Atualização na terapia nutricional da alergia ao leite de vaca

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1 IX Simpósio Internacional de Alergia Alimentar Atualização na terapia nutricional da alergia ao leite de vaca Roseli Oselka Saccardo Sarni GUIAS DE CONDUTA: QUALIDADE E EVOLUÇÃO 1

2 Guias de conduta: melhor nível de eviência Revisão sistemática: qualidade dos Guias de Conduta para ALV ( ) Itens avaliados: rigor, qualidade e transparência por meio do instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II) Incluídos: 15 guias (2 altíssima qualidade e 8 alta qualidade) British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI), % EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines, % DRACMA guidelines, % Melhor escore (sociedades científicas): DEVEM ser utilizados no tratamento da ALV Ruszczyński M, et al. Clin Exp Allergy Sep;46(9):

3 Guias de conduta Alergia ao leite de vaca Com AM Sem AM < 6 meses > 6 meses Isenção de LV e derivados da mãe FI extens.hidrolisada FI prot.soja FI aminoácidos Melhorou Melhorou FI aminoácidos FI extens.hidrolisada FI prot.soja O que mudou desde 2010? ALV: incentivo ao aleitamento materno Maior nº evidências: DNPM e cognitivo, risco de obesidade, infecções, sistema imunológico e microbiota intestinal Estudos mostrando diferenças anatômicas e funcionais do SNC de crianças amamentadas x fórmulas infantis Papel na imunomodulação: TGF-β2, IL-10, hormônios e fatores de crescimento que auxiliam na maturação intestinal, LC-PUFAs, nucleotídeos, oligossacarídeos, glicoproteínas e micrornas Fiocchi A et al. WAO Journal 2016; 9:

4 ALV: incentivar a manutenção do aleitamento materno Revisão sistemática: 17 estudos incluídos Resultado: aleitamento materno melhora o QI, independentemente do QI materno e de outras variáveis de confundimento Crianças amamentadas*: QI 3,5 pontos em relação às não amamentadas * AM por qualquer tempo Acta Paediatr Suppl Dec;104(467):14-9. Leite materno Dieta de exclusão 4

5 Guias de conduta Alergia ao leite de vaca Com AM Sem AM < 6 meses > 6 meses Isenção de LV e derivados da mãe FI extens.hidrolisada FI prot.soja FI aminoácidos Melhorou Melhorou FI aminoácidos FI extens.hidrolisada FI prot.soja Fórmulas utilizadas na ALV: proteína isolada de soja Westmark CJ. Front Nutr Jan 18;3:59. 5

6 Fórmulas utilizadas na ALV: proteína isolada de soja Preocupações Presença de isoflavonas (genisteína e daidzeína) Saponinas (inibidores de protease) Ácido fítico Hexano Glifosato (pesticida): disruptor endócrino Manganês e alumínio Polêmica da transgenia (93% da soja utilizada) Westmark CJ. Front Nutr Jan 18;3:59. Fórmulas utilizadas na ALV: proteína isolada de soja Preocupações Metanálise e Revisão sistemática Desfechos: crescimento, alterações endócrinas, imunes e do desenvolvimento) Baixo grau de preocupação em relação aos eventos adversos relacionados ao neurodesenvolvimento; Carência de estudos longitudinais e de boa qualidade metodológica avaliando os riscos não utilizar em lactentes < 6 meses. Westmark CJ. Front Nutr Jan 18;3:59. 6

7 Fórmulas utilizadas na ALV: proteína isolada de soja Estudo experimental avaliando os efeitos da isoflavona na modulação da resposta imune a antígenos da dieta Resultados: soja reduziu sintomas anafiláticos e a degranulação de mastócitos após provocação com amendoim Conclusão: isoflavonas da dieta suprimem a sensibilização alérgica e protegem contra a alergia grave ao amendoim. Masilamani M et al. JACI. 2011; 128(6): Fórmulas utilizadas na ALV: proteína isolada de soja A suplementação dietética com isoflavonas da soja pode ser uma nova estratégia para prevenir o desenvolvimento de reações alérgicas a alimentos? Masilamani M et al. JACI. 2011; 128(6):

8 Caso clínico Paciente 3, sexo masculino, 1 anos e 6 meses. Alergia ao leite de vaca, em uso de fórmula à base de proteína isolada de soja como substituto ao leite. Peso = 8,7 kg e E = 77,5 cm. ZPE = -1,7 e ZEI = -1,8 Recordatório 24h Refeição Alimento Quantidade Fórmula à base de proteína Café da manhã isolada de soja 120ml Banana prata 0,5 uni (20g) Arroz branco 0,5 colher (servir) (22,5g) Almoço Feijão carioca 1 colher (sopa) (17g) Peito de frango cozido 1 pedaço pequeno (40g) Lanche da tarde Suco de caixinha sabor laranja 0,5 uni (100ml) Biscoito água e sal 3 uni (15g) Jantar Sopa com batata, chuchu e macarrão 2 conchas (170g) Ceia Fórmula à base de proteína isolada de soja 120ml Análise da alimentação Valor recomendado Valor ingerido Nutrientes (DRIs) pela dieta Calorias 694,3kcal 503,3kcal Carboidrato 45-65% 57,10% Proteína 10-30% 19,80% Gordura 25-35% 23,10% Cálcio 500,0mg 263,5mg Ferro 3,0mg 3,79mg Zinco 2,5mg 2,9mg Vitamina A 210,0mcg 209,1mcg Vitamina D 10,0mcg 5,0mcg Fórmulas utilizadas na ALV: extensamente hidrolisadas Pré-requisitos: Peptídeos < 5000 Da, Maior % de peptídeos com PM baixo (<1500 Da) Com ou sem lactose Não ter contaminação com proteína intacta Apresentam na dependência do fabricante diferente distribuição no tamanho dos peptídeos Fiocchi A et al. WAO Journal. 2016; 9:

9 Fórmulas hidrolisadas a base de arroz Fiocchi A et al. WAO Journal. 2016; 9: BAKED E TOLERÂNCIA 9

10 Baked abreviando a aquisição de tolerância 10

11 Baked abreviando a aquisição de tolerância Estudos observacionais, não randômicos e em pequeno número: Mostram resultados interessantes Utilização não deve ser generalizada sob o risco de reações graves Protocolos em centros especializados Leonard AS et al. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) Baked abreviando a aquisição de tolerância Protocolos bem definidos Leonard AS et al. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016)

12 REPERCUSSÕES Milk allergy is associated with decreased growth in US children Robbins KA et al. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(6):

13 História natural: aquisição mais tardia da tolerância ALV: 50% aquisição de tolerância aos 5 anos J Allergy Clin Immunol 2013; 131: Caso clínico Sexo masculino, 4 anos e 2 meses. Alergia ao leite de vaca, em uso de bebida de arroz e suco industrializados como substitutos. P = 13 kg e E = 99 cm. ZEI -1,55 Recordatório 24h Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Suco de caixinha sabor laranja 1 uni (200ml) Bicoito água e sal 6 uni (30g) Lanche da manhã Suco de caixinha sabor maçã 1 uni (200ml) Rosquinha 7 uni (35g) Almoço Arroz branco 1,5 colher (servir) (67,5g) Feijão carioca 1 colher (servir) (35g) Lanche da tarde Bebida de arroz 1 copo (200ml) Maçã 0,5 uni média (65g) Macarrão instantâneo sabor Jantar carne com tempero 1 uni (85g) Ovo mexido 1 uni (50g) Análise da alimentação Valor recomendado Valor ingerido Nutrientes (DRIs) pela dieta Calorias 1263kcal 911,3kcal Carboidrato 45-65% 71,00% Proteína 10-30% 8,80% Gordura 25-35% 20,20% Cálcio 800,0mg 278,6mg Ferro 4,1mg 2,65mg Zinco 4,0mg 1,19mg Vitamina A 275,0mcg 16,0mcg Vitamina D 10,0mcg 0mcg 13

14 Caso clínico Paciente 2, sexo feminino, 4 anos e 6 meses. Alergia ao leite de vaca, em uso de bebida de soja original como substituto ao leite. Peso = 12,5 kg e Estatura = 98 cm. ZPE = -1,68 e ZEI = -1,96 Recordatório 24h Refeição Alimento Quantidade Café da manhã Bebida de soja original 0,5 copo (200ml) Pão francês 0,5 uni (25g) Lanche da manhã Bisnaguinha 2 uni (40g) Suco em pó pronto 0,5 copo (100ml) Arroz branco 1,5 colher (servir) (67,5g) Almoço Feijão carioca 1 colher (servir) (35g) Filé de frango grelhado 0,5 bife pequeno (35g) Lanche da tarde Bebida de soja original 0,5 copo (100ml) Jantar Macarrão instantâneo sabor carne com tempero 1 uni (85g) Análise da alimentação Nutrientes Valor recomendado (DRIs) Valor ingerido pela dieta Calorias 1238kcal 628,5kcal Carboidrato 45-65% 56,00% Proteína 10-30% 21,10% Gordura 25-35% 22,90% Cálcio 800,0mg 497,9mg Ferro 4,1mg 0,89mg Zinco 4,0mg 3,82mg Vitamina A 275,0mcg 180,75mcg Vitamina D 10,0mcg 3,37mcg 14

15 Objetivo: associação entre consumo de bebidas vegetais e estatura. Método: estudo transversal (n=5034 crianças canadenses, meses). Desfecho primário: escore ZE. Regressão linear. Resultados: associação dose dependente entre o > consumo de bebidas vegetais e < estatura. Para cada porção de 250 ml: 0,4 cm (95% CI:0,2-0,8) Diferença de 1,5 cm (95%CI:0,8-2,0) 3 porções bebida vegetal x 3 porções de LV. Conclusão: consumo de bebidas vegetais associou-se com menor estatura. Morency ME et al. Am J Clin Nutr Aug; 106(2): Hábitos Alimentares Avaliar o hábito e as preferências alimentares em crianças (11,5 anos) que tiveram ALV - dieta exclusão e uso de fórmulas especiais vs grupo controle de mesma idade Dados coletados: condição nutricional, questionário de neofobia e ingestão (recordatório 4 dias) Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol Mar;27(2):

16 Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol Mar;27(2): Sódio Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol Mar;27(2):

17 Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol Mar;27(2): Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol Mar;27(2):

18 MICROBIOTA INTESTINAL 18

19 Probióticos Probióticos Eur J Pediatr Feb;176(2):

20 Probióticos Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139:

21 Probióticos Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: Probióticos Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139:

22 Probióticos Conclusões: FEH base caseína com LGG reduziu a incidência de outras manifestações alérgicas e abreviou o tempo de tolerância oral em crianças com ALV IgE mediada. Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139: Microbiota 22

23 Bunyavanish et al. J Allergy Clin Immunol (4): Considerações finais Considerar: novas publicações que justificam a atualização dos guias de conduta (DRACMA e Guias/consensos brasileiros) Estímulo e manutenção do Aleitamento materno Estimular hábitos alimentares saudáveis e apoiar os pais equipe multiprofissional 23