CARCINOMA DA PRÓSTATA. Medicina Nuclear

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1 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear Diagnóstico e follow-up Helena Pena Lisboa, 20 de fevereiro 2016

2 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear DIAGNÓSTICO Lesão primitiva Estadiamentoinicial local e à distância FOLLOW-UP Avaliação da resposta à terapêutica Deteção de recidiva / Reestadiamento

3 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear Cintigrafia convencional (emissores gama) (1) 99mTc-HMDP (CO) + SPECT/CT PET (emissores de positrões) /CT (2) 18F-NaF (4) 18F-FCH (3) 18F-FDG (5) 68Ga-PSMA-Ligando

4 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear (1) 99mTc-HMDP (CO) + SPECT/CT

5 A Cintigrafia Óssea (1) CO + SPECT/CT Atividade osso/ lesão na doença metastática As células metastáticas crescem no espaço medular ósseo (pelo que não diretamente detetáveis na cintigrafia). O osso envolvente tenta reorganizar-se, alterando o equilíbrio do processo osteoclástico / osteoblástico É esta atividade que é traduzida na cintigrafia. A relação entre estes dois processos determina se uma metástase aparecerá como predominantemente blástica (quente), lítica (fria) ou exibirá um padrão misto. O grau relativo de reabsorção e deposição varia segundo os diferentes tumores e, por vezes, até consoante as diversas localizações As metástases de carcinoma da próstata apresentam habitualmente um padrão metabólico osteoblástico, aparecendo na cintigrafia óssea como áreas hiperfixantes.

6 (1) CO + SPECT/CT 99mTc-HMDP (difosfonatos) Baixa dosimetria (técnica > 40 anos) Fácil de efetuar Acessibilidade - Avaliação funcional do tecido ósseo Não dispendioso - Possibilidade de avaliação do corpo inteiro num só estudo Elevada sensibilidade (96%)* Deteção precoce de alterações do metabolismo ósseo Metástases detetáveis 8 a 9 meses antes das alterações estruturais Menor especificidade (75%)* Compensada: - pelos padrões característicos de distribuição - SPECT/CT (esp 94%)* *EJNMMI (2014)41:59-67

7 (1) CO + SPECT/CT PADRÕES GAMAGRÁFICOS Na doença metastática prostática Lesões focais múltiplas Focos de hipercaptação (provocada pela reação osteoblástica do osso à implantação do tecido tumoral), múltiplos, de tamanho variável e distribuídos irregularmente pelo esqueleto axial: Esqueleto axial - 80% Vértebras - 39% Costelas e esterno - 28% Pélvis - 12% Crânio - 10% Ossos longos - 10% Barbara J. McNeil

8 (1) CO + SPECT/CT

9 (1) CO + SPECT/CT A. Briganty et al. Eur. A. Urol ,

10 Cintigrafia óssea - Indicações no C. próstata Gleason > 8 (ou com um padrão 4) e/ou PSA > 10 ng/ml e/ou e/ou T3 EAU Doentes sintomáticos Estadiamento inicial NCCN Follow-up pós-pr PSAdt PSA detetável PSA determinações

11 (1) CO + SPECT/CT Resposta à terapêutica na CO Progressão: (Melhoria: VPP VPN

12 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear (2) 18F-NaF PET/CT

13 (2) 18F-NaF PET/CT Nova tecnologia Antigo marcador Mecanismo semelhante ao dos difosfonatos (fixação óssea) Especificidade semelhante - Eficiência extração Contraste - Clearance vascular - Resolução espacial Sensibilidade

14 (2) 18F-NaF PET/CT Sensibilidade 100% vs 92% CO (Schuster, Emory University)

15 Impacto corrigido: 12 a 14% J Nucl Med 2014; 55:

16 (2) 18F-NaF PET/CT Indicado em situações específicas: CO negativa ou inconclusiva

17 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear (3) 18F-FDG PET/CT

18 (3) 18F-FDG PET/CT FDG = análogo da glicose Captação do FDG proporcional à avidez celular pela glicose Imagem metabólica Exame de corpo inteiro Atividade tumoral Identifica lesões Osso Tecidos moles Morfologia da lesão (CT e RM) As metástases de carcinoma da próstata são geralmente pouco ávidas de glicose Exame não indicado no carcinoma da próstata Exceção: pode ser útil em tumores muito agressivos (score de Gleason elevado)

19 (3) 18F-FDG PET/CT E. Bombardieri, G. Bonadonna, L. Gianni Breast Cancer Nuclear Medicine in Diagnosis and Theraputic Options Springer-verlag Berlin Heidelberg 2008 Cancer Control 2002; 9 (4)

20 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear (4) 18F-FCH PET/CT

21 (4) 18F-FCH PET/CT Colina Percursor da biossíntese dos fosfolípidos Captação cels tumorais Captação cels não-tumorais Não diferencia com total segurança carcinoma da próstata de HBP!

22 (4) 18F-FCH PET/CT Não indicado na deteção primitiva de CP JNM, 10, 2009 Relação do grau de fixação com a agressividade do tumor

23 (4) 18F-FCH PET/CT Estadiamento inicial

24 (4) 18F-FCH PET/CT

25 (4) 18F-FCH PET/CT

26 (4) 18F-FCH PET/CT

27 (4) 18F-FCH PET/CT Recidiva Bioquímica (n=58)

28 (4) 18F-FCH PET/CT (n=190) JNM, 9, 2009

29 (4) 18F-FCH PET/CT Reestadiamento

30 Caso 1 (4) 18F-FCH PET/CT

31 (4) 18F-FCH PET/CT 13,7% 25,5%

32 (4) 18F-FCH PET/CT

33 (4) 18F-FCH PET/CT EANM - S138 OP235 M. Takesh et al, Heidelberg, Germany 18F-Fluorocolina / GGO 99mTc-HMDP N=34 dts Recorrência bioquímica Sem evidência de lesão pelos métodos convencionais M. Ósseas Fcolina + 12/15 dts (colina: VPP 100%, Sens 80%) GGO + 14/15 dts (99mTc-HMDP: VPP 87%, Sens 93%)

34 Revisão de 37 estudos, n=1244 Estadiamento inicial Recorrência Monit. Terap. NCCN PET/CT using C-11 choline tracers may identify sites of metastatic disease in men with biochemical recurrence after primary treatment failure

35 CARCINOMA DA PRÓSTATA Medicina Nuclear (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT

36 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT No carcinoma da próstata, o metabolismo da colina não estando aumentado num elevado número de casos FN, houve necessidade de investigar o uso de outros marcadores mais sensíveis... O carcinoma da próstata apresenta uma expressão aumentada do antigénio de membrana específico prostático (PSMA), expressão essa mais significativa do que a afinidade para a colina. Desenvolvimento de novos marcadores Marcação do PSMA com: Anticorpos Aptameros Inibidores de baixo peso molecular

37 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT O PSMA é uma glicoproteina de membrana 68Ga componente intracelular (19 AA) segmento intramembrana (24 AA) componente extracelular (707 AA) HBED CC expressão PSMA contraste imagens deteção Elevada sensibilidade

38 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT (Heidelberg) (n=37) 18F-Colina Recorrência bioq PSA (m=11) 30 dias 68Ga-PSMA 18F-Colina positiva 70.3% (26 dts) 68Ga-PSMA positiva+ 86.5% (32 dts) (5 PSMA tb FCH ) Valores baixos de PSA PSA > 2.8: 100 vs 90.5% PSA < 2.8: 68.8 vs 43.8%

39 GSC 9; PSA 0.01 FCH - GSC 9; PSA 0.10 PSMA+ PSMA+ FCH? GSC 7; PSA 1,16 PSMA+ FCH -

40 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT n=63 J Nucl Med 2015; 56: n=248

41 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT Elevada especificidade

42 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT n=26

43 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT

44 (5) 68Ga-PSMA-Ligando PET/CT Indicações Elevação do PSA sérico (mesmo que baixo), sem tumor detetável Estadiamento inicial Diagnóstico de recorrência depois da cirurgia Monitorização da terapêutica Theranostics Seleção e planeamento do marcador ótimo para radioterapia endógena com radionúclidos (molecular radiation)

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47 Estadiamento ósseo inicial1 e reestadiamento CO+SPECT/CT NaF PET/CT 1 GSC> ou PSA> ou T ou sintomas Se elevada suspeita clínica e CO negativa FDG PET não indicado Estadiamento inicial local e à distância (1) Avaliação de resposta à terapêutica Pesquisa de recorrência e reestadiamento (2) Planeamento de radioterapia externa /endógena FCH PET PSMA PET (1)PSA >10 ng/ml ou GSC (2)PSA >2 ng/ml PSA baixo e/ou se FCH negativo