Francisco Madeira Pina

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1 CARCINOMA PRÓSTATA ATITUDE APÓS TRATAMENTO CURATIVO ESTADO DA ARTE, NOVOS CAMINHOS UROLOGISTA Prostate Cancer Attitude after curative treatment State of the Art treatment new avenues Urologist { Francisco Madeira Pina XVIII WORKSHOP UROLOGIA ONCOLÓGICA do GPGU-EORTC BRAGA, 12/13 ABRIL 2013

2 PROSTATECTOMIA RADICAL Rastreio ERSPC-Rotterdam: braço RASTREIO versus braço CONTROL Loeb S, et al; BJU Int Dec;110(11): ; Rotterdam; Holand 474 PR: 420 braço rastreio versus 54 braço control Tempo médio Vigilância: 9,9 anos Diferenças significativas: SV-Livre REC:BIO p = 0,003 SV-Livre Metastases p < 0,001 SV-Cancro Específica p = 0,048

3 PROSTATECTOMIA RADICAL Rastreio ERSPC-Rotterdam: braço RASTREIO versus braço CONTROL Loeb S, et al; BJU Int Dec;110(11): ; Rotterdam; Holand

4 HUMANS and PROSTATE CANCER and THERAPY PROSTATECTOMIA RADICAL - PR versus OBSERVAÇÃO - PR + RADIOTERAPIA ADJUVANTE - PR >>> REC.BIOQUÍMICA - RADIOTERAPIA de SALVAÇÃO - PR + RADIOTERAPIA ADJUVANTE >>> REC.BIOQUÍMICA - HORMONOTERAPIA de SALVAÇÃO - PR >>> RECIDIVA GANGLIONAR - RADIOTERAPIA GANGLIONAR - LINFADENECTOMIA SALVAÇÃO

5 PROSTATECTOMIA RADICAL versus OBSERVAÇÃO Estudo PIVOT; PR versus OBSERVAÇÃO; NCT Wilt TJ et al; N Engl J Med Jul 19;367(3):203-13; Minnesota, Minneapolis 731 CaP localizados ( ) Base de Dados: Minneapolis Veterans Affairs Randomização: PR versus OBSERVAÇÃO Tempo médio vigilância: 10,0 anos Mortalidade Global PR 47% versus OBS 50%; HR 0,88; p = 0,22 Redução Absoluta Risco Morte 2.9% Redução significativa em PSA >10 ng/ml Redução significativa em CaP risco interm. e alto risco Mortalidade Cancro-Específica PR 5,8% versus OBS 8,4%; HR 0,63; p = 0,09 Redução Absoluta Risco Morte 2,6%

6 PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA FATORES DE RISCO de RECIDIVA Ginzburg S et al; JSLS Jul-Sep;16(3): Sep;16(3):443-50; Farmington, Connecticut PR-ROBOT; Tempo médio de Vigilância 16 meses SV-Livre REC.BIO aos 5 anos: 72% SV-Livre REC.BIO signific./ melhor CaP risco baixo/intermédio (D AMICO) Factores de Prognóstico significativos: grau de Gleason, ptnm, R1

7 PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA FATORES DE RISCO de RECIDIVA Liss MA et al; J Urol Dec;188(6):2190-7; Orange, California 430 PR-ROBOT; 2002-VI a 2006-VIII Tempo médio de vigiância: 5 anos Tempo médio para REC.BIO: 18 meses Taxa de REC.BIO aos 5 anos: 14% SV Cancro-Específica 5 anos > 99% Factores de Risco de REC.BIO: PSA Gleason PR ptnm

8 PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA ESTUDO COMPARATIVO R0 versus R1 Soloway MS, et al; Can J Urol Jun;19(3):6280-6; 6; Miami, Florida 1592 PR; 1992-I a 2011-I; 1085 R0 versus 507 R1 Tempo médio Vigilância 7,7 anos Margens Cirurgicas R1 ctnm e ptnm mais agressivos Tempo médio para REC.BIO 3,4 anos Taxa de REC.BIO 29% Risco de REC.BIO para R1 HR 2,45; p<0,001 SV-Livre REC.BIO aos 5 anos 69,9% SV-Livre REC.BIO aos 10 anos 53,0% SV-GLOBAL não alterada; p=0,177

9 PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃO FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO) Hayashi S et al; J Radiat Res Sep;53(5):727-34; Tokyo, Japan. 41 PR-REC.BIO; RAD.SALVAÇÃO, RAD.SALVAÇÃO conformacional; Gy. SV-Livre 2ª REC.BIO aos 5 anos 38% FATORES de RISCO 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO) - Grau de Gleason PR - pt3b (vesiculas seminais invadidas) - Invasão Vascular Linfática (associação forte)

10 PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃO FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO) King CR; Int J Radiat Oncol Biol Phys Sep 1;84(1):104-11; 11; Los Angeles, California. REVISÃO SISTEMÁTICA: 41 estudos; 5597 doentes Factores de Risco de 2ª REC:BIO Independentes significativos - PSA prévio à RAD.SAL: 0,20 versus > 0,20 ng/ml (p<0,0001) - Cada incremento de 0,1 ng/ml no PSA implica redução de 2,6% Tempo de SV-Livre 2ª Recidiva

11 PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃO FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO) King CR; Int J Radiat Oncol Biol Phys Sep 1;84(1):104-11; 11; Los Angeles, California. REVISÃO SISTEMÁTICA: 41 estudos; 5597 doentes Factores de Risco de 2ª REC:BIO Independentes significativos - Dose de Radioterapia: 60 Gy versus 70 Gy (p=0,0052) - Cada incremento de 1 Gy implica aumento de 2,0% Tempo da SV-Livre 2ª Recidiva

12 PR + RAD.ADJUVANTE: RECIDIVA BIOQUÍMICA SOBREVIDA CANCRO-ESPECÍFICA AOS 20 ANOS DE VIGILÂNCIA Boorjian SA, et al; J Urol Nov;188(5):1761-6; 6; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, 134 PR-REC.BIO; Tempo m. Vigilância 13,1 anos Tempo médio para REC.BIO 3,3 anos Taxa Progressão Sistémica 31,5% Tempo médio da SV-Livre de Progressão Sistémica não atingida Taxa Morte Cancro-Específica 14,2% Tempo médio da SV-Cancro Específica não atingida Taxa de Morte Global 42,5% Factores de Risco de Progressão Sistémica significativos Gleason da PR HR 1.78, p = 0.02 PSA-DT < 6 meses HR 11,4, p <0.0001

13 PR + RAD.ADJUVANTE ou PR + RAD.SALVAÇÃO ESTUDO RETROSPECTIVO NÃO RANDOMIZADO 1995-I a 2010-XI Detti B, et al, J Cancer Res Clin Oncol Jan;139(1): ; Florence, Italy 307 PR; 75 REC:BIO; 42 RAD.ADJUVANTE + 33 RAD.SALVAÇÃO Decisão de tipo de tratamento: preferência do doente aconselhamento médico RAD.ADJUVANTE: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBAL idade (p=0.003); PSA pré-rad.adj (p=0.046) aconselhada se fatores de mau prognóstico RAD.SALVAÇÃO: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBAL RAD.SALVAÇÃO: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBAL HT (p=0,009); RAD conformacional (p=0,039); PSA pré-rad.sal (p=0,002) aconselhada se fatores de bom prognóstico aconselhada logo que REC.BIO detectada

14 PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + RAD.SALVAÇÃO PRECOCE em pt3 Briganti A et al; Eur Urol Sep;62(3):472-87; Europeu Multi-Institucional 890 PR; pt3 pn0 R0-R1; 390 RAD.ADJ versus 500 RAD.SAL precoce SV-Livre REC.BIO 2 anos RAD.ADJ 91,4% versus RAD.SAL precoce 92,8%; p=0,9 SV-Livre REC.BIO 5 anos RAD.ADJ 78,4% versus RAD.SAL precoce 81,8%; p=0,9 SV-Livre REC.BIO: pt3a vs pt3b SV-Livre REC.BIO: R0 vs R1 SV-Livre REC.BIO: PSA < 0,5 ng/ml SV-Livre REC.BIO: PSA < 0,3 ng/ml p 0,4 p 0,4 p 0,5 p 0,5 RAD.SALVAÇÃO PRECOCE - não compromete controle oncológico - reduz excesso tratamento associado à RAD.ADJUVANTE - mudança de cut-off para RAD.SAL???

15 PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + WAIT and SEE TRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3 Bottke D, et al; Strahlenther Onkol Dec;188(12): ; 101; Ulm, Germany RAD-ADJUVANTE (60-64 Gy) versus ADJUVÂNCIA 0 ( wait and see ) SV-LIVRE.REC.BIO aos 5 anos 72-79% vs 54-56% SV-LIVRE.REC.BIO aos 10 anos 53% vs 30% Introdução implica melhoria de 20%; o maior benefício em pt3 e R1 Comorbilidade considerada baixa

16 PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + RAD.SALVAÇÃO TRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3 Bottke D, et al; Strahlenther Onkol Dec;188(12):1096 Dec;188(12): ; Ulm, Germany RADIOTERAPIA SALVAÇÃO - SV-LIVRE.REC.BIO aos 5 anos 10-55% - SV-LIVRE.REC.BIO aos 10 anos 25-34% - Introdução implica melhoria de 10-35% - comorbilidade considerada baixa - deve ser iniciada o mais precocemente possível

17 PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA GANGLIONAR LINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTE Jilg CA, et al; J Urol Dec;188(6):2190-7; Freiburg, Germany. PSA basal previo 11,1 (11)C/(18)F-choline PET Mediana de gânglios removidos 23,3 Mediana Tempo Vigilância 35,5 m Resposta Bioquimica completa 24/52 SV-Livre REC.BIO 1 ano 71,8% Fatores Preditivos Independentes de Resposta Bioquímica - Gleason da PR - Gânglios positivos Resposta Bioquimica incompleta 28/52 SV-Livre REC.BIO 1 ano 29,0%

18 PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA GANGLIONAR LINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTE Jilg CA, et al; J Urol Dec;188(6):2190-7; Freiburg, Germany. Fatores Preditivos Independentes de Progressão Clinica Gleason 8-10 HR 3.5, p = Metástases ganglionares HR 3.8, p = Resposta Bioquímica Incompleta HR 4.0, p = SV-Livre Progressão Clinica 5 anos 25.6% SV-Cancro-Específica 5 anos 77.7%

19 RAD.RADICAL.REC.BIO: BRAQUITERAPIA SALVAÇÃO High Dose Rate BRACHYTHERAPY Chen CP, et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 5, San Diego, California. ANÁLISE RETROSPECTIVA: 52 RADRAD-REC.LOCAL; ; dose 36 Gy. Tempo de Vigilância médio: 59,6 meses Mediana nadir de PSA pós HDR-B 0,1 ng/ml; alcançada 10,2 meses SV-Livre 2ª REC.BIO 5 anos 51% SV GLOBAL 5 anos 92%; mediana de SV não atingida HDR-BRAQUITERAPIA SALVAÇÂO eficaz, baixa comorbilidade Fatores Preditivos 2ª REC.BIO significativos: não identificados RAD.RADICAL.REC.BIO: BRAQUITERAPIA SALVAÇÃO Low Dose Rate BRACHYTHERAPY Shimbo M, et al; Urol Int Mar 6.; Utsunomiya, Japan. ANÁLISE RETROSPECTIVA: 15 RADRAD-REC.LOCAL; dose 144 Gy. Tempo de Vigilância médio: 33,0 meses Mediana nadir de PSA pós LDR-B????? Taxa de 2ª REC.BIO 33,3% SV-Livre REC.BIO 3 anos 60,2% SV GLOBAL 5 anos????? LDR-BRAQUITERAPIA SALVAÇÂO eficaz, baixa comorbilidade

20 RAD.RADICAL.REC.BIO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Medline/PubMed Mouraviev V, et al; Eur Urol Jun;61(6): ; 11; Cincinnati, OH, USA. Estudos randomizados prospectivos: não há Método terapêutico considerado eficaz Definição de REC.BIO variável SV-Livre R2ª de REC.BIO aos 5 anos: 50-70% Complicações severas (fístulas recto-uretrais) raras Fatores preditivos de resposta terapêutica identificados RAD.RADICAL.REC.BIO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃO ESTUDO RETROSPECTIVO Spiess PE et al; BJU Int Mar 7.; Tampa, Florida, USA. 132 RADRAD-REC.BIO Tempo de Vigilância médio: 4,3 anos Mediana nadir de PSA pós CRIOAB. 0,17 ng/ml SV-Livre REC.BIO 5 anos????? SV GLOBAL 5 anos????? Fatores Preditivos 2ª REC.BIO significativos: nadir PSA alcançado (> 2,5); p<0,001 Gleason BxP pré CRIOAB. ( 7); p=0,009

21 RAD.RADICAL.REC.BIO: ADT.SALVAÇÃO-CONTINUA versus ADT.SALVAÇÃO-INTERMITENTE Crook JM, et al; N Engl J Med Sep 6;367(10): ; 903; Canada, NCT Kelly C, Eet al; N Engl J Med Dec 6;367(23): RADRAD-REC.BIO Randomização: 690 I-ADT versus 696 C-ADT Tempo médio Vigilância 6,9 anos Taxa Recuperação Testosterona braço I-ADT: global (<0,50) 79% total (< 0,20) 35% MORTALIDADE CANCRO-ESPECÍFICA: 18% I-ADT versus 15% C-ADT SOBREVIDA GLOBAL média: 8,8 anos I-ADT versus 9,1 anos C-ADT p=0,24 HR1,02

22 HIFU.REC.BIO: PROSTATECTOMIA RADICAL-LP LP SALVAÇÃO Leonardo C, et al; Urology Jul;80(1):130-3; 3; Roma, Italia. 13 HIFU-REC.BIO; aparelho Ablatherm (EDAP, Lyon, France) Nadir médio após 1ª HIFU: 1,05 ng/ml Tempo médio para 2ª REC:BIO: 38 meses Tempo médio Vigilância após PR-SALVAÇÃO: 14 meses Anatomia Patológica: Continência: 9 sem pensos + 4 com 2 pensos/dia; Potência: 0/13 Terapêutica possível; maior comorbilidade que PR como Tx primária

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