Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Rim

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1 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Rim Arthur Heinz Miehrig Médico Nefrologista UNIFESP/EPM! INTRODUÇÃO A infecção pelo vírus HIV é um problema de saúde pública. Segundo UNAIDS 2015, existem 36,7milhões infectados no mundo, 2,1milhões novos infectados e 1,1 milhões de nortes relacionadas. O vírus HIV pode resultar em acometimento renal de diversas formas, acometimento glomerular, túbulointersticial, nefrotoxicidade, coinfecções(hepatites) e com aumento da sobrevida, doença renal crônica. As indicações de biópsia renal são praticamente as mesmas que pacientes sem HIV. ALTERAÇÕES GLOMERULARES Glomerulopatia colapsante associada HIV - HIVAN Esse tipo de acometimento glomerular era muito mais frequente na era pré terapia antiretroviral (TARV), apresentando redução importante na incidência. Apesar da redução incidência, HIVAN está aumentando em prevalência devido ao aumento crescente do número de infectados e continua sendo principal causa de doença renal estadio terminal em jovens afrodescendentes americanos. Características epidemiológicas dessa apresentação são: negros com HIV/SIDA avançada. HIVAN geralmente ocorre em pacientes não tratados e com HIV/SIDA avançados. A exposição às altas cargas virias e exposição por período prolongado estão implicadas nesse tipo de acometimento. Estudos em ratos demonstram que proteínas virais, Vpr e Nef, lesam diretamente podócitos(1-2). Produtos gene HIV-1 são tóxicos ao epitélio tubular resultando em apoptose e bloqueio ciclo celular (3-4). A população afrodescendente é a mais susceptível, sendo risco estimado em até 20 vezes; isso ocorre devido maior presença do polimorfismo MYH9 (miosina não muscular) e APOL-1(apolipoproteína L1) que é responsável pelo desequilíbrio MYH9(5-7). Fator de risco mais importante para HIVAN é presença APOL1(8).

2 As manifestações renais da HIVAN são bem amplas. Proteinúria subnefrótica é primeiro indício e se quadro avançado, proteinúria pode ser nefrótica. Hematúria pode estar presente em 45-75% casos. Ao diagnóstico maioria dos paciente já apresenta disfunção renal (TFG 10-20ml/min), que é caracterizada por perda rápida de função renal. Edema de extremidades é menos comum que em outras glomerulopatias. Ultrassonografia renal não apresenta achados específicos(9-11). Biópsia renal geralmente é necessária para confirmação diagnóstica pois até 40% dos casos suspeitos HIVAN, apresentaram diagnóstico histológico alternativo(12). Os achados patológicos da GESF colapsante HIV são indistinguíveis da GESF colapsante idiopática. Achados patológicos são: degeneração podocitária, colapso glomerular, dilatação microcística túbulos, nefrite intersticial/fibrose e inclusões tubuloreticulares com dilatação endossomal (lesão por interferon). HIVAN geralmente apresenta progressão rápida para DRC, mesmo em uso de TARV e não há terapêutica específica. Manejo consiste em início de TARV independente da contagem CD4; não há indicação de corticoterapia; uso de IECA/BRA se hipertensão ou proteinúnia. Nenhuma das condutas citadas é baseada em estudos randomizados sendo dados extrapolados. Todos paciente devem ser manejados quanto DRC. Novas terapias estão em investigação porém sem dados conclusivos até momento. Glomerulonefrite por imunocomplexos associado ao HIV HIVICK HIVICK consiste de amplo espectro de doenças histológicas, sendo esse tipo de acometimento glomerular mais comum em não negros. Também está associado viremia HIV porém patogênese exata ainda é incerta. Estudos indicam que acometimento glomerular é decorrente da deposição de imunocomplexos formados por antígenos HIV ou antígenos formados pela expansão policlonal de células B. Essa deposição de imunocomplexos ocorre nas alças capilares e mesângio, sendo que geralmente as manifestações são hematúria e proteinúria nefrótica. Apresentações histológicas são amplas sendo as principais: glomerulonefrite membranoproliferativa, IgA, membranosa e glomerulonefrite proliferativa difusa ( lúpus-like ). Imunofluorescência apresenta depósitos mesangiais, subendoteliais e alguns subepiteliais podendo incuir IgG, IgM, IgA (full house) e frequentemente C3 (semelhante lúpus) (13). Associação com hepatite C, geralmente apresenta-se como glomerulonefrite membranoproliferativa. HIVICK apresenta pouca resposta a TARV sendo que tipos histológicos membranoso e lúpus-like tem progressão mais rápida. Não há tratamento específico. Outros tipos de acometimento glomerular

3 Pacientes com HIV ainda podem apresentar outros tipos de acometimento glomerular. Microangiopatia trombótica (MAT) é rara mas pode ocorrer nos casos de disfunção endotelial associado distúrbios de coagulação(14). Existem alguns casos descritos de amiloidose renal porém papel HIV ainda não está estabelecido(15). ALTERAÇÕES TUBULARES Pacientes HIV ou SIDA são uma população exposta grande quantidade de medicamentos, sendo acometimento tubular geralmente causado pela exposição medicamentosa. Síndrome de reconstituição imune pode causar lesão túbulo-intersticial(15). Lesão tubular proximal é segmento tubular mais acometido. Lesão tubular proximal resulta em glicosúria, uricosúria, proteinúria subnefrótica, aminoacidúria e fosfatúria, eventualmente hipofosfatemia. Tenofovir é medicamento mais implicado na lesão tubular. Tenofovir é internalizado pelas células tubulares proximais causando disfunção mitocondrial e inibição da reparação e replicação DNA. Incidência do acometimento tubular com uso de tenofovir é de 2-10%, sendo que o dano pode ocorrer de meses a anos após início uso. Fatores de risco para lesão pelo tenofovir são: baixos níveis CD4, altas cargas virais, DRC prévia, uso associado de didanosina e inibidores e protease (lopinavir/ritonavir resultam em elevação 30% concentrações de tenofovir). Associação tenofovir e indinavir pode causar lesão renal aguda, cristalúria e nefrolitíase (16-18). Nos casos de lesão tubular pelo tenofovir, o mais importante é o diagnóstico precoce e suspensão medicação. HIV E TRANSPLANTE RENAL Após introdução TARV, pacientes HIV positivos tornaram-se elegíveis para transplante renal desde que determinados critérios sejam seguidos, como uso TARV, ausência de doença definidora SIDA, carga viral indetectável e contagem CD4 >200células/mm3. Dados literatura evidenciam maior incidência de complicações infecciosas porém mortalidade semelhante a não infectados(19). O Hospital do Rim realizou, entre os anos de 2005 a 2016, 46 transplantes renais doador falecido em paciente com sorologia para HIV + no pré-transplante. Pacientes transplantados HIV + apresentam maior risco de rejeição aguda, sendo umas das hipóteses para esse fator a interação da TARV e dos imunossupressores do transplante (20).

4 Referências 1. Dickie P, Roberts A, Uwiera R, et al. Focal glomerulosclerosis in proviral and cfms transgenic mice links Vpr expression to HIVassociated nephropathy. Virology 2004; 322: Kajiyama W, Kopp JB, Marinos NJ, et al. Glomerulosclerosis and viral gene expression in HIVtransgenic mice: role of nef. Kidney Int 2000; 58: Bruggeman LA, Ross MD, Tanji N, et al. Renal epithelium is a previously unrecognized site of HIV1 infection. J Am Soc Nephrol 2000; 11: Ross MJ, Bruggeman LA, Wilson PD, Klotman PE. Microcyst formation and HIV1 gene expression occur in multiple nephron segments in HIVassociated nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001; 12: Kopp JB, Smith MW, Nelson GW, et al. MYH9 is a major effect risk gene for focal segmental glomerulosclerosis. Nat Genet 2008; 40: Kopp JB, Nelson GW, Sampath K, et al. APOL1 genetic variants in focal segmental glomerulosclerosis and HIVassociated nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: Genovese G, Friedman DJ, Ross MD, et al. Association of trypanolytic ApoL1 variants with kidney disease in African Americans. Science. 2010; 329(5993): Kruzel-Davila E, Wasser WG, Aviram S, Skorecki K: APOL1 nephropathy: fromgene to mechanisms of kidney injury. Nephrol Dial Transplant 31: , Williams DI, Williams DJ, Williams IG, et al. Presentation, pathology, and outcome of HIV associated renal disease in a specialist centre for HIV/ AIDS. Sex Transm Infect 1998; 74: Lescure FX, Flateau C, Pacanowski J, et al. HIVassociated kidney glomerular diseases: changes with time and HAART. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Bigé N, Lanternier F, Viard JP, et al. Presentation of HIVassociated nephropathy and outcome in HAARTtreated patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Atta MG, Choi MJ, Longenecker JC, et al. Nephrotic range proteinuria and CD4 count as noninvasive indicators of HIVassociated nephropathy. Am J Med 2005; 118: Booth J, Hamzah L, Jose S, Horsfield C, O Donnell P, McAdoo S, Kumar EA, Turner-Stokes T, Khatib N, Das P, Naftalin C, Mackie N, Kingdon E, Williams D, Hendry BM, Sabin C, Jones R, Levy J, Hilton R, Connolly J, Post FA; HIV/CKD Study and the UK CHIC Study: Clinical characteristics and outcomes of HIV-associated immune complex kidney disease [published online ahead of print January 18, 2016]. Nephrol Dial Transplant doi: / ndt/gfv436, Bachmeyer C, Blanche P, Séréni D, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome in HIVinfected patients. AIDS 1995; 9: Fine DM, Perazella MA, Lucas GM, Atta MG. Kidney biopsy in HIV: Beyond HIV-associated nephropathy. Am J Kidney Dis. 2008;51:

5 16.Röling J, Schmid H, Fischereder M, et al. HIV-associated renal diseases and highly active antiretroviral therapy induced nephropathy. Clin Infect Dis.2006;42: Herlitz LC, Mohan S, Stokes MB, et al. Tenofovir nephrotoxicity: Acute tubular necrosis with distinctive clinical, pathological, and mitochondrial abnormalities. Kidney Int. 2010;78: Szczech LA. Renal dysfunction and tenofovir toxicity in HIV-infected patients. Top HIV Med. 2008;16: Stock PG, et al. Outcomes of Kidney Transplantation in HIV-Infected Recipients. NEJM Vicari A. et al. Renal transplantation in human immunodeficiency virusinfected recipient: a case-control study from the Brazilian experience 2016.