Pré Operatório. Pré Operatório. Pré Operatório. Dr. Fabio del Claro. Consulta

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1 Dr. Fabio del Claro Formado pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC SP Residência em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Pós graduação em Microcirurgia pela Faculdade de Medicina do ABC Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina do ABC SP Médico Responsável pelo Departamento de Microcirurgia do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC SP Chefe da equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Francisco Rosas Espírito Santo do Pinhal SP Médico da equipe de urgencia e retaguarda da Cirurgia Plástica do Hospital Santa Catarina SP Dr. Fabio del Claro ÁCIDOS GRAXOS AMINOÁCIDOS GLICOSE ALTERAÇÕES METABÓLICAS Consulta Hoje é sabido que baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças Relação médico paciente Indicação do procedimento Preparo emocional com antecipação dos cuidados pós operatórios (drenos, cateteres) Consentimento informado e assinado Formar equipe para o procedimento específico Hospital adequado (UTI, banco de sangue, respirador, maca,...) Solicitação de materiais (afastadores, fios, rampeadores)

2 Cuidado individualizado Identificar comorbidades e fatores derisco até entãoignorados pelo paciente. Fatores de Risco Idade Avançada Idade Avançada CAPACIDADE FUNCIONAL DIMINUÍDA DIMINUIÇÃO DE RESERVAS RECUPERAÇÃO MAIS LENTA mais de 65 anos: 20% não tem alterações 30% têm mais do que três diagnósticos MAIOR CUIDADO (2025 o Brasil terá 6 População mundial de idosos no planeta) Idade Avançada

3 2009 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA Em relação às alterações fisiológicas que ocorrem no paciente idoso e que devem ser consideradas no momento da indicação e da realização de um procedimento cirúrgico, assinale a alternativa correta: a) apresenta aumento da taxa de filtração glomerular b) ocorre uma maior efetividade da complacência pulmonar c) ocorre uma tendência ao refluxo gastroesofágico por aumento do esvaziamento gástrico d) há um aumento no fluxo hepático levando a redução dos hepatócitos e) apresenta contratilidade miocárdica mais lenta e menor sensibilidade à estimulação beta adrenérgica 2009 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA Em relação às alterações fisiológicas que ocorrem no paciente idoso e que devem ser consideradas no momento da indicação e da realização de um procedimento cirúrgico, assinale a alternativa correta: a) apresenta aumento da taxa de filtração glomerular b) ocorre uma maior efetividade da complacência pulmonar c) ocorre uma tendência ao refluxo gastroesofágico por aumento do esvaziamento gástrico d) há um aumento no fluxo hepático levando a redução dos hepatócitos e) apresenta contratilidade miocárdica mais lenta e menor sensibilidade à estimulação beta adrenérgica Alterações Pulmonares Alterações Cardíacas DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA TORÁCICA VEF1 DIMINUI 10ML/ANO A PARTIR DOS 30 ANOS MAIOR VULNERABILIDADE A HIPÓXIA MENOR ELIMINAÇÃO DE SECREÇÃO DIMINUIÇÃO DAS CÉLULAS P NO NÓ SINOATRIAL DIMINUIÇÃO DAS CÉLULAS DO NÓ AV, FEIXE DE HIS, REDE DE PURKINJE DIMINUIÇÃO AS CATECOLAMINAS DIMINUIÇAÕ DA COMPLACÊNCIA VE MAIOR RISCO DE ARRITMIAS MAIOR VULNERABILIDADE A PERDAS DE VOLUME Alterações Neurológicas DIMINUIÇÃO DA AUTO REGULAÇÃO DO FLUXO CEREBRAL APÓS 65 ANOS DIMINUIÇÃO DAS RESERVAS DE ACETICOLINA ( PRINCIPALMENTE NO PACIENTE COM ALZHEIMER) MAIOR VULNERABILIDADE À ISQUEMIA CEREBRAL MAIOR RISCO DE CONFUSÃO MENTAL DELIRIUM PREVALÊNCIA DE 14% ATÉ 53% DOS IDOSOS NO PÓS OPERATÓRIO 87% NOS PACIENTES EM UTI MANIFESTAÇÃO DE IAM PODEMOS FAZER PREVENÇÃO EM ATÉ 1/3 DOS CASOS

4 Medidas Ambientais PREVENÇÃO Ambiente calmo e confortável Elementos orientadores (relógios, calendários, e objectos familiares) Evitar mudanças no quarto Evitar mudanças nos profissionais que interagem com o doente Iluminar o quarto durante o dia Reduzir ao mínimo o ruído/luz durante a noite Incentivar a presença de familiares/cuidadores Medidas clínicas Promover alimentação/hidratação adequada Manter regulação do trânsito intestinal Manter oxigenação adequada Manter eletrólitos em valores adequados Promover mobilização regular Encorajar a independência nas atividades diárias Promover comunicação orientadora regular Tratar a dor se existir Evitar procedimentos invasivos (ex. catéters) e imobilização forçada Equipamento corrector de alterações visuais ou auditivas Medidas não farmacológicas no controlo da ansiedade Evitar fármacos psicoativos Revisão regular da medicação Risco cardiológico Durante o stress per operatório o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado MAIOR ATENÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PREVALÊNCIA AUMENTA COM A IDADE ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES: IAM DISFUNÇÃO VENTRICULAR DISFUNÇÃO RENAL Hipertensão Arterial Sistêmica O paciente hipertenso desenvolve resposta cardiovascular adaptativa aos períodos prolongados de elevação da pressão arterial: Hipertrofia do ventrículo esquerdo elevação da pressão diastólica final déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica) redução da reserva coronária disfunção endotelial

5 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA PREDISPÕE A VARIAÇÕES DA PRESSÃO NO INTRA OP MANTER A MEDICAÇÃO NO DIA DA CIRURGIA 2 SEMANAS DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO B BLOQUEADORES SÃO A DROGA DE ESCOLHA Infarto Agudo Do Miocárdio Infarto Agudo Do Miocárdio UMA DAS MAIORES CAUSAS DE MORTE NO PÓS OP 1 3 DIAS PÓS OP PRINCIPAL CARACTERÍSTICA: SILENCIOSO ANALGESIA PÓS OP EFEITO RESIDUAL DOS ANESTÉSICOS Infarto Agudo Do Miocárdio Infarto Agudo Do Miocárdio CPK INESPECÍFICA TROPONINA 12 24H ADIAMENTO DE CIR. ELETIVA POR 6 MESES DÉBITO CARDÍACO ADEQUADO? ECO STRESS CATETERISMO RM

6 A avaliação cardíaca completa também inclui capacidade funcional baseada na tolerância ao exercício Ela pode ser objetivamente quantificada em equivalentes metabólicos (METs) Uma unidade MET representa o consumo de oxigênio de um homem de 70 Kg em repouso Pacientes que não são capazes de realizar atividades maiores que 4 METs estão sob risco aumentado para complicações cardíacas O estudo CASS (Coronary Artery Surgery Study) mostrou que a mortalidade cardiovascular em pacientes portadores de insuficiência coronária controlada no pré operatório e com provas de isquemia normais apesar da evidência de obstrução coronária pelo cateterismo, era igual tanto para o grupo que realizou terapia de reperfusão miocárdica quanto para aqueles que não o fizeram antes da operação vascular A necessidade de intervenção pré operatória está reservada, portanto para os casos agudos e sintomáticos Medidas preventivas Aspirina peri operatória minimiza morbi/mortalidade B bloqueadores Estatinas para controle de dislipidemia Controle glicêmico restrito no pós operatório (100 e 140). Diminui mortalidade intra hospitalar Diminui números de infartos do miocardio pós operatório Diminui números de AVCs Diminui incidência de IRA Diminui isquemia mesentérica Doppler carotídeo para todo paciente com antecedente de AVC, AIT, sopro ou doença vascular periférica. SUSPENDER 10 DIAS ANTES Clopidogrel Pacientes de maior risco cardiológico Recomenda se interrupção da medicação de 5 a 7 dias pré operatório pois os risco de sangramento são maiores que os benefícios Seriar troponina no pós operatório Recuperação em unidade de terapia intensiva

7 Riscos Pulmonares Risco pulmonar Cirurgias: Reduzem a capacidade vital até 50% do pré operatório O volume corrente em até 20% Diminuem o número de suspiros, diminuem a pressão de tosse Alteram a relação ventilação perfusão Aumentam atelectasias e infecções Fatores de risco para complicações pulmonares Cirurgia de abdômen superior, torácica, aórtica, cabeça/pescoço, neurocirurgia ou correção de aneurisma de aorta abdominal Emergência Idade > 50 anos ASA > 2 ICC DPOC (prova de função pulmonar) Desnutrição Fatores de risco para complicações pulmonares Anestesia geral (comparada com raqui ou peridural) Infecção de VAS Sonda naso gástrica no pós operatório Tabagismo nas últimas 8 semanas Raio X de tórax alterado PaCO2 > 45 mmhg 2 ou mais fatores de risco são indicativos de preparo pré operatório com pneumologista Solicitar: Gasometria arterial Espirometria / Prova de função pulmonar

8 Asma Bem controlada = demais pacientes Controle prévio inadequado: Associar agonista B adrenérgico Corticosteróides 8 SEMANAS NUTRIÇÃO Fatores Nutricionais ALTERAÇÕES METABÓLICAS DO TRAUMA CICATRIZAÇÃO FORÇA MUSCULAR EDEMA PERIFÉRICO NUTRIÇÃO Síndrome de Mendelson DIMINUIÇÃO DE 15% DO PESO ANTES DA CIRURGIA ESTÁ ASSOCIADA A MAIOR TAXA DE COMPLICAÇÕES Cianose Taquicardia Taquipnéia

9 (AmericanSociety of Anaesthesiologists ASA Norwegian National Consensus Guideline NNCG Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland AAGBI líquidos claros (água, chá, café e sucos sem resíduos) Numa recente revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos, evidenciou se que a ingestão de líquidos no pré operatório imediato (duas a três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes Sob protocolos tradicionais de jejum Faria MSF, Aguilar Nascimento JE, Dock Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video cholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2009; 33(6): DIABETES MELLITUS ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES NAS CIRURGIAS DE URGÊNCIA COMPLICAÇÕES CARDÍACAS INFECÇÕES CICATRIZAÇÃO Diabetes Mellitus Diabético Suspender medicação conforme ½ vida. Atenção à Clorpropamida que tem ½ vida de 38hs. DEXTRO 2/DIA/1 3 DIAS CETOACIDOSE: 4 6H No dia da cirurgia aplicar ½ dose usual de insulina NPH Jejum deve ser mais prolongado pela gastroparesia (~12hs). Controle pós operatório com insulina regular conforme dextro

10 Diabético Na urgência corrigir cetoacidose (DM tipo I) ou estado hiperosmolar (DM tipo II) antes da cirurgia Alterações da Tireóide Atentar para desidratação, hiponatremia hiperosmolar, hipocalemia e acidose ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE HIPERTIREOIDISMO AGUARDAR 6 SEMANAS HIPERTENSÃO ARRITMIAS CARDÍACAS ICC HIPERTERMIA ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE Hepatopatias HIPOTIRERIDISMO AGUARDAR 6 SEMANAS HIPOTENSÃO AGUDA CHOQUE HIPOTERMIA HIPOVENTILAÇÃO

11 HEPATOPATIAS Quimioterapia PACIENTES CHILD C HEPATOPATIAS AGUDAS URGÊNCIA Quimioterapia Quimioterapia CÉLULAS COM GRANDE CAPACIDADE PROLIFERATIVA CÉLULAS DA MEDULA MUCOSA DIGESTIVA FOLÍCULOS PILOSOS MUCOSA VESICAL GÔNADAS LEUCOPENIA ESTOMATITE MUCOSITE ALOPÉCIA DIARRÉIA VÔMITOS OLIGOESPERMIA Quimioterapia Medicações psiquiátricas ARRITMIAS EVITAR PROCEDIMENTOS ATÉ 3 SEMANAS Suspender anti depressivos tricíclicos para pacientes considerados de risco para arritmias (ECG alterado, idosos, ICO) pelo menos 7 dias antes Suspender IMAO 2 semanas antes da cirurgia

12 Medicações psiquiátricas Cuidados pré operatórios Manter Litium mas atentar para diabetes insipidus com hipovolemia e hipernatremia pós operatória Manter antipsicóticos e ansiolíticos. Levodopa aumenta risco de complicações hemodinamicas e arritmias. Retirada abrupta induz síndrome neuroléptica maligna. Reduzir ao m ínimo a dose pré operatória e reiniciar assim que possível. IDADE AVANÇADA CIR GRANDE PORTE CIR. EMERGÊNCIA DÇ ASSOCIADAS NEOPLASIAS DESNUTRIÇÃO IMOBILIZAÇÃO Classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA 1: nenhuma outra patologia além da cirúrgica ASA 2: doença sistêmica controlada. ASA 3: doença sistêmica não compensada. ASA 4: alteração sistêmica com perigo de vida. ASA 5: paciente moribundo. Acrescentar a letra E quando o procedimento for de emergência % 7.8% 9.4% GOLDMAN E COLS Classificações GOLDMAN E COLS Classificações IDADE MAIOR 70 ANOS RISCO CARDIOLÓGICO DADOS CLÍNICOS + LABORATORIAIS HISTÓRIA 5 PONTOS IAM 6 MESES 10 PONTOS

13 GOLDMAN E COLS Classificações GOLDMAN E COLS Classificações B3 GALOPE OU ESTASE JUGULAR 11 PONTOS RITMO NÃO SINUSAL OU ESSV 7 PONTOS EXAME FÍSICO ESTENOSE AÓRTICA 3 PONTOS ECG MAIS DE 5 ESV 7 PONTOS Classificações Classificações GOLDMAN E COLS ESTADO CLÍNICO GERAL PRECÁRIO 3 PONTOS GOLDMAN E COLS, 1977 TIPO DE CIRURGIA INTRAPERITONEAL TORÁCICA AÓRTICA 3 PONTOS EMERGÊNCIA 4 PONTOS GOLDMAN E COLS Classificações PONTOS COMPL. COMPL. MORTE I (0 5) 99% 0.7% 0.2% II (6 12) 93% 5% 2% III (23 25) 86% 11% 2% IV (MAIOR 26) 22% 22% 56%

14 Exames Exames A Procedimento minimamente invasivo Baixo potencial para causar alterações da fisiología normal Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico Raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pósoperatório Exames Moderado potencial para alterar a fisiologia normal Exames Tipicamente produz alteração da fisiologia normal B Procedimento moderadamente invasivo Pode requerer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pósoperatório C Procedimento altamente invasivo Quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva CTI no pós operatório Exames Exames A NÃO REQUER EXAMES B REQUER EXAMES C REQUER EXAMES

15 ECG As alterações do ECG são muito comuns e aumentam exponencialmente com a idade 10% dos maiores de 40 anos 25% dos maiores de 60 anos ECG a) Homens acima de 40 anos submetidos a procedimentos B ou C b) Mulheres acima de 50 anos submetidos a procedimentos B ou C c) Deve se repetir o ECG se o realizado foi feito há mais de 2 meses HB/HT/LEUCO BIOQUÍMICA HB/HT LEUCOGRAMA SINTOMÁTICOS ACIMA 50 ANOS ACIMA DE 65 ANOS ANTECEDENTES EXAMES RX DE TORAX COAGULOGRAMA MAIORES DE 75 ANOS SINTOMÁTICOS FATORES DE RISCO PULMONAR HISTÓRIA DE SANGRAMENTO NÃO SERVEM PARA PREDIZER SANGRAMENTO

16 QUESTÕES Exames 2011 UFC Um paciente de 62 anos, hipertenso crônico e ex tabagista, realiza atividade física regularmente, faz caminhadas durante 1 hora 5 vezes por semana, é assintomático do ponto de vista cardiovascular, não apresenta outras doenças associadas, o exame físico é normal. O paciente é candidato à colectomia devido a tumor de sigmoide. Quais exames pré operatórios devem ser solicitados? 2011 UFC Um paciente de 62 anos, hipertenso crônico e ex tabagista, realiza atividade física regularmente, faz caminhadas durante 1 hora 5 vezes por semana, é assintomático do ponto de vista cardiovascular, não apresenta outras doenças associadas, o exame físico é normal. O paciente é candidato à colectomia devido a tumor de sigmoide. Quais exames pré operatórios devem ser solicitados? a) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax b) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia c) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina d) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina, testes de coagulação e) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina, testes de coagulação, ecocardiograma a) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax b) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia c) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina d) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina, testes de coagulação e) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia, creatinina, testes de coagulação, ecocardiograma 2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ Com relação ao preparo pré operatório do paciente cirúrgico em uso regular de medicamentos, é correto afirmar que, exceto: 2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ Com relação ao preparo pré operatório do paciente cirúrgico em uso regular de medicamentos, é correto afirmar que, exceto: a) o lítio e os medicamentos antidepressivos tricíclicos devem ser descontinuados 2 semanas antes das cirurgias eletivas b) os hormônios tireoidianos devem ser mantidos antes e após as cirurgias eletivas c) o AAS interfere de forma irreversível na função plaquetária e deve ser suspenso 7 a 10 dias antes das cirurgias eletivas d) as biguanidas ou sulfonilureias devem ser suspensas antes das cirurgias eletivas, sendo a glicemia controlada com insulina regular ou soro glicosado, conforme necessidade a) o lítio e os medicamentos antidepressivos tricíclicos devem ser descontinuados 2 semanas antes das cirurgias eletivas b) os hormônios tireoidianos devem ser mantidos antes e após as cirurgias eletivas c) o AAS interfere de forma irreversível na função plaquetária e deve ser suspenso 7 a 10 dias antes das cirurgias eletivas d) as biguanidas ou sulfonilureias devem ser suspensas antes das cirurgias eletivas, sendo a glicemia controlada com insulina regular ou soro glicosado, conforme necessidade

17 DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas