AVALIAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO

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1 AVALIAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO Pedro Montano dos Santos Matheus Montano dos Santos Ari Tadeu Lírio dos Santos UNITERMOS ANESTESIA; MEDIÇÃO DE RISCO; AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA. KEYWORDS ANESTHESIA; RISK ASSESSMENT; PREOPERATIVE EVALUATION. SUMÁRIO A avaliação do risco pré-operatória tem como objetivo essencial a redução da morbidade e mortalidade perioperatória. A quantificação do risco e o estabelecimento de um prognóstico continuam sendo um desafio para o médico. O objetivo deste artigo é realizar uma breve revisão sobre a avaliação do risco pré-operatório e seus enfoques principais. SUMMARY The ultimate goal of risk assessment preoperative is to reduce perioperative morbidity and mortality. The quantification of risk and the establishment of a prognosis remains a challenge for the physician. The purpose of this article is a brief review on the evaluation of preoperative risk and its main approaches. INTRODUÇÃO A avaliação do risco pré-operatória tem como objetivo essencial a redução da morbidade e mortalidade perioperatória. A quantificação do risco e o estabelecimento de um prognóstico continuam sendo um desafio para o médico. A avaliação pré-operatória requer a realização de anamnese, exame físico adequado e, quando necessário, exames complementares, sendo esses definidos a partir de dados sugestivos encontrados na história e no exame físico e, também, na necessidade de monitorizar condições clínicas específicas que possam sofrer alterações durante as cirurgias ou procedimentos associados.

2 Diante da indicação cirúrgica uma boa anamnese e exame físico são essenciais para avaliar o risco cardíaco, complicações pulmonares ou infecciosas. A maior valorização da anamnese e exame físico tem esbarrado em dificuldades para sua execução, visto que um número cada vez maior de pacientes realiza cirurgias ambulatoriais ou interna há poucas horas da cirurgia. Consulta pré-operatória A consulta pré-operatória serve para estabelecer uma relação de confiança entre o médico e o paciente e deve ser realizada em todos os pacientes que se submeterão a um processo cirúrgico. A consulta deve iniciar pela anamnese enfocando o estado geral do paciente, atividade física, exercícios e estado mental em relação à cirurgia. Deve-se questionar sobre antecedentes anestésicos e cirúrgicos, medicações em uso ou alergias, uso de álcool, cigarro ou drogas ilícitas. Avaliar condições de doenças crônicas, se existentes, e revisar sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, gastrointestinal, endócrino, hematológico e nervoso. O exame físico deve ser objetivo, tendo como base a história clínica. Determina-se peso, altura e pressão arterial. Exame dos pulsos periféricos, inspecionando locais para prováveis futuras punções, pulsos carotídeos e jugulares. Exame do tórax juntamente com ausculta cardíaca e pulmonar, observando freqüência, ritmo, sopros ou ruídos sugestivos de doença pulmonar. As condições físicas das vias aéreas superiores devem ser examinadas para avaliação da intubação. O efeito da posição cirúrgica na circulação, assim como o conforto do paciente devem ser avaliados. 1,2 Com base na avaliação, classifica-se o estado físico do paciente de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia (Quadro 1). Quadro 1 - Estado Físico- classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia. ASA CARACTERIZAÇÃO I Saúde normal. II Doença sistêmica leve. Ex.: Hipertensão Arterial Sistêmica III Doença sistêmica grave, não incapacitante. IV Doença sistêmica grave, incapacitante, com ameaça grave à vida. V Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mínima, independente da cirurgia. VI Doador de órgãos (cadáver). Obs.: Cirurgia de emergência acrescenta-se a letra E após cada classificação do estado físico. Exames pré-operatórios Exames complementares deverão ser solicitados em casos selecionados (quadro 2 e 3), não sendo mais recomendado a realização de exames préoperatórios de rotina. 3

3 Quadro 2 - Exames pré-operatórios solicitados em pacientes hígidos. IDADE HOMEM MULHER 6m -40anos anos anos anos >74 anos Nenhum. ECG. Ht. Ht, ECG. Ht, ECG, Creat, glicemia. Hb, Ht, ECG, Creat, glicemia, RX tórax. Ht, teste de gravidez? SN. Ht. Ht, ECG. Ht ou Hb, ECG, Creat, glicemia. Hb, Ht, ECG, Creat, glicemia, RX tórax. Ht; Hematócrito ECG; Eletrocardiograma Creat; Creatinina Hb; Hemoglobina. Quadro 3 - Exames pré-operatórios solicitados em pacientes com comorbidades, independentemente da idade. Tabagismo >20 cigarros/ dia Doença cardiovascular Doença pulmonar Diabetes mellitus História de sangramento Doença hepática Doença renal Uso de diuréticos Ht, Hb, RX tórax. Ht, Hb, Creat., ECG, RX tórax. RX tórax, ECG. Ht, Hb, ECG, Na, K, glicemia, Creat. Ht, Hb, TP, KTTP, plaquetas, tempo de sangria. TP, KTTP, TGO, TGP, fosfatase alcalina. Hb, Na, K, Creat, ureia. Na, K. Ht; Hematócrito Hb; Hemoglobina Creat; Creatinina ECG; Eletrocardiograma Na; Sódio K; Potássio TP; Tempo de Protrombina KTTP; Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado TGO; Transaminase glutâmico-oxalacética TGP; Transaminase glutâmico-pirúvica. Procedimentos cirúrgicos que requerem a solicitação de exames préoperatórios independentemente da existência de comorbidades são expostos no quadro 4. 4 Quadro 4 - Procedimentos cirúrgicos que requerem exames pré-operatórios, independentemente de comorbidades ou não. TIPO DE CIRURGIA Cirurgia cardíaca ou torácica. EXAMES ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, KTTP e RX tórax. Cirurgia vascular ou intraperitoneal. Cirurgia com perda esperada > 2l de sangue. Cirurgia intracraniana. Cirurgia ortopédica. ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia. ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, KTTP. ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, KTTP. Hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, urucultura. ECG; Eletrocardiograma TP; Tempo de protrombina KTTP; Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Medicamentos O conhecimento da medicação utilizada pelo paciente é fundamental na avaliação pré-operatória, visto que existem medicações que devem ser suspensas e outras mantidas até o momento da cirurgia. Entre as drogas mais utilizadas que devem ser mantidas estão os antihipertensivos, betabloqueadores, estatinas, insulina, broncodilatadores, cardiotônicos, anticonvulsivantes, antidepressivos e glicocorticóides. 3

4 Os anticoagulantes orais, em especial os cumarínicos, devem ser suspensos cinco dias antes da cirurgia, buscando um RNI menor ou igual a 1,5. 5 Pacientes em uso de AAS por coronariopatias devem manter a medicação com sua dose reduzida, entretanto, em neurocirurgias, deve ser suspensa 10 dias antes. 5 Hipoglicemiantes orais devem ser suspensos no dia da cirurgia. 3 Terapias de reposição hormonal (estrógeno, tamoxifeno) devem ser suspensa 4 semanas antes da cirurgia. 3 Avaliação do Risco Pulmonar A prevalência de complicações pulmonares perioperatórias tem uma ampla faixa de variação (5-70%). As recomendações para avaliação do risco pulmonar são orientadas, em uma recente orientação baseada em evidências que destaca a importância dos testes respiratórios e ergométricos para predizer a ocorrência de complicações perioperatórias, pelo American College of Chest Physicians. 2 A avaliação clínica é a parte mais importante da avaliação pré-operatória (Quadro 5). História de dispneia deve ser investigada afim de determinar a melhor condição física do paciente ou se terapias pré-operatórias podem melhorá-la. Eletrocardiograma e Raio X de tórax são exames básicos para ajudar a avaliar a doença pulmonar. A espirometria e o Raio X de tórax são procedimentos apropriados em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A gasometria arterial é útil em casos seletivos, pois quantifica a gravidade da disfunção pulmonar. Em cirurgias eletivas pacientes com risco elevado de complicações pulmonares devem interromper o tabagismo por aproximadamente 8 semanas. Pacientes com asma aguda grave e portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ( DPOC ) nos estágios III e IV da classificação de GOLD, devem receber glicocorticoides e broncodilatadores para otimizar a função pulmonar. Doenças infecciosas pulmonares devem ser tratadas antes da cirurgia proposta. Quadro 5 - Fatores de risco que predispõem complicações pulmonares. FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE: Idade avançada (acima de 60 anos). Doença pulmonar obstrutiva crônica. Estado físico (condições clínicas: classificação ASA). Hábito de fumar. Morbidade cardíaca. Insuficiência Cardíaca Congestiva Hipoalbuminemia <3,5g/dl. Dependência funcional. Hipercapnia: pc02 > 45mmHg. FATORES DE RISCO RELACIONADOS À CIRURGIA: Local da cirurgia: especialmente abdominal, torácica, neurocirurgia, cabeça e pescoço, vascular e emergência. Técnica anestésica: anestesia geral, uso de relaxante muscular de longa duração. Duração da cirurgia: acima de 3 a 4 horas.

5 Avaliação do risco Cardiovascular A avaliação pré-operatória do risco cardiovascular baseia-se em indicadores clínicos, capacidade funcional do paciente e riscos específicos da cirurgia. 2 Os procedimentos não cardíacos apresentados no quadro 6 podem ser classificados de acordo com a probabilidade de desenvolverem eventos cardíacos segundo Fleisher e cols. 5 Quadro 6 - Estratificação do risco cardíaco para procedimentos não cardíacos. Risco elevado > 5% Risco intermediário < 5% Baixo risco < 1% Cirurgias de emergência extensas, geralmente no idoso. Cirurgia de aorta e vasculares superficiais extensas. Cirurgias vasculares periféricas. Cirurgias prolongadas com grande mobilização de líquidos/ e ou perda sanguínea. Endarterectomia carótida, cirurgia de cabeça e pescoço. Cirurgia intraperitoneal e intratorácicas Cirurgias ortopédicas. Cirurgia de próstata. Procedimento endoscópico. Cirurgia de catarata. Cirurgia de mama. O índice de risco cardíaco revisado apresentado no quadro 7 estima o risco cardiovascular conforme critérios clínicos do paciente e o tipo de cirurgia. 5 Quadro 7 - Índice de Risco Cardíaco Revisado Operação intraperitoneal, intra- torácica ou suprainguinal. Doença arterial coronária (ondas Q, sintomas de isquemia, teste positivo, uso de nitrato. Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão). Doença cerebrovascular. Diabetes com insulinoterapia. Creatinina pré-operatória com > 2,0mg/dl. Classes de risco: I - Nenhuma variável, risco 0,4%. II- Uma variável, risco 0,9%. III Duas variáveis, risco 7%. IV 3 variáveis ou mais, risco 11%. A capacidade funcional do paciente pode ser medida em equivalentes metabólicos (MET) e expressa, por meio de um questionário, exposto no quadro 8, a energia que o paciente gasta para realizar as tarefas diárias. 2 Equivalente metabólico (MET) Excelente (> 7 MET) Quadro 8: Estado funcional quanto à atividade física. Tipo de atividade Prática de futebol, natação, tênis, corridas de curta distância. Moderada (4 a 7 MET) Caminhada com velocidade 6,4 km/h. Ruim (< 4 MET) Pouca atividade, caminhadas curtas (2 quadras) com velocidade no máximo 4,8km/h. OBS: MET O consumo de oxigênio de um homem de 40 anos, com 70kg em repouso é de 3,5ml/kg, ou o correspondente a 1 MET. CONCLUSÃO É importante ressaltar que mesmo com uma avaliação pré-operatória adequada, esta ação somente terá impacto positivo se no transoperatório e no pós-operatório houver continuidade do cuidado diferenciado.

6 REFERÊNCIAS 1. Stoelting RK, Miller RD. Bases de anestesia. 4ª ed. São Paulo: Roca; Manica J. Anestesiologia: princípios e técnicas. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; Fernandes EO, Guerra, EE, Pitrez FAB, et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Rev AMRIGS. 2010;54: Towsend Jr. CM, Beauchamp RF, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 18 th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; Feitosa ACR, Marques, AC, Caramelli B, et al. II Diretriz de avaliação perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3 supl 1): 1-68.