RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTE CARDIOPATA E PNEUMOPATA. Aglaya Barros Coelho

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1 RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTE CARDIOPATA E PNEUMOPATA Aglaya Barros Coelho aglacoelho@bol.com.br

2 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS A taxa de mortalidade perioperatórias nos Estados Unidos é de 0,5%; A taxa de mortalidade perioperatórias no Brasil gira em torno de 2%, sendo maior quando são incluídas operações de intermediário e alto riscos; Os eventos cardiológicos são determinantes nesta taxa de mortalidade.

3 Epidemiologia

4 Risco Cirúrgico A avaliação pré-operatória consiste em contrapor riscos, isto é, contrapor a gravidade de doenças ou limitações preexistentes que o indivíduo possa apresentar, associada à dimensão do procedimento operatório proposto, com os potenciais benefícios oferecidos por este procedimento, como a cura da doença operatória ou a obtenção de qualidade de vida (Knobel, 2006)

5 Risco Cirúrgico Paciente Cardiopatas Os eventos cardiovasculares são considerados a principal causa de morte que se segue a anestesia e a cirurgia; Os eventos cardiovasculares mais importantes são: 1. Infarto agudo do miocárdio; 2. Angina instável; 3. Descompensação cardíaca; 4. Arritmia grave.

6 Risco Cirúrgico Paciente Cardiopatas As situações mais freqüentes associadas a episódios isquêmicos no perioperatório envolvem: 1. Taquicardia; 2. Hipertensão arterial; 3. Anemia; 4. Estresse; 5. Drogas simpatomiméticas.

7 Fisiopatologia da Isquemia Aumento de estresse nas artérias coronárias devido a alteração na contratilidade miocárdica, pressão sangüínea, fluxo coronariano Precipitação de vasoespasmo coronariano e trombose intraluminal devido a mediadores durante o estresse cirúrgico Aumento da agregação plaquetária devido àelevação das catecolaminas e dos mediadores como o tromboxano e a serotonina.

8 Fisiopatologia da Isquemia Estresse cirúrgico Alteração na freqüência cardíaca e na pressão arterial; Aumento do tônus coronariano e na agregação plaquetária; Aumento da resposta inflamatória; Diminuição da atividade fibrinolítica. 1 três dias

9 FATORES Relação oferta-consumo de oxigênio pelo miocárdio A clássica relação entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo miocárdio mostra que quando o consumo excede a oferta, o desequilíbrio provoca isquemia miocárdica. Durante o exercício ou o estresse (cirurgia) a forma primária de suprir a demanda será aumentando o fluxo sangüíneo coronariano (FSC), que pode ser aumentado de três a cinco

10 FATORES Ruptura das placas vulneráveis Até alguns anos, com algumas exceções, muito pouco se descreveu sobre a fisiopatologia das placas coronarianas vulneráveis, nos textos de anestesiologia. No entanto, a prática moderna da especialidade vem se acostumando com o termo placa vulnerável, muito utilizado na literatura fatores que favorecem Características intrínsecas da placa, Estresse mecânico sobre a placa Estresse inflamatório sobre a placa

11 ESCORE DE RISCO (TUMAN), FATOR PRÉ-OPERATÓRIO Cirurgia de emergência Idade 65 a 74 anos > 75 anos Disfunção renal Infarto do Miocárdio prévio 3-6 meses < 3 meses Sexo feminino Cirurgia cardíaca previa Hipertensão pulmonar Doença cerebrovascular Troca valvar múltipla ou RM + Troca valvar Troca de valva aórtica ou mitral Insuficiência cardíaca congestiva Disfunção do ventrículo esquerdo SCORE Arq Bras Cardiol 2008; 91(5) :

12 ESCORE DE RISCO (TUMAN), Escore de 0 a 5 foram considerados de baixo risco; Escore de 6 a 9, risco moderado; Escore maior que 10, alto risco. Arq Bras Cardiol 2008; 91(5) :

13 Avaliação Pré-operatória A avaliação pré-operatória deve ser ampla e abranger todas as condições clínicas e não apenas as cardiológicas; A avaliação cardiológica deve abranger três grandes grupos de determinantes cardiológicos do risco cirúrgico: 1. Tipo de cirurgia; 2. Estado funcional do paciente; 3. Os fatores de risco cardiológicos, baseado em dados clínicos e exames complementares.

14 Tipo de Cirurgia Quando avaliamos o tipo de cirurgia, devemos considera o porte desta e a emergência ou não do procedimento; O porte cirúrgico está intimamente relacionado ao estresse do procedimento; Quando o procedimento é de emergência toda avaliação necessária não é realizada na maioria das vezes em tempo hábil. Isto caracteriza o procedimento como de maior risco.

15 Classificação da cirurgia conforme as taxas de complicações cardíacas Classificaç ão de risco Alto Intermediári o Baixo Tipo de cirurgia Cirurgias de emergência, principalmente em idosos Cirurgias vasculares da aorta e grandes vasos Cirurgias prolongadas com grande perda de Endarterectomia de carótidas sangue Cirurgias de cabeça e pescoço, neurológicas, intraperitoneais, intratorácicas, ortopédicas Procedimentos endoscópicos e superficiais Cirurgias de mama e oftalmológicas % de risco cardíaco relatado > 5% < 5% < 1%

16 Estado Funcional O estado funcional tem-se mostrado bom indicador de eventos cardíacos futuros; Quanto melhor o estado funcional, menor será a chance de eventos cardíacos perioperatórios; Um dos índices mais utilizados para avaliar o estado funcional é a classificação da insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA).

17 Classificação da insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA). Classificaçã o Classe I Classe II Classe III Classe IV Características Pacientes assintomáticos, mas com evidência de doença cardíaca Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços não-habituais. Em geral, o paciente fica bem em repouso Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços habituais. Em geral o paciente fica bem em repouso Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos mínimos esforços e até mesmo em repouso

18 Fatores de risco para eventos cardíacos perioperatórios baseados em dados clínicos Fatores de Risco Coeficicient e (SE) P value Odds Ratio 95% IC Cirurgia de emergência 1,72 (0,42) 0,001 5,59 2,44 Insuficiência Cardíaca II, III e 1,24 (0,37) 0,001 3,46 12,83 1,66 7,19 IV Idade 0,07 (0,02) 0,001 1,08 1,04 1,11 Tabagismo 1,10 (0,40) 0,006 3,00 1,36 6,58 Hipertrofia ventricular 0,93 (0,35) 0,009 2,53 1,26 5,06 esquerda História de doença 0,69 (0,02) 0,005 2,49 1,32 4,74 coronariana Cirurgia vascular arterial 0,91 (0,34) 0,007 2,49 1,28 4,86

19 Fatores de risco associados a complicações cardíacas perioperatórias Fatores de Risco Odds Ratio (IC 95%) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Doença arterial coronariana estável Insuficiência Cardíaca Compensada Diabetes Mellitus Insuficiência renal crônica (creat. >2,3) 2,4 (1,3 4,2) 1,9 (1,1 3,5) 3,0 (1,3 7,1) 3,0 (1,4 6,8) CAPACIDADE FUNCIONAL Baixa capacidade funcional 1,8 (0,9 3,5) TIPO DE CIRURGIA Cirurgia de alto risco 2,8 (1,6 4,9)

20 Exames Cardiológicos Eletrocardiograma: está alterado em 40 a 70% dos pacientes com doença coronariana submetidos à cirurgia não-cardíaca; Radiografia de tórax: permite avaliar a área cardíaca; Teste ergométrico: apresenta sensibilidade de 81% e especificidade de 66% para diagnóstico de doença coronariana de múltiplas artérias coronárias;

21 Exames Cardiológicos Ecodopplecardiografia: pode trazer informações complementares quanto as funções ventricular sistólica e diastólica, alteração da mobilidade regional, valvulopatias e cardiomiopatias; Cineangiocoronariografia: está indicada quando houver intenção de se revascularizar o coração, seja por cirurgia, seja por angioplastia.

22 Estratégias Protetoras Cardiológicas no Perioperatório Revascularização cirúrgica do miocárdico: é infreqüente a indicação de revascularização pois o paciente será submetido a cirurgia não cardíaca. Quando indicada, postergar por três a seis meses a cirurgia não cardíaca; Intervenção percutânea coronária: não há estudos conclusivos de sua indicação ou não no perioperatório. Quando realizada a angioplastia com stent esperar quatro a seis semanas antes da operação não cardíaca.

23 Proteção Cardíaca Medicamentosa no Perioperatório Betabloqueadores: estudos suportam o uso destas drogas para prevenção de eventos cardíacos no perioperatório de pacientes de rico alto e intermediário; Estatinas: tem função antitrombótica e estabilizadora de placas ateromatosas; Antiagregantes: se o paciente já faz uso desta medicação ela deve ser mantida no período perioperatório;

24 Diretrizes para Avaliação Cardiológica

25 Risco Cirúrgico Pacientes Pneumopatas Independente do procedimento operatório realizado, complicações pulmonares são as mais freqüentes; Pneumopatia é o principal fator de risco para a ocorrência de complicações pulmonares pósoperatórias; O diagnóstico e o controle da pneumopatia no período pré-operatório e um programa de ações nos períodos intra e pós-operatório poderá reduzir a ocorrência de complicações;

26 Risco Cirúrgico Pacientes Pneumopatas As principais pneumopatias que levam a complicações pulmonares no período peri-operatório são a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a asma.

27 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica As complicações pulmonares encontradas neste grupo são as mesmas observadas nos demais pacientes cirúrgicos, porém em número e gravidade muito maior; A sobrevida em longo prazo de portadores de DPOC grave submetidos à cirurgia nãocardiotóracica é ruim, alcançando em dois anos a taxa de mortalidade de 47%; Deve-se pesar a indicação e a realização de determinado tratamento cirúrgico neste grupo de pacientes.

28 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Procedimentos ambulatoriais de pequeno porte: Pacientes que serão submetidos a procedimentos de menor porte e são portadores de DPOC grave, é aconselhável que o mesmo ocorra em ambiente hospitalar para uma monitorização adequada; Procedimentos periféricos: Na realização de procedimentos periféricos como endarterectomia de carótidas, amputações de MMII e ressecção a taxa de complicações nos portadores de DPOC foi de 0,9% contra 0,1% no grupo sem a doença.

29 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Procedimentos intra-abdominais: É esperado que abordagens operatórias no abdômen superior como gastrectomias apresentem taxas de complicações pulmonares mais elevadas em relação ao andar inferior do abdômen; Procedimentos intratorácicos sem ressecção pulmonar: A presença de dreno torácico mesmo em cirurgias cardíacas pioram a função pulmonar. A utilização de circulação extracorpórea e o risco de lesão do nervo frênico predispõem a complicações pulmonares.

30 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Procedimentos com ressecção pulmonar: Cerca de 80% dos pacientes portadores de câncer de pulmão apresentam DPOC, e 20% a 30% deles, grave comprometimento pulmonar. A taxa de complicação pulmonar neste tipo de procedimento varia de 30% a 50% e a taxa de mortalidade de 1,6 a 6,6%.

31 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Cirurgia não-torácica Maior incidência de complicações pulmonares no pós-operatório.

32 Asma As complicações pulmonares pós-operatórias em asmáticos superam em pouco as observadas na população geral; A taxa de complicações destes doentes varia de 2% a 4,5%; Pacientes com asma que necessitam de anestesia geral e intubação são considerados de alto risco para o desenvolvimento de broncoespasmo.

33 Asma As complicações estão mais relacionadas ao aparecimento ou exacerbação de broncoespasmo, principalmente, durante a entubação ou desentubação.

34 Alterações na Função Pulmonar Decorrentes do Processo Operatório O local do procedimento operatório é o maior fator de risco para a ocorrência de complicações pulmonares; Após a incisão ocorrem alterações na função pulmonar que independem da idade, da presença ou não de pneumopatia, sintomas respiratórios, tabagismo e estado nutricional do paciente;

35 Alterações na Função Pulmonar Decorrentes do Processo Operatório As alterações incluem: 1. Diminuição de até 50% dos volumes e capacidades pulmonares; 2. Mudança do padrão ventilatório de abdominal para costal; 3. Desenvolvimento de atelectasias nas regiões basais e posteriores; 4. Alterações das trocas gasosas com queda de até 30% nos valores basais de PaO 2.

36 Alterações na Função Pulmonar Decorrentes do Processo Operatório O tempo necessário para retorno aos valores pré-operatórios também variam de acordo com o local do procedimento: 1. 7 a 14 dias em procedimentos torácicos e abdominais superiores; 2. 3 dias nos procedimentos efetuados no abdômen inferior; 3. 4 a 6 dias nos intracranianos.

37 Alterações na Função Pulmonar Decorrentes do Processo Operatório É importante ressaltar que estas alterações ocorrem tanto em indivíduos sem patologia pulmonar como em pneumopatas. Assim, o pós-operatório de um doente com reversa funcional comprometida será mais trabalhoso e exigirá maior vigilância.

38 Avaliação Pré-Operatória O grau de disfunção pulmonar exerce influência importante nas medidas a serem adotadas no pré-operatório. DPOC moderado ou grave devem ser internados antes da cirurgia e submetidos a terapia medicamentosa fundamentada principalmente em broncodilatadores e fisioterapia respiratória intensiva.

39 Avaliação Pré-Operatória Indicação e o tipo de cirurgia; Experiência do cirurgião; Tipo de anestesia; Grau de disfunção pulmonar do paciente.

40 Avaliação Pré-Operatória Existem algumas escalas desenvolvidas para estimar a probabilidade de ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias na qual a condição ou presença de pneumopatia impõe maior risco operatório; A escala de Torrington e Henderson desenvolvida em 1988 ajuda a mensurar o risco de complicações:

41 Avaliação Pré-Operatória Escala de Torrington e Henderson Fator de risco Pontos CVF < 50% previsto 1 VEF 1 /CVF 65%-75% 1 50%-64% 2 < 50% 3 Idade > 65 anos 1 Obesidade mórbida 1 Procedimento intratóracico ou abdominal alto Outra Tabagismo localização nos últimos dois meses Sintomas respiratórios presentes Doença pulmonar crônica

42 Avaliação Pré-Operatória Estimativa de risco para ocorrência de complicação e mortalidade de causa pulmonar em cirurgia geral segundo escala de Torrington e Henderson Risco Baixo Pontos 0 a 3 94 Complicações (%) Ausente Presente 6 Moderado 4 a 6 77 Alto 7 a Óbito (%)

43 Avaliação Pré-Operatória Existe também uma estimativa de risco para avaliar a presença de insuficiência respiratória aguda no pós-operatório de grandes cirurgias não-cardíaca desenvolvida a partir de um grande estudo multicêntrico que envolveu pacientes:

44 Avaliação Pré-Operatória Escore de pontos para estimativa de risco de ocorrência de insuficiência respiratória aguda no pós-operatório de grande procedimento nãocardíaco Fatores de risco Aneurisma de aorta abdominal Tóracica Neurocirurgia, abdômen superior ou vascular periférica Pescoço Pontos Cirurgia de emergência 11 Albumina <3,0 mg/dl 9 Uréia > 30 mg/dl 8 Estado funcional parcial ou totalmente dependente 7 DPOC 6 Idade maior ou igual a 70 anos 60 a 69 anos

45 Avaliação Pré-Operatória Estimativa de risco de ocorrência de insuficiência respiratória aguda no pós-operatório de procedimento de grande porte nãocardíaco Classe Pontos Probabilidade (%) 1 Menor ou igual a 10 0, , ,6 5 > 40 30,5

46 Exames Pré-Operatório Espirometria para indivíduos que irão se submeter a cirurgia abdominal alta somente quando apresentem, na história clínica, sintomas respiratórios ou doença pulmonar crônica. Em cirurgia abdominal alta eletiva a espirometria não deve ser solicitada de rotina no pré-operatório, mas somente nos casos onde não seja possível, através de uma história e exame físico bem feitos, elucidar a presença de pneumopatia (incluindo DPOC e asma). A análise dos gases arteriais no pré-operatório também não deve ser realizada de rotina, embora se espere queda na PaO 2 no período pós-operatório

47 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares Além da avaliação de risco de complicações pulmonares pelas escalas, é importante avaliar o estádio ou a classificação da DPOC ou da asma no período pré-operatório para estabelecer com mais precisão a estratégia pré e pós-operatória.

48 Classificação da DPOC Classificação da DPOC segundo o II Consenso Brasileiro de DPOC de 2004 Estádio Características Tratamento recomendado Todos Estádio I: DPOC leve Estádio II: DPOC moderado Estádio III: DPOC grave Estádio IV: DPOC muito grave VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 > 80% Com ou sem sintomas VEF 1 /CVF < 70% 50% < VEF 1 < 80% do previsto Com ou sem sintomas VEF 1 /CVF < 70% 30% < VEF 1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência do ventrículo direito Esforço para evitar fatores de risco Vacinação contra a gripe Broncodilatador de curta ação, quando necessário Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores Reabilitação Considerar corticóide inalatório Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores Reabilitação Considerar corticóide inalatório Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores Reabilitação e oxigenioteapia Considerar corticóide inalatório

49 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares O Consenso Brasileiro de Manejo da Asma, de 2002, sugere que as seguintes medidas sejam tomadas no período pré-operatório, de acordo com a classificação da asma: 1. Asma intermitente: sem nenhum episódio há anos, ou que não venha usando medicação e apresente exame físico norma, nenhuma conduta específica é necessária;

50 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares 2. Asma persistente leve: necessita usar broncodilatador de curta duração esporadicamente e não faz uso regular de corticóide inalatório, deverá ser orientado a iniciar 400mcg/dia de dipropionato de beclometasona ou equivalente, cinco a sete dias antes do procedimento;

51 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares 3.Asma persistente moderada ou grave: pacientes tratados com corticóides inalados ou sistêmicos diariamente ou em passado próximo deverão receber 30 a 40 mg de prednisona oral pela manhã, cinco dias antes do evento operatório. Pacientes com asma persistente grave em uso de altas doses de corticóide oral deverão receber dose substancialmente maior nos cinco dias que precedem o procedimento.

52 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares Tratamento da asma de acordo com a classificação da sua gravidade Asma Conduta 5 a 7 dias antes da cirurgia Conduta 24 horas antes da cirurgia Intermitente B2 inalatório, se necessário 100 mg de hidrocortisona (HDC), IV, de 8/8 h, se recebeu CO nos últimos 6 meses Persistente leve Persistente moderada a grave Persistente grave em uso de corticóide oral (CO) 400 mcg de beclometazona a cada 12 horas 30 a 40 mg/dia de prednisona, via oral Dobrar a dose de corticóide oral 100 mg de HDC, IV, de 8/8 h 100 mg de HDC, IV, de 8/8 h 100 mg de HDC, IV, de 8/8 h

53 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares Pré-operatório: 1. Informar e integrar a equipe que assiste o paciente, especificando os riscos e elaborando um plano de tratamento para esses pacientes; 2. Melhorar o estado nutricional; 3. Interromper o uso do tabaco pelo menos oito semanas antes do ato operatório, se a cirurgia for eletiva;

54 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares 4. Quando não é possível a interrupção, orientar a suspensão do fumo pelo menos 24 horas do evento operatório; 5. Iniciar fisioterapia respiratória; 6. Preparar psicologicamente o paciente; 7. Internar 72 horas antes da cirurgia os casos que permanecem sintomáticos, a despeito de máxima medicação oral, para instituir medicação via parenteral e broncodilatadores de horários fixos;

55 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares 8. Iniciar profilaxia para trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar em pacientes selecionados.

56 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares Intra-operatório: 1. Diminuir os tempos anestésico e cirúrgico; 2. Manter a medicação utilizada no préoperatório e nos pacientes em uso crônico de corticosteróides, aumentar a dose.

57 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares Pós-operatório: 1. Retirar o paciente da ventilação mecânica em condições ideais; 2. Manter a medicação estabelecida no préoperatório; 3. Manter exercícios respiratórios, no mínimo por sete dias nas cirurgias torácicas e abdominais, com incisão operatória acima da cicatriz umbilical, e por 72 horas nas cirurgias com incisão abaixo da cicatriz;

58 Manobras para Diminuir o Risco de Complicações Pulmonares 4. Deambular precocemente; 5. Manter profilaxia para TVP e TEP até reiniciar a deambulação.

59 Segurança do Ato Cirúrgico São ações direcionadas para melhoria dos resultados nos procedimentos cirúrgicos; O conjunto de medidas utilizadas para tornar a cirurgia mais segura se baseia em ações realizadas no período perioperatório; Alguns hospitais têm se organizado a partir de protocolos e fluxos internos para atender e melhorar a segurança do ato cirúrgico.

60 Complicações Pós-Operatória Atelectasias clinicamente relevantes; Broncoespasmo, traqueobronquites; Pneumonias, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA); Insuficiência respiratória, necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva prolongada (> 48 horas); Exacerbações de doenças pulmonares préexistentes.

61 Complicações Pós-Operatória Arritmias e infarto agudo do miocárdio.

62 Fatores de Risco ressecção pulmonar Idade; POUCO RELEVANTE Sexo; Tipo histológico do tumor. Sintomas respiratórios; Estadiamento da doença; Extensão do procedimento cirúrgico; Associação de pneumopatias enfisema pulmonar e DPOC; Função pulmonar basal dos pacientes com destaque para os parâmetros espirométricos (VEF 1 )

63 Fatores de Risco Valor do VEF 1 ppo (volume expiratório forçado no primeiro segundo proposto para o pós-operatório; r=0,74). VEF1ppo = VEF1 pré X (1 { nº de segmentos removidos X 5,26}) segmentos 42 subsegmentos VEF ¹ > 40%

64 Fatores de Risco Idade avançada, Presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas; Tabagismo e sua intensidade, obesidade, desnutrição; Tipo de anestesia; Tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada; Valores espirométricos anormais; Capacidade diminuída ao exercício; Tempo de internação pré-operatório prolongado. (FILARDO; FARESIN; FERNANDES. 2002)

65 Fisiopatologia Hipoinsuflação pulmonar durante a cirurgia; Decúbito prolongado; Disfunções temporárias diafragmáticas e da função mucociliar; Diminuição da efetividade da tosse resultam em acumulo de secreções e predispõem a infecções; Determinam redução da capacidade residual funcional (CRF) e da capacidade vital (CV) por vários dias após o procedimento cirúrgico, predispondo a ocorrência de atelectasias; Presença de sondas nasogástricas, pode favorecer episódios de aspirações, resultando em quadros de pneumonia. (SILVA et al., 2009)

66 Referências BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 9. ed., vol. 2, cap. 38, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2002 BPR Consultoria, Projetos e Comércio Ltda. Guia de Remédios. 7 ed., São Paulo: Escala, 2005 KNOBEL, E. Avaliação de Risco Cirúrgico nos Pacientes Cardiopatas. In: Condutas no Paciente Grave. 3 ed., vol. 2, cap. 118, São Paulo: Atheneu, 2006 KNOBEL, E. Avaliação de Risco Cirúrgico nos Pacientes Pneumopatas. In: Condutas no Paciente Grave. 3 ed., vol. 2, cap. 119, São Paulo: Atheneu, 2006 II Consenso Brasileiro de DPOC. Jornal Pneumologia 26(1), abril 2000 III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia 28(1), 2002 FARESIN, S.M; STANZANI, F. Avaliação Pré-Operatória nas Ressecções Pulmonares por Neoplasia de Pulmão. [...]...UNIFESP. FILARDO, F.A; FARESIN, S.M; FERNANDES, A.L.G. Validade de um Índice Prognóstico para Ocorrência de Complicações Pulmonares no Pós-Operatório de Cirurgia Abdominal Alta. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(3):

67 Referências SILVA et al. Avaliação pulmonar e prevençãods complicações respiratórias. Rev Bras Clin Med, 2009;7: