FERRAMENTAS PARA IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS

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1 Folha 1 de 7 Revisão Data. Conteúdo Elaborado por 0 25/07/2015 Emissão inicial Albertino Sant Ana Sumário 0. OBJETIVO E CAMPO DE APLICAÇÃO REFERÊNCIA NORMATIVA Documentos externos Documentos internos TERMOS E DEFINIÇÕES ANÁLISE DE PARETO DIAGRAMA DE ISHIKAWA Razões para utilizar o Diagrama de Ishikawa Benefícios de utilizar o diagrama de Ishikawa Estrutura do Diagrama de Ishikawa Utilização CINCO PORQUES... 5 Como completar os cinco porques ANEXO PLANILHA AUXILIAR PARA IDENTIFICAR A CAUSA RAIZ... 7 Prefácio Esta instrução faz parte do Sistema Jacobs Guimar de Gerenciamento, de propriedade da Guimar Engenharia Ltda. e define as rotinas a serem empregadas para análise da causa raiz de ocorrências em geral, em especial de não conformidades. Introdução A análise de causa raiz é uma metodologia imprescindível a qualquer organização; busca a melhoria contínua de processos e uma atuação preventiva, antecipando-se as necessidades e expectativas. Especialmente para atender às premissas do parágrafo anterior, é premente eliminar a reincidência de falhas, passando da atitude reativa para ativa. Nesta instrução, apresentamos, passo a passo, a Análise de Causa Raiz e, ao mesmo tempo, apontamos alguns dos principais fatores que podem causar o fracasso da implantação desta ferramenta, o que nos dará condições para melhorar e amadurecer cada vez mais nossos processos alavancando, por consequência, os resultados da organização como um todo. 0. OBJETIVO E CAMPO DE APLICAÇÃO Orientar e capacitar-nos a responder a uma não conformidade (NC), identificando a causa raiz para a adoção de ações preventivas, impedindo que o mesmo problema volte a ocorrer.

2 Folha 2 de 7 1. REFERÊNCIA NORMATIVA 1.1. Documentos externos ISO 9001 Gestão da Qualidade Santos, Márcio Bambirra, Mudanças organizacionais: técnicas e métodos para a inovação Belo Horizonte: Inovart, Documentos internos GEN MGQ Manual de Gestão da Qualidade, Saúde, Meio Ambiente e Segurança GEN PCI 003 Controle de documentos e registros 2. TERMOS E DEFINIÇÕES Consultar o Glossário disponível no Informativo ( 3. ANÁLISE DE PARETO A Análise de Pareto é recomendada quando surgem vários problemas relacionados ou um problema comum com múltiplas causas. Com esta técnica, você coleta métricas sobre a quantidade de vezes que ocorre cada problema ou a causa. O objetivo da Análise de Pareto é observar os problemas e determinar sua frequência de ocorrência. Isso lhe proporcionará as informações necessárias para priorizar o seu esforço e garantir que você está utilizando seu tempo onde obterá o impacto mais positivo. A Análise de Pareto é baseada na clássica regra 80/20. Em outras palavras, 20% das ocorrências causam 80% do problema. Por exemplo, digamos que você tem um problema relacionado à falha de um produto baseado em um número de causas. Através de observações e coleta de métricas, você determina que há oito causas. Em vez de tratar as causas de forma aleatória, uma Análise de Pareto poderá lhe mostrar que 80% dos problemas são provocados por três maiores causas. Isso lhe dá informações para saber quais as causas deverão ser resolvidas com prioridade. A ferramenta associada a essa técnica de solução de problemas é o Diagrama de Pareto. O Diagrama de Pareto é um mapa, gráfico ou histograma que mostra cada problema e a frequência com que ele ocorre. É criado da seguinte forma: Criar uma tabela listando todos os problemas ou as causas observadas; Para cada problema, identifique o número de ocorrência por um período fixo de tempo;

3 Folha 3 de 7 Ordene os problemas por número de ocorrência, do mais alto para o mais baixo; Acrescente uma coluna para o subtotal. Você poderá adicionar outras colunas, tais como, a severidade dos problemas e o custo e o esforço requerido para resolvê-los. Note que isto nos traz informações importantes. Embora haja seis problemas identificados no total, você precisa resolver primeiro o problema nº 1 e o nº 3. É nesses problemas que você terá o maior impacto. Se em vez disso você decidir trabalhar nos problemas nº4 e nº 5, o resultado do seu esforço seria quase inútil. Isso não significa que você não queira resolver os demais problemas. No entanto, a Análise de Pareto lhe fornece informações sobre a ordem em que eles devem ser enfrentados. Ela também lhe dá uma ideia do valor relativo que você obtém em resolver cada problema. Definitivamente você não quer investir o mesmo esforço que investirá no problema nº 1 para resolver o problema nº 5. O retorno não é o mesmo. Naturalmente, você poderá determinar que o problema nº 6 pode ser resolvido rapidamente e você poderá decidir resolvê-lo mais cedo. O diagrama de Pareto não lhe diz o que fazer, mas lhe fornece a informação de modo que você possa tomar as decisões de forma mais efetivas. 4. DIAGRAMA DE ISHIKAWA Kaoru Ishikawa ( ), nascido em Tokyo, o mais velho dos oito filhos de Ichiro Ishikawa. Educado em uma família com extensa tradição industrial, graduou-se em Química na Universidade de Tokyo em De 1939 a 1941 trabalhou no exército como técnico naval, então foi trabalhar na Nissan Liquid Fuel Company até Exerceu também o ensino na área de Engenharia na mesma Universidade em que se formou. Em 1949, Ishikawa entrou para a União Japonesa de Cientistas e Engenheiros (JUSE), um grupo de pesquisa de controle da qualidade. Em conjunto com a JUSE, em 1962, Ishikawa introduziu o conceito de Círculo de Qualidade; em 1982, o Diagrama de Causa-e-Efeito, também conhecido como Diagrama de Ishikawa. A melhor contribuição do Diagrama de Ishikawa: forneceu uma ferramenta poderosa que facilmente pode ser usada por não-especialistas para analisar e resolver problemas.

4 Folha 4 de 7 Os diagramas de Ishikawa são úteis como ferramentas sistemáticas para encontrar, classificar e documentar as causas da variação de um resultado desejado e organizar a relação mútua entre elas Razões para utilizar o Diagrama de Ishikawa Para identificar as informações a respeito das causas do seu problema / não conformidade; Para organizar e documentar as causas potenciais de um resultado indesejado ou característica da qualidade; Para indicar o relacionamento de cada causa e subcausa com um resultado indesejado ou característica da qualidade; Reduzir a tendência de procurar uma causa "verdadeira", em prejuízo do desconhecido, ou esquecimento de outras causas potenciais Benefícios de utilizar o diagrama de Ishikawa Ajuda a enfocar no aperfeiçoamento do processo; Registra visualmente as causas potenciais que podem ser revistas e atualizadas constantemente; Provê uma estrutura para facilitar o brainstorming; Envolve todos que tem relação com o resultado indesejado ou característica da qualidade Estrutura do Diagrama de Ishikawa Em sua estrutura, as prováveis causas dos problemas/resultados indesejados (efeitos) podem ser classificadas como sendo de seis tipos diferentes quando aplicada a metodologia 6M: Método: tudo o que seja pertinente ao como fazer, a normas e conduta de trabalho. Ou seja, tudo que envolve o método sob o qual estava sendo executado o trabalho; Material: toda causa que envolve o material que estava sendo utilizado no trabalho (matéria prima e outros insumos físicos); Mão-de-obra: toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex.: procedimento inadequado, pressa, imprudência, ato inseguro, etc.). Também pode estar relacionada a treinamento, competências, remuneração, motivação, harmonia da equipe, dentre outros; Máquina: toda causa envolvendo, máquinas, equipamentos ou facilidades que estavam sendo utilizadas; Medida: toda causa que envolve os instrumentos de medida, sua calibração, a efetividade de indicadores em mostrar as variações de resultado, se o acompanhamento está sendo realizado, se ocorre na frequência necessária, etc. Meio ambiente; toda causa que envolve o meio ambiente em si (poluição, calor, poeira, etc.) e, o ambiente de trabalho (layout, falta de espaço, dimensionamento inadequado dos equipamentos, etc.), ambiente político e econômico. A figura mostra um diagrama típico.

5 Folha 5 de 7 Pode-se, sem impeditivos, utilizar nas ramificações primárias outra nomenclatura que não esteja vinculada ao 6M s, ou ainda estabelecer uma junção das duas opções, isto é 2 ou 3 M s com outras causas raízes, contanto que se agrupe devidamente as subcausas, de forma estratificada. Caso queira, pode-se também utilizar um número reduzido de ramificações primárias; no entanto, é preciso ter atenção para não transformar a análise numa tábua rasa Utilização Não há limites para a utilização do diagrama de Ishikawa. As empresas que preferem ir além dos padrões convencionais podem identificar e demonstrar em diagramas específicos a origem de cada uma das causas do resultado indesejado / efeito, isto é, as causas das causas do efeito. A riqueza de detalhes pode ser determinante para uma melhor qualidade dos resultados do projeto. Quanto mais informações sobre os resultados indesejados / efeitos forem disponibilizadas, maiores serão as chances de se livrar deles. Essa ferramenta dá ao usuário uma lista de itens para serem conferidos por meio do qual se consegue uma rápida coleta de dados para várias análises. Essas informações são utilizadas para se obter uma localização das causas. Ao examinar cada causa, o usuário deve observar fatos que mudaram, como por exemplo, desvios de norma ou de padrões. Deve se lembrar também de eliminar a causa e não o sintoma do problema, além de investigar a causa e seus contribuidores tão fundo quando possível. 5. CINCO PORQUES Ferramenta simples de resolução de problemas desenvolvida por Taiichi Ono, pai do Sistema de Produção Toyota, o 5 Porquês é uma técnica para encontrar a causa raiz de um resultado indesejado / efeito. Baseia-se na

6 Folha 6 de 7 análise que parte da premissa que após perguntar cinco vezes o por que um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa anterior, será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de problemas. Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas sejam feitas. O número 5 vem da observação de Ono de que esse número costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz. A razão é que geralmente quando indagados sobre o que causa um problema, o ser humano tende a culpar alguma coisa ao invés de raciocinar e realmente procurar a causa. Como completar os cinco porques 1 - Anote o problema específico. Escrever ajuda a formalizar o problema e descrevê-lo com precisão e também ajuda a equipe a manter o foco no mesmo problema. 2 - Uso de brainstorming: perguntar por que o problema ocorre em seguida, escreva a resposta. Se esta resposta não identificar a causa raiz do problema, 3 - Pergunte novamente por quê? ; escreva novamente esta resposta. 4 - Volte para o passo três até que a equipe concorde que identificaram a causa raiz do problema. Isso pode demorar menos ou mais do que cinco porquês?. Uma das principais críticas à ferramenta, é que pessoas diferentes provavelmente chegarão a causas raízes diferentes com estas perguntas. Por isso, o ideal é que as perguntas sejam feitas com participação de toda a equipe, para que gere um debate em torno das causas verdadeiras. Os cinco porquês pode ser usado de forma independente ou como parte de um diagrama de Ishikawa. O diagrama ajuda você a explorar todas as causas potenciais ou reais, que resultam em resultado indesejado/efeito. Depois de ter estabelecido todas as entradas no diagrama de causa e efeito, você pode usar a técnica de cinco porquês para detalhar as causas. Frequentemente a causa de um problema será mais de uma. Se você usa somente os cinco por quês, pode estar deixando de lado outros fatores importantes para a melhoria de seus processos. A figura demonstra o ciclo de perguntas Exemplo: Os clientes estão reclamando muito dos atrasos nas entregas.

7 Folha 7 de 7 1. Por que há atrasos nas entregas? R1: Porque o produto nunca sai da fábrica no momento que deveria. 2. Por que o produto não sai da fábrica quando deveria? R2: Porque as ordens de produção atrasam. 3. Por que as ordens de produção atrasam? R3: Porque o cálculo das horas de produção sempre fica menor do que a realidade. 4. Por que o cálculo das horas sempre fica menor do que a realidade? R4: Porque estamos usando um software ultrapassado. 5. Por que estamos usando um software ultrapassado? R5: Porque o engenheiro responsável ainda não recebeu treinamento no software mais atual. 6. Por que o engenheiro ainda não recebeu o treinamento no software mais atual? R6: Porque não há um planejamento adequado no processo de capacitação e treinamento. Causa raiz: Falta de planejamento no processo de treinamento e capacitação. 6. ANEXO PLANILHA AUXILIAR PARA IDENTIFICAR A CAUSA RAIZ Planilha do Microsoft Excel 97-20