A DOR COMO 5º SINAL VITAL CONTROLE DA DOR AGUDA NO PÓS-OPERATÓRIO

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1 INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DIVISÃO CLÍNICA CIRÚRGICA III DIVISÃO DE ANESTESIA A DOR COMO 5º SINAL VITAL CONTROLE DA DOR AGUDA NO PÓS-OPERATÓRIO 1

2 INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DIVISÃO CLÍNICA CIRÚRGICA III DIVISÃO DE ANESTESIA CONTROLE DA DOR AGUDA NO PÓS-OPERATÓRIO SÃO PAULO

3 CONTROLE DA DOR AGUDA NO PÓS-OPERATÓRIO DIVISÃO DE CLÍNICA CIRÚRGICA III Prof. Dr. Dário Birolini Prof. Dr. Samir Rasslan DIVISÃO DE ANESTESIA Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Júnior COORDENAÇÃO Prof. Dr. Irimar de Paula Posso Prof. Dr. Péricles W. A. Pires EQUIPE DE CONTROLE DA DOR DA DIVISÃO DE ANESTESIA Prof. Dr. Irimar de Paula Posso - Supervisor Dra. Angela Maria Sousa Dra. Charlize Kessin de Oliveira Sales Dra. Eloisa Bonetti Espada Dr. George Goes Freire Dr. Hazem Adel Ashmawi Dr. José Oswaldo de Oliveira Jr. Enfª. Áquila Lopes Gouvea Psicóloga - Dirce Perisinoti 5

4 INTRODUÇÃO O controle da dor pós-operatória deve começar antes do inicio da própria operação sendo feita a analgesia preemptiva ou preventiva, que consiste em administrar fármacos e ou usar técnicas analgésicas antes da incisão. A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar inicio do controle da dor pelo uso de anestésicos locais para a infiltração do local da incisão ou para anestesia regional, impedindo a gênese e/ou condução dos estímulos até o sistema nervoso central, impedindo assim a sensibilização medular, diminuindo a dor no período pós-operatório. A analgesia pós-operatória, no entanto deve ser adequada aos diversos tipos de operações, sendo mais difícil o tratamento das dores após operações na região torácica e abdominal alta do que a realizada na face e nas extremidades. A constatação de que algumas respostas fisiológicas perioperatórias interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que um perioperatório com mínimo estresse reduz a morbidade 6

5 associada a esse período. A resposta ao trauma envolve alterações cardiovasculares, gastrintestinais, imunológicas e de coagulação, entre outras. Embora a analgesia à base de opióides por via sistêmica reduza a morbi-mortalidade perioperatória, o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável. Diversos estudos têm demonstrado que a administração epidural de anestésicos locais reduz a resposta inflamatória secundária a procedimentos realizados no andar supramesocólico. AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Existem diversas maneiras para o tratamento da dor pósoperatória, porém se ela não for avaliada regularmente com cuidado, não será controlada adequadamente. No entanto nem sempre a avaliação é fácil e freqüentemente o alívio da dor é inadequado por ter sido avaliada de modo impróprio. A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. Para que a terapêutica seja adequada, o diagnóstico deve ser correto e o paciente deve ser informado 7

6 sobre as etapas da avaliação e do tratamento, pois a sua colaboração é essencial. A avaliação da dor deve incluir: uma história detalhada, exame físico, exames laboratoriais e de imagem e se possível deve ser lembrado um diagnóstico diferencial. Deve ser obtido diagnóstico regional, anatômico, etiológico, patológico e funcional. A história é importante, pois oferece informações sobre os possíveis mecanismos e fisiopatologia da dor pós-operatória e também sobre o estado emocional e psicológico do paciente. Consiste em obter informações sobre a história da dor; antecedentes pessoais tais como diferentes doenças, operações a que o paciente foi submetido, alterações psicológicas e psico-sociais, antecedentes familiares; medicamentos que usou previamente e sua eficácia, efeitos colaterais e complicações; uso de álcool, fumo e outras drogas. Devem ser obtidas informações sobre a distribuição somática da dor, especificando onde, como e quando iniciou, sua evolução, problemas de saúde prévios, tratamento realizado, eventuais reações adversas a medicamentos bem como 8

7 história familiar de alergia medicamentosa, tipo e duração da dor; fatores desencadeantes ou que aumentam ou diminuam a dor, sintomas associados e informações sobre cirurgia, trauma, medicamentos, alergia e efeitos colaterais. O exame físico geral deve observar o aspecto, o comportamento doloroso que pode ser avaliado pela expressão facial, contração muscular, identificação do local e do tipo da dor, pois a dor orgânica é representada por área bem definida, enquanto a dor não orgânica é mais difusa e pouco definida. MEDIDA DA DOR PÓS-OPERATÓRIA A dor pós-operatória pode ser medida pelo relato do paciente, pelas escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e pela necessidade de complementação analgésica. Escala verbal A escala verbal comumente usa palavras para descrever a intensidade da dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais apropriada para descrever a sua dor. Geralmente são empregadas as palavras: ausente, leve, moderada e intensa, que são pontuadas como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2 e intensa =3. 9

8 O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala verbal que usa as palavras: nenhum, discreto, moderado, bom e completo, que são pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3 e completo = 4. A principal vantagem da escala verbal é a facilidade e rapidez para sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o paciente a escolher um deles, mesmo que não seja o mais adequado para expressar a sua dor, e porque ela é descontínua. Escala analógica visual A escala analógica visual (EAV) é um instrumento extremamente simples, sensível e reprodutível para avaliar a dor, pois permite a análise contínua da mesma. Ela é mais sensível que a observação ou a escala descritiva. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja extremidade esquerda corresponde a ausência de dor e a direita representa a dor mais intensa possível, na qual o paciente assinala o local que acha ser mais representativo da intensidade de sua dor. O escore é obtido pela distância entre extremidade esquerda e o local assinalado. A linha vertical pode ser usada, entretanto, os escores costumam ser um pouco maiores do que os da horizontal. Não devem ser colocados pontos ou marcas nas extremidades, porque eles podem influenciar, fazendo com que o paciente não selecione as extremidades. 10

9 Além de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o tratamento e também a intensidade de outros sintomas, como náusea. Tem sido desenvolvidas várias réguas que facilitam a avaliação com resultados consistentes. É um método fácil e rápido de avaliação da dor, porque não há necessidade de assinalar termos imprecisos para descrever a dor e oferece um grande número de pontos para melhor representar a dor sentida no momento da avaliação. A desvantagem é que é preciso explicar com detalhe para o paciente como é aplicada a escala, sendo necessário assegurar que o paciente tenha entendido a explicação, pois mesmo um conceito aparentemente simples pode ser de difícil compreensão, sendo necessária concentração e coordenação motora para assinalar na escala o ponto que corresponderia à intensidade da sua dor naquele momento. Como a EAV mede a intensidade da dor no momento em que é aplicada, são necessárias várias avaliações, o que pode reduzir a acurácia, pois o paciente se cansa e se torna pouco cooperativo ou se lembra do escore anterior, e acaba sendo influenciado por ele. 11

10 Escala numérica verbal É a alternativa para as escalas verbal e analógica visual. O paciente sugere um número para representar a intensidade da dor, sendo que zero significa ausência de dor e dez a dor mais intensa possível. Também pode ser usada para avaliar o alivio da dor, sendo que alívio zero representa nenhuma melhora da dor, enquanto que alivio dez significa alívio completo. Essa escala é fácil e rápida para ser aplicada, e apresenta uma boa correlação com a EAV. Não há necessidade de treino muito elaborado, proporciona boa avaliação pelo paciente durante o tratamento, e pode ser aplicada mesmo em crianças pequenas. Outra vantagem dessa escala é que ela pode ser impressa com números de zero a dez, colocados em uma linha horizontal, e o paciente assinala ao lado daquele que melhor exprime a intensidade de sua dor. Também se pode fazer a escala com números de zero a cem. Escala de expressão facial É usada principalmente para crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes analfabetos ou com deficiência mental. 12

11 DOR O QUINTO SINAL VITAL A dor pode ser avaliada juntamente com os outros quatro sinais vitais, sendo anotada na ficha de evolução do paciente, em intervalos regulares de 4 ou 6 h. Considerar a dor como 5 o sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendimento do paciente, facilitando a avaliação do mesmo e o seu controle mais adequado, pois se a dor for avaliada rotineiramente, com certeza seu tratamento será otimizado. COMO PLANEJAR A ANALGESIA A operação pode originar dor aguda de intensidade variável, capaz de apresentar resposta sistêmica diversa, que tende a aumentar a morbidade. O tratamento do fator causal da dor é importante, mas é um erro esperar a resolução do processo patológico para controlar a dor, pois a mesma piora o estado clinico do paciente, além de ter um efeito psicológico extremamente danoso. Tratar a dor pósoperatória deve ser sempre o objetivo imediato, especialmente a dor dinâmica associada as atividades físicas. Planejar a analgesia é fundamental para poder controlar de modo eficaz a dor aguda pós-operatória. O planejamento, além de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, tem a vantagem de acelerar a sua recuperação, sendo recomendável um programa individualizado de analgesia para cada paciente. 13

12 A terapia antálgica deve ser sempre multimodal, com a associação de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais, incluindo os métodos nãofarmacológicos, pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar menor quantidade de fármacos, minimizando seus efeitos colaterais e aumentando a sua atividade analgésica. Quando se considera o uso dos opióides no alívio da dor, deve-se sempre lembrar que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. O tratamento multimodal permite o uso de doses de opióides menores, com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis, principalmente a depressão respiratória, que pode por em risco a vida do paciente, e o íleo paralítico, que retarda sua recuperação. A analgesia regional apresenta o melhor efeito em termos de redução do consumo de opióides e recuperação precoce, sendo boa prática no controle da dor a associação de alguma técnica regional, se for possível. As técnicas habitualmente aceitas para a modulação da dor pós-operatória incluem: 1 - O uso de analgésicos sistêmicos em horários regulares 2 - A infusão contínua de analgésicos 3 - A analgesia controlada pelo paciente 4 - A analgesia regional segmentar 14

13 5 - A analgesia intraperitonial, interpleural ou intra articular 6 - O uso de fármacos no espaço peridural 7 - Os adesivos para a liberação de opióide pela via transdérmica 8 - O uso dos agentes adjuvantes como a cetamina, a clonidina, os antidepressivos tricíclicos e os neurolépticos. As principais causas de analgesia insuficiente incluem: 1 - A crença de que a dor pós-operatória não causa mal ao paciente ou é uma conseqüência normal da cirurgia 2 - O temor de que o alívio da dor mascare um diagnóstico ou os sinais de um evento adverso 3 - A tendência a subestimar e não reconhecer a variabilidade na percepção da dor pelos pacientes 4 - A falta de conhecimento da enorme variabilidade das necessidades de analgésicos entre os pacientes. 5 - A falta de avaliação regular e freqüente da dor 6 - O uso correto das medidas de alivio 7 - O desconhecimento das várias técnicas de analgesia 8 - A falta de conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos analgésicos 15

14 9 - O desconhecimento de que a idade e o peso devem ser considerados na escolha da dose, da via e do analgésico 10 - O medo de dependência aos opióides 11 - A exagerada preocupação com a depressão respiratória pelo uso de opióides 12 - A inadequada orientação do paciente acerca da analgesia e o receio do mesmo em solicitar a analgesia 13 - A falta de recursos financeiros 14 - As dificuldades para o fornecimento dos analgésicos opióides. Algumas das regras práticas devem ser consideradas para que seja obtida uma adequada analgesia, incluem: 1 - Planejar a analgesia 2 - Acreditar no paciente, pois é ele quem sofre 3 - Não permitir que o paciente sinta dor 4 - Fazer combinação racional dos analgésicos 5 - As doses dos analgésicos devem ser individualizadas 6 - O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for freqüente 16

15 7 - Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento 8 - O tratamento da dor pós-operatória desce a escada analgésica da OMS, devendo o tratamento iniciar com as técnicas e fármacos mais potentes, passando a seguir para os mais fracos. O tratamento multimodal é importante para acelerar a recuperação do paciente que sofre de uma dor pós-operatória de moderada ou grande intensidade. Deve ser implementado tratamento analgésico efetivo, visando principalmente o alivio da dor dinâmica, para permitir breve retorno da função normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, a dessaturação episódica noturna, as náuseas, vômitos e íleo paralítico, sendo feito o uso adicional de antieméticos e a redução do uso de opióides e benzodiazepínicos. A administração de oxigênio, para pacientes de alto risco, permite reduzir a hipoxemia e facilita a mobilização precoce, por favorecer a mecânica respiratória. A otimização do sono, a diminuição da fadiga, a redução da resposta endócrinometabólica ao estresse, a prevenção contra seqüelas determinadas pela imobilização prolongada e a remoção precoce de drenos e sondas, podem ser obtidas com uma analgesia adequada e racional. A analgesia efetiva, ao lado da redução do estresse, da mobilização precoce e da nutrição oral, é a maneira ideal 17

16 para acelerar a recuperação do paciente, reduzir a incidência de complicações e reduzir o tempo de internação hospitalar. A analgesia multimodal deve ser enfatizada nos programas hospitalares, pois somente a promoção da analgesia mesmo em programas elaborados e em serviços organizados, não tem conseguido atingir as metas de redução de custos, porém aumenta a satisfação do paciente. A intensidade e a duração da dor aguda pós-operatória não é uniforme. Ela é mais intensa após a operação determinante da dor e persiste por um tempo limitado, geralmente de 48 horas, a partir do que ela continuamente tem a intensidade diminuída, acompanhando a resolução do processo que lhe deu origem. Ela varia também com as atividades do paciente, apresentando períodos de exacerbação, a chamada dor incidental, que interrompe a analgesia já estabelecida, como quando o paciente precisa fazer fisioterapia respiratória ou se movimentar. Como a dor varia continuamente e apresenta esses períodos abruptos de exacerbação, são necessários fármacos eficazes e seguros, de ação rápida e potente, com meia-vida curta, que sejam capazes de debelar a dor intensa rapidamente. A meia-vida longa pode causar o acúmulo dos analgésicos, o que pode ser um fator de risco para o aparecimento dos efeitos colaterais. No tratamento da dor aguda pós-operatória, os opióides de ação prolongada devem ser usados em casos especiais, por 18

17 terem cinética de absorção e eliminação prolongados, que impedem a titulação da dose de modo rápido e seguro. O doente fica mais suscetível à sobre-dose ou a analgesia insuficiente. O arsenal terapêutico à disposição do tratamento da dor pós-operatória é amplo e sempre surgem novos fármacos e novas técnicas analgésicas, cada uma, com sua própria indicação e modo de usar. É necessário o conhecimento das modalidades terapêuticas disponíveis, para poder selecionar a que mais se adapta àquele paciente, em particular. ANALGESIA PREEMPTIVA E PREVENTIVA Sempre que possível o tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor, e ser continuo até a regressão da fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo, sendo geralmente de 48 h. A analgesia é parte fundamental do tratamento global do paciente. Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgésica mais adequada para aquele paciente. O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e educar o paciente quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de otimização do tratamento. 19

18 Há alguns anos surgiu o conceito de analgesia preemptiva, cujo fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda. O conceito tem sido usado erroneamente por muitos médicos que se limitam apenas a administração da terapia analgésica antes da lesão. Na verdade a analgesia preemptiva é a terapia que se inicia antes da lesão e persiste até a resolução da fase inflamatória aguda, que também é um estímulo suficiente para causar a sensibilização central A analgesia preemptiva pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos centros superiores. Muitos estudos sobre a eficácia da analgesia preemptiva, tem sido feitos, com resultados conflitantes. Os estudos experimentais são animadores, porém lamentavelmente ainda não confirmados nos ensaios clínicos. Alguns provocam a redução no consumo de analgésicos no período pós-operatório, enquanto outros não. O conceito em termos fisiopatológicos é correto, mas a dificuldade de confirmação clínica talvez resida na análise da eficiência. Quem sabe, ao invés de se avaliar o consumo de analgésicos no período pós-operatório imediato, se devesse averiguar a freqüência e intensidade do desenvolvimento de dores crônicas, que é a expressão final da sensibilização central e da neuroplasticidade decorrente. 20

19 Outro fator que pode interferir na análise da eficiência da analgesia preemptiva é o fato de que nem todo estímulo é capaz de causar sensibilização central, portanto não se pode pensar em preempção para esse tipo de estímulo; no entanto, operações com estímulos menos intensos são incluídas nas análises da eficiência da analgesia preemptiva, falseando os resultados. ANALGESIA MULTIMODAL Sempre que for possível e necessário, fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alivio da dor pós-operatória devem ser associados, permitindo o uso mais racional com menores doses dos fármacos e menos efeitos colaterais. A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa: na periferia-com o uso de agentes analgésicos e anti-inflamatórios, que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via de condução-com o uso de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central; na medula-com o uso de opióides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina, que vão modular a entrada do estímulo, e finalmente nos centros superiores-com o uso de opióides, cetamina e agonistas alfa2 adrenérgicos sistêmicos. 21

20 CONTROLE DA DOR APÓS CIRURGIA ABDOMINAL Características da dor pós-operatória em cirurgia abdominal Diversos tipos de operações são realizadas na região abdominal. A analgesia pós-operatória tem características semelhantes, porém a dor difere se a operação é no abdômen superior ou inferior. No tratamento da dor do período pós-operatório de intervenções abdominais deve ser levada em consideração a dificuldade de mobilização devida aos drenos e sondas gástricas e uretrais, bem como a limitação da movimentação do diafragma notadamente nas intervenções do andar superior, como colecistectomia, hepatectomia, pancreatectomia, esplenectomia, gastrectomia e linfadenectomia retroperitoneal ou naquelas em que se faz necessário o acesso toracoabdominal, como na esofagogastrectomia e na correção da hérnia hiatal, ou quando é utilizada incisão mediana supraumbilical, subcostal ou transversa. A dor na região do ombro direito após a videolaparoscópia é devida ao aprisionamento de pequenas quantidades de gás carbônico especialmente nos espaços e recessos, como os da região suprahepática. Estas bolhas de gás causam dor no período pós-operatório, por provocar irritação peritoneal devido à presença de substâncias liberadas pela cauterização 22

21 durante a operação e pela metabolização do dióxido de carbono a ácido carbônico, que é rapidamente dissociado em íons hidrogênio e bicarbonato, provocando aumento da concentração de radicais ácidos hidrogênio e conseqüente irritação peritoneal, especialmente do folheto seroso. Também pode ocorrer tração do fígado sobre os ligamentos frenohepáticos. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem durante o período peri-operatório interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia com opióides por via sistêmica reduz a morbi-mortalidade perioperatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável por essa resposta. A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória secundária a procedimentos realizados no andar supramesocólico. TÉCNICAS PARA A ANALGESIA APÓS CIRURGIA ABDOMINAL Deve sempre ser usada a analgesia multimodal com os AINEs, inibidores da COX2, opióides, anestésicos locais, alfa2 adrenérgicos e bloqueadores NMDA de modo preemptivo ou preventivo. 23

22 Analgesia sistêmica Deve sempre ser usada a medicação de horário. Via muscular É uma via que deve ser indicada excepcionalmente apenas em pós-operatório de operações pouco dolorosas, pois os analgésicos injetados apresentam absorção inconstante. Via venosa intermitente É a via recomendada para o tratamento inicial da dor pósoperatória. São indicados os AINEs, inibidores da COX2, opióides bem como a dipirona. Pode também ser utilizada para a aplicação de analgésicos como resgate, quando o plano de analgesia original não for suficiente. Via venosa contínua É uma alternativa indicada apenas em operações abdominais muito dolorosas quando o paciente permanece intubado, sendo mantido em UTI. Via subcutânea Geralmente usada como via de resgate quando o paciente tem dor pós-operatória de menor intensidade controlada com analgésicos por via oral. 24

23 Via oral Usada quando o paciente tem dor de leve ou moderada intensidade e não necessita de manter o jejum. Habitualmente é indicada no controle da dor após intervenções ambulatoriais. No paciente submetido a operações abdominais que necessita ficar internado, as vias parenterais são indicadas nos primeiros dias, sendo gradativamente substituída pela oral à medida que diminui a intensidade da dor e a ingestão é permitida. Analgesia local e regional Infiltração da incisão A infiltração da incisão com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %, pode ser feita antes da incisão ou ao término da operação, durante a sutura da ferida operatória. Proporciona analgesia por 8 a 12 h, sendo recomendada para operações nas quais as incisões são pequenas, como aquelas por videolaparoscopia. Analgesia peridural A analgesia espinhal por cateter peridural é uma eficiente medida terapêutica, talvez a mais eficaz atualmente disponível para o controle da dor pós-operatória devida à cirurgia abdominal. O cateter deve ser inserido entre os espaços T12 a L2, ascendendo de 2 a 5 cm. 25

24 Pode ser usada para a infusão de anestésico local ropivacaína ou bupivacaína, isolado ou associado aos adjuvantes sendo mais usados os opióides. O anestésico local deve ser usado em pequenas concentrações, da ordem de 0,1 a 0,2%. O opióide mais usado é o fentanil sendo indicada a dose de 1 a 2 mcg por ml. O cateter também pode ser usado para a administração de anestésico local associado aos adjuvantes, especialmente a morfina e a clonidina. Pode ser usado 5 a 10 ml de anestésico local a 0,1 ou 0,2%, associado a 1 ou 2 mg de morfina, a cada 18 ou 24h. Sua eficácia está demonstrada não só no controle da sensação dolorosa, na mobilização, mas especialmente na melhora de parâmetros respiratórios e funcionais do paciente. Por possibilitar deambulação mais precoce ocorrerá a recuperação mais efetiva da peristalse e também efeito profilático de comorbidades como trombose venosa profunda. Bloqueios de nervos periféricos É uma técnica pouco usada, pois sua duração é restrita ao tempo de ação do anestésico local utilizado. Pode ser feito o bloqueio de nervos intercostais, que deve ser realizado no período perioperatório. É útil como adjuvante no planejamento analgésico apenas em procedimentos para as cirurgias do abdome superior. O bloqueio do nervo ileohipogástrico é indicado para as operações do abdômen inferior, especialmente as que interessam as fossas ilíacas como a herniorrafia inguinal. O anestésico local ropivacaína 26

25 ou bupivacaína deve ser usado em concentrações da ordem de 0,25 a 0,5 %. Anestésico local peritoneal Mais utilizado nas operações abdominais por videolaparoscopia, porém sua eficácia clínica não é comprovada, para controle da dor referida na região escapular direita causada pela irritação peritoneal devida ao ar usado no pneumoperitôneo, que pode permanecer após o fim da operação, especialmente no espaço suprahepático. A técnica consiste na instilação antes do fechamento da incisão, de 15 a 30ml de solução de anestésico local na cavidade peritoneal, especialmente nos recessos e espaços supra-hepáticos. Pode ser usada a ropivacaína ou a bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %. Analgesia controlada pelo paciente Pode ser utilizada no controle da dor de grande intensidade das cirurgias abdominais, como primeira escolha, porém sua utilização é limitada pelo custo do equipamento. 27

26 FÁRMACOS PARA A ANALGESIA APÓS OPERAÇÕES ABDOMINAIS 1 - ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERODAIS (AINEs) Como princípios básicos a serem seguidos para o emprego desses fármacos e para otimizar a analgesia pós-operatória, os mesmos devem ser prescritos em intervalos regulares, mantendo o esquema horário, evitando a analgesia de demanda, ou seja, evitar administrar o analgésico apenas quando o paciente referir dor, preferir a administração por via venosa, por não ser dolorosa e determinar níveis plasmáticos imediatos e regulares, e utilizar analgesia balanceada ou multimodal. Os AINEs ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor pós-operatória, associados ou não a outros fármacos usados por métodos sistêmicos ou regionais, e apresentam os seguintes benefícios e limitações: a - efeito poupador de opióides, pois possibilitam usar menores doses de opióides, sejam esses fracos ou fortes, com a redução dos efeitos colaterais atribuíveis a esse outro grupo de fármacos, notadamente náuseas, vômitos e depressão respiratória. b - efeito-teto para a analgesia, pois apresentam eficácia limitada como agentes únicos para tratar a dor decorrente 28

27 de procedimentos cirúrgicos maiores. Neste caso, o aumento da dose do AINE não se correlaciona com aumento da analgesia, mas sim com o aumento da incidência de efeitos adversos. c - presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da ciclooxigenase sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o sistema cárdio-circulatório. Em relação ao sistema urinário, os AINEs e inibidores da ciclooxigenase do tipo 2 (COX 2) reduzem a síntese de prostaglandinas que têm importante papel no controle do fluxo sangüíneo renal, ritmo de filtração glomerular e liberação da renina, entre outros. A seleção criteriosa de pacientes para receber esses fármacos no pós-operatório reveste-se de fundamental importância, no sentido da prevenção da necrose tubular aguda, devendo ser evitada a administração em pacientes que apresentaram sangramento intenso durante o período intra-operatório, pacientes hipovolêmicos, pacientes com comprometimento renal prévio ou que tenham o sistema renina-angiotensinaaldosterona ativado previamente, como os hepatopatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e o período de administração devem ser diminuídos. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória, os AINEs são efetivos para tratar dores de leve a média intensidade. Os AINEs disponíveis para 29

28 administração por via parenteral e que podem, ser administrados desde o período pós-operatório imediato são o cetorolaco, o cetoprofeno, o diclofenaco, o tenoxicam e o meloxicam. O único inibidor da COX2 disponível para administração por via parenteral é o parecoxib. A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação periférica e central também utilizado por via parenteral Cetorolaco O cetorolaco é um dos mais potentes AINEs, disponível para uso parenteral, tendo sua eficácia sido avaliada na dor aguda pós-operatória, de modo bastante completo. O cetorolaco tem se mostrado adequado no controle da dor aguda pós-operatória de media e grande intensidade após cirurgias abdominais, ortopédicas, torácicas e ginecológicas, apresentando eficácia analgésica semelhante a da morfina(dimorf) e da meperidina. A associação com os opióides resultou em redução do consumo dos opióides da ordem de 25 até 50 %, diminuindo nesses pacientes os efeitos adversos relacionados aos opióides, com retorno mais rápido da função intestinal e alta hospitalar mais precoce. Em crianças o cetorolaco tem sido útil no controle da dor após-operatória da herniorrafia, amigdalectomia e de outras operações que causam dor de média ou grande intensidade, 30

29 exibindo analgesia comparável ao paracetamol, sendo mais vantajosa por poder ser usada por via parenteral. Quando usado em doses adequadas o cetorolaco é uma real alternativa aos opióides para o controle da dor aguda de media e grande intensidade e superior aos demais AINEs disponíveis para uso parenteral. A dose indicada é 30mg de 8/8 h., durante 2 a 3 dias Cetoprofeno O cetoprofeno é um AINE potente, derivado do ácido propiônico, disponível para uso muscular e venoso. A dose habitualmente utilizada é de 100 mg de 8/8h. Por via venosa deve ser diluído em solução salina e administrado lentamente em 15 a 20 minutos Diclofenaco O diclofenaco é um AINE potente, habitualmente utilizado de modo algo indiscriminado em analgesia pós-operatória, pela dor e alta incidência de necroses no local da injeção muscular. Deve-se sempre considerar a relação riscobenefício quando da utilização desse fármaco, considerandose os seus potenciais efeitos colaterais, a saber: a irritação, hemorragia ou perfuração gástrica; a ocorrência de abscessos e necrose tecidual após administração intramuscular; o desenvolvimento de necrose tubular aguda em pacientes que sofreram variações volêmicas expressivas ou apresentam prévio comprometimento da função renal. 31

30 1.4 - Tenoxicam O tenoxicam é um AINE cuja característica farmacocinética de meia-vida de aproximadamente 72 h, permite que a administração de uma dose única tenha efeito farmacodinâmico prolongado. Apresenta alto grau de ligação às proteínas plasmáticas, menor índice de ulcerações em mucosa gastrintestinal e menor incidência de reações cutâneas. A dose preconizada é de 0,5 mg/kg/dose/dia, para adultos é ideal 40 mg em dose única diária Meloxicam O meloxicam é um novo AINE que apresenta como principal característica a capacidade de inibir seletivamente a COX 2, que é a chamada ciclooxigenase induzida pelo trauma ou inflamação, em contraposição à ciclooxigenase do tipo 1 (COX 1), que é denominada constitutiva, presente nas plaquetas, nos rins e na mucosa gástrica, e cuja inibição é responsável pelos conhecidos efeitos deletérios dos AINEs. A maioria dos AINEs inibe em maior proporção inibição da COX 1, ou indistintamente da COX 1 e COX 2. A experiência com esse fármaco no âmbito da analgesia pós-operatória ainda é escassa Outros AINEs O ácido acetil-salicílico e a indometacina têm sido implicados com possível aumento de sangramento no período intraoperatório, razão pela qual devem ser evitados, a despeito de sua potente atividade analgésica. Podemos observar, no 32

31 entanto, inúmeros trabalhos na literatura empregando a indometacina em pós-operatório de procedimentos cirúrgicos diversos, seja por via oral ou retal.trata-se, de fato, de um fármaco com potente atividade antiinflamatória e analgésica, em virtude de sua grande capacidade de inibição da síntese de prostaglândinas, mas cujo emprego é também associado à alta incidência de queixas gástricas, alérgicas e discrasias sangüíneas Dipirona A dipirona não é classificada como um AINE, pois sua atividade antiinflamatória é muito discreta. É um derivado pirazolônico que apresenta propriedade analgésica, antitérmica e antiespasmódica. Pesquisas recentes têm enfatizado e confirmado os resultados de trabalhos realizados há duas décadas atrás que sugeriam ter a analgesia provida pela dipirona caráter dose-dependente. Atualmente tem-se utilizado, em período pós-operatório, doses da ordem de mg/kg/dose de 6/6 h. A dose máxima diária situa-se em torno de 8,0 g/dia. O emprego da dipirona em analgesia pós-operatória é amplamente referendado por trabalhos científicos de países europeus, que demonstram a redução do consumo de opióides quando da administração conjunta com a dipirona no período pós-operatório, notadamente pela menor massa (em mg) de morfina consumida em 24 h com o emprego de bombas de analgesia controlada pelo paciente. 33

32 O risco de agranulocitose atribuível a dipirona foi situado em 1,1 por milhão de casos, que é um valor extremamente baixo, inferior ao risco de sangramento gástrico após uma única dose de ácido acetil-salicílico Paracetamol (Acetaminofen) O paracetamol é um derivado menos tóxico da fenacetina que apresenta propriedade analgésica e antitérmica, praticamente destituído de atividade antiinflamatória, não sendo classificado como AINE. O seu mecanismo de ação ainda é pouco conhecido, embora pareça envolver inibição seletiva da prostaglandina-sintetase cerebral. A ausência de inibição significativa sobre a ciclooxigenase periférica pode explicar a sua atividade antiinflamatória praticamente ausente. Este fármaco apresenta como vantagens não irritar a mucosa gástrica e não interferir com a função plaquetária. Não obstante, o paracetamol apresenta como principal desvantagem o risco de hepatotoxicidade, descrito para pacientes com hepatopatia alcoólica ou outras hepatopatias, mesmo quando utilizado em doses terapêuticas. A dose máxima diária situa-se em 4 g/dia. No Brasil existem apenas apresentações por via oral, em comprimidos e gotas. 34

33 2 - ANALGÉSICOS OPIÓIDES Os analgésicos opióides permanecem como o esteio do tratamento da dor pós-operatória de moderada a forte intensidade. Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em efeitos colaterais, e ao temor de induzir depressão respiratória ou adição, os opióides tem sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em posologia inadequada, determinando um subtratamento da dor. Na prática clínica são classificados em opióides fracos como a codeína, tramadol, propoxifeno, em opióides de potência intermediária como a meperidina, a nalbufina e a buprenorfina e opióides fortes como a morfina, fentanil, metadon, oxicodona. No pós-operatório de intervenções torácicas, a despeito da conhecida variação individual em termos de demanda analgésica, a grande maioria dos pacientes necessita de um opióide forte nas primeiras h, necessidade que pode se prolongar caso sejam mantidos por mais tempo os drenos tubulares torácicos. Após a retirada desses drenos, grande parte dos doentes tem a dor controlada com o emprego de um opióide fraco acrescido de analgésicos não-opióides em posologia horária. Alguns pacientes podem prescindir do opióides fraco e a dor pode ser controlada apenas com o emprego de analgésicos nãoopióides regularmente. 35

34 São princípios básicos a serem seguidos para se auferir o melhor resultado com os opióides: a - não associar dois opióides fracos na mesma prescrição, pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos colaterais. b - não associar um opióide fraco e um opióide forte, se houver necessidade de se prescrever um fármaco de maior potência, utilizar apenas esse fármaco e suspender o anterior. c - não associar dois opióides por diferentes vias de administração como a peridural e muscular ou venosa, devido ao aumento do risco de depressão respiratória. d - não associar agonistas-antagonistas como a nalbufina ou agonistas parciais como a buprenorfina com os agonistas opióides, devido à imprevisibilidade de resposta e comprometimento da analgesia Codeína O fosfato de codeína apresenta cerca de 1/5 da potência da morfina, sendo indicado para o tratamento das dores de moderada intensidade, pois cerca de 10 % é convertido em metilmorfina após passagem hepática. A apresentação é oral, na forma de gotas e comprimidos de 7,5 e 30,0 mg em associação com o paracetamol 500 mg, sendo a associação indicada em analgesia pós-operatória de cirurgia ambulatorial ou em pós-operatório tardio. 36

35 Os principais efeitos colaterais da codeína são a sonolência e a obstipação intestinal. O fármaco apresenta efeito-teto, ou seja, uma dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas aumento da incidência de efeitos colaterais. Com certa freqüência nas prescrições se administra este opióide em dose próxima à máxima recomendada para uso diário, isto é 60 mg de 4/4 h, sem implemento apreciável da analgesia e ocasionando sonolência e obstipação expressivas, que aumentam o desconforto do doente. É melhor introduzir pequena dose de um opióide forte em esquema horário Tramadol O cloridrato de tramadol é um analgésico central com duplo mecanismo de ação: ação agonista opióide com fraca afinidade pelos receptores µ e modulação das vias monoaminérgicas centrais, inibindo a recaptura de noradrenalina e de serotonina. O tramadol sofre o efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O- desmetiltramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de 6000 vezes maior afinidade pelos receptores µ que o composto inicial. Trata-se de um fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão respiratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes pediátricos e idosos. O tramadol é disponível nas apresentações em cápsulas, comprimidos de liberação prolongada, gotas, supositórios e injetável para uso IM, SC ou EV. Em geral utiliza-se 37

36 mg de 6/6 h ou 8/8 h. Após uma dose única EV, o início de ação se dá em 5-10 minutos, com duração de 4-6h. Após dose única IM, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concentrações terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 h. A dose máxima diária recomendada, independentemente da via de administração, situa-se em 400 mg/dia. Recomenda-se por via venosa a administração lenta, em solução salina, por minutos, ou por via subcutânea para evitar mal-estar, tonturas, náuseas e/ou vômitos Nalbufina O uso de opióide agonista/antagonista como a nalbufina deve ser cuidadoso em analgesia pós-operatória, pois a posologia horária desses fármacos, a despeito de sua maior margem de segurança para depressão respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos colaterais como disforia, agitação e, alucinações, atribuíveis ao seu efeito agonista sobre os receptores kappa. O cloridrato de nalbufina é um agonista kappa e um antagonista µ, razão pela qual não deve ser administrado com outros opióides disponíveis, pois todos são agonistas µ e se associados a nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada. Em casos selecionados a nalbufina por via venosa ou subcutânea pode ser usada no controle da dor pós-operatória de leve ou moderada intensidade, por curtos períodos. 38

37 2.4 - Meperidina Este fármaco opióide foi mais amplamente prescrito no período pós-operatório, seja por via muscular ou em administração em bolus decimais titulados por via venosa, geralmente em dose menor que a preconizada como correta. A meperidina foi muito utilizada durante a II Guerra Mundial e ao término da mesma, os médicos dos diversos países participantes retornaram à sua origem e passaram a utilizála, tornando-a o opióide mais usado para o tratamento da dor pós-operatória. É contra-indicada por ser emetizante, poder induzir depressão respiratória em doses que levam a analgesia efetiva, causar depressão cardiovascular devido a efeito inotrópico negativo e, principalmente, a presença de um metabólito ativo, a normeperidina, cuja meia-vida supera em muito a do composto inicial, e que depende exclusivamente da excreção renal. O acúmulo desse metabólito, que é um excitante do sistema nervoso central, pode levar desde quadros de agitação psicomotora a francas convulsões. Portanto a meperidina para alívio da dor no período pós-operatório, não deve ser usada por tempo prolongado ou em pacientes que apresentem comprometimento da função renal. A posologia adequada para uso por via muscular é de 1-2 mg/kg/dose, a cada 3 ou 4 h e, por via venosa, 0,3-0,5 mg/ kg/dose a cada 2 h. Em função da necessidade de administração repetida e do potencial risco de acúmulo de 39

38 seu metabólito ativo, atualmente é recomendado evitar esse fármaco para uso em analgesia pós-operatória, dando preferência ao tramadol, em caso de dores de moderada intensidade ou, em casos de dor intensa em cirurgias de grande porte, à morfina por via venosa ou subcutânea Morfina O cloridrato de morfina ou sulfato tem amplo emprego no período pós-operatório. Quando utilizado por via venosa, este fármaco é melhor administrado pelo método de analgesia controlada pelo paciente. Este método, quando comparado à administração intermitente (por via venosa ou muscular) de outros opióides, tem se mostrado bastante eficaz no controle da dor pós-operatória, ressaltando-se o grande bem-estar, a tranqüilidade e a satisfação psicológica do paciente que se submeteu à cirurgia de grande porte, já no período pós-operatório imediato. Por via venosa a dose é de 1 a 2 mg com intervalos de 5 a 10 minutos até ser controlada a dor. Por via muscular ou subcutânea devem ser usadas doses de 3 a 5 mg com intervalos de 3 a 6 horas Oxicodona O cloridrato de oxicodona é um opióide semi-sintético recentemente disponível em nosso meio sob forma de liberação prolongada para uso por via oral - emprego de 12/12 h ou de 8/8 h. No período pós-operatório essa forma de apresentação tem lugar nos casos que evoluem com persistência de queixa álgica por período mais prolongado. 40

39 A oxicodona apresenta algumas características farmacocinéticas que tornam vantajoso o seu emprego em relação à morfina, como a alta biodisponibilidade por via oral que é de 60 a 87 % contra 25 a 30 % da morfina; perfil de absorção bifásico, podendo-se observar início de analgesia após uma hora da ingestão do medicamento sob forma de liberação prolongada, e sua manutenção nas 12 horas seguintes; meia-vida de eliminação curta, permitindo que as concentrações plasmáticas atinjam o nível terapêutico em 24-36h após o início do tratamento; a situação de analgesia estável é portanto atingida rapidamente; menor incidência de efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central, menor liberação de histamina e menor incidência de emese em relação à morfina; apresentação sob forma de liberação prolongada: o menor número de doses aumenta a aderência ao tratamento e permite melhor controle da dor. É fato bastante conhecido que irregularidades na administração horária da medicação, com retardo ou omissão de administração, levam à maior chance de recrudescimento da dor, que pode ser tão intensa a ponto de não ser aliviada com a dose subseqüente do medicamento prescrito. A dose é de 10 a 40 mg de 8/8 h ou 12/12 h Fentanil O citrato de fentanil é um opióide que apresenta potência 80 a 100 vezes superior à morfina, e que é amplamente utilizado em associação com o cloridrato de bupivacaína por via peridural, seja por infusão contínua ou por analgesia 41

40 controlada pelo paciente, em analgesia pós-operatória. A excelente analgesia observada por via espinhal, segundo alguns autores, parece ser decorrente de níveis plasmáticos alcançados, semelhantes aos que seriam obtidos com a sua administração por via sistêmica. O uso desse fármaco por via sistêmica em analgesia pósoperatória é técnica de exceção, podendo ser indicado em casos selecionados e devendo ser reservado ao âmbito das unidades de cuidado intensivo ou semi-intensivo, pois demanda monitorização e vigilância contínua, considerandose o risco de depressão respiratória. O citrato de fentanil, disponível como adesivo transdérmico em apresentações de 25, 50, 75 e 100 mcg/h, quando colocado sobre a pele íntegra permite o transporte ativo dessa substância através da derme, devendo ser trocado a cada h. Este método não deve ser utilizado em analgesia pós-operatória, pois existe grande risco de depressão respiratória central. 3 - ADJUVANTES Cetamina O cloridrato de cetamina S + é um conhecido anestésico geral utilizado há mais de três décadas. A descoberta do envolvimento dos receptores N-metil-D-aspartato no 42

41 processamento da informação nociceptiva e o conhecimento recente de se constituir este fármaco num antagonista nãocompetitivo desses receptores, levou ao interesse clínico em se utilizá-lo para o tratamento da dor aguda e crônica. Em analgesia pós-operatória o emprego de baixas doses (< 2 mg/kg por via muscular e < 1 mg/kg por via venosa) pode ser um importante adjuvante quando utilizado conjuntamente com os anestésicos locais ou os opióides. O emprego de baixas doses de cetamina S + por via muscular (1 mg/kg) mostrou-se superior a meperidina pela mesma via (1 mg/kg) com superioridade analgésica e menor incidência de depressão respiratória. O valor preemptivo da administração de baixa dose do cloridrato de cetamina S +, em torno de 0,15 mg/kg, quando administrada durante a indução anestésica e previamente à incisão cirúrgica, pode reduzir em até 60% o consumo de morfina nas primeiras 24 h de pós-operatório. Quando do emprego de analgesia controlada pelo paciente com morfina por via venosa, a associação da cetamina à solução de morfina demonstrou-se superior no alívio da dor pós-operatória, levando à menor incidência de efeitos colaterais que a morfina utilizada isoladamente. 43

42 3.2 - Clonidina A clonidina é um fármaco agonista de receptores alfa2adrenérgicos que pode ser usado como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois apresenta atividade analgésica sem provocar alteração da sensibilidade. Pode causar diminuição da pressão arterial, sedação e diminuição da ansiedade. A dose da clonidina por via venosa é 2 a 6 µg/kg, de 1 a 2 µg/kg intratecal e de 8 a 10 µg/kg por via peridural. Quando usada por via peridural ou intratecal aumenta a duração da ação da analgesia e o bloqueio motor induzido pelo anestésico local. EFEITOS ADVERSOS ANALGESIA SISTÊMICA Os efeitos adversos devidos a analgesia sistêmica dependem do analgésico empregado, da via de administração, do modo de administração dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico AINEs gastrite, hemorragia digestiva, hipertensão arterial, insuficiência renal, alteração da coagulação sangüínea. 44

43 Opióides náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação, depressão respiratória. Clonidina hipotensão e sedação Cetamina sonolência, alucinações Efeitos adversos devidos à via de administração Oral irritação gástrica Muscular dor, necrose local Venosa dor a injeção, flebite Subcutânea dor local Transdérmica irritação da pele Retal irritação retal Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico Dose única sedação no pico do efeito da dose, duração de ação depende do fármaco usado Intermitente dor no intervalo entre as doses, sedação no pico do efeito da dose 45

44 Contínua acúmulo do fármaco com efeito excessivo e aumento dos efeitos colaterais Efeitos adversos devidos à associação de analgésicos Opióide e opióide sedação, depressão respiratória AINE e AINE gastrite, hemorragia digestiva, hipertensão arterial, insuficiência renal, alteração da coagulação sangüínea Clonidina e opióide sedação, hipotensão arterial Cetamina e opióide sedação prolongada ANALGESIA REGIONAL Os efeitos adversos devidos a analgesia regional também dependem do analgésico empregado, da via de administração, do modo de administração dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico Anestésico local - bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. 46

45 Opióide - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação excessiva, depressão respiratória. Efeitos adversos devidos à via de administração Intratecal meningismo, meningite, níveis mais altos de bloqueio Peridural migração do cateter, infecção local particularmente nos casos de cateterização prolongada. Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico Dose única prurido, bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Intermitente prurido, retenção urinária e interrupção de trânsito intestinal. Efeitos adversos devidos a associação de analgésicos Opióide e anestésico local - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação excessiva, depressão respiratória, bloqueio motor acentuado, 47

46 hipotensão arterial, bradicardia, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Opióide, anestésico local e clonidina - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação excessiva, depressão respiratória, bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. RESUMO 1 Dor o 5º sinal vital Avaliar a dor juntamente com a pressão arterial, pulso, temperatura e freqüência respiratória, sendo sua intensidade anotada na ficha do paciente, a cada 4 ou 6 h. 2 Avaliação da dor Escala numérica - 0 significa ausência de dor; 10 a dor mais intensa possível Escala descritiva Descritores: dor ausente, leve, moderada e intensa 3 Classificação da dor Dor intensa intensidade igual ou maior que 7 Dor moderada - intensidade de 4 a 6 Dor leve - intensidade igual ou menor que 3 48

47 4 Técnicas de tratamento da dor Identificar a causa da Dor Verificar se a Dor não é devida a algum evento adverso relacionado à operação Avaliar a intensidade da Dor Sempre prescrever o analgésico de horário Usar a analgesia preemptiva ou preventiva Evitar a via muscular e retal Usar a analgesia controlada pelo paciente nas dores mais intensas Usar a analgesia regional nas dores mais intensas e em casos especiais Lembrar que a dor pós-operatória desce a escada analgésica Escada Analgésica AGUDA Intensidade da dor DOR LEVE Analgésico comum + Adjuvantes DOR MODERADA Analgésico comum + Adjuvantes + Opióide fraco DOR INTENSA Analgésico comum + Adjuvantes + Opióide forte Intensidade da dor CRÔNICA 49

48 CONTROLE DA DOR APÓS OPERAÇÕES DO ABDÔMEN SUPERIOR 1 DOR INTENSA Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona, associada a um AINE e a um opióide, e prescrever um opióide de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias ou Cetoprofeno 100 mg/3 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias Opióides - Morfina 1 a 2mg de 10 a 15 minutos até controle da dor repetir sempre que necessário, como resgate. Tramadol 100 mg/4 vezes ao dia, e usar a morfina 1 a 2 mg de 10 a 15 minutos até controle da dor. Nalbufina 20 mg/4 vezes ao dia não pode ser associada a outro opióide Analgesia venosa controlada pelo paciente Solução usada Solução fisiológica 90ml, Morfina 10 mg/ml 10 ml, Concentração - 1 mg/ml Ritmo de infusão 1 a 2 ml/h Dose de bolus 1 a 2mg Intervalo entre os bolus 5 a 7 minutos 50

49 1.3 - Analgesia regional Peridural contínua com cateter colocado entre T10- T11, T11-T12, T12-L1, L1-L2. Injetar 2 mg de morfina associada a 5 ml de bupivacaína ou ropivacaína a 0,25 % a cada 18 a 24 h Analgesia regional controlada pelo paciente Solução usada Solução fisiológica 90ml, Fentanil 0,005 % 10 ml, Bupivacaína 0,5 % - 50 ml. Ritmo de infusão 3 a 6 ml/h Dose de bolus 3 a 5 ml Intervalo entre os bolus 10 a 20 minutos 1.5- Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml 2 DOR MODERADA Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona, associada a um AINE e a um opióide fraco, e prescrever um opióide de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias ou Cetoprofeno 100 mg/3 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias. 51

50 Opióides - Tramadol 50 a 100mg/4 vezes ao dia. Nalbufina 10 a 20 mg/4 vezes ao dia não pode ser associada a outro opióide Analgesia regional Peridural contínua com cateter colocado entre T10- T11, T11-T12, T12-L1, L1-L2. Injetar 1 a 2 mg de morfina associada a 5ml de bupivacaína ou ropivacaína a 0,25 % a cada 24 h Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml 3 DOR LEVE Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona associada a um AINE, e prescrever um opióide fraco de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias ou Cetoprofeno 100 mg/3 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias Opióides - Tramadol 50 mg até 4 vezes ao dia se necessário. 52

51 Nalbufina 10mg até 4 vezes ao dia se necessário - não pode ser associada a outro opióide Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml CONTROLE DA DOR APÓS OPERAÇÕES DO ABDÔMEN INFERIOR 1 DOR INTENSA Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona, associada a um AINE e a um opióide, e prescrever um opióide de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias ou Cetoprofeno 100 mg/3 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias Opióides - Tramadol 100 mg/4 vezes ao dia, e usar a morfina 1 a 2 mg de 10 a 15 minutos até controle da dor. Nalbufina 20 mg/4 vezes ao dia não pode ser associada a outro opióide Analgesia venosa controlada pelo paciente 53

52 Solução usada Solução fisiológica 90ml, Morfina 10 mg/ml 10 ml, Concentração - 1 mg/ml. Ritmo de infusão 1 a 2 ml/h Dose de bolus 1 a 2mg Intervalo entre os bolus 5 a 7 minutos Analgesia regional - Peridural contínua com cateter colocado entre T12-L1, L1-L2. Injetar 2 mg de morfina associada a 5 ml de bupivacaína ou ropivacaína a 0,25 % a cada 24 h Analgesia regional controlada pelo paciente Solução usada Solução fisiológica 90ml, Fentanil 0,005 % 10 ml, Bupivacaína 0,5 % - 50 ml. Ritmo de infusão - 3 a 6 ml/h Dose de bolus 3 a 5ml Intervalo entre os bolus 10 a 20 minutos 1.5- Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml 2 DOR MODERADA Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona, associada a um AINE e a um opióide fraco, e prescrever um opióide de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias, ou Cetoprofeno 100 mg/3 54

53 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias Opióides - Tramadol 50 a 100 mg/4 vezes ao dia. Nalbufina 10 a 20 mg/4 vezes ao dia não pode ser associada a outro opióide Analgesia regional Peridural contínua com cateter colocado entre T12- L1, L1-L2. Injetar 1 a 2 mg de morfina associada a 5 ml de bupivacaína ou ropivacaína a 0,25 % a cada 24 h Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml 3 DOR LEVE Analgesia sistêmica venosa usar a dipirona associada a um AINE, e prescrever um opióide fraco de resgate Dipirona 30 mg/kg 4 vezes ao dia, máximo 8 g/dia AINEs - Cetorolaco 30 mg/3 vezes ao dia, máximo 3 dias ou Cetoprofeno 100 mg/3 vezes ao dia, máximo 7 dias, ou Tenoxicam 40 mg/dia, máximo 7 dias. 55

54 Opióides - Tramadol 50 mg até 4 vezes ao dia se necessário. Nalbufina 10 mg até 4 vezes ao dia se necessário não pode ser associada a outro opióide Analgesia local Infiltração do local antes da incisão ou no momento da sutura. Bupivacaína 0,25 % - Volume máximo 40 ml Ropivacaína 0,25 % - Volume máximo 60 ml 56

55 MEDICAMENTOS: cloridrato de amitriptilina: * Amytril meloxicam: * Bioflac cloridrato de bupivacaína: * Neocaína cetoprofeno: cetorolaco: Profenid Toradol cloridrato de clonidina: * Clonidin fosfato de codeína: * Codein dipirona: Novalgina cloridrato de S (+) cetamina * Ketamin cloridrato de metadona: * Metadon sulfato de morfina: * Dimorf cloridrato de nalbufina: * Nubain cloridrato de ropivacaína: * Ropi cloridrato de tramadol: * Tramadon tenoxicam: Tilatil *Marcas comercializadas pela Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. 57

56 AMYTRIL cloridrato de amitriptilina USO PEDIÁTRICO E ADULTO INDICAÇÕES: Estado depressivo de todas as naturezas. Também é indicado no tratamento da enurese em casos onde todas as patologias orgânicas tenham sido excluídas. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade à droga ou aos componentes da fórmula. Não deve ser ministrada simultaneamente com inibidores da MAO. Não se recomenda a utilização da droga durante a recuperação da fase aguda do infarto do miocárdio e glaucoma de ângulo estreito. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Cuidado em pacientes com antecedentes convulsivos, disfunção hepática, história de retenção urinária, glaucoma de ângulo estreito ou aumento de pressão intraocular. A amitriptilina pode produzir arritmias, taquicardia sinusal e prolongamento do tempo de condução quando em altas doses. Pacientes com hipertireoidismo tem que estar sob estrita vigilância quando medicados com amitriptilina. Pode ocorrer aumento da resposta ao álcool, aos barbitúricos e outros depressores do SNC. Pacientes potencialmente suicidas, não devem ter acesso a grandes quantidades deste produto, devendo as prescrições serem as mínimas possíveis. Uso na gravidez: Não foi estabelecida a segurança do uso de amitriptilina na gravidez e lactação. Ao administrar-se o medicamento às gestantes, ou mulheres passíveis de engravidar, deve-se pesar os riscos envolvidos contra os benefícios esperados. Amamentação: A droga é excretada no leite materno. Devido ao potencial para sérias reações adversas em crianças em fase de amamentação, a decisão deve ser descontinuar a amamentação ou o produto, levando-se em consideração a necessidade do produto para a mãe. Uso em pediatria: Em razão da falta de experiência com o uso desta substância em crianças, não se recomenda para os menores de 12 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Outros antidepressivos: Normalmente a utilização concomitante de outros antidepressivos não resulta em benefício terapêutico adicional. O uso combinado de antidepressivos deve ser realizado com o devido reconhecimento da possibilidade de potenciação para se evitar reações indesejáveis. Agentes anticolinérgicos / Drogas simpatomiméticas: Quando a amitriptilina é administrada em conjunto com estes agentes, há necessidade de ajustes na posologia e acompanhamento médico. Pode ocorrer hiperpirexia quando há administração de amitriptilina com agentes anticolinérgicos ou com drogas neurolépticas. Cimetidina: O metabolismo hepático de certos antidepressivos tricíclicos é reduzido pela cimetidina, diminuindo a eliminação e aumentando as concentrações do estado de equilíbrio destas drogas. Guanitidina: A amitriptilina pode bloquear a ação anti-hipertensiva da Guanitidina ou de compostos de ação similar. Dissulfiram: A administração concomitante de amitriptilina e dissulfiram pode provocar delírio. Depressores do SNC: Amitriptilina pode aumentar a resposta do álcool, os efeitos dos barbitúricos e de outros depressores do SNC. É aconselhável precaução se o paciente receber 58

57 concomitantemente grande dose de etclorvinol. REAÇÕES-ADVERSAS: Cardiovascular: infarto do miocárdio; icto cerebral; mudanças não específicas do ECG e mudanças na condução atrioventricular; bloqueio cardíaco; arritmias; hipotensão ortostática; síncope; hipertensão; taquicardia; palpitação. SNC e Neuromuscular: coma; convulsão; alucinações; delírio; estados confusionais; desorientação; incoordenação; ataxia; tremores; neuropatia periférica; torpor; formigamento; parestesias das extremidades; sintomas extrapiramidais; movimentos e discinesia tardia; disartria; distúrbio de concentração; excitação; ansiedade; insônia; inquietação; pesadelos; sonolência; vertigem; fraqueza; fadiga; cefaléia; síndrome de secreção do hormônio antidiurético inadequada; tinido; alteração nos padrões do EEG. Anticolinérgico: íleo paralítico, hiperpirexia, retenção urinária, dilatação do trato urinário, constipação, turvação visual, distúrbios da acomodação, aumento da pressão intra-ocular, midríase, secura da boca. Alérgico: rash cutâneo, urticária, fotossensibilização, edema da face e língua. Hematológico: depressão da medula óssea incluindo agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia; púrpura, eosinofilia. Gastrintestinal: alteração de função hepática alterada e icterícia; náusea; desconforto epigástrico; vômito; anorexia; estomatite, alteração do paladar; diarréia; tumefação da parótida; língua negra. Endócrino: no homem tumefação testicular e ginecomastia; na mulher: aumento das mamas e galactorréia; aumento ou diminuição da libido; impotência; aumento ou diminuição da glicemia. Outros: alopecia; edema; aumento ou perda de peso; freqüência urinária; aumento da perspiração. Sintomas de abstinência: a interrupção abrupta do tratamento pode produzir náusea, cefaléia e mal-estar. A redução gradual da posologia pode produzir sintomas transitórios como irritabilidade, inquietação e distúrbios do sonho e sono. Esses sintomas não são indicativos de adicção. POSOLOGIA: Iniciar em nível baixo e gradualmente aumentar segundo resposta clínica. Posologia Inicial para Adultos em Ambulatório: - 75 mg/dia em doses fracionadas podendo ser aumentada até 150 mg/dia. Posologia de Manutenção para Adultos em Ambulatório: - 50 a 100 mg/dia, de preferência à noite em uma única dose. Alcançada a melhora, reduzir até a mínima dose necessária. Posologia para Pacientes Hospitalizados: iniciar com 100 mg/dia, gradualmente aumentados segundo a necessidade até 200 mg/dia. Alguns pacientes necessitam de 300 mg/dia. Posologia para Adolescentes e Idosos: iniciar com doses de 50 mg/dia, em doses fracionadas. Uso na Enurese: 10 mg à noite ao deitar-se ou aumentando-se segundo as necessidades. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis CRF-SP N.º Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº / Indústria Brasileira. SAC: N.º do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho.classificação: Venda Sob Prescrição Médica Venda sob retenção de Receita Reg MS Nº A PERSISITIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO. 59

58 CLONIDIN - cloridrato de clonidina - INDICAÇÕES: analgesia e ação sinérgica com anestésicos opióides lipofílicos, morfina e anestésicos locais. Analgésico potente de curta duração (4 a 6 horas) por mediação espinhal ou supra-espinhal. Adjuvante em analgesia por mediação espinhal ou supra-espinhal: potencializa a ação de anestésicos. Adjuvante em analgesia pós-operatória. inclui ainda as seguintes indicações: promover estabilização hemodinâmica, reduzir níveis plasmáticos de catecolaminas, reduzir a demanda por anestésicos opióides e anestésicos gerais, prolongar a anestesia espinhal, reduzir a pressão intra-ocular em cirurgia oftálmica. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à clonidina e excipientes. A administração peridural é contra-indicada na presença de infecção no local da injeção, em pacientes sob terapia anticoagulante e naqueles com diátese hemorrágica. A administração de CLONIDIN acima de C4 é contra-indicada. Contra-indicada também aos portadores de doença do nódulo sinusal, freqüência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto, bloqueio átrio-ventricular tipo II e III, amamentação e estados de depressão. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: a clonidina causa freqüentemente bradicardia, que pode ser tratada com atropina. Gravidez: categoria C. Não há estudos adequados monitorizando efeitos hemodinâmicos na criança nos dias após o parto. Não existem relatos de anormalidades no recém nascido no momento do parto. REAÇÕES ADVERSAS: as principais reações adversas são hipotensão, hipotensão postural, bradicardia, hipertensão rebote, boca seca, sedação, náu-sea, confusão mental, vertigem, sonolência, fadiga, febre e depressão (particularmente em pacientes com câncer). A hipotensão é a reação adversa que requer tratamento mais freqüentemente, o que é feito com fluídos venosos e/ou efedrina parenteral. São comuns também prisão de ventre, náuseas e vômitos, dor de cabeça, diminuição da potência e da libido, escurecimento da visão, desregulação ortostática, parestesia. A clonidina pode ocasionar bradicardia e outras alterações do ritmo cardíaco. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Efeitos aditivos: álcool, barbitúricos ou depressores do SNC como hipnóticos, sedativos, tranqüilizantes. Analgésicos narcóticos podem potencializar os efeitos hipotensivos da clonidina. Não deve ser usada concomitantemente com adrenolíticos alfa (efeitos subtrativos por antagonismo aos receptores). Não deve ser usada com antidepressivos tricíclicos e agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. Cautela com pacientes que estejam sob tratamento com digitálicos, bloqueadores do canal de cálcio e betabloqueadores. A clonidina peridural pode prolongar a duração dos efeitos farmacológicos dos anestésicos locais peridurais. Tolazolina pode reduzir ou inibir de modo dose-dependente o efeito da clonidina. POSOLOGIA: individualizada e dependente da resposta do paciente. Medicação pré-anestésica: a dose usual é de 150 a 300 mcg por via oral. Se a via oral não for possível, as vias de administração mais aconselháveis são IM profunda, IV lenta (7 a 10 minutos) ou diluída. Por gotejamento intravenoso. Em procedimentos cirúrgicos de longa duração, dose 60

59 adicional de 150 mcg ou manutenção por gotejamento intravenoso pode ser necessário. Na analgesia pós-operatória: a taxa inicial recomendada para infusão peridural contínua é de 30 mcg/h, devendo ser ajustada conforme a necessidade. Dose inicial de 150 mcg via intratecal, peridural produz analgesia de curta duração. Na aplicação intratecal, a analgesia é de duração dose dependente. A faixa de 300 a 450 mcg é considerada a mais segura por ser hemodinamicamente mais estável e provocar menos efeitos colaterais. Em associação com outros fármacos: a dose usual, na associação com os anestésicos locais é de 150 mcg. Superdosagem: usualmente observa-se hipotensão acompanhada de sonolência profunda. Este estado é revertido espontaneamente em 24 a 48 horas. A reversão mais precoce pode ser obtida pela administração de agentes alfa-inibidores, administração de fluidos intravenosos, atropina para a bradicardia, dopamina para a hipotensão. A hipertensão tem sido tratada com furosemida, diazóxido ou fentolamina. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 Itapira - SP CNPJ nº / SAC Nº do Lote, data de Fabricação e Prazo de Validade: vide rótulo/cartucho. Classificação: Venda sob Prescrição Médica - Uso Restrito a Hospitais Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. CODEIN Comprimidos - CODEIN solução oral - CODEIN solução injetável - fosfato de codeína - Composição: solução oral 3 mg/ml: fosfato de codeína 3 mg; Veículo q.s.p. 1 ml. Comprimidos 30 mg e 60 mg: fosfato de codeína 30 mg e 60 mg; Excipiente q.s.p. 1 comprimido. Solução Injetável: contém: fosfato de codeína 30 mg; Veículo estéril q.s.p. 1 ml. INDICAÇÕES: a codeína é um analgésico derivado do ópio, usada para o alívio da dor moderada. Administrada por via parenteral age como medicação pré-anestésica, promovendo analgesia, efeito sedativo e diminuição da ansiedade. CONTRA-INDICAÇÕES: é contra-indicado na diarréia associada a colite pseudomembranosa causada por cefalosporina, lincomicina ou penicilina e em casos de diarréia causada por envenenamento. É contra-indicado em pacientes alérgicos à codeína ou outros opióides; nos casos de depressão respiratória; quando há dependência a drogas; condições onde há aumento da pressão intracraniana; arritmia cardíaca; convulsão; função hepática ou renal prejudicada; inflamação intestinal; hipertrofia prostática; hipotiroidismo, cirurgia recente do trato intestinal ou urinário. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Gravidez: deve ser considerado o risco/benefício.trabalho de parto: o uso do analgésico durante o trabalho de parto pode resultar na depressão respiratória do recém-nascido. Amamentação: o fosfato de codeína é excretado no leite materno. A relação risco/benefício deve ser considerada. Uso pediátrico: crianças até 2 anos 61

60 de idade são mais suscetíveis aos efeitos, sobretudo depressão respiratória. Uso em idosos: pacientes idosos são mais suscetíveis a efeito de depressão respiratória, pois metabolizam e eliminam o medicamento de forma mais lenta. Para estes pacientes as doses devem ser diminuidas ou mais espaçadas. Odontologia: analgésico opióide diminui ou inibe a formação de saliva, contribuindo para o desenvolvimento da cárie, doença periodontal, candidíase oral e certo desconforto. Interações medicamentosas: os efeitos depressores da codeína são potencializados pela administração concomitante de outros depressores de SNC como o álcool, sedativos, anti-histamínicos ou drogas psicotrópicas. REAÇÕES ADVERSAS: com mais freqüência podem ocorrer constipação e sonolência. São também relatados: erupção na pele e inchaço da face; depressão respiratória, broncoespasmo, edema e espasmo da laringe; estimulação paradoxal do SNC, especialmente em crianças; confusão, alteração na pulsação; liberação da histamina, diminuição da pressão arterial, efeito antidiurético, visão dupla ou nublada; secura da boca; sensação de desconforto; hipotensão; perda de apetite; náuseas e vômitos; espasmo uretral; tontura, sensação de desmaio; falsa sensação de bem estar. Raramente: convulsões, alucinações, rigidez muscular, íleo paralítico, espasmo biliar, perda de controle dos músculos do movimento, perturbação do sono e pesadelos. As síndromes de abstinência são mais leves que as determinadas por outros agonistas opióides fortes. Pode ainda ocorrer: vermelhidão, dor, inchaço, sensação de queimação no local da injeção. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Administração concomitante de outros depressores do SNC (potencialização de efeitos depressores): álcool, sedativos, anti-histamínicos ou drogas psicotrópicas (IMAO e antidepressivos tricíclicos). POSOLOGIA: administração oral para adultos: a dosagem para adultos é usualmente de 30 mg (15 a 60 mg), a cada 3 ou 6 horas. O limite de administração é de até 120 mg/dia. Administração oral para crianças: o uso de codeína para obtenção analgésica em criança prematura ou recém-nascido, não é recomendado. Para crianças maiores a dose deve ser de 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas. Para obtenção de efeito analgésico em adulto, por via intramuscular ou subcutânea a dose recomendada está compreendida entre 15 mg a 60 mg a cada 4 a 6 horas. O uso da codeína por via parenteral em criança prematura ou recém-nascido não é recomendado. Para crianças maiores a dosagem por via intramuscular ou subcutânea é de 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas. APRESENTAÇÃO: Solução Oral: cartucho com 1 frasco de 120 ml. Comprimidos: embalagem com 30 comprimidos com 30 ou 60 mg. Solução injetável: caixa com 25 ampolas de 2 ml. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 Itapira - SP CNPJ nº / SAC Nº do Lote, data de Fabricação e Prazo de Validade: vide rótulo/cartucho. Classificação: Venda sob Prescrição Médica Venda sob 62

61 retenção de receita A Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. DIMORF Comprimidos - DIMORF Solução Oral - DIMORF Solução Injetável - DIMORF LC - DIMORF SP (sem conservante) - sulfato de morfina - INDICAÇÕES: Dimorf Comprimidos e Dimorf Solução Oral: alívio da dor aguda e crônica grave. Dimorf Solução Injetável e Dimorf SP: alívio da dor que não responde a nenhum outro analgésico narcótico sistêmico. Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alívio da dor por períodos maio-res. Indicado também no alívio da dor do parto quando administrado via intratecal. Na suplementação da anestesia geral, regional ou local. Dimorf LC Cápsulas com microgrânulos de liberação cronogramada: alívio da dor crônica por via oral. CONTRA-INDICAÇÕES: Dimorf Comprimidos, Solução Oral e Dimorf LC: hipersensibilidade à morfina. Insuficiência ou depressão respiratória, depressão grave do sistema nervoso central, crise de asma brônquica, insuficiência cardíaca secundária, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias cardíacas, aumento da pressão intracraniana ou traumatismo crâneo-encefálico, tumor cerebral, alcoolismo agudo, delirium tremens, desordens convulsivas, após cirurgia do trato biliar, cirurgia no abdômen, anastomose cirúrgica, administração conjunta com inibidores da MAO ou após um período de 14 dias com este tratamento. Dimorf Solução Injetável e Dimorf SP: pacientes alérgicos à morfina ou outros opióides, asma brônquica ou obstrução das vias aéreas superiores. Problemas de coagulação causados por terapia anticoagulante ou doenças hematológicas. Dependência de analgésicos opióides. A administração por via peridural ou intratecal está contra-indicada na presença de infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica, administração parenteral de corticosteróides num período inferior a duas semanas ou outra droga ou condição médica que contra-indique as técnicas peridural ou intratecal. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Os pacientes devem estar sob monitoramento de depressão respiratória. Administração intravenosa rápida pode resultar em rigidez da parede peitoral. Em administração peridural ou intratecal, o médico deve estar familiarizado com as condições do paciente. Pelo fato de que administração peridural é associada a menor potencial em relação aos efeitos adversos imediatos ou tardios que a administração intratecal, a primeira deve ser escolhida sempre que possível. Manter monitoramento por pelo menos 24 horas após administração peridural ou intratecal inicial. Deve-se ter disponível equipamento de ressuscitação para os pacientes que tenham recebido sobredose, e pessoal experiente no uso e limitações de antagonista narcótico específico como a naloxona. Extrema cautela em pacientes que apresentam: Pressão intracranial elevada ou enxaqueca, Doença Pulmonar Crônica, doença hepática ou renal, cirurgia ou doença do trato biliar, desordens no sistema urinário, pacientes hospitalizados (com reduzido volume de sangue circulante, 63

62 cardiopatias ou drogas simpatomiméticas). Gravidez - Categoria C. Trabalho de Parto: Administração via peridural, intratecal ou intravenosa, pode causar depressão respiratória do recém-nascido (naloxona e equipamento de ressuscitação devem estar disponíveis para reversão do quadro). Amamentação: O sulfato de morfina é excretado no leite materno. Uso Pediátrico: Seu uso não é recomendado. Uso em Idosos: Os efeitos farmacodinâmicos do sulfato de morfina neuraxial em idosos são mais variados que na população jovem. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: depressores do SNC como álcool, sedativos, anti-histamínicos ou drogas psicotrópicas (IMAO, fenotiazínas, butirofenonas e antidepressivos tricíclicos) potencializam os efeitos depressores da morfina. REAÇÕES ADVERSAS: Dimorf Comprimidos, Dimorf Solução Oral e Dimorf LC: depressão respiratória; depressão circulatória; parada respiratória; choque e parada cardíaca. As reações adversas mais observadas incluem tontura, vertigem, sedação, náusea, vômito e transpiração. SNC: euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Gastrintestinais: boca seca, anorexia, constipação e espasmo no trato biliar. Cardiovasculares: rubor na face, bradicardia, palpitação, desmaio e síncope. Geniturinárias: hesitação ou retenção urinária, efeito antidiurético, redução da libido e impotência. Alérgicas: prurido, urticária, outras erupções cutâneas, edema. Podem ocorrer também: prurido - a administração de dose peridural ou intratecal de Dimorf Injetável é acompanhada de prurido generalizado e está relacionado com a dose; retenção urinária - a retenção urinária é um efeito colateral freqüente; constipação - a constipação é freqüentemente encontrada durante a infusão contínua de sulfato de morfina. DIMORF SP: o mais sério efeito colateral é a depressão respiratória. A administração, na forma de bolus, pela via intratecal ou peridural, pode apresentar uma rápida depressão respiratória. A excitação do SNC resultando em convulsões aparece após administração de altas doses intravenosas de morfina. POSOLOGIA: Dimorf Comprimidos: adultos: 15 a 30 mg cada 4 horas. Dimorf Solução Oral: cada 1 ml contém 10 mg de sulfato de morfina que corresponde a 26 gotas. Dose oral para adultos: de 10 a 30 mg a cada 4 horas. Dose oral pediátrica: a dose deve ser individualizada pelo médico de acordo com a gravidade da dor, levando-se em consideração a idade e o peso do paciente. A dose média recomendada, na administração por via oral é de 0,3 a 0,6 mg/kg. Dimorf Solução Injetável: dosagem para administração peridural em adultos: a dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se o adequado alívio da dor não for conseguido dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg. Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada. Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi conseguido inicialmente. Administração intratecal: a dose é normalmente 1/10 da utilizada na administração peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: injeção de 0,2 a 1 mg proporciona 64

63 satisfatório alívio da dor por até 24 horas. Dimorf LC: uma cápsula de 30 mg, 60 mg ou 100 mg a cada 12 horas (após titulação da dose) ou segundo orientação médica. Dimorf SP: administração intramuscular: a dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso. Administração intravenosa: a dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso. Administração peridural: dosagem para via peridural em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf Solução Injetável. Administração intratecal: a dosagem intratecal é normalmente 1/10 da dosagem peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf Solução Injetável. A Naloxona (Narcan ) é o antídoto para as reações adversas graves de Dimorf. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 Itapira - SP CNPJ nº / SAC Nº do Lote, data de Fabricação e Prazo de Validade: vide rótulo/cartucho - Classificação: Apresentações injetáveis em caixas com 50 amp: Venda sob Prescrição Médica - Restrito a hospitais Com notificação de receita A / Apresentações injetáveis em caixas com 5 amp: Venda sob Prescrição Médica - Venda sob retenção de receita A / Apresentações orais: Venda sob Prescrição Médica - Venda sob retenção de receita A Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. KETAMIN - cloridrato de S(+) cetamina - INDICAÇÕES: agente anestésico único para pequenos procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos que não necessitem relaxamento muscular esquelético; pode ser usado em doses adicionais para procedimentos mais prolongados; indutor anestésico quando da administração de outros agentes anestésicos gerais. Também é indicado para suplementar outros agentes de baixa potência, tais como o óxido nitroso. Nas áreas de aplicações específicas ou tipos de procedimentos, incluem-se: procedimentos cirúrgicos em pacientes queimados, cirurgias superficiais, intervenções neurodiagnósticas, intervenções diagnósticas e cirúrgicas nos olhos, ouvidos, nariz e boca, intervenções diagnósticas e cirúrgicas na faringe, laringe ou árvore brônquica (com utilização de relaxante muscular), sigmoidoscopias, pequenas cirurgias do ânus e do reto e circuncisão, intervenções ginecológicas extraperitoniais (dilatação e curetagem), intervenções obstétricas (incluindo partos distócicos e cesarianas), intervenções ortopédicas, anestesia de pacientes de grande risco, com funções vitais deprimidas. Cateterismo cardíaco. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à droga ou aos excipientes; quadros clínicos nos quais crises de hipertensão sejam perigosas: doença cardiovascular grave, insuficiência cardíaca, infarto de miocárdio recente, traumatismo cerebral, hemorragia intracerebral, aneurismas e tireotoxicose. Eclâmpsia e pré-eclâmpsia. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: não utilizar o medicamento durante a gravidez e o período de amamentação. Nunca excluir o monitoramento dos sinais vitais. A função cardíaca deve ser continuamente monitorada durante o 65

64 procedimento em pacientes predispostos a hipertensão ou descompensação cardíaca. Pode ocorrer depressão respiratória com uma superdosagem ou com a administração muito rápida. O KETAMIN deve ser usado por profissionais treinados na administração de anestésicos gerais, na manutenção das vias aéreas e no controle da respiração; deve-se dispor de equipamento de ressuscitação pronto para uso. A dose i.v. deve ser administrada num período de 60 segundos. O produto não deve ser utilizado como agente único em intervenções cirúrgicas ou diagnósticas da faringe, laringe ou árvore brônquica. Miorrelaxantes poderão ser necessários, devendo-se então prestar especial atenção à respiração. Não se deve empregar S(+) cetamina como anestésico único nas intervenções obstétricas que exijam relaxamento do músculo uterino. Poderá ocorrer delírio durante o período de recuperação. Precauções para o período de recuperação: Para indício de reação psíquica durante o período de recuperação, considerar o uso de uma das seguintes drogas: diazepam (5-10 mg para adultos por via i.v.) ou droperidol (2,5-7,5 mg por via i.v. ou i.m.). Pode-se administrar uma dose hipnótica de um tiobarbitúrico ( mg por via i.v.) para eliminar as reações graves da fase de recuperação. Ao se empregar qualquer uma dessas drogas, o período de recuperação pósanestésica poderá se prolongar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: KETAMIN é compatível com os anestésicos locais ou gerais de uso corrente, desde que mantida uma ventilação pulmonar adequada. As doses empregadas em associação com outros anestésicos variam nos limites das doses para indução de anestesia. A associação do produto com outro anestésico poderá permitir redução das doses. Potencializa os efeitos bloqueadores neuromusculares da tubocurarina. Pode prolongar o período de recuperação da anestesia dos hidrocarbonetos halogenados. A administração concomitante com barbitúricos e/ou narcóticos pode prolongar a fase de recuperação. Aumento do risco de hipotensão e/ou de depressão respiratória dos anti-hipertensivos ou depressores do SNC. Risco de hipertensão e taquicardia quando administrado em conjunto com hormônios da tireóide. Há incompatibilidade química entre os barbitúricos e a S(+) cetamina ocorrendo formação de precipitado, não devendo ser injetados na mesma seringa. Os efeitos de S(+) cetamina são potencializados pelo uso de diazepam; as duas drogas devem ser administradas separadamente. REAÇÕES ADVERSAS: manifestações fisiológicas acontecem na fase de emergência da anestesia e variam entre sonhos agradáveis, imagens vividas, alucinações e delírio. Estas reações da emergência ocorrem em freqüência muito menor do que no uso da mistura racêmica. Cardiovasculares: pode ocorrer aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, hipotensão, bradicardia, arritmia cardíaca. Respiratórias: Poderá ocorrer depressão ou apnéia, após a administração i.v. rápida de doses elevadas de S(+) cetamina. Têm sido observados casos de laringoespasmo e outras formas de obstrução das vias respiratórias durante a anestesia. Neurológicos: Há relatos de pacientes com movimentos 66

65 tônicos e clônicos, que às vezes assemelham-se a convulsões. Esses movimentos não implicam num plano superficial de anestesia. POSOLOGIA: a resposta individual de S(+) cetamina varia, até certo ponto, de acordo com a dose, a via de administração, a idade do paciente e com administração ou não de outros anestésicos, de modo que não se podem fazer recomendações posológicas absolutamente fixas. A dose deve ser ajustada às necessidades de cada paciente. Como a indução da anestesia após a injeção inicial i.v. de S(+) cetamina é rápida, o paciente deve ser mantido em posição assistida durante a injeção. Geralmente uma dose i.v. de 2 mg/kg de peso corporal produz anestesia cirúrgica dentro de 30 segundos e o efeito anestésico dura de 5-10 minutos. Em geral, uma dose i.m. de 10 mg/kg produz anestesia cirúrgica dentro de 3-4 minutos após a injeção e via de regra a anestesia dura de minutos. A recuperação da consciência é gradativa. SUPERDOSAGEM: pode ocorrer depressão respiratória após dose excessiva de S(+) cetamina. A utilização de ventilação mecânica, que mantenha uma saturação adequada do oxigênio sangüíneo e eliminação de dióxido de carbono, é preferível ao emprego de analépticos. KETAMIN oferece ampla margem de segurança. Doses excessivas acidentais de até 10 vezes maiores que as habituais têm sido seguidas de recuperação prolongada, porém completa. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF- SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº / SAC Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa - Classificação: Venda sob Prescrição Médica - Restrito a hospitais Sob retenção de receita Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. METADON - cloridrato de metadona - INDICAÇÕES: Metadon está indicado para o alívio da dor aguda, para tratamento de desintoxicação de viciados em narcóticos, em conjunto com serviços médicos e sociais adequados, para terapia de manutenção temporária de viciados em narcóticos. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à metadona ou a algum dos componentes da fórmula. Em casos de insuficiência respiratória grave. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: a metadona pode produzir dependência semelhante à da morfina, motivo pelo qual a administração da droga deve ser criteriosa. As doses devem ser diminuídas para pacientes idosos ou debilitados, portadores de insuficiência hepática ou renal, hipotireoidismo, doença de Addison, hipertrofia prostática ou estreitamento uretral. Ansiedade, que não deve ser confundida com abstinência ou com ausência de efeito da droga. Pacientes portadores de lesões em SNC devem ser tratados com precaução porque a metadona pode mascarar os sintomas devidos a estas condições. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: devem ser evitados os depressores de SNC, como álcool, outros opióides, fluoxetina e outros serotoninérgicos (aumento 67

66 das taxas plasmáticas de metadona), IMAOs (deve-se evitar esta associação), cimetidina (potencializa os efeitos), rifampicina, fenitoína e outros indutores microssomiais hepáticos (reduzem as taxas de metadona, com risco de síndrome de abstinência). REAÇÕES ADVERSAS: os maiores riscos envolvidos são: depressão respiratória, depressão circulatória, parada respiratória, choque, parada cardíaca. As reações adversas mais freqüentes são: delírio, tontura, sedação, náuseas, vômitos e transpiração. Outras reações adversas incluem: sistema nervoso central: euforia, disforia, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Gastrintestinais: boca seca, anorexia, constipação e espasmo do trato biliar. Cardiovasculares: rubor da face, bradicardia, palpitação, desmaio e síncope. Geniturinários: retenção urinária, efeito antidiurético, redução da libido e impotência. Alérgicos: prurido, urticária, edema, outras erupções na pele. Hematológicos: trombocitopenia reversível (descrita em paciente viciado em narcótico), com hepatite crônica. Além disso, dor no local da injeção, irritação local do tecido e endurecimento após injeções subcutâneas. POSOLOGIA: comprimidos: para a dor: adultos: 2,5 a 10 mg, a cada 3 ou 4 horas. Para o uso crônico, a dose e o intervalo da administração devem ser ajustados de acordo com a resposta do paciente. Crianças: a dosagem deve ser individualizada pelo médico, considerando a idade e o peso da criança. Para a dependência de narcóticos: adultos de 18 anos de idade ou mais: para desintoxicação: 15 a 40 mg, uma vez ao dia. O médico deve diminuir gradualmente a dose até que não haja mais necessidade do produto. Para manutenção: a dose deve ser determinada pelas necessidades de cada paciente, máximo de 120 mg. Solução injetável: para a dor: adultos: 2,5 a 10 mg, por via intramuscular ou subcutânea, a cada 3 ou 4 horas. Crianças: a dose deve ser determinada pelo médico. Para a dependência de narcóticos: adultos de 18 anos ou mais: para a desintoxicação somente, em pacientes que não podem usar a via oral, primeiramente de 15 a 40 mg por dia. Crianças com menos de 18 anos: o uso e a dose devem ser individualizados pelo médico. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº / SAC Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica Venda sob retenção de receita A Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. NUBAIN - cloridrato de nalbufina - INDICAÇÕES: Nubain é indicado no alívio de dores desde as moderadas até as severas. Pode também ser utilizado como complemento da anestesia cirúrgica, na analgesia pré e pós-operatória, na analgesia obstétrica e para alívio da dor após infarto agudo do miocárdio. CONTRA-INDICAÇÕES: 68

67 hipersensibilidade ao cloridrato de nalbufina ou aos excipientes; abdômen agudo: a nalbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: deve ser usado apenas por profissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilização deve estar disponível equipamento completo para ressuscitação. Este medicamento pode causar dependência física e seu uso em indivíduos instáveis emocionalmente, pode favorecer a dependência. A despeito disso, o potencial de abuso é baixo em relação às drogas que não são agonistasantagonistas. Após uso prolongado, a interrupção abrupta do medicamento pode determinar sintomas de abstinência de opióides. O uso ambulatorial diminui a atenção e habilidade s para dirigir veículos ou operar máquinas. Em situações com aumento da pressão intracraniana, o uso de nalbufina pode piorar o quadro, além de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain de causar depressão respiratória é menor do que os agonistas puros. A depressão respiratória pode ser revertida com naloxona. A metabolização hepática de Nubain exige cautela na sua administração a pacientes com insuficiência renal ou hepática. Gravidez: não há relatos de teratogenicidade, mas não existem trabalhos adequados mostrando a segurança da droga, que deve ser administrada levando-se em consideração a relação custo-benefício. Trabalho de parto: há passagem rápida para o feto, podendo-se observar, no feto, bradicardia fetal, depressão respiratória ao nascimento, apnéia, cianose e hipotonia. Deve-se ter cautela na administração de Nubain a mulheres que amamentam. Não foi estabelecida a segurança de Nubain em menores de 18 anos. REAÇÕES ADVERSAS: a reação adversa mais freqüente é sedação. Sistema nervoso central: nervosismo, depressão, agitação, euforia, instabilidade emocional, hostilidade, sonhos não-habituais, confusão, alucinação, disforia, sensação de peso, dormência. Cardiovascular: hipertensão, hipotensão, bradicardia, taquicardia. Gastrintestinal: cólicas, dispepsia, gosto amargo. Respiratório: depressão respiratória, dispnéia, asma. Dermatológico: prurido, queimação, urticária. Reações alérgicas: foram relatadas reações de hipersensibilidade com o uso de nalbufina, podendo ser necessário suporte médico imediato. Alterações de exames laboratoriais: pode interferir com métodos enzimáticos, na especificidade/sensibilidade do teste de detecção de dependência de opióides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: analgésicos narcóticos e outros depressores do SNC, administrados concomitantemente com Nubain, podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose recomendada para um adulto de 70 kg é de 10 mg, por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa. Se necessário repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes não tolerantes, a dose única máxima é de 20 mg, com uma dose total diária máxima de 160 mg. Como complemento de anestesia: a dose de indução deve ser de 0,3 mg/kg a 3,0 mg/kg, administrada por via intravenosa durante 10 a 15 minutos, com dose de manutenção de 0,25 a 0,50 mg/kg, em administrações intravenosas únicas. 69

68 CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº / SAC Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica Venda sob retenção de receita A Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. TRAMADON - cloridrato de tramadol - USO ADULTO - INDICAÇÕES: Tramadon é indicado no alívio da dor de intensidade moderada ou grave, de caráter agudo, subagudo ou crônico. CONTRA-INDICAÇÕES: é contra-indicado em casos de hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol ou a opióides, ou ainda a qualquer um dos componentes das fórmulas; nos casos de intoxicação aguda ou superdosagem por depressores do sistema nervoso central como o álcool, hipnóticos e outros analgésicos; em pacientes sob tratamento simultâneo ou recente (interrupção há menos de 15 dias) com IMAOs; nos casos de insuficiência respiratória severa ou hepatocelular grave. Ainda, é contra-indicado a crianças com menos de 14 anos e em epilepsia não controlada. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Tramadon deverá ser usado com cautela nas seguintes condições: hipersensibilidade aos analgésicos opióides; pacientes idosos e pacientes com insuficiência respiratória; história prévia de convulsões; história de dependência de opióides; pressão intracraniana aumentada; rebaixamento de consciência de origem não estabelecida. O produto somente deverá ser utilizado durante a gravidez quando houver indicações médicas expressas, e a administração deve limitar-se a uma única dose. Durante a lactação deve-se considerar que cerca de 0,1% da dose é excretada no leite materno. Geralmente, não há necessidade de interromper a amamentação após dose única de 100 mg. O tramadol administrado antes ou durante o trabalho de parto, não afeta a contractilidade uterina. O Tramadon comprimido revestido não é recomendado durante a lactação. Pacientes sob tratamento com este produto devem ser alertados quanto à realização de atividades que exijam atenção, como dirigir veículos ou operar máquinas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: no uso simultâneo com depressores do sistema nervoso central, particularmente outros opióides, pode haver potencialização sinérgica dos efeitos (sonolência). Há um risco aumentado de convulsões quando o tramadol é administrado concomitantemente a antidepressivos (amitriptilina, nortriptlina, selegilina, amoxapina, clorgilina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, imipramina, moclobemida, etc.) e neurolépticos (sulpirida, clorpromazina, clorprotixeno, flupentixol, haloperidol, pimozida, risperidona, etc). A interação com cimetidina não parece, até o momento, clinicamente relevante. A administração simultânea ou prévia de carbamazepina pode reduzir o efeito analgésico e a duração de ação do tramadol. Outras drogas 70

69 inibitórias do CYP3A4, tais como o cetoconazol e a eritromicina podem inibir o metabolismo do tramadol (N-desmetilação) e do metabólito ativo. A importância clínica de tal interação não foi ainda estudada. REAÇÕES ADVERSAS: podem ocorrer freqüentemente náusea, vômito, secura da boca, cefaléia, tontura e sonolência. Reações adversas pouco freqüentes: palpitação, sudorese, taquicardia, hipotensão postural, fadiga e sensação de colapso cardiovascular. Incidência rara: cefaléia, constipação, irritação gastrintestinal, sensação de pressão no estômago e também reações dermatológicas (prurido, eritema, exantema) além de convulsões epileptiformes. Reações alérgicas (dispnéia, broncoespasmo, respiração ofegante, edema angioneurótico e anafilaxia) têm sido relatadas raramente. Dependendo da sensibilidade individual e da dose empregada, o cloridrato de tramadol pode levar a diferentes níveis de depressão respiratória e sedação (de ligeira fadiga à sonolência) que, entretanto, não ocorrem quando o produto é administrado por via oral e retal nas doses recomendadas para o alívio da dor moderada. Embora raramente, o tramadol pode produzir dependência após uso prolongado. POSOLOGIA: a posologia deve ser individualizada, ajustando-a à intensidade da dor e a resposta de cada paciente. O tratamento da dor crônica exige um esquema fixo de dosagem. A posologia a seguir serve como referência: adultos e jovens com mais de 14 anos de idade: Tramadon Cápsulas 50 mg: 1 cápsula (50 mg) com um pouco de água; Tramadon Solução Oral: cerca de 20 gotas (50 mg) com um pouco de água pura ou açucarada. Tramadon Ampolas 50 mg e 100 mg: Via venosa, o conteúdo de 1 ampola por injeção lenta ou em solução por gotejamento; Via Instramuscular, o conteúdo de 1 ampola. Tramadon Comprimidos Revestidos Retard 100 mg: 1 comprimido revestido (100 mg) com um pouco de água, de preferência pela manhã e à noite. Tramadon deve ser administrado fora das refeições. Quando necessário, as doses acima poderão ser repetidas, a cada 4-6 horas. Normalmente não se deve exceder doses de 400 mg/dia independentemente da via de administração. Em casos de insuficiência renal ou hepática, a duração da ação do cloridrato de tramadol pode ser prolongada. Nestes casos recomenda-se dose de 50 mg a cada 12 horas. É discutível se a dose para idosos deve ser menor. SUPERDOSAGEM: os sintomas incluem: nível reduzido de consciência até o coma, convulsões generalizadas, hipotensão, taquicardia, dilatação ou constrição de pupila, depressão respiratória até parada cardíaca, são típicos de superdosagem. Estes efeitos podem ser suprimidos pela administração de um antagonista opióide como a naloxona que deve ser administrada cuidadosamente em pequenas doses repetidas, uma vez que a duração de seu efeito é menor do que a do cloridrato de tramadol. Medidas de cuidado intensivo, como intubação e ventilação assistida. No caso de convulsões, considerar a administração de benzodiazepínicos. Também podem ser necessárias medidas para evitar queda de temperatura e depleção de líquidos. Em casos de intoxicação oral pelo cloridrato de tramadol, a lavagem 71

70 gástrica pode ser útil. APRESENTAÇÕES: solução oral mg/ml. Embalagem contendo 1 frasco com 10 ml Cápsulas - 50 mg/cápsula - Embalagem contendo 10 e 100 cápsulas Solução Injetável - 50 mg/ml - Embalagem contendo 6 e 100 ampolas de 1 ml - Embalagem contendo 6 e 100 ampolas de 2 ml - Comprimidos Revestidos 100 mg Embalagem contendo 10 comprimidos. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº / SAC Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa. Classificação: Venda sob Prescrição Médica Venda sob retenção de receita Reg. MS nº A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. 72

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74 Anotações: 76

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