UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA JOSÉ FERREIRA BUTTENBENDER

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA JOSÉ FERREIRA BUTTENBENDER GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL: ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL MATERNO-INFANTIL NO EXTREMO NORTE DO BRASIL Boa Vista, RR 2016

2 JOSÉ FERREIRA BUTTENBENDER GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL: ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL MATERNO-INFANTIL NO EXTREMO NORTE DO BRASIL Monografia apresentada como trabalho de conclusão de Curso apresentado na Faculdade de Medicina da UFRR como requisito básico para a conclusão do curso de medicina. Orientador: Prof. Dr. Calvino Camargo Coorientadora: Prof.ª Esp. Lívia Moura de Oliveira Boa Vista, RR 2016

3 DEDICATÓRIA Às raízes e origens de um sonho, Àqueles que criam, os criadores, Aos que jamais te abandonarão, Aos que sem eles, nada é possível, Ao pai lá de cima, meu Deus; À mãe e o pai da minha vida: Sulamita Buttenbender e Elton Buttenbender. Obrigado Senhor.

4 RESUMO A gravidez ectópica é caracterizada por uma gravidez com implantação do ovo fora do seu sítio habitual, o endométrio. No caso em estudo deste trabalho, a fixação do ovo fecundado foi no colo do útero, um lugar hostil e sem adaptação necessária para progressão de uma gravidez saudável. Além disso, é considerada uma raridade obstetra, com incidência de até um caso para gestações, fato que enaltece a importância desse trabalho. O estudo de caso foi realizado em uma paciente do sexo feminino, 42 anos, tercigesta, sem comorbidades e diagnóstico de gravidez ectópica cervical (GEC) realizado com idade gestacional de nove semanas e cinco dias segundo ultrassonografia transvaginal (USTV). A paciente foi encaminhada para maternidade local, na cidade de Boa Vista-RR, onde foi acolhida pelo serviço de urgência/emergência. Internada, a paciente evoluiu com suspeita de abortamento devido ao sangramento transvaginal, mas a gestação evoluiu progressivamente com permanência e crescimento do feto, quando foi decidido histerectomia como a intervenção terapêutica. As novas condutas e técnicas com metotrexato (MTX) revolucionaram o tratamento da gravidez ectópica, pois podem preservar o desejo reprodutivo. PALAVRAS-CHAVE: gravidez ectópica cervical, emergência, histerectomia e metotrexato.

5 ABSTRACT Ectopic pregnancy is characterized by a pregnancy with egg implantation outside their usual place, the endometrium. This is the case in study, in which the place of deployment was in the cervix, a hostile place and without adaptation necessary for progression of a healthy pregnancy. In addition is considered a rarity among obstetricians, with incidence of 1 case even for 18,000 pregnancies, which extols the importance of this work. The case study is a female patient, 42 years, third pregnancy, without comorbidities and diagnosis of cervical ectopic pregnancy (GEC) with gestational age of nine weeks and five days by transvaginal ultrasound (USTV). The patient was referred to the local maternity hospital in the city of Boa Vista RR, which was accepted by urgency/emergency service. In the hospital, the patient suspected of abortion due to diffuse bleeding but the pregnancy progressively evolves with permanence and growth of the fetus, when it was decided hysterectomy as a therapeutic intervention. The new ducts and metotrexato (MTX) techniques have revolutionized the treatment of ectopic pregnancy because they can preserve the reproductive desire. KEY WORDS: cervical ectopic pregnancy, emergency, hysterectomy and metotrexato.

6 LISTA DE FIGURA FIGURA 1 - Fluxograma do ACCR na obstetrícia...20 FIGURA 2 - Algoritmo para diagnóstico da gravidez ectópica...27 FIGURA 3 Balão hemostático de Sengstaken-Blakemore...47 FIGURA 4 - Gravidez cervical em colo uterino e sutura ao redor do balão de Bakri...48 FIGURA 5 - Ultrassonografia com GEC de 11 semanas e 5 dias...56 FIGURA 6 - Doppler evidenciando fluxo sanguíneo em colo uterino...56

7 LISTA DE GRÁFICO GRÁFICO 1 - Parâmetros ultrassonográficos do HMINSN...57

8 LISTA DE ABREVIATURA ACCR - Classificação de Risco AH - Atendimento Hospitalar BETA-HCG - Fração beta da gonadotrofina coriônica humana CCN - Comprimento Cabeça-nádega DIP - Doenças Inflamatórias Pélvicas DIU - Dispositivo Intra-uterino DUM - Data da Última Menstruação EUA - Estados Unidos da América FAST - Focused Abdominal Sonogram for Trauma FIV - Fertilização In Vitro GE - Gestação Ectópica GEC - Gestação Ectópica Cervical HCG - Gonadotrofina Crônica Humana MTX - Metotrexato OMS - Organização Mundial de Saúde RUE - Rede de Atenção de Urgência e Emergência SUS - Sistema Único de Saúde UPA - Unidade de Pronto Atendimento USTV - Ultrassonografia Transvaginal

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10! 2 JUSTIFICATIVA... 13! 3 OBJETIVOS... 14! 3.1 OBJETIVO GERAL... 14! 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO... 14! 4 GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL... 15! 4.1 FISIOPATOLOGIA... 15! 4.2 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO... 16! 4.3 DIAGNÓSTICO... 20! Anamnese Exame físico Gonadotrofina coriônica humana Ultrassonografia Outros Métodos Diagnósticos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS... 29! 4.5 TRATAMENTO... 30! Tratamento clínico medicamentoso O Metotrexato Protocolo de dose única Protocolo de dosagem Múltipla Combinação com Outros Medicamentos Seguimento Precauções e efeitos adversos Injeção de KCL Metotrexate local Conduta expectante Tratamento Cirúrgico Cerclagem cervical Embolização das artérias uterinas Curetagem uterina Balões de tamponamento Histeroscopia Ligadura das artérias uterinas Ligadura das artérias ilíacas internas Histerectomia Complicações do tratamento METODOLOGIA... 53! 5.1 NATUREZA DO ESTUDO DE CASO... 53! 5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO DE CASO... 53! 5.3 APLICAÇÃO DOS ESTUDOS DE CASO... 54! 6 RELATO DE CASO... 56! 7 DISCUSSÃO CLÍNICA... 58! 8 CONCLUSÃO... 61! REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 62! ANEXOS... 67!

10 10# 1 INTRODUÇÃO O processo de Gravidez se inicia com a fertilização do óvulo materno pelo espermatozóide do homem, que em minutos após o coito chega às trompas uterinas por um mecanismo de capacitação, definida por ZUGAIB (2016) como: habilidade do espermatozóide de sofrer reação acrossômica pela capacidade de ligar-se a zona pelúcida e adquirir hipermotilidade. Os gametas masculinos vivem até 48 horas no trato genital feminino, tempo que encontram o óvulo materno e realizam a fertilização na ampola da tuba uterina. Após isso, seguem-se os fenômenos de clivagem do zigoto e a blastogênese (REZENDE, 2013). Em seis dias após a fertilização, o ovo já em forma de blastocisto fixa-se ao epitélio do endométrio, constituindo a nidação e iniciando uma relação que se estende até o clampeamento do cordão umbilical, no secundamento do parto. Quando há ocorrência da implantação do ovo fora da cavidade endometrial, temos uma gravidez ectópica (GE) (FEBRASGO, 2001). O evento pode ocorrer no aparelho genital ou fora dele, determinando nidações ovarianas, tubárias e em casos raros situações anômalas do útero como, gestação diverticular, angular em corno rudimentar de útero bicorno e cervical, este último abordado como prioridade neste trabalho. A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 % a 2% das gestações, variante atrelada ao nível socioeconômico da população estudada e do tipo de serviço hospitalar onde os números foram obtidos (REZENDE, 2013). É sabido que nas mulheres com gestações prévias, a frequência de GE é maior, na qual, a gravidez tubária corresponde a mais de 95% das ectópicas. Nessas gravidezes tubárias, a implantação ocorre na região ampular em 70-80% das vezes; no istmo, em 12%; na região infundibular, entre 6 a 11%; e no interstício da tuba, 2 a 3%. Localidades extra-tubárias são raras: apenas 1 a 3% é ovariana e outros locais, como abdome, cicatriz de cesárea e cérvix uterino representam menos de 1% das gestações ectópicas (ZUGAIB, 2016). Embora incomum, o ovo pode se implantar na região do orifício interno do colo do útero que, em casos raros, pode se implantar na mucosa cervical. As causas relacionadas com a fisiopatologia são as doenças inflamatórias pélvicas (DIP), sendo o agente mais envolvido a Chlamydia trachomatis; fatores de risco maternos como idade maior que 35 anos, danos no colo uterino, úteros anômalos, histerotomias ou curetagens uterinas prévias (ZUGAIB, 2016); e também fatores envolvidos na embriologia do ovo, cuja velocidade aumentada ou diminuição da taxa de amadurecimento do ovo fertilizado pode realizar um tropismo para áreas do cérvix

11 11# uterino (REZENDE, 2013). De acordo com a OMS doenças raras são aquelas que afetam até 65 pessoas para cada 100 mil habitantes; e na União Europeia, menos de 5 casos em cada 10 mil habitantes (EURODIS, 2005). A gestação cervical é uma forma rara de gestação ectópica e sua incidência varia de 1:1.000 a 1: gestações, correspondendo a menos de 1% de todas as gestações ectópicas (ŠIJANOVIĆ, 2014). Em 1970, a incidência nos EUA (Estados Unidos da América) foi relatada em 1 caso para gravidezes (BREEN, 1970). Diante disso, o caso a ser discutido neste trabalho representa grande repercussão dentre as patologias da gravidez. Apesar de titulado como raridade entre os obstetras, muitas vezes é mal diagnosticado, pois evolui para abortamento espontâneo e escapam à identificação clínica. A gravidez ectópica cervical é uma patologia com alto risco de gravidade e de complicações. Baptist Jr.#(1953 apud RUBENS et al., 2011) fez a seguinte reflexão: A maioria dos grandes obstetras nunca viram um caso de GEC. No entanto, uma minoria que teve esta oportunidade gostaria de jamais tê-la visto. Esta alegação de Baptist em 1953, há mais de 40 anos, é em verdade absolutamente atual. A gravidez cervical foi identificada como uma entidade clínica na literatura norte americana apenas em Em uma revisão na história, Schneider traz os créditos para Everard Home da primeira descrição conhecida em 1817, mas há aqueles que dizem que o termo foi inventado por Rokitansky em Rubin em 1911 deu inicio aos primeiros critérios diagnósticos para tal patologia, baseados no estudo histopatológico, a ser descrito neste trabalho. Em 1959, e Paalman e Mc Elin elaboraram critérios clínicos (KOUYOUMDJIAN, 1984). Os métodos de avaliação laboratorial e de imagem somados à analise clinica são de suma importância para caracterização desta patologia. A ecografia e o beta-hcg (fração beta da gonadotrofina coriônica humana) quantitativo são métodos de fácil acesso no serviço público para o rastreamento, porém muitas vezes negligenciado devido à limitação técnica do profissional médico. Os pilares do quadro sintomático são sangramento transvaginal e dor abdominal, sendo este ausente ou de pequena intensidade nos quadros de GEC. Cerca de um terço das mulheres não apresentam sinais clínicos e 10% delas nenhum sintoma (REZENDE, 2013). O ominoso prognóstico devido ao sangramento vultuoso faz com que o médico tome condutas efetivas, indicando, na maioria dos casos histerectomia total, com frequente necessidade de transfusão de sangue, risco de lesões do trato urinário e complicações inerentes ao ato cirúrgico. A gravidez ectópica é umas das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre,

12 12# representando mais de 70% das mortes (WHY Mothers Die Triennial Report, ). Há vários tipos de tratamentos utilizados para GEC. Estes devem buscar a mínima intervenção cirúrgica e a preservação da fertilidade da paciente. Antigamente, a histerectomia era a conduta clássica devido ao sangramento em grande quantidade e a GEC era tratada como urgência obstétrica (FORESTI et al, 1987). Com o passar dos anos e o desenvolvimento de novas técnicas de abordagem, estabeleceram novos tratamentos conservadores menos invasivos com menor impacto na mortalidade. Dentre eles, podemos citar: ligadura da artéria uterina, embolização das hipogástricas, quimioterapia combinada com metotrexato e/ou KCl, prostaglandinas e cerclagem cervical. Diante disso, devemos valorizar a importância do diagnóstico precoce na GE, pois permite melhor avaliação da propedêutica obstétrica. Este é fundamental nas afecções obstétricas de emergência que podem ter evolução catastrófica na ausência de medidas profiláticas e terapêuticas adequadas.

13 13# 2 JUSTIFICATIVA Esta pesquisa configura-se de suma importância, já que possibilitará o aprimoramento técnico-científico, além de fornecer subsídios para identificação precoce do diagnóstico e tratamento, visando melhor qualidade de vida materna. Dessa forma, é importante evidenciar, de forma atualizada, as principais técnicas e condutas na abordagem de uma gravidez cervical, haja vista sua importante morbimortalidade em decorrência de complicações. Quando realizado o rastreio e a terapêutica adequada, a paciente pode ter seu futuro reprodutivo preservado e sair ilesa dos agravos do tratamento. Na sociedade atual, diante de um estudo médico globalizado com grande acesso as referencias literárias, é fundamental construir ciência médica baseada em evidências, contribuindo para a melhora da qualidade de vida e redução da mortalidade materna.

14 14# 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Conhecer o desenvolvimento e as características da gravidez ectópica cervical em um caso descrito no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré em Boa Vista - RR. 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO!# Identificar os fatores determinantes para a fisiopatologia da Gravidez Ectópica Cervical descrita.!# Conhecer a abordagem de rastreio e diagnóstico da Gravidez Ectópica Cervical nos diferentes níveis de atenção do serviço público de saúde.!# Conhecer e determinar as medidas de intervenção mais adequadas para o caso descrito.

15 15# 4 GRAVIDEZ ECTÓPICA CERVICAL 4.1 FISIOPATOLOGIA A predisposição para ocorrência da GEC está relacionada com as alterações funcionais do trato genital feminino. Estas podem desenvolver distúrbios de hiper-transmigração ou hipotransmigração do ovo fecundado. A primeira pode ser ainda externa e interna. Na transmigração interna há migração do ovo de uma trompa para a oposta ou para outras localidades anatômicas dentro do trato genital. A transmigração externa ocorre da tuba uterina para fora do trato genital uterino, como gravidez ectópica ovariana ou abdominal (PETRACHE, 1997). Existem, ainda, fatores que dificultam o trânsito do ovo, como perturbações funcionais relacionados com a forma da tuba; incompetência muscular da tuba; medicamentos estro-progestativos podem provocar espasmos da musculatura lisa da tuba e os progestativos podem, pelo contrário, inibir a musculatura lisa da tuba; e os distúrbios nos movimentos ciliares da tuba relacionados com fatores externos como o tabagismo (ZUGAIB, 2016). A etiologia dos casos de GEC nem sempre é reconhecida, mas na maioria das vezes existe um fator predisponente de fácil suspeição. Patologia local relacionada à cirurgia no cérvix ou útero pode levantar suspeita mediante uma associação com curetagem uterina ou cesárea prévia (VENTURA, 2007). Um aumento de gravidezes cervicais foi notado após manipulações do colo uterino, relacionados com danos do canal cervical (HUNG, 1996). Todos os tipos de manipulações e procedimentos sobre colo do útero são considerados como potencial fator etiológico para gravidez cervical, por exemplo, dilatação do colo uterino, curetagem uterina e histeroscopia, o que enfatiza a realização de uma anamnese bem detalhada na abordagem de uma GEC (ŠIJANOVIC, 2014). Segundo ZUGAIB (2016) o principal fator predisponente é a curetagem uterina, principalmente quando a mesma tem objetivo de retirada de restos ovulares. Outra teoria é o rápido transporte do óvulo fertilizado para o canal endocervical, antes que o mesmo seja capaz de realizar a nidação (USHAKOV, 1997). A fisiopatologia da doença pode ser relacionada com uma ruptura mecânica previa ou cicatrização do endométrio, resultando em transporte deficiente do ovo fecundado. Entre estes, a história de abortamento e curetagem é, de longe, o fator de risco mais significativo, presente em 80% dos pacientes (PARENTE, 1983). Vários estudos referem-se ao aumento na incidência de gravidez cervical em mulheres submetidas à fertilização in vitro, muitas vezes combinada com gravidez heterotópica. A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução medicamente assistida que consiste na

16 16# colocação, em ambiente laboratorial, de um número significativo de espermatozóides (50 a 100 mil) ao redor de cada ovócito II, procurando obter pré-embriões de boa qualidade que serão transferidos, posteriormente, para a cavidade uterina (MARTINS, 2007). Qualquer meio adverso ao transporte do ovo para a cavidade uterina pode resultar em implantação fora do sítio adequado e até no próprio colo uterino. A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção genital causada na maioria das vezes pela Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, e estão associadas à gravidez ectópica tubária pela obstrução das tubas uterinas e diminuição dos movimentos ciliares (ZUGAIB, 2016), não havendo relatos ou publicações de gravidez cervical ocasionada por DIP. O uso de dispositivos intra-uterino (DIU) e anticoncepcionais de emergências também estão relacionados com a gravidez tubária, mas sem evidências de que corroboraram para etiologia da GEC (REZENDE, 2013). O DIU aumenta o índice de GE por motivos ainda não elucidados cientificamente. Já níveis aumentados de estrógeno no sangue, como levonorgestrel, causam alteração na motilidade tubária, o que dificulta a migração do ovo para o endométrio e aumenta as chances de gravidez ectópica (ZUGAIB, 2016). Outros fatores de risco para GE, de menor relevância, estão vinculados ao estilo de vida das pacientes, como atividade sexual, promiscuidade, sexarca e a idade. Não há registros bibliográficos que tais fatores de riscos sejam cruciais para etiologia da gravidez cervical. Se há influencia mínima de algum desses na GEC, deve-se avaliar detalhadamente o seu fator potencial com o modo de vida de cada paciente. 4.2 ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO A gravidez ectópica configura-se uma complicação obstétrica e integra-se ao serviço do Sistema Único de Saúde (SUS) como uma condição de urgência e emergência. A resolução número 1.451/95 define Urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. E Emergência como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato (CFM, 1995). Vê-se a partir dos conceitos que a gravidez ectópica pode ser classificada em ambos os critérios, de acordo com os aspectos do saco gestacional e condições clínicas da paciente. A gravidez ectópica íntegra, saco gestacional regular, sem sintomas de instabilidade

17 17# hemodinâmica e sinais vitais normais é condizente com uma Urgência obstétrica, pois aqui há potencial risco de vida e necessita de vigilância médica. Por outro lado, a gravidez ectópica rota com descolamento do saco gestacional do seu sítio de implantação e sangramento ativo corresponde a uma Emergência obstétrica, devido ao risco iminente de interrupção da vida. São dois quadros possíveis na gravidez cervical e a discriminação clínica é fundamental para escolha da conduta correta. Para organizar uma rede que atenda aos principais problemas de saúde dos usuários na área de urgência e emergência de forma resolutiva, é necessário considerar o perfil epidemiológico e demográfico brasileiro, no qual se evidencia segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Deve-se considerar os sofrimentos enfrentados pelas pessoas acometidas por essas condições clínicas e suas famílias. Soma-se a isso o alto custo socioeconômico. Desse modo, a organização da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) no Sistema Único de Saúde (SUS), mais do que uma prioridade, é uma necessidade premente, de modo a intervir de forma organizada e efetiva sobre tais doenças e agravos. A organização da RUE no Atendimento Hospitalar (AH) tem como um dos objetivos qualificar as portas de entrada hospitalares de urgência e emergência, que se constituem como serviços instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas e/ou traumatológicas, obstétricas e de saúde mental (MS/MIRAUE, 2013). De acordo com as normas do SUS alguns critérios são necessários para o serviço hospitalar de urgências obstétricas servir como porta de entrada e ser considerado qualificado, são eles (MS/MIRAUE, 2013): 1) estabelecimento e adoção de protocolos de classificação de risco, protocolos clínico-assistenciais e procedimentos administrativos no hospital; 2) implantação de processo de acolhimento com classificação de risco, em ambiente específico, identificando o paciente segundo o grau de sofrimento ou de agravos à saúde e de risco de morte, priorizando-se aqueles que necessitem de tratamento imediato; 3) e realização do contrareferenciamento responsável dos usuários para os serviços da rede, fornecendo relatório adequado, de forma a garantir a continuidade do cuidado pela equipe da atenção básica ou de referência. Durante o atendimento hospitalar, o acolhimento é o passo de ingresso no SUS. Significa, antes de tudo, uma diretriz política e operacional do SUS que é uma garantia de acesso aos serviços de saúde, à qualidade e integralidade da atenção. Traduz-se em recepção do usuário nos serviços de saúde, desde a sua entrada, responsabilizando-se integralmente por ele,

18 18# ouvindo suas queixas e permitindo que ele expresse suas preocupações. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o paciente e a família, garantindo a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, se necessário for (MS/PNH, 2006). A RUE, como rede complexa e que assisti diferentes condições (clínicas, cirúrgicas, obstétricas, pediátricas, traumatológicas, em saúde mental etc.), é composta por diferentes pontos de atenção, de forma a dar conta das diversas ações necessárias ao atendimento às situações de urgência. Desse modo, é necessário que seus componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica. Além disso, de forma transversal a todos os componentes, devem estar presentes o acolhimento, a qualificação profissional, a informação e a regulação de acesso. Assim, com o objetivo principal de reordenar a atenção à saúde em situações de urgência e emergência de forma coordenada pela atenção básica, é necessário muito mais do que a ampliação da rede de serviço: é necessário, de forma qualificada e resolutiva, o desenvolvimento de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, de diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos (MS/PNH, 2006). Deve haver uma sincronia entres suas esferas de atendimento, como Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde; Atenção Básica; Serviço de Atendimento Móvel às Urgências; Sala de Estabilização nas unidades de atendimento; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e Conjunto de Serviços de Urgência 24 Horas, incluindo portas hospitalares e as UPAs (MS/MIRAUE, 2013). A Classificação de Risco (ACCR) é um dispositivo técnico-assistencial que permite durante o acolhimento, além da garantia de acesso, concretizar o princípio da equidade, pois possibilita a identificação das prioridades para atendimento, ou seja, atender segundo a necessidade de saúde e sua gravidade. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade (MS/MIRAUE, 2013). Após a sua identificação, a usuária é encaminhada ao espaço destinado ao Acolhimento com Classificação de Risco onde será aferido os dados vitais pela equipe de enfermagem e será acolhida pelo enfermeiro (devidamente treinado para esta prática), apoiado pelo médico que, utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, baseia-se no protocolo e classifica de acordo com sua prioridade. São eles (Comissão Perinatal; Secretaria Municipal de Saúde; e Associação Mineira de Ginecologia e Obstetrícia, 2010):

19 19# Grupo 1 Prioridade Máxima (Vermelha) - Emergência. Atender mediatamente encaminhar diretamente para atendimento médico. Grupo 2 Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente. Atender em até 10 minutos e encaminhar para consulta médica priorizada. Grupo 3 Prioridade II (Amarelo) - Urgente. Atender em até 30 minutos e encaminhar para consulta médica priorizada. Reavaliar periodicamente. Grupo 4 Prioridade III (Verde) - Pouco urgente. Atender em até 120 minutos e encaminhar para consulta médica sem priorização. Informar expectativa do tempo de atendimento e reavaliar periodicamente. Grupo 5 Prioridade IV (Azul) - Não urgente. Atender em até 4 horas e informar a possibilidade de encaminhamento para a Atenção Básica (UBS). Pacientes classificados como AZUL poderão ser encaminhados, através de documento escrito, para o acolhimento na Unidade Básica de Saúde de referência. Os sinais e sintomas que constituem o acolhimento com classificação de risco de cada paciente utilizado neste trabalho foi baseada no Protocolo do Acolhimento com Classificação de Risco em Obstetrícia e Principais Urgências Obstétricas de belo horizonte (2010), o qual segue no ANEXO A. A gravidez ectópica cervical constitui uma condição clínica com potencial risco de vida ou até risco iminente de vida, como já foi mencionado anteriormente. As pacientes com GEC devem integrar a Rede de serviço de Urgência/Emergência independente do nível de atenção que servirá como porta de entrada e acolhimento. O manejo segue com a classificação de risco e prioridades para o atendimento médico, de acordo com os sinais e sintomas de cada paciente. Aqui inclui o serviço médico específico para a GEC, o qual engloba atendimento com profissionais especializados em Ginecologia e Obstetrícia somados aos exames complementares. Vide o fluxograma abaixo.

20 20# Figura 1 - FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRÍCIA (MS/MIRAUE, 2013). 4.3 DIAGNÓSTICO O desenvolvimento da medicina nas últimas décadas permitiu acesso à diversos recursos e diagnósticos e, consequentemente, identificação precoce de várias patologias. A melhoria do acesso ao USTV e ao rápido ensaio da gonadotrofina coriônica humana (HCG) no soro tem modificado radicalmente o prognóstico das pacientes com o diagnóstico precoce, antes só diagnosticado com histopatologia. As mulheres com baixos níveis de HCG no soro são clinicamente mais estável e, portanto, candidatas ao tratamento conservador. Uma conjuntura de critérios clínicos permite a identificação de uma gravidez ectópica (GE). A evolução clínica e diagnóstica deve seguir uma linha cronológica com uma anamnese bem feita, exame físico e exames complementares. A seguir será discutido cada componente para o diagnóstico precoce e definitivo Anamnese A tríade clássica relatada nos ambulatoriais consiste em dor abdominal, sangramento transvaginal e atraso menstrual, as quais pelo menos uma está presente em todas as gravidezes ectópicas (ZUGAIB, 2016). A dor abdominal é uma queixa bastante comum na gravidez ectópica e seu aspecto varia de acordo com o lugar de implantação do ovo. Gravidez ectópica tubária as dores são em 50% no lado da tuba acometida e 25% são dores abdominais difusas. (REZENDE, 2013)

21 21# O sintoma mais comum da gravidez cervical é o sangramento vaginal, que muitas vezes é profuso e indolor. Dor ou cólicas abdominais inferiores ocorrem em menos de um terço das pacientes; dor sem sangramento é raro (TULANDI, 2015). A idade média materna na GEC é de 37 anos e a idade gestacional média é de 48 dias no diagnóstico (KIRK, 2006). O sangramento vaginal ocorre em 60 a 90% dos casos em virtude da descamação endometrial decorrente da produção irregular do HCG (ZUGAIB, 2016). Na maior parte dos relatos o sangramento é discreto e acompanhado de dores abdominais, brando, vermelho escuro ou acastanhado (ZUGAIB, 2016). Episódios de sangramento abundante é mais sugestivo de abortamento em curso. O atraso menstrual como queixa de gravidez ectópica varia de 75 a 95% (ZUGAIB, 2016). A importância clínica de atraso menstrual associada à dor abdominal durante a menacme (período reprodutivo da mulher) é relevante para suspeita de GE (REZENDE, 2013). Outros sintomas relacionados com a gestação também são observados na GE, como náuseas, vômitos, alterações intestinais, síncope e o aumento das mamas Exame físico Os achados no exame físico variam de acordo com a estabilidade hemodinâmica da paciente. Em casos de gravidez ectópica rota, como rotura de tuba uterina ou desprendimento de saco gestacional em qualquer sítio de implantação, pode-se ter o quadro de instabilidade hemodinâmica. A evolução é semelhante a um choque hemorrágico, com progressiva diminuição da perfusão periférica. Sinais de hipotensão, taquicardia, taquipneia, palidez cutânea e até hipotermia podem evidenciar um quadro de abdome agudo franco. A investigação de instabilidade hemodinâmica associada à dor abdominal e atraso menstrual exige a pesquisa do beta-hcg sérico (ZUGAIB, 2016), que confirma uma gravidez em caso de positividade e, nesses casos, corrobora para uma emergência obstétrica. Outros achados abdominais dependem da integridade da gravidez ectópica. Sinal de Cullen decorre de uma sufusão hemorrágica e a equimose peri-umbilical evidencia volumosa hemorragia intra-abdominal, raramente encontrada. Distensão abdominal, diminuição dos ruídos hidroaéreos, sinais de irritação peritoneal como a descompressão brusca e defesa a palpação do abdome evidenciam um abdome agudo por GE rota (ZUGAIB, 2016). O exame tocoginecológico é fundamental para o raciocínio clínico. Presença de sangramento escuro, pouca quantidade, coágulos e resto de decídua indicam sangramento persistente. O aspecto do colo uterino em gestação tópica encontra-se amolecido e na GEC o

22 22# colo está geralmente abaulado, edemaciado e com hiperemia devido a implantação da decídua, o orifício externo do colo entreaberto e orifício interno fechado. O tamanho do útero na GE está normal, mas devido ação hormonal da gravidez pode estar amolecido e discretamente aumentado, mas inferior para a idade gestacional esperada (ZUGAIB, 2016). No exame especular, o orifício externo pode estar aberto, revelando as membranas fetais ou tecidos da gravidez, que aparecem em azul ou roxos. Raramente uma lesão cística no lábio cervical é observada e representa invasão trofoblástica no estroma cervical, como pode ocorrer em gravidez ectópica intramural cervical (TAXSKIN, 2009). Diante de suspeita de uma gravidez cervical, o exame bi-manual deve ser evitado até estudos de imagem excluírem o diagnóstico. Caso seja realizado o exame bi-manual, o canal endocervical não deve ser explorado pela susceptibilidade de causar hemorragia. Um achado importante no exame bi-manual da gravidez cervical é um colo macio desproporcionalmente aumentado em comparação com o útero normal; este tem sido chamado de útero em ampulheta (KOBAYASCHI, 1969). Por comparação, o aumento do útero sem alargamento significativo do colo é característica de gravidez intrauterina, embora o colo do útero amoleça e torne-se levemente edemaciado (ZUGAIB, 2016). Rubin definiu critérios histológicos para a gravidez cervical. Embora não seja um diagnóstico clinicamente prático, é útil para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Critérios de Rubin consistem em: 1) fixação da placenta em colo do útero; 2) glândulas cervicais presente em frente ao local de implantação; 3) localização da placenta abaixo da inserção da artéria uterina ou abaixo das reflexões anterior ou posteriores do peritônio visceral do útero; 4) e ausência de elementos fetais no corpo uterino (RUBIN, 1911). Palman e McElin (apud HOFLMANN, 1987) propuseram alguns critérios clínicos úteis para o diagnóstico: 1) sangramento uterino sem cólicas após um período de amenorréia; 2) um colo macio, alargado e igual ou maior do que o fundo do útero; 3) os produtos de concepção inteiramente localizados dentro do canal endocervical; 4) um orifício interno fechado; 5) orifício externo parcialmente aberto.

23 23# Gonadotrofina coriônica humana A primeira conduta na suspeita de uma gravidez ectópica é confirmar o diagnóstico de uma gravidez. A identificação do hcg, uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblástico, urinária ou sanguínea, constitui o exame primordial para avaliar atividade trofoblástica (ZUGAIB, 2016). O hcg possui a fração alfa e beta. Está última confere mais especificidade biológica e imunológica à molécula de hcg e, portanto, a fração beta do hcg no sangue materno é a mais sensível prova de gravidez. O uso de técnicas imunoenzimáticas aumenta a sensibilidade e a especificidade das dosagens do hcg, favorecendo a certeza do diagnóstico e o seguimento de seus níveis em doses cada vez mais baixas (FEBRASGO, 2001). Níveis extraordinariamente baixos deste hormônio (menor que 1 ng/ml) são detectados por técnicas de radioimunensaio, permitindo o diagnóstico antes mesmo do atraso menstrual. Entretanto, a quantificação do mesmo não diagnostica gestações múltiplas, não afere a idade gestacional e não identifica a gestação ectópica (FERREIRA, 2009). A positividade do beta-hcg coincide com a estabilização da circulação uteroplacentária e pode ser detectada já com 10 dias de evolução no Padrão Internacional (REZENDE, 2013). Na prática, 1mUI/ml de beta-hcg obtido pelo Segundo Padrão Internacional equivale a aproximadamente 2mUI/ml do Terceiro Padrão Internacional (ZUGAIB, 2016). A média geral do nível de hcg no diagnóstico de GEC é de 9770 (± 9872) UI/L. Naqueles com nenhuma atividade cardíaca fetal, o nível de hcg no soro média foi de 3821 UI/L, em comparação com UI/L no grupo com atividade cardíaca fetal (KIRK, 2006). A concentração sérica de beta-hcg na GE tende a ser menor que nos casos de gestação tópica de mesma idade gestacional. Logo, o aumento dos valores em uma mesma janela de tempo é diferente para ambos, sendo útil, portanto, para distinguir uma gravidez normal de uma ectópica. A gestação tópica inicial tem a capacidade de duplicar o título de beta-hcg entre 1,4 e 3,5 dias. Kada et al (apud ZUGAIB, 2016) foram os primeiros a constar que em duas dosagens consecutivas de beta-hcg, com intervalo de 48 horas, a ausência de elevação do título de betahcg de pelo menos 66% evidencia-se tratar, em 85% dos casos, de gravidezes ectópicas ou gestação tópica que resultará em abortamento. Cerca de 85% das gestações inviáveis apresenta tempo de duplicação do beta-hcg superior a 2,7 dias, enquanto 13% das gestações ectópicas duplicam em 48 horas. A elevação mínima de beta-hcg é de 53% durante 48 horas para uma gestação viável.

24 24# A dosagem sérica da progesterona é um exame valioso quando existem dúvidas diagnósticas. Ela reflete a produção do corpo lúteo e pouco se modifica durante o início da gravidez. Valores inferiores a 10 ng/ml estão relacionados a gestação não evolutiva (ZUGAIB, 2016). Mas valores maiores que 20 ng/ml são consistentes de gravidez viável. Apenas 1,5 a 2,5% das gestações anormais apresentam progesterona acima de 25 ng/ml (ZUGAIB, 2016). Logo, valores menores que 5 ng/ml apresentam 99,8% de especificidade na confirmação de uma gravidez inviável. No entanto, como não existe um valor de referência desse hormônio para GE, a sua utilização fica reservada para casos de dúvida diagnóstica, após ter avaliado o beta-hcg sérico e a ultrassonografia Ultrassonografia A ultrassonografia tem contribuído imensamente para o diagnóstico de GE. No início de seu uso clínico, tinha função de apenas excluir gravidez tópica. Mas, com evolução e a introdução de novos aparelhos com imagens cada vez mais nítidas, pode-se evidenciar a gravidez tópica precoce, os órgãos da pelve com mais clareza e focos de GE em outras estruturas (ZUGAIB, 2016). O saco gestacional pode ser visto pela ultrassonografia transvaginal a partir de 2,5 a 3 semanas após sua implantação ou 4,5 a 5 semanas do primeiro dia da DUM (data da última menstruação). A imagem de formação anecoica com halo hiperecoico periférico representa o saco gestacional ectópico circundado por reação trofoblástica (FEBRASGO, 2001). Este achado ultrassonográfico auxilia na discriminação de pseudosacos gestacionais que podem aparecer na GE, como imagem anecoica, alongada, localizada na região mediana e até coleção líquida intracavitária. Na ecografia da GEC evidencia-se a cavidade uterina vazia e espessamento endometrial normal, o saco gestacional localizado no canal endocervical, a invasão trofoblástica no tecido endocervical e a presença de fluxo peritrofoblástico (TULANDI, 2016). A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico de GE, incluindo todos os tipos, varia de 54 a 92% (ZUGAIB, 2016). O ultrassom transvaginal tem siso aprovado para receber e avaliar os pacientes com suspeita de gravidez ectópica cervical, principalmente ultrassonografia disponível em unidade de emergências onde as pacientes são admitidas (KOULIEV, 2010). Além de fornecer imagens de qualidade de toda anatomia pélvica, ele também permite a visualização dos vasos sanguíneos pélvicos. O primeiro relato de uma gravidez ectópica cervical diagnosticada através do ultrassom

25 25# foi em 1978 (RASKIN, 1978). Timor-Tritsch et al (1987) sugeriu critérios diagnósticos mais rigorosos, e Jurkovic et al (1996) que usou o Doppler colorido recentemente têm modificado os critérios de diagnóstico de gravidez ectópica cervical (VERMA, 2007). Uma das vantagens importantes e muitas vezes esquecidas no diagnóstico com ultrassonografia transvaginal é a aplicação de uma pressão com o transdutor ultrassonográfico no colo uterino durante o exame. Através desta técnica é realizado o ''sinal de correr'' para facilitar a diferenciação entre gravidez ectópica cervical e a fase cervical do abortamento incompleto (TIMOR, 1987). O produto do abortamento de uma gestação tópica pode ficar temporariamente retido dentro do canal cervical e uma leve pressão com a sonda demonstrará um deslize entre o concepto e o canal cervical. Este sinal é facilmente reprodutível em nossa realidade e muito útil para diagnosticar abortamentos incompletos. O Doppler colorido não evidencia o fluxo peritrofoblástico entre a decídua e vasos maternos (CORREIA, 2014). Outra importante vantagem da ultrassonografia transvaginal é a capacidade de identificar a vascularização dos órgãos pélvicos usando Doppler colorido e espectral. Caracteriza-se pela presença de fluxo sanguíneo peritrofoblástico no exame Doppler a cores. Formas de onda de velocidade de fluxo tipicamente mostram alta velocidade de pico sistólico (maior que 20 cm/s) e baixa impedância ao fluxo (índice de pulsatilidade menor que 1,00) (COLLINS, 1991). Estudos histológicos corroboraram de que o processo de implantação e desenvolvimento da placenta no início da gravidez ectópica se desenvolve igual a gestações intra-uterinas normais. Esse fluxo é denominado placentário ou peritrofoblástico, mas não é específico de gestações tópicas ou ectópicas, podendo também ser encontrado em tumores ovarianos e abcesso tubo-ovariano (ZUGAIB, 2016). É, portanto, surpreendente que as características do suprimento vascular no Doppler do saco gestacional são quase idênticas em gestação intra-uterinas e implantações extra-uterinas, como a invasão de vasos sanguíneos nas tubas uterinas ou no próprio útero. Na gravidez ectópica cervical é visualizado o tecido trofoblástico adjacente ao local de nidação no colo do útero (JURKOVIC, 1996). Não é detectado qualquer fluxo sanguíneo peritrofoblastico quando há falha de implantação do saco embrionário (JURKOVIC, 1996). Por outro lado, uma pequena quantidade de tecido placentário de gravidez cervical aparece bastante vascularizado no exame com Doppler colorido. Isto facilita o diagnóstico diferencial entre a gravidez cervical e o abortamento incompleto. Deve-se usar a manobra de deslizamento no ultrassom convencional e Doppler colorido em toda suspeita de gravidez cervical devido aos sérios riscos oferecidos por essa patologia e o fácil acesso a esse recurso ultrassonográfico (JURKOVIC, 1996). O Doppler também melhora a seleção dos pacientes para terapia cirúrgica e permite o

26 26# planejamento de outras condutas cirúrgicas. Em pacientes quem obtiveram sucesso no tratamento com MTX, podem ficar restos placentários retidos dentro do colo do útero por um longo período de tempo e a remoção prematura pode levar a hemorragia grave e histerectomia, comprometendo assim o sucesso do tratamento conservador. O Doppler permite verificar quando o fornecimento vascular para o tecido retido é diminuído e, logo, a curetagem pode ser realizada com maior segurança (GITSTEIN, 1979). Cistos de Naboth são estruturas bem circunscritas, circulares e aparecem como estruturas anecoicas com aumento posterior. Eles têm geralmente fluxo periférico ao Doppler, mas com elevada resistência que contrasta com o fluxo de baixa resistência da GE cervical (FOGEL, 1982). Além disso, cistos de Naboth chamados de "baixos" pode ser visível no exame especular cervical, e sua localização deve ser correlacionada com os achados ultrassom. Os critérios de ultrassom para o diagnóstico da gravidez cervical foram descritos inicialmente por Kobayashi em 1969 (KOBAYASCHI, 1969) e modificados mais tarde por Hofman e companhia em 1987 (HOFMAN, 1987). Em análise de literatura durante os últimos 10 anos mostrou que a ultrassonografia tem sido usada como a primeira modalidade diagnóstica em todos os casos descritos. O diagnóstico pelo ultrassom requer alguns critérios (JURKOVIC, 1996): 1) útero vazio sem sinais de implantação decidual ou de saco gestacional; 2) colo do útero em forma de barril ou ''ampulheta''; 3) um saco gestacional presente abaixo do nível das artérias uterinas ou tecido placentário em torno do canal cervical; 4) ausência do sinal de correr - quando a pressão é aplicada ao colo do útero utilizando a sonda ultrassonográfica e as lâminas do saco gestacional não ''deslizam'' contra o canal endocervical; 5) fluxo de sangue peritrofoblástico de baixa resistência, padrão característico da GEC, em torno do saco gestacional evidenciado por Doppler colorido. Nenhum desses critérios é totalmente confiável e pode levar tanto um diagnóstico falso positivo como falso negativo. Este raciocínio clínico pode ser falho em pacientes com gravidez cervical avançada ou aquelas implantadas no alto do canal cervical (JURKOVIC, 1996). Desde que o tratamento conservador é usado como a primeira opção, é improvável que o diagnóstico falso-positivo cause constrangimento para o doente ou ansiedade desnecessária. Diagnóstico falso-negativo é menos provável de ocorrer, mas suas implicações clínicas são muito mais sérias. Na dúvida, o diagnóstico histopatológico deve ser solicitado. Considerado isoladamente a dosagem de beta-hgc e a ecografia, esses representam métodos de elevada importância no diagnóstico de GEC. O seu uso combinado permite diagnosticar praticamente 100% dos casos, evitando, na maioria das vezes, a utilização de técnicas diagnósticas invasivas (ZUGAIB, 2016). Kada et al (apud RUBENS et al, 2011)

27 27# descreveu uma zona discriminatória de beta-hcg sérica, compreendida entre e mui/ml, acima da qual o saco gestacional tópico pode ser identificado por meio da ultrassonografia pélvica trans-abdominal ou transvaginal. A ausência do saco gestacional associado a valores séricos de beta-hcg superiores aos da zona discriminatória, indica GE. Na verdade, o valor discriminatório de beta-hcg sérica que impõe necessidade de observação de saco gestacional depende de avanços tecnológicos dos aparelhos de ecografia e, portanto, tem diminuído ao longo dos anos. Atualmente, com o emprego da ultrassonografia trans-vaginal, esse valor discriminatório encontra-se entre 1000 a 2000 mui/ml pelo Terceiro Padrão Internacional (JURKOVIC, 1996). O conhecimento do valor discriminatório e do tempo de duplicação do beta-hcg associados à ultrassonografia transvaginal permitem a elaboração do algoritmo para diagnostico da gravidez ectópica com alta sensibilidade e especificidade. O raciocínio clínico para o diagnóstico de uma gravidez ectópica deve ser realizado pela associação da anamnese, exame físico e os exames complementares, principalmente a ultrassonografia e o beta-hcg quantitativo. Segue abaixo o fluxograma (ZUGAIB, 2016): Figura 2 Algoritmo para diagnóstico da gravidez ectópica.

28 28# OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Apesar do grande destaque aos métodos diagnósticos não agressivos, é importante lembrar a possibilidade do emprego de exames mais invasivos, como a culdocentese, a curetagem uterina e a laparoscopia. A culdocentese permite avaliar o conteúdo líquido presente na pelve. A obtenção de sangue escuro indica a presença de micro coágulos que, sem propensão de coagular, indicam hemoperitônio. Este ocorre em 80 a 96% dos casos de GE. Resultados falsos-positivos acontecem em cerca de 2,5 a 10% das vezes e podem ser devido rotura de corpo lúteo hemorrágico, menstruação retrógrada, endometriose e outras causas de hemoperitônio. Nos dias atuais quando se dispõe da dosagem rápida e precisa do beta-hcg sérico, bem como da ultrassonografia transvaginal, há controversas quanto a utilidade da culdocentese no diagnostico de hemoperitônio relacionado à GE (REZENDE, 2014). A obtenção de material proveniente da cavidade uterina por meio de curetagem ou aspiração manual a vácuo é usada em casos de gestações inviável quando a ecografia foi incapaz de diferenciar a GE do abortamento tópico. Havendo dúvida diagnostica, com beta-hcg incompatível com gestação viável e progesterona sérica inferior a 5 ng/ml, pode-se indicar um esvaziamento uterino (PEREIRA, 2013). A observação a fresco de vilosidades coriônicas indicam a ocorrência de abortamento. Não havendo amostra de vilosidade coriônica, mas com diminuição do beta-hcg sérica de pelo menos 15% entre uma amostra colhida logo após o esvaziamento uterino e outra depois de 12 horas, o diagnóstico é de abortamento completo; entretanto, se houver estabilização ou elevação do beta-hcg sérico, significa que o tecido trofoblástico não foi removido e o diagnostico mais provável é de GE (PARENTE, 1983). A laparoscopia representa importante recurso diagnóstico, sobretudo nos casos em que os métodos não invasivos suscitam dúvidas. Em geral, ela permite excelente exploração da pelve, possibilitando certeza no diagnostico de GE, e ainda, há averiguação das condições da tuba contralateral, presença de aderências pélvicas e de lesões de endometriose (ZUGAIB, 2016). No caso de uma gravidez ectópica cervical, a sensibilidade da laparotomia diminui devido à localização anatômica do colo uterino.

29 29# 4.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS O diagnóstico da GEC, mesmo nos dias atuais, continua sendo um desafio para o tocoginecologista. Poucas doenças apresentam tantas dificuldades no reconhecimento clínico, sobretudo em sua fase inicial. A maioria das mulheres é examinada mais de uma vez antes de ser obter o diagnostico definitivo. Contudo, uma anamnese zelosa, com especial atenção para fatores de risco, auxilia na diferenciação entre a GEC e outras patologias. O diagnostico deve buscar diferenciá-la também de outras afecções extragenitais. O abortamento espontâneo inevitável ou incompleto é o principal diagnóstico diferencial com GEC. Geralmente, o sangramento vaginal que acompanha tal afecção é mais abundante que o verificado na GE, logo, maior risco de instabilidade hemodinâmica (ZUGAIB, 2016). A dor no abortamento tópico é mais rítmica, menos intensa e se localiza na região mediana do abdome. Ao exame ginecológico verifica-se o colo mais amolecido e maior volume uterino do que o observado na GEC. Segundo RASKIN, 1978, alguns critérios são fundamentais para o diagnóstico de abortamento incompleto como: 1) ausência de atividade cardíaca; 2) contornos irregulares na ultrassonografia que podem mudar de forma durante a digito pressão; 3) e orifício cervical aberto. Um caso de gravidez ectópica intramural cervical com implante muscular e fibrose cervical através de uma conexão com a endocérvice e o lábio cervical anterior do colo uterino também pode ocorrer. Especula-se que uma laceração cervical pode ser uma via pela qual o blastocisto pode alcançar o interstício do colo do útero. O colo do útero, que consiste em 85% de tecido conjuntivo denso, tem capacidade de expansão limitada, e esta característica histológica levou a um crescimento limitado da gestação com, consequentemente ruptura (MYERS, 2015). A ruptura espontânea do lábio cervical anterior na vagina permite fácil controle de sangramento e apuramento de tecido trofoblástico em contraste com gravidezes ectópicas localizadas na endocérvice ou parede uterina. A terapêutica cirúrgica com remoção histeroscópica ou curetagem do tecido embrionário tem mais chances de sucesso e menor risco de hemorragias (TAXSKIN, 2009). O diagnóstico diferencial também inclui a gravidez na cicatriz de cesárea ou histeretomias, que deve ser considerada se o saco gestacional é no segmento uterino inferior anterior com cavidade uterina e canal endocervical vazios (MAYMON, 2004). A rotura de cisto ovariano e a salpingite também entram no arsenal de diagnósticos diferenciais da GEC devido sua frequência nos serviços de emergência, embora aqui o principal diagnóstico a ser excluído é a gravidez ectópica nas tubas uterinas. Em mulheres que não estão

30 30# grávidas, um exame negativo de beta-hcg é importante no diagnostico diferencial; contudo, aquelas que apresentam rotura de corpo lúteo na gravidez com frequência são submetidas a laparoscopia ou laparotomia para elucidação diagnóstica, especialmente diante de hemoperitônio (ZUGAIB, 2016). Afecções gastrointestinais; doenças do sistema digestório, como apendicite, pancreatite, colecistite e infecções parasitarias, podem, ainda que, raramente, serem confundidas com GE. A anamnese e exame físico detalhados, acompanhados do teste negativo de beta-hcg ajudam a dizimar a dúvida diagnóstica. 4.5 TRATAMENTO O avanço da ciência médica mudou drasticamente a história natural da GE. As novas técnicas diagnósticas permitem a descoberta da doença precocemente, possibilitando terapêuticas no inicio da gestação o que, além de salvaguardar a vida, preserva o futuro reprodutivo da paciente. Isso é fundamental para prognóstico favorável em uma gravidez ectópica, principalmente na GEC, onde quanto mais tardio o início da terapêutica maior são as complicações. Seja qual for o tratamento de escolha, cirúrgico, clinico ou expectante este dependerá de algumas variáveis, como: estabilidade hemodinâmica, integridade da GE, desejo reprodutivo, local de implantação do ovo e a experiência do médico. O tratamento pode ser cirúrgico com procedimentos radicais ou conservadores; e clínico com utilizações de medicamentos ou expectante, observando a involução natural. O primeiro passo nesse processo é identificar a gravidez cervical através de mecanismos já descritos e classificar o paciente em uma linha de tratamento que possua maiores chances de sucesso. Com o desenvolvimento de protocolos de tratamentos conservadores, a necessidade de histerectomias vem diminuindo, passando de 89,5%, antes de 1987, para 21%, em 1994 (VELA, 2007). O índice de sucesso de cura é semelhante nos grupos cirúrgicos e não-cirúrgicos (OR 1,1; 95% de IC 0,4-3,2). Entretanto, os que foram primeiramente tratados com terapia cirúrgica estão mais suscetíveis a grandes hemorragias (OR 7,4; IC de 95% 0,9-63.8) em comparação aos que foram tratados com o método clínico (JURKOVIC, 1996). Isso indica que terapias não cirúrgicas devem ser a primeira linha de tratamento, salvaguardando as condutas cirúrgicas quando as primeiras não surtirem efeito.

31 31# Tratamento clínico medicamentoso A terapêutica da gravidez cervical ectópica tem alterado a história natural desta patologia ao longo das décadas. Além dos novos métodos diagnósticos já mencionados, a instituição de uma terapia precoce e eficiente revolucionou o prognóstico das pacientes. Em uso desde a década de 1980 para gravidez ectópica, o Metotrexato tem se tornado o grande instrumento transformador em virtude de sua aprovada atividade anti-trofoblástica (LIPSCOMB, 2005). O MTX é a droga mais utilizada no tratamento medicamentoso da gravidez ectópica íntegra. É um quimioterápico anti-metabólico e antagonista do ácido fólico que exerce sua ação por meio da inibição, por competição, da enzima di-hidrofolato redutase, que, por sua vez, reduz o ácido di-hidrofólico a ácido tetraidrofólico ou ácido folínico (ZUGAIB, 2016). Essa inibição interfere na produção de purinas e timidinas que, dessa forma, interfere na síntese de DNA e, consequentemente na divisão celular. A toxicidade que este medicamento confere depende da via de administração, da dose empregada e da duração do tratamento. A depressão da medula óssea é o principal fator limitante, porém outros efeitos tóxicos são observados, como estomatites, náuseas, vômitos, enterorragia, hepatoxicidade, nefrotoxicidade, neutotoxicidade, dermatite, alopecia, serosite e pneumonite intersticial. O protocolo da abordagem com MTX é a mesma utilizada em gravidezes ectópicas tubárias (TULANDI, 2016). Várias terapias médicas têm sido utilizadas como MTX intraamniótico e sistêmico dose única ou múltiplas, com injeção ou não intrafetal de KCL, com efetividade em 80 a 90 por cento dos casos (ZUGAIB, 2016). Aplica-se MTX por via intramuscular e por via intravenosa, sem estudos que comprovem a via superior a outra. Alguns fatores intrínsecos da gravidez ectópica interferem no sucesso da terapêutica. Uns mais e outros menos de acordo com a localidade e a condição clínica de cada caso. A taxa de sucesso global de tratamento com MTX sistêmico foi de 83% (BALASON, 1994). Isso se compara favoravelmente com uma meta-análise de 52 casos publicada em 1998, que mostrou uma taxa de sucesso global de 62%, e as taxas de sucesso de 40% com atividade cardíaca e 91% sem atividade cardíaca para as gravidezes cervicais (HUNG, 1998). A presença de atividade cardíaca fetal é uma contra-indicação relativa ao tratamento médico. Em uma metaanálise, a evidência ultrassonográfica da atividade cardíaca foi significativamente associada com uma falha do tratamento (OR 9,1, IC 95% 3,8-22,0) (BOUYER, 2002). Dois estudos, com um total de 15 gravidezes ectópicas cervicais, dos quais 11 tiveram a atividade cardíaca fetal, têm mostrado gestão conservadora de sucesso com a injeção de MTX local, seguida de

32 32# curetagem (HASSIAKOS, 2005). Não houve relato de efeitos colaterais significativos ou episódios de sangramento intenso. Segundo RUBENS (2011) pode-se defender a terapia dose única de metotrexato como a gestão de primeira linha para gravidez ectópica cervical sem atividade cardíaca. Parece não haver nenhuma vantagem na utilização de um regime de dose múltipla nestes casos. Para gestações cervicais com atividade cardíaca fetal, o tratamento deve ser complementado com injeção de cloreto de potássio ou metotrexato local com ou sem curetagem uterina. Se tais técnicas não estão disponíveis, doses múltiplas com MTX sistêmico é uma alternativa (KIRK, 2006). Outro estudo com 31 casos de gravidez ectópica cervical, dos quais 22 foram tratados com MTX sistêmico, mostrou uma taxa de sucesso de apenas 54,5% para o MTX sistêmico isolado (KIM, 2004). Por outro lado, gravidez de localização atípica, como a cervical, cursam com títulos da beta-hcg muito elevados, maiores que e, muitas vezes, superiores a mui/ml. Nestes casos o protocolo com múltiplas doses é indicado devido a sua alta morbimortalidade e os riscos das intervenções cirúrgicas (RUBENS, 2011). O sucesso global da gestão conservadora em 90 casos foi de 95,6% (JURKOVIC, 1996). Apenas 4,4% das mulheres precisaram de uma histerectomia. No entanto, cerca de 21,1% das mulheres necessitaram de um procedimento adicional para controlar o sangramento, como a inserção de uma sutura Shirodkar, embolização das artérias uterinas ou tamponamento com cateter de Foley (KIRK, 2006) Na gravidez cervical mais avançada com comprimento cabeça-nádega maior que 10 mm; níveis de beta-hcg maior que UI/L; e presença de um embrião viável intraamniótico, devem ser abordados com MTX sistêmico associados a outra terapia adjuvante. Esse último pode ser MTX local intra-amniótico ou injeção intrafetal de cloreto de potássio. A atividade cardíaca está associada com maior taxa de falência com MTX em dose única (CORREIA, 2014). Por outro lado, outros critérios como: menos de 46 dias de gestação; ausência de dor abdominal; saco gestacional menor que 3 cm; inexistência de hemoperitôneo, beta-hcg em níveis menores que 5000 mui/m; e progesterona menor que 10 ng/ml são indicadores favoráveis ao tratamento com MTX, com alto número de sucesso (CORREIA, 2014). Dentre os diversos critérios para indicação do tratamento com metotrexato, como integridade do saco gestacional, estabilidade hemodinâmica, concentração sérica do beta-hcg, atividade cardíaca do concepto e o desejo reprodutivo, o principal e mais relacionado com os índices de sucesso são os níveis iniciais de beta-hcg sérica (RUBENS, 2011). Estudo

33 33# retrospectivo evidenciou taxas de sucesso inversamente proporcional ao nível de beta-hcg no tratamento com MTX intramuscular na dose de 50mg/m2 de uma GE tubária. A taxa de sucesso foi de 98% dos casos com valores de beta-hcg abaixo de 1000 mui/ml; 92% se os valores se encontravam entre 1000 e 4999 mui/ml; e somente 81%, se eram superiores a mui/ml (ZUGAIB, 2016). Ou seja, a taxa de insucesso já é significativa com níveis de beta-hcg maior ou igual a 5000 mui/ml (TULANDI, 2015). O tamanho da gravidez ectópica maior que 3,5 cm é frequentemente utilizado como critério de exclusão em regimes de tratamento médico. Esta restrição é baseada em estudos com protocolos e resultados inconsistentes (LIPSCOMB, 1998). Os estudos direcionados a esse fator são geralmente restritos a massas ectópicas inferior a 3 a 4 cm, necessitando de estudos com massas maiores. Há variações entre os estudos sobre o tamanho verdadeiro da massa gestacional, distinguindo a dimensão real do concepto e de seu hematoma. O tamanho de massa ectópica não é estritamente proporcional ao o nível de HCG (TULANDI, 2015). Achado ultrassonográfico de líquido peritoneal livre é outro critério de exclusão ao tratamento com MTX. Na vigência de sangue na cavidade pélvica suspeita-se de gravidez ectópica tubária rota ou descolamento do saco gestacional em outra estrutura. Além dos diagnósticos diferenciais em mulheres, como torção de ovário, rotura de cistos ovarianos, apendicite, diverticulite e as doenças infecciosas pélvicas que devem ser instituido o seu respectivo tratamento. A conduta nesses casos é a rotina para abdome agudo, envolvendo exames de raio-x de abdome e torax; pesquisa de líquido em cavidade com FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma); lavado peritoneal e até videolaparoscopia. Apesar de que, historicamente, pacientes que apresentaram culdocenteses com sangue em cavidade peritoneal ou pélvica, 70% delas tinham gravidez ectópica e 50 a 62% tinham uma trompa de Falópio rompida (LIPSCOMB, 1998). Portanto, fluido livre confinado ao interior da cavidade pélvica nem sempre é sinônimo de abdome agudo.

34 34# O Metotrexato O MTX é um antagonista do ácido fólico amplamente utilizado para o tratamento de neoplasias, psoríase grave e artrite reumatóide. Inibe a síntese de DNA e, portanto a reprodução celular, principalmente em células com proliferação ativa, como células malignas, trofoblastos e as células fetais em mitose constante. O MTX é rapidamente eliminado do corpo. Através dos rins, 90% que foi injetado pela via intravenosa é excretado perfeitamente em até 24 horas após a administração (BLEYER, 1978). Uma dose de MTX utilizada na terapêutica de uma gravidez ectópica é 50 mg/m2 ou de 1 mg/kg, relativamente baixa. Altas doses de MTX são 500 mg/m2, usadas para tratar doenças malignas. Em alguns protocolos, folatos reduzidos (ácido folínico ou leucovorina, também chamado de N5-Formil-tetrahidrofolato, ou fator citrovorum) são realizados para antagonizar o bloqueio metabólico induzido pelo MTX e assim prevenir a toxicidade farmacológica. O ácido folínico, ou 5-formiltetraidrofolato, foi descoberto pela primeira vez em 1948 como fator citrovorum e, ocasionalmente, ainda é chamado por esse nome. Deve ser diferenciado de ácido fólico, a vitamina B9, o seu precursor (RANG, 2016). Está na lista de medicamentos essenciais e mais importantes, necessários em um sistema básico de saúde da Organização Mundial de Saúde (U.S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE, 2016). O MTX pode ser administrado sistemicamente, por via intravenosa, via intramuscular, e via oral; ou local, pela injeção direta em saco gestacional ectópico guiado por ultrassom transvaginal ou laparoscopia. A administração intramuscular é a mais comum. A injeção local é operador dependente com altas taxas de sucesso principalmente em gravidezes ectópicas atípicas como a cervical. Aproximadamente 30% dos pacientes que fazem protocolo de dose única terão efeitos secundários; e 40% na terapêutica com múltiplas doses (BLEYER, 1978). Aconselhamentos sobre o cotidiano é importante aos pacientes tratados com metotrexato. Não realizar esforços físicos pelo risco de sangramento, como atividade sexual. Evitar consumo de álcool e drogas pela interferência com o MTX, além de fármacos como antiinflamatórios não esteroidais, sulfonamidas, tetraciclinas, cloranfenicol e fenitoína que tem seu uso proibido por 15 dias. Exposição solar também deve ser evitada, devido à fotossensibilidade provocada pelo MTX. Pacientes de sangue com fator Rh negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-d (ZUGAIB, 2016).

35 35# Como já mencionado, os protocolos de uso do MTX variam para cada caso clínico. Em toda gravidez ectópica cervical deve-se analisar todo o contexto de evolução da gravidez; aspectos do saco gestacional; condição clínica da paciente; e as peculiaridades de cada sistema, por exemplo, protocolos de doses múltiplas causam mais efeitos adversos enquanto os de doses únicas são menos dispendiosos e não necessitam do uso de ácido folínico. A seguir, são discutidas revisões sistemáticas dos dois regimes Protocolo de dose única! Uma abordagem mais eficiente para uma terapia médica é administração de dose única intramuscular de MTX. Aproximadamente 15 a 20% das mulheres irão exigir uma segunda dose MTX e os pacientes devem estar cientes disso antes de iniciar o protocolo (NATALE, 2004). Menos de 1% dos pacientes necessitarão de mais de duas doses para o sucesso (BARNHART, 2007). No protocolo de dose única, o dia um (D1) é o dia em que é administrado MTX intramuscular (NATALE, 2004). A dose utilizada é de 50 mg por metro quadrado de área de superfície corporal (STOVALL, 1993). Esta pode ser calculada com altura e peso no dia do tratamento utilizando uma fórmula de BSA = raiz quadrada ([cm x kg] / 3600) ou uma calculadora de BSA. A escolha dependerá da experiência do médico. Em obesas, deve-se utilizar o peso corpóreo ideal estimado. No protocolo utilizado, nos dias quatro (D4) e sete (D7), é realizada a dosagem de betahcg no soro e analisado sua variação (PRACTICE COMMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE, 2006). Se a diminuição do beta-hcg, entre os dias quatro e sete, for inferior a 15%, uma segunda dose de MTX 50 mg/m2 intramuscular é administrada. É comum observar aumento nos níveis de beta-hcg até o quarto dia após a terapêutica, devido ainda haver produção de beta-hcg pelo sinciciotrofoblasto (NATALE, 2004). Se uma dose adicional de MTX é indicada, não se deve repetir os testes laboratoriais realizados antes do tratamento, como hemograma completo, exames de função hepática e renal. Não existem evidências de que regimes de dose única de MTX alterem estes exames (JURKOVIC, 1996). Depois do dia sete, a dosagem de beta-hcg é repetida e analisada semanalmente. No Dia 14, se houver um declínio de beta-hcg menor que 15% comparado ao dia sete, é indicado uma terceira dose de MTX 50 mg/m2. Se houver queda de beta-hcg maior ou igual de 15%

36 36# entre os dias sete a 14, deve-se realizar apenas a dosagem do beta-hcg semanalmente até que o nível se torne indetectável. A concentração de beta-hcg normalmente diminui para menos de 15 miu/ml após 35 dias da aplicação, mas pode demorar até 109 dias (LIPSCOMB, 1998). Se o beta-hcg não involui a zero, uma nova gravidez deve ser excluída; se o beta-hcg aumentar, uma ultrassonografia transvaginal deve ser realizada. Alternativamente, alguns pacientes têm uma lenta involução de beta-hcg e, se três valores semanais semelhantes, deve-se aplicar uma dose adicional de MTX (50 mg/m2). Isso normalmente acelera o declínio de beta-hcg no soro. É realizado no máximo até três doses de MTX. Em alguns casos, o beta-hcg cai menos que 15% entre as medidas semanais após uma terceira dose, indicando outro exame complementar ou conduta cirúrgica. É fundamental o acompanhamento clínico durante o tratamento, pois efeitos colaterais como leucopenia, pneumonite e alopécia podem aparecer, exigindo apenas conduta expectante. A dor abdominal transitória até sete dias, de caráter benigno, pode ser decorrente do processo inflamatório local ou do abortamento. Deve-se, entretanto, distinguir a dor acompanhada de hipotensão ortostática, queda do hematócrito ou líquido em cavidade abdominal, indicando intervenção cirúrgica (REZENDE, 2013) Protocolo de dosagem Múltipla O regime de doses múltiplas mais comum é com MTX administrado (1 mg/kg por dia intramuscular ou via intravenosa) nos dias um (D1), três (D3), cinco (D5) e sete (D7), e leucovorin (0,1 mg/kg por via oral) nos dias dois (D2), quatro (D4), seis (D6) e oito (D8) (NATALE, 2004). Os níveis de HCG são medidos em D1, D3, D5 e D7. Se o beta-hcg no soro diminui mais que 15% a partir da medição anterior, o tratamento é interrompido e inicia uma fase de vigilância. A fase de vigilância consiste em medições semanais de beta-hcg. Se o beta-hcg diminui menos do que 15% do nível anterior, é administrada uma dose adicional de MTX a 1 mg/kg intramuscular seguido de uma dose com leucovorina oral de 0,1 mg/kg. O plano terapêutico aqui consiste na aplicação de MTX e fator citrovorum alternando-os diariamente, até a redução mínima de 15% do valor sérico do beta-hcg em duas análises consecutivas (ZUGAIB, 2016). O beta-hcg é seguido até que seu nível seja indetectável. Os pacientes tratados com regime de múltiplas doses têm uma taxa de sucesso de 93% (BARNHART, 2003).

37 37# Em torno de 40% das mulheres relatarão efeitos colaterais, mas efeitos relativamente pequenos e transitórios (BARNHART, 2003). Efeitos colaterais são esperados principalmente quando o uso exige mais de quatro doses do quimioterápico, como estomatite, náuseas, êmese e aumento das enzimas hepáticas (REZENDE, 2014). Se a atividade cardíaca fetal está presente inicialmente, a ultrassonografia transvaginal deve ser repetida em dias alternados para verificar a viabilidade do concepto. Se a atividade cardíaca fetal persistir, 5 mmol/l de cloreto de potássio intra-amniótica deve ser aplicado sob a orientação do ultrassom. Todas as mulheres devem ser acompanhadas inicialmente como pacientes internados e os níveis de beta-hcg no soro acompanhados até que sejam menores que 10 UI/L. O tempo de resolução é definido quando o nível de beta-hcg no soro for menor que 10 IU/L (KIRK, 2006) Combinação com Outros Medicamentos A Mifepristona é utilizada no tratamento da GE em combinação com Metotrexato. Uma revisão sistemática incluiu dois estudos randomizados que compararam o tratamento com dose única de MTX intramuscular (50 mg/m2) com MTX em combinação com mifepristone oral (600 mg) e encontrou uma taxa de sucesso menor com MTX isolado em dose única, mas com taxas de sucesso de 61% contra 72% do primeiro (OR 0,59, 95% CI 0,35-0,99) (SKUBISZ, 2013). Mais estudos são necessários para estudar a adição de mifepristone a regimes MTX. O Gefitinib é utilizado em combinação de MTX. É um medicamento utilizado no tratamento de câncer de pulmão de não pequenas células e o cancro da mama. Gefitinib inibe seletivamente o domínio de cinases de tirosina do receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGF). A placenta tem os níveis mais altos de expressão do EGF de todos os tecidos não malignos. Em uma pequena série de casos de 12 mulheres com uma gravidez ectópica, uma terapia de combinação de MTX com gefitinib resultou em um declínio mais rápido da betahcg no soro. Ou seja, redução maior do marcador de atividade trofoblástica em comparação ao tratamento apenas com MTX (SKUBISZ, 2013). Gefitinib pode resultar em doença pulmonar intersticial, particularmente em doentes de origem japonesa. Mais estudos precisam corroborar o seu uso para GE.

38 38# Seguimento O tempo de internação hospitalar para observação dos riscos de hemorragia significativa é em torno de 19 dias (KIRK, 2006). O período de follow-up (acompanhamento), no entanto, pode ser longo caso aguarde os níveis de beta-hcg diminuir a menos que 10 IU/L. Em todos os casos estudados, uma vez que os níveis de beta-hcg começaram a baixar, ele não subiu mais (JURKOVIC, 1996). Quando as pacientes se tornam assintomáticas, não é necessária mais nenhuma intervenção. Por isso, é difícil, devido ao pequeno número de casos, definir um tempo de corte mínimo em que novas intervenções deveriam ocorrer para evitar um período de acompanhamento longo. Deve ser lembrado que esta é uma condição relativamente incomum e não há estudos seguros sobre o tempo de seguimento pleno (JURKOVIC, 1996). Em um estudo retrospectivo a fim de examinar a eficácia geral da quimioterapia com metotrexato na GEC, não houve evidências de comprometimento do desempenho reprodutivo futuro das pacientes (SUNITA, 2015). O MTX pode ser mantido por meses nos rins e no fígado, mesmo que sua meia vida sérica seja de 10 horas e, por isso, recomenda-se que as mulheres esperem pelo menos seis meses após a última dose antes de tentar engravidar, a fim de minimizar qualquer efeito teratogênico (GIANETTO, 2003). Segundo JURKOVIC (1996), a mediana do tempo de internação foi de 18 (variação, 1-34) dias. A mediana do tempo de seguimento até a diminuição da beta-hcg para menos que 10 UI/L foi de 63 (variação, ) dias. O tempo de acompanhamento foi substancialmente maior em pacientes com GEC viáveis (com atividade cardíaca fetal presente): uma média de 129 dias, em comparação com uma média de 43 dias quando considerados todas do estudo (KIRK, 2006) !Precauções e efeitos adversos! Pacientes e médicos devem seguir as seguintes precauções durante o tratamento MTX: evitar o coito vaginal e nova concepção até que a beta-hcg seja indetectável; evitar exame tocoginecológico durante a vigilância da terapia com MTX devido ao risco sangramento; evitar a exposição solar para limitar o risco de dermatite; e evitar anti-inflamatórios não esteroidais devido a interação com MTX. As contra-indicações absolutas a terapia com MTX são: gravidez intra-uterina; imunodeficiência; anemia moderada a intensa, leucopenia (leucócitos menor que 2.000

39 39# cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas menor que ); sensibilidade prévia ao MTX, na vigência de doença pulmonar e úlcera péptica; disfunção importante hepática e renal; amamentação. As contra-indicações relativas são: batimentos cardíacos fetais detectados pela USTV, beta-hcg inicial maior que mui/ml, declínio dos títulos da beta-hcg no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento, recusa em receber transfusão sangüínea e impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento (LIPSCOM, 2005). Antes de iniciar o tratamento, devem ser realizados os seguintes exames de rotina: hemograma completo, enzimas hepáticas (TGO e TGP), creatinina e tipagem sangüínea ABO-Rh. Pacientes com história de doença pulmonar devem realizar raio-x de tórax (RUBENS, 2011). Dores abdominais de leve a moderada intensidade até sete dias após ter recebido a medicação são incomum. A dor pode ser devido ao abortamento do concepto ou formação de hematoma e pode ser controlada com acetaminofeno. Os anti-inflamatórios não hormonais devem ser evitados pelo risco de nefrotoxidade grave. Pacientes com dor abdominal intensa, mas hemodinamicamente estáveis, geralmente não necessitam de intervenção cirúrgica. Como exemplo, uma revisão de 56 mulheres com dor abdominal grave o suficiente para serem avaliadas no departamento de emergência ou necessidade de hospitalização, constatou que apenas oito pacientes posteriormente necessitaram de cirurgia (GAMZU, 2002). Uma paciente com dor severa é mais bem avaliada com ultrassonografia transvaginal. Achados sugestivos de hemoperitônio levantam a suspeita clínica de ruptura do saco gestacional. Não parece haver nenhum benefício clínico com a ultrassonografia de rotina (GAMZU, 2002). Após o tratamento, a gravidez ectópica frequentemente aumenta de tamanho e pode persistir por semanas ao exame de ultrassom. Isso provavelmente representa hematoma em vez de tecido trofoblástico persistente e não é preditivo de falha do tratamento. No entanto, a avaliação do ultrassom para o fluido peritoneal é indicado para mulheres com dor abdominal grave. A queda dos níveis de beta-hcg não exclui a possibilidade de ruptura do saco gestacional. Não há estudos que evidenciem o momento exato e, com margens seguras de riscos, para engravidar após tratamento com MTX de gravidez ectópica. Um estudo relatou que as pacientes com gravidez ectópica tratadas com MTX tiveram um regresso antecipado da menstruação e taxas superiores de concepção em comparação com aquelas tratadas com tratamento cirúrgico (SVIRSKY, 2009). No entanto, estudos de hiperestimulação ovariana controlada após o tratamento com MTX de GE relataram diminuição do número de oócitos no ciclo menstrual até 180 dias após o tratamento com MTX (BOUYER, 2002).

40 40# O período prudente de intervalo para nova gestação deve ser de quatro a seis meses (NATALE, 2004). Estudos com mulheres que engravidaram após o tratamento de MTX para a GE não encontraram malformações fetais ou resultados adversos entre as pacientes que conceberam com menos de seis meses (média de 3,6 a 1,7 meses) em comparação com seis ou mais meses (média de 23,6 a 14,7 meses). Assim, uma vez que não há efeitos prejudiciais do tratamento com MTX sobre a gestação, é aceito permitir as pacientes de engravidar. Um intervalo de segurança para a concepção após o tratamento com MTX não é clara. No entanto, o MTX residual pode ser armazenado no fígado e rim por meses dependendo do número de doses. O período ideal para não engravidar é de três meses (BARNHART, 2007). Por outro lado, não há evidências de riscos de teratogenicidade para as que concebem mais cedo. As mulheres nesta população devem tomar o ácido fólico diariamente Injeção de KCL! Nas gestações mais avançadas, onde a atividade cardíaca fetal está presente, requerem tratamento combinado tanto com MTX intramuscular multidoses e injeção intrafetal de KCL ou MTX. O procedimento com injeção de KCL diretamente no embrião, ou feto, é realizado em sala de centro cirúrgico, sob sedação, com Jelco número que é introduzido por via endovaginal atingindo o saco gestacional, até o tórax fetal sob visualização direta da ultrassonográfia. Assim prossegue-se administrando KCL (1 a 5 ml de solução de 20 por cento de KCL) até a cessação da atividade cardíaca. O risco de complicações hemorrágicas após aplicação intrafetal deve alertar a necessidade de outros procedimentos cirúrgicos. O cloreto de potássio tem sido utilizado com o objetivo de causar assistolia no produto conceptual ectópico. Geralmente é empregado como adjuvante no tratamento com MTX nos casos de GEC e de gravidez em cicatriz de cesárea, ou como único fármaco em gravidez heterotópicas (ZUGAIB, 2016).

41 41# Metotrexate local O MTX pode ser ministrado diretamente no saco gestacional através de uma injeção local. Apesar de ser uma terapia invasiva, o MTX intrafetal é indicado quando há feto vivo ou contra-indicações a via sistêmica, como complicações dos efeitos colaterais. Para realizar este procedimento, é necessário sedar a paciente e realizar a injeção com agulha de calibre 20 ou 22 pela via vaginal até o saco embrionário. Realiza-se injeção local de MTX, guiada por ultrassonografia transvaginal, na dose de 1 mg/kg. Estudos evidenciam sucesso de até 83% e ainda sem efeitos colaterais quando realizado em saco gestacional de até 3,5cm de diâmetro e títulos séricos de beta-hcg menores que mui/ml em uma GE tubária (ZUGAIB, 2016). A injeção local de MTX ou KCL são os métodos mais eficazes no tratamento de uma GEC com feto ou embrião vivo (TULANDI, 2015) Conduta expectante Durante a evolução da gravidez ectópica, alguns casos podem evoluir espontaneamente para reabsorção completa do tecido trofoblástico. As pacientes com GE de pequeno tamanho e concentrações séricas de beta-hcg baixas ou em declínio, são candidatas a esse tipo de conduta. Títulos de beta-hcg inferiores a 1000 mui/ml indicam alta probabilidade de involução espontânea. Após conduta expectante, a paciente deve seguir acompanhamento rigoroso, com dosagens semanais de beta-hcg sérica até ser indetectável (ZUGAIB, 2016). A conduta expectante surgiu após o conhecimento mais pormenorizado da história natural da GE. Em 1955, Lund realizou estudo prospectivo de conduta expectante da gravidez ectópica em 119 pacientes, obtendo sucesso em 57% dos casos (RUBENS, 2011). Os principais critérios para adoção da conduta expectante são: estabilidade hemodinâmica, USTV com ausência de embrião vivo e o declínio dos títulos de beta-hcg no intervalo de 24 a 48 horas sem algum tratamento. Este último é o principal critério para indicação da conduta expectante, pois demonstra que a gestação está em involução (JURKOVIC, 1996). Estudos comparam os títulos da beta-hcg em pacientes acompanhadas pela conduta expectante com títulos em ascensão de pacientes tratadas com MTX. Na conduta expectante, a média da beta-hcg foi de 648,8 a 754,7 mui/ml, enquanto nos casos tratados com MTX, a média dos níveis de betahcg foi de 2.642,7 a 2.315,1 mui/ml (LIPSCOMB, 2005). Desta forma, recomenda-se a conduta expectante nos casos com títulos da beta-hcg baixos, inferiores a mui/ml

42 42# (RUBENS, 2011) Tratamento Cirúrgico Segundo JURKOVIC (1996), o sucesso global na gravidez cervical utilizando a terapia cirúrgica é de 80% e a terapia não cirúrgica de 81%. Entretanto, até 15% dos pacientes do primeiro grupo podem necessitar de histerectomia, enquanto somente 2% do último grupo (OR 7,4; IC 95% 0,9-63,8). O risco de hemorragia também é maior no grupo de terapia cirúrgica, 45%, contra 9% sem terapia cirúrgica (OR 8,0; 95% IC ) O primeiro caso relatado onde não foi instituída a conduta cirúrgica em uma gravidez cervical foi em 1975 (SOONG, 1975). O tratamento tradicional da GEC fora a dilatação com evacuação uterina e a histerectomia nos casos de hemorragia descontrolada. Outras medidas peri-operatórias, como ligadura transvaginal dos ramos cervicais das artérias uterinas, cerclagem cervical, embolização das artérias uterinas e injeção de vasopressina intra-cervical tem sido implementadas nas últimas décadas. Esta última é realizada com aplicação de 20 a 30 ml de solução de vasopressina (0,5 U/ml), com agulha de calibre número 21, no estroma cervical. A ligadura dos ramos cérvicos da artéria uterina pode ser realizada com a sutura do colo uterino com poliglactina (KUNG, 2004). O tratamento cirúrgico conservador é, na maioria das vezes, realizado em conjunto com o tratamento clínico já descrito, através da ligadura das artérias uterinas e ilíacas, ressecção histeroscópica endocervical, curetagem associadas com cerclagem e inserção de sonda Foley. Suturas hemostáticas localmente no colo do útero, ligadura bilateral da artéria ilíaca interna, e a ligação bilateral das artérias uterinas são medidas hemostáticas importantes para terapêutica adjuvante (TULANDI, 2016). A histerectomia é uma opção para mulheres com prole definida ou com patologias uterinas e que não querem assumir os riscos atrelados a terapia clínica ou cirúrgica conservadora (ZUGAIB, 2016). A embolização da artéria uterina também entra no conjunto de medidas que previnem a hemorragia, com índice de efetividade para evitar histerectomia e laparotomia em 80% dos casos (ZAKARIA, 2011). O mecanismo fisiológico desta medida terapêutica consiste em obstrução temporária dos vasos sanguíneos que irrigam a cérvice uterina, entretanto a evacuação cirúrgica do concepto deve ser realizada em até 24 horas, devido o surgimento precoce de fluxo sanguíneo colateral, aumentando os riscos de hemorragia. O prejuízo isquêmico temporário pode, entretanto, causar claudicações da parte inferior do abdome e das

43 43# nádegas que tende a desaparecer com o tempo. Alguns estudos mostram que a dilatação do colo e curetagem uterina quando realizados isoladamente, possuem 40% de risco de hemorragia maciça e histerectomia (JURKOVIC, 1996). O risco de hemorragia no pós-operatório é de 40% nos casos tratados com inserção de um cateter Foley e 45% naqueles tratados com cerclagem cervical ou ligadura das artérias uterinas (JURKOVIC, 1996). O número total de casos relatados também é pequeno para definir a abordagem cirúrgica ideal, mas a dilatação e curetagem carregam indubitavelmente elevado risco para histerectomia. A escolha do método para estancar a hemorragia deve ser deixada para os profissionais de cada caso específico, dependendo de suas experiências. A inserção da sonda de Foley e cerclagem cervical são minimamente invasivas e simples, além de ser realizadas por qualquer ginecologista ou obstetra treinado. A embolização das artérias uterinas é um método complexo e não muito usado em ginecologia. A cirurgia deve ser limitada aos casos em que o tratamento clínico falhou. A dilatação mais curetagem uterina em combinação com cerclagem cervical e a inserção de um cateter de Foley são métodos de escolha quando há necessidade de evacuação do concepto, pois é eficaz como outros métodos mais caros e complexos na prevenção de hemorragias, além do baixo risco de sangramento. Isto está em contraste gritante com dados publicados sobre a dilatação e curetagem isolados, onde há geralmente necessidade de hemotransfusão com volume médio de até 1200 ml (GITSTEIN, 1979). Esta conduta deve ser evitada na abordagem da GEC Cerclagem cervical A cerclagem cervical eletiva é a terapia padrão para a incompetência cervical, mas o reforço da cérvice por algum tipo de sutura tem evidenciado efetividade no controle do sangramento (KIM, 2004). A opção entre as várias técnicas dependerá das condições do colo uterino (principalmente o tamanho de colo remanescente), da idade gestacional e da experiência da equipe. Habitualmente, a abordagem mais usada é a vaginal, contudo, a via abdominal também pode ser realizada de acordo com o caso. A técnica de Shirodkar geralmente é escolhida pelo seu poder maior de hemostasia. A mesma envolve uma única sutura ao redor da cérvix no nível do orifício interno, depois de fazer uma incisão na mucosa vaginal acima da cérvice, rebatendo a bexiga, e uma incisão semelhante na parte de baixo da cérvice, rebatendo o reto. A sutura é, então, atada e as incisões da mucosa

44 44# fechadas (KIRK, 2006). A técnica de Mc Donald também pode ser utilizada na GEC. É a mais usada quando se considera o número total de cerclagens, pois é mais simples de se realizar, tem menor chance de infecção e de distocia cervical (KIM, 2004). Esta consiste em sutura em bolsa ao nível da junção cervico-vaginal com fio de polidioxanona número 0. O sucesso com uso combinado de curetagem, tamponamento, e cerclagem cervical na GEC com feto vivo após injeção local de quimioterápico tem sido efetivo na cessação da hemorragia, mas difícil estratificar a contribuição individual de cada procedimento para o sucesso. Por isso, propõe-se a utilização combinada de curetagem, tamponamento e cerclagem na gestão conservadora de hemorragia aguda relacionada com GEC, em particular nas mulheres que desejam a preservação da fertilidade. Embora a embolização ou ligadura cirúrgica das artérias uterinas podem ser necessárias como tratamento adjuvante, a combinação geral de métodos deve depender da idade gestacional, gravidade da hemorragia, disponibilidade de intervenção radiológica de emergência e experiência do médico responsável (PEREIRA, 2013) Embolização das artérias uterinas A embolização das artérias uterinas foi inicialmente descrita para o tratamento de hemorragias de pós-parto não controlada por histerectomia e consiste uma alternativa segura e efetiva para o controle do sangramento uterino (ZUGAIB, 2016). Caso o procedimento não surta efeito imediato, o passo seguinte será a ligação das artérias uterinas. De modo contrário, a embolização pode ser extremamente difícil ou até impossível se houver sido realizado ligadura das artérias uterinas. Deve-se levar em conta que a embolização demanda mais logística, tempo, mobilização de pessoal e equipamento apropriados, especialmente em caráter de urgência. Se a paciente não estiver estável, o ideal é realizar laparotomia. A coagulopatia também deve ser corrigida antes do inicio do procedimento para melhor controle de danos. A embolização percutânea é realizada sob visão fluoroscópica na sala de radiologia, sob anestesia apropriada. Antibioticoterapia em largo aspecto por via intravenosa deve reduzir o risco de infecção. Pela técnica de Seldinger, introduz-se um cateter angiográfico na artéria femoral, progredindo-se o cateter até a bifurcação da aorta e desta, até artéria ilíaca interna (antigamente denominada artéria hipogástrica). Uma imagem diagnóstica é então realizada para visualização do local de sangramento que é evidenciado pelo extravasamento do contraste radiológico. Um procedimento seletivo pode ser feito quando um único vaso aparece como o local de sangramento e este pode ser ocluído. Como alternativa, quando a área do sangramento

45 45# for difusa ou um único vaso responsável pelo extravasamento não for identificado, uma artéria maior que supre múltiplos vasos menores na área em questão deve ser ocluída. A embolização das artérias uterinas quando realizada antes da evacuação da GEC é um método eficaz para prevenir hemorragia (ZUGAIB, 2016). Sua utilização pré-operatória antes da curetagem cervical diminuiu consideravelmente os riscos de hemorragia, com redução dos casos de histerectomia ou ligadura das artérias ilíacas internas (TULANDI, 2016). A embolização da artéria uterina também pode ser executada para controlar a hemorragia pósoperatória ou que ocorrem em conjunto com a terapia médica. Utilizam-se diferentes agentes embolizantes, como esponja de gelatina absorvível (gelfoan), o álcool polivinílico e, mais recentemente, as microsferas. O agente de escolha para embolização das artérias uterinas ou ilíacas é o gelfoan, material não solúvel em água que provém de uma gelatina purificada (carboidrato não antigênico), já que a duração da oclusão é temporária (duas a seis semanas), mas suficiente para reduzir a hemorragia (ZUGAIB, 2016). O desenvolvimento lento de circulação arterial colateral se inicia poucas horas após a embolização, prevenindo a isquemia. Caso haja descompensarão hemodinâmica a paciente deve ser encaminhada para laparotomia de urgência e, se houver tempo, uma oclusão geográfica por balão pode ser de grande valia para ocluir temporariamente as artérias ilíacas internas ou ilíacas comuns (até mesmo a aorta) em situações em que a cirurgia seja inevitável. Complicações graves após esse procedimento não são freqüentes, com morbidade em torno de 6%, muito menor comparado a laparotomia. A febre após o procedimento é a complicação mais comum. Outras menos freqüentes incluem isquemia dos glúteos, perfuração vascular e infecção. Em geral há retorno das ovulações e menstruações já que o útero e o ovário são preservados. Segundo Van de Meerssche et al (1995), a abordagem conservadora com embolização só é eficaz até 12 semanas, porque com gravidez avançada o tecido trofoblástico se infiltra profundamente na parede cervical. NAPPI, (1999) também ratifica a realização de embolização das artérias uterinas na GEC até 12 semanas de gestação. Embora embolização das artérias uterinas é uma técnica promissora para a redução da morbidade em mulheres com GEC, mais estudos são necessários antes que esta abordagem possa ser recomendada rotineiramente.

46 46# Curetagem uterina A curetagem é um procedimento padrão para esvaziamento da cavidade uterina em casos de abortamento. No caso de GEC, o objetivo é retirar o concepto do colo uterino já que não existe a possibilidade de progressão da gravidez nesse local (JURKOVIC, 1996). O procedimento é realizado em ambiente hospitalar e a paciente sob anestesia, onde é feito dilatação e evacuação do útero. A curetagem uterina deve ser acompanhada de ultrassonografia instantânea para diminuir os riscos de complicações. O colo do útero deve estar dilatado para acesso à cavidade uterina e, em casos de abortamento, é normal a dilatação espontânea, porém, se não houver dilatação, deve ser realizada através das velas de Hegar. Em seguida é introduzido as curetas fenestradas para ablação do tecido decidual. A curetagem uterina também pode deixar pequenas cicatrizes no local da ablação, aumentando os riscos de abortamento em futuras gestações. O colo do útero não tem função contrátil, exigindo dificuldade em expulsar os restos ovulares. Por isso, restos embrionários ou fetais (de acordo com a idade gestacional) devem ser removidos do colo uterino para evitar danos crônicos como sangramento e secreção cervical, após tratamento conservador clínico (VERMA, 2007). Estudos evidenciam que a curetagem é necessária para reduzir a hemorragia maciça após o descolamento trofoblástico do colo uterino atônico, devido ao efeito metabólico do MTX já relatado neste trabalho. A curetagem deve ser realizada como método complementar na terapêutica da GEC. Seu uso isolado está associado com elevada morbidade (KIRK, 2006). As prostaglandinas são fármacos indutores de vasoconstricção e contração da musculatura genital, induzindo a expulsão fetal. Apesar de uma taxa efetiva em sua aplicação, possui uma grande limitação clínica em virtude de sua indicação apenas com valores de betahcg inferiores a 2000 mui/ml e saco gestacional menor que 2cm (ZUGAIB, 2016). Sua utilização deve ser concomitante ao procedimento de curetagem uterina. A ocitocina também é utilizada para contração das fibras uterinas e contribui com a hemostasia do útero.

47 47# Balões de tamponamento Os balões para tamponamento do sangramento são bastante utilizados em hemorragias uterinas. Quando insuflados comprimem mecanicamente os vasos e induz hemostasia local. A sonda Foley pode ser guiada para o interior da cavidade uterina e servir como procedimento hemostático. Essa técnica propicia, além do tamponamento uterino, drenagem do sangue da cavidade uterina. De modo semelhante, podem ser utilizados o balão de Sengstaken-Blakemore, ou o balão de Bakri (capacidade de acomodar até 500 ml de solução salina na cavidade uterina), com maior capacidade de tamponamento. Qualquer um desses dispositivos pode ser instalado no interior do útero até 12 a 24 horas (ZUGAIB, 2016). A sonda de Foley, tamanho 26, é utilizada na GEC com inserção de um balão de 30 ml no colo do útero dilatado, com a ponta direcionada para dentro da cavidade uterina. O enchimento do balão com água esterilizada é utilizado como forma de tamponar a hemorragia por 24 a 48 hrs. Após esse período, o balão é esvaziado gradualmente até cessar a hemorragia, caso contrário ele pode ser reinsuflado (FOGEL, 1982). A sutura do colo uterino pode ser colocada ao redor do orifício cervical externo e amarrada após insuflação do balão para evitar a expulsão da sonda. O controle da hemorragia reduz drasticamente a necessidade de cirurgias e pode, também, realizar o controle do sangramento enquanto a paciente aguarda outros procedimentos. O uso de balões hemostáticos após curetagens, procedimentos invasivos no útero e complicações é indicado como método para minimizar o sangramento. O sucesso hemostático é de ate 80% dos casos (ZUGAIB, 2016). Figura 3 - Balão de Sengstaken-Blakemore com tubos gástrico e esofágico; à direita representação esquemática de sua adaptação ao útero no tratamento da hemorragia.

48 48# Figura 4 Gravidez cervical em colo uterino na senta branca; e seta preta evidencia sutura ao redor do balão de Bakri Histeroscopia Em 1992, Roussis et al (apud KOFINAS, 2012) descreveram o primeiro caso em que a histeroscopia foi usada para visualizar a gravidez cervical e orientar a remoção por curetagem de sucção após ultrassonografia revelar resolução incompleta ao tratamento MTX. Quatro anos mais tarde, Ash e Farrell publicaram o primeiro caso, utilizando histeroscopia cirúrgica, sem quimioterapia prévia, para ressecar completamente uma GEC. Jozwiak et al no seu relatório de 2003 demonstrou uma concepção bem-sucedida após remoção histeroscópica de uma GEC. A histeroscopia cirúrgica permite a visualização direta de tecido gestacional e do saco embrionário, permitindo assim que o cirurgião possa ressecar a gravidez ectópica e simultaneamente realizar cauterização dos vasos com sangramento (JOZWIAK, 2003). É importante ressaltar que a remoção histeroscópica permite a preservação da fertilidade e a integridade do colo do útero, de tal forma que o paciente será capaz de conceber uma futura gravidez sem quaisquer complicações ou insuficiência cervical (KOFINAS, 2012). É, portanto, uma terapêutica segura após falha de medidas clínicas como o MTX. Em 2004, Kung et al. descreveram um caso com ligação da artéria uterina acompanhada por laparoscopia em conjunto com ressecção histeroscópica endocervical de uma GEC em seis pacientes, eliminando a necessidade de quimioterapia adjuvante antes da histeroscopia. Em 2006, Matteo et al. também usaram a histeroscopia para ressecar com sucesso uma gravidez

49 49# cervical e descobriram que a hemostasia pode ser alcançada através da coagulação por histeroscopia direta do sangramento (KOFINAS, 2012) Ligadura das artérias uterinas A ligadura bilateral de artérias uterinas é uma alternativa complementar para o controle de hemorragia em uma gravidez ectópica. Consiste em procedimento mais atrativo, quando comparado a ligadura das artérias ilíacas internas, pelo fato das artérias uterinas serem de fácil acesso; o procedimento ser mais eficaz; e os locais de dissecção geralmente são próximos dos ureteres e vasos ilíacos. Após a identificação do ureter, o fio de sutura com agulha curva (categute cromado 0 ou vicryl 0) é passado de cada lado da margem lateral do segmento inferior do útero, o mais próximo possível do colo uterino, retornando lateralmente pelo ligamento largo e passando rente aos vasos uterinos. Após a ligadura bilateral das artérias uterinas, observa-se o padrão do sangramento. Se essa medida não for suficiente para conte-lo, os vasos uterovarianos (ramo ascendente da artéria uterina e ramo da artéria ovariana) também devem ser ligados distalmente ao corno uterino, passando o fio de sutura pelo miométrio, medialmente a esses vasos (ZUGAIB, 2016). A ligadura de todos esses vasos tem sido eficaz para o controle da hemorragia em mais de 90% dos casos (ZAKARIA, 2011). Há apenas um caso descrito de falência ovariana e desenvolvimento de sequelas intra-uterinas após esse procedimento, mas não existe relatos de necrose uterina ou insuficiência placentária em gestações subseqüentes (PARENTE, 1983) Ligadura das artérias ilíacas internas A ligadura bilateral das artérias ilíacas internas é outro método complementar para controlar a hemorragia de uma GEC. A técnica não é simples, especialmente em casos de úteros grandes, incisão transversa pequena, pelve com grande quantidade de sangue e obstetra pouco habituado a explosão do espaço retro peritoneal (ZUGAIB, 2016). Por todas essas razões, a ligadura das artérias uterinas tem sido o procedimento de escolha nos casos de hemorragia importante. É dissecado cada lado do folheto anterior do ligamento largo com tesoura de metzenbaum e o tecido retroareolar do retroperitônio é exposto. A artéria ilíaca externa é

50 50# prontamente identificada na margem medial do músculo psoas e é seguida até a bifurcação da artéria ilíaca comum. O tecido que envolve a artéria ilíaca interna é dissecado até a bifurcação dessa artéria em tronco anterior e posterior, de maneira que o tronco anterior possa ser ligado seletivamente. Na prática, esta etapa é tão difícil que toda a artéria ilíaca interna geralmente é ligada cerca de 2cm distalmente a sua origem (ZUGAIB, 2016). Deve-se ter muito cuidado para não realizar a ligadura da artéria ilíaca externa, responsável pela perfusão de todo o membro inferior ipsilateral a ligadura. A veia ilíaca interna também deve ser identificada antes de se realizar a ligadura da artéria, já que a laceração dessa veia durante a dissecção pode levar a mais perda de sangue. A ligadura das artérias ilíacas internas deve ser considerada somente quando a ligadura das artérias uterinas não surtir o efeito desejado. Se o obstetra não tiver muita habilidade no manejo do retroperitônio, ele deverá omitir esse passo e realizar a histerectomia a seguir, a não ser que possa consultar prontamente algum cirurgião familiarizado com essa técnica (ZUGAIB, 2016). Uma revisão de 99 gestações seguidas de ligaduras das artérias ilíacas interna não mostrou aumento de complicações. Antes do fechamento da parede abdominal, a bexiga deve ser inspecionada e os ureteres identificados. Se houver possibilidade de laceração vesical, pode se fazer infusão de uma solução de índigo-carmim ou azul de metileno (5ml) e solução salina (200ml) pela sonda de Foley. A integridade da bexiga estará demonstrada se não houver extravasamento de líquido pela serosa. Os ureteres devem ser identificados antes do fechamento da cavidade abdominal por transiluminação do ligamento largo ou pela dissecção do retroperitônio. Este tem curso horizontal pelo peritônio, localiza-se um a cinco cm posteriormente aos vasos ovarianos e pode facilmente ser identificado anteriormente a bifurcação da artéria ilíaca comum Histerectomia Esse método consiste o último recurso terapêutico para uma GEC, mas deve ser postergado em situações críticas, especialmente nos casos de coagulopatias e que exigem imediato controle da hemorragia (REZENDE, 2014). Se houver indecisão para indicar esse procedimento, o sangramento excessivo poderá causar coagulopatia disfuncional, dificultando muito o controle da hemorragia e aumentando os riscos da histerectomia. A histerectomia em uma paciente gestante difere, em alguns aspectos, da histerectomia não grávida, tornando muitas vezes o procedimento mais difícil. O colo uterino pode ser de difícil identificação nos

51 51# casos de dilatação e esvaecimento pronunciados. Os vasos pélvicos estão muito dilatados e as varizes são encontradas com muita freqüência na mesosalpinge. Se houver sangramento importante, o campo operatório deve ser de exploração mais complexa (ZUGAIB, 2016). O tamanho do útero e os tecidos mais friáveis podem dificultar o procedimento. A histerectomia total deve ser o método de escolha na GEC, pois há necessidade de retirada do colo uterino, assim como outras indicações de sangramento do colo uterino, neoplasia cervical, e acretismo. A histerectomia subtotal, embora seja mais realizada como método de controle de hemorragias no pós-parto, fica limitada o sua indicação nesse caso. As principais complicações associadas à histerectomia incluem lesão do trato urinário, coagulopatia e infecção. As complicações pós-operatórias relatas em revisão de casos foram morbidade febril (35%), hemorragia pós-operatória com nova intervenção (3,3%), fístulas urinárias (0,57%), tromboembolismo (>1%) e obstrução intestinal (>1%) (KIRK, 2006). Lesões do trato urinário podem ocorrer em até 10% das histerectomias peri-parto de emergência (TULANDI, 2015) Complicações do tratamento A mucosa do colo do útero tem uma proteção mínima contra a invasão trofoblástica, o que permite a penetração da proliferação de vilosidades coriônicas para a camada fibromuscular e, possivelmente, em estruturas vasculares subjacentes (GUN, 2002). O processo ocorre quando a tecido trofoblástico invade a vasculatura mais profunda do colo do útero, levando a hemorragia grave durante a dissolução da GEC residual. O uso de sonda Foley ou balão de Bakri estão indicados, pois proporcionam tamponamento mecânico do colo do útero (PEREIRA, 2013). Uma das complicações mais temidas com o avanço da gravidez cervical ectópica é o sangramento excessivo causado pelo desprendimento fácil da degeneração placentária e abertura dos vasos sanguíneos da placenta no local de implantação. Encontram-se sangramentos importantes durante a remoção dos ossos fetais do colo do útero, necessitando de cerclagem cervical e um cateter de Foley inflado. Caso de sepse foi relatado por PERSADIE et all (2015), após tratamento com MTX multidoses e leucovorina em doses alternadas como nos padrões descritos no trabalho, sem quaisquer sinais de toxicidade. Paciente apresentou culturas de urina e de gravidez ectópica onde houve crescimento de E. coli e Streptococcus do grupo B, sugerindo colonização intensa na vagina durante o tratamento com MTX. A presença de tecido trofoblástico no orifício externo

52 52# presumivelmente expôs a gravidez ectópica para a flora vaginal (PERSADIE, 2015). O tecido trofoblástico serviu como fonte para a infecção e um meio para o crescimento bacteriano. O uso de MTX multidoses sistêmico para tratar a gravidez ectópica pode ter tornado esta paciente relativamente imunossuprimida. No entanto, leucovorina é realizada para modular este efeito colateral do MTX e foi utilizada no nesse caso. O metotrexato tem sido descrito como imunomodulador, mas não significativamente imunossupressor. No entanto, os médicos devem estar conscientes do risco de pancitopenia que pode predispor o paciente a infecções. Embora não há indícios que justifiquem cuidados específicos para infecções por E. Coli como uma complicação recorrente de uma gravidez cervical tratada com metotrexato, deve ser prudente monitorização dos sinais de infecção após a administração de MTX como precaução de qualquer outra complicação (PERSADIE, 2015). Um caso de pielonefrite associado à introdução de cateter urinário foi relatado por TABANDEH (2014) onde a paciente foi submetida a uma laparotomia exploratória sem achados e três hospitalizações enquanto aguardava o resultado da urocultura. Este caso de gravidez ectópica complicada por pielonefrite após o tratamento cirúrgico reitera a necessidade de vigilância clínica após procedimentos invasivos. Outras adversidades relacionadas ao tipo de tratamento da GEC podem ocorrer e se tornar uma complicação importante. Até o diagnóstico definitivo, a paciente pode ficar sob ansiedade e desencadear estresse psicológico. A principal terapia clínica não está relacionada a grandes complicações, como já foi relatado nesse trabalho. Mas outras medidas cirúrgicas podem predispor a paciente a intercorrências do procedimento, como complicações da anestesia, infecções hospitalares e o próprio risco intrínseco ao método terapêutico, já que a maioria deles é operador dependente. O sangramento maciço é sem dúvidas a pior complicação da GEC devido sua característica grave, o qual é responsável por elevar a morbimortalidade na GEC (JURKOVIC, 1996). Faz-se necessário, portanto, evitá-lo e escolher a terapêutica que menos propicia risco de hemorragia.

53 53# 5 METODOLOGIA 5.1 NATUREZA DO ESTUDO DE CASO Para Goode e Hatt (1979 apud VENTURA, 2007), o estudo de caso é um meio de organizar os dados, preservando o caráter unitário do objeto estudado. Nesse caso, pelo meio de estudo de caso o que se pretende é investigar, como uma unidade, o fenômeno da gravidez ectópica cervical, seus padrões, idéias e hipóteses. Isto torna o estudo exploratório e qualitativo, pois analisa um caso atípico dentro da historia natural da GE. O caso em estudo nesse trabalho se classifica como único e holístico. O caráter unitário representa o estudo de um evento obstétrico isolado, onde novas teorias são analisadas. O enfoque holístico se refere à investigação global de apenas uma única unidade, que é a gravidez ectópica cervical (Yin, 2005). A partir dessa categorização, tanto o que é comum quanto o que é particular em cada caso de gravidez ectópica cervical, será evidenciado no resultado final. 5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO DE CASO O caso deverá ser decomposto em suas partes fundamentais durante toda evolução clínica. Por exemplo, queixas iniciais, sinais e sintomas, evolução, resultados e as conseqüências da conduta médica. Assim, será analisado o caso para identificar seus componentes mais relevantes, ou atribuir-lhes graus de importância relativa em função do caso específico. A revisão bibliográfica é necessária para o embasamento adequado dos conceitos literários e as comparações com outros casos que somam a discussão (VENTURA, 2007) Segundo Gil (2002), o estudo de caso não aceita um roteiro rígido para a sua delimitação, mas é possível definir quatro fases que mostram o seu delineamento: a delimitação da unidade-caso; coleta de dados; seleção, análise e interpretação dos dados; e a elaboração do relatório. Neste caso, organizaremos o estudo metodológico em dois momentos: o primeiro descrevendo a caracterização do sujeito com seus dados relacionados à doença; e um segundo descrevendo as etapas de análise dos dados e discussão sobre as condutas médicas no caso estudado. Os dados de condição de saúde do indivíduo estudado serão coletados com uma anamnese retrospectiva da paciente, depoimentos dos profissionais envolvidos na terapêutica

54 54# da paciente e dados de prontuário. Neste último, inclui dados da primeira consulta médica no Hospital Geral até os dados registrados a partir de sua internação no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré. Todos com termo de consentimento livre e esclarecido e a declaração hospitalar autorizando a coleta de dados do prontuário. O trabalho foi submetido à plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de Roraima conforme a resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. O sigilo da paciente deve ser preservado em todo o trabalho durante a análise dos dados e seus resultados. Informações como idade; fatores de risco; antecedentes pregressos de saúde; historia familiar; histórico gestacional; historia ginecológica e sexual; condições de hábitos de vida; sinais e sintomas; e exames complementares fazem parte das informações que delimitam o alvo da pesquisa. O segundo momento consiste na análise das informações colhidas e o manejo no sistema de saúde onde a paciente foi referenciada. O campo de análise, nesta etapa, visa esclarecer quais serviços o sistema público de saúde oferta em um caso de gravidez ectópica cervical diagnosticada com nove semanas e cinco dias, com caráter de urgência terapêutica, e qual o modelo de atenção seria o ideal. É fundamental a análise do serviço e estrutura da unidade para esclarecimento de como a paciente foi acolhida e internada. Nesta segunda parte, ainda inclui os métodos diagnósticos e terapêuticos ofertados à paciente durante a internação. As informações colhidas serão processadas em reuniões seriadas dos profissionais envolvidos no trabalho. Cada amostra será leva em conta suas características como tempo, fidedignidade e a qualidade, sendo selecionadas conforme os objetivos do trabalho e assim seguidamente avaliadas como úteis ou não. Somente aquelas selecionadas serão analisadas. Será especificado como foram coletados os dados, além de que teoria embasou a categorização dos mesmos e a demonstração da validade e da fidedignidade das informações obtidas, conforme a revisão de literatura descrita no trabalho. Assim será possível organizar uma linha de raciocínio da terapêutica mais atualizada e indicada, a nível mundial, do caso estudado. Sendo possível fazer comparações à conduta instituída e adequações para a realidade de estruturas hospitalares carentes do tratamento padrão. 5.3 APLICAÇÃO DOS ESTUDOS DE CASO Os estudos de caso têm várias aplicações. No caso da GEC parece ser apropriado para investigação de fenômenos atípicos de uma gravidez ectópica, exigindo condutas específicas

55 55# que escapam ao padrão de uma gravidez fora do sítio de implantação. São úteis também na investigação de novos comportamentos de uma GEC, podendo gerar hipóteses e construir novas teorias. Com base nas aplicações apresentadas, evidenciam-se as vantagens dos estudos de caso: estimulam novas descobertas em função da flexibilidade do seu planejamento; enfatizam a multiplicidade de dimensões de um problema, focalizando-o como um todo e apresentam simplicidade nos procedimentos, além de permitir uma análise em profundidade dos processos e das relações entre eles.

56 56# 6 RELATO DE CASO Paciente, 42 anos, deu entrada no Pronto Socorro da cidade com queixas de sangramento transvaginal vivo de moderada intensidade, dor tipo cólicas em baixo ventre, tonturas e fraqueza. No momento, foi medicada com sintomáticos e orientada a procurar um médico ginecologista. Na consulta com o ginecologista foi realizado ultrassonografia transvaginal, evidenciando gravidez ectópica cervical. Foi encaminhada ao Hospital Materno Infantil maternidade da cidade dia 23/02, onde foi acolhida pelo serviço de Urgência/Emergência e internada. Refere ainda irregularidade menstrual com último episódio em borra de café há 15 dias, o qual associou à menstruação normal, sem suspeitar de atraso da mesma. Na história pregressa apresenta gravidez normal há 22 anos com uma filha saudável e um abortamento incompleto em 2013, quando foi realizada curetagem uterina. Tinha relação sexual com parceiro fixo, sem preservativos ou nenhum método de anticoncepção. Nega doenças sexualmente transmissíveis ou fertilização in vitro. Apresentava-se alerta, lúcida e orientada; levemente desidratada e hipocorada; eupneica, com sinais vitais normais e estável hemodinamicamente. Ausculta cardíaca e respiratória normais. Abdome plano, flácido, timpânico, ruídos hidroaéreos presentes, com dor a palpação em hipogástrio e sem anexos palpáveis. Pulsos simétricos e cheios. Ao exame especular evidenciava colo abaulado, hiperemiado e com sangramento ativo. Orifício externo do colo aberto. Beta-hCG qualitativo positivo. Não foi realizado beta-hcg quantitativo. Figura 5 Ultrassonografia com GEC de 11 semanas e 5 dias Figura 6 Doppler evidenciando fluxo sanguíneo em colo uterino.