Circular Care Plus EMPRESA

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1 Solicitamos a todos os interessados que preencham a Ficha de Adesão anexa e entreguem no Depto de RH - Setor de Benefícios até o dia / /20. Para maiores informações, ligue para: Prívian Personal Assistence: Patrícia Helena (11) phbarbosa@privian.com.br CONVÊNIO ODONTOLÓGICO Visando o bem estar, a melhoria do padrão de vida, bem como promover a saúde bucal de seus funcionários, o Grupo ABC, firmou Contrato para Prestação de Serviços Odontológicos com a empresa Care Plus Dental, empresa do Grupo ODONTOPREV S/A. Para facilitar a utilização dos serviços compreendidos pelo Contrato de Assistência Odontológica, a Care Plus Dental fornece aos usuários do Grupo ABC o presente Guia de Serviços. Participantes Poderão ser incluídas no Plano de Assistência Odontologia, além do funcionário (titular), as seguintes pessoas: IMPORTANTE: 1. O período mínimo de permanência de todas as pessoas incluídas no plano é de 24 meses, exceto para aquelas que, durante a permanência, não fizeram uso dos serviços odontológicos. Utilização dos Serviços As utilizações dos serviços de assistência odontológica dependem, obrigatoriamente, de: 1. Agendamento da consulta (não será permitida a realização de consulta sem hora marcada), com exceção para os atendimentos em urgência e emergência; 2. Autorização prévia emitida pela Care Plus Dental para início do tratamento (na rede credenciada e Livre Escolha); 3. Radiografia obrigatória anterior e posterior ao tratamento, somente nos dentes ou regiões a serem tratados (na rede credenciada e Livre Escolha); IMPORTANTE: Sempre que o usuário quiser fazer uso dos serviços de assistência odontológica, ele deverá, obrigatoriamente, agendar sua consulta com um dos profissionais da REDE DE ATENDIMENTO ou de

2 sua LIVRE ESCOLHA, a fim de que o profissional escolhido apresente orçamento prévio dos serviços a serem realizados. Para os profissionais da REDE DE ATENDIMENTO a Care Plus Dental emitirá autorização de atendimento e para os profissionais da LIVRE ESCOLHA será emitido documento com o valor do reembolso que será pago ao usuário. Para os atendimentos em Urgência e Emergência não há necessidade de marcação de consultas nem aprovação prévia. Sistema de Funcionamento: Clínicas e Consultórios com atendimento exclusivamente com hora marcada. Prontos Socorros p/ emergências - atendimento 24hs, inclusive aos sábados, domingos e feriados. Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), com aconselhamento por telefone disponível 24 horas. Manual de Orientação e procedimentos com relação completa de unidades de atendimento dividida por cidades / bairros / especialidades. Carteirinha de Identificação individual para cada associado. Coberturas Amplas em Clínica Geral (restaurações), Radiologia (RX), Cirurgias (operações), Periodontia (tratamento da gengiva), Endodontia (canal) e Ortodontia (aparelhos). Sem Carência - Utilização Imediata, exceto para inclusões após período inicial de 60 dias. Reembolso valor previamente indicado pela Care Plus, segundo o plano contratado pelo usuário. Valor das Mensalidades (Prêmio) Coberturas e preços per capita dos planos disponibilizados por sua empresa PLANOS EXECUTIVO 7 DENT9X7MPM MASTER 10 DENT9M1MPM MASTER 15 DENT9M15MP PL. MASTER 25 DENT9M25MP CUSTOS R$ 25,56 R$ 51,36 72,76 128,84 IMPORTANTE 1. De acordo com a opção o associado terá valores diferenciados de reembolso em cada plano, no caso de utilização Livre Escolha fora da Rede Credenciada. 2. Os planos apresentados seguem múltiplos da Tabela de Reembolso, conforme contrato: Plano Executivo 7 Plano Máster 10 7 X a Tabela de Reembolso 10 X a Tabela de Reembolso Reajustes 1. As mensalidades serão reajustadas monetariamente a cada 12 meses ou na menor periodicidade permitida pelo Governo Federal, segundo a variação do Índice Geral de Preços de Mercado (IGPM/FGV). 2. Além do reajuste monetário, a mensalidade poderá ser reajustada a cada período de 12 meses, de acordo com as regras estabelecidas no Contrato de Prestação de Serviços.

3 Coberturas dos Planos Care Plus DIAGNÓSTICO / EXAMES 1 - Atendimento Emergencial 4 - Exames Clínicos Periódicos 2 - Consulta Clínica Geral 5 - Radiografias e Exames Radiológicos 3 - Prescrições de Medicamentos RADIOLOGIA 1 - Fotos (unidade) 8 - Slides (unidade) 2 - Modelos Ortodônticos 9 - Telerradiografia c/traçado 3 - Raio X da Mãos (carpal) 10 - Telerradiografia s/traçado 4 - Raio X Interproximal 11 - Levantamento Periapical 5 - Raio X Oclusal 12 - Documentação Ortodôntica Simples 6 - Raio X Panorâmica 13 - Documentação Ortodôntica Completa 7 - Raio X Periapical 14 Documentação Periodontal INTERVENÇÃO CLINICA 1 - Atestado de Saúde Odontológica 5 - Pulpotomia 2 - Biopulpectomia em Decíduos 6 - Tratamento de Alveolites 3 - Drenagem e Incisão de Abcessos 7 - Tratamento Processo Infecciosos Agudos 4 - Necropulpectomia EXODONTIA ( EXTRAÇÃO) 1 - Exodontia com finalidade ortodôntica 6 - Exodontia de Raiz Retentiva 2 - Exodontia com finalidade prótetica 7 - Exodontia Múltiplas 3 - Exodontia de dente com foco infeccioso 8 - Exodontia simples 4 - Exodontia de raiz residual 9 - Exodontia + Retalho 5 - Exodontia de raiz residual no tecido ósseo DENTÍSTICA 1 - Adequação ao Meio Bucal (hemi-arco) 12 - Restauração Resina Composta 01 face com forramento 2 - Capeamento Direto 13 - Restauração Resina Composta 02 faces com forramento 3 - Capeamento Indireto 14 - Restauração Resina Composta 03 faces ou mais com forramento 4 - Mumificação Pulpar 15 - Restauração Resina Foto Anteriores 01 face 5 - Proteção Pulpar 16 - Restauração Resina Foto Anteriores 02 faces 6 - Recimentação de Coroas de Aço 17 - Restauração Resina Foto Anteriores 03 faces ou mais faces 7 - Restauração de Amálgama 1 face 18 - Rest. Ionômero de Vidro Classes III e V

4 8 - Restauração de Amálgama 2 faces 19 - Remineralização de Esmalte 9 - Restauração de Amálgama 3 faces 20 - Colagem de Fragmentos 10 - Restauração de Amálgama 4 faces 21 - Restauração a Pino 11 - Restauração de Amálgama Classe V ODONTOPEDIATRIA (específica) 1 - Exodontia de Dentes Decíduos (de leite) 2 - Sessão de Condicionamento odontopediátrico COSMÉTICA CASOS ESPECIAIS 1 - Faceta em Resina Foto 3 - Restauração Resina Foto Posterior 02 faces 2 - Restauração Resina Foto Posterior 01 face 4 - Restauração Resina Foto Posterior 03 faces ou mais faces INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS 1 - Biopsia 12 - Fratura Alvéolo Dentária Redução Cruenta 2 - Cirurgia de Cisto 13 - Frenectomia Labial 3 - Cirurgia de Odontoma 14 - Frenectomia Lingual 4 - Cirurgia de Osteoma 15 - Hemi-Secção de Raízes 5 - Correção de Bridas Musculares 16 - Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 6 - Excisão de Mucocele 17 - Reimplante de Dente Avulsionado 7 - Excisão de Rânula 18 - Remoção de Torus Mandibular Unilateral 8 - Exodontia de Dentes Inclusos e/ou Impactados 19 - Remoção de Torus Mandibular Bilateral 9 - Exodontia de Dentes Semi-Inclusos 20 - Remoção de Torus Palatino 10 - Extensão de Vestíbulo 21 - Sulcoplastia 11 - Fratura Alvéolo Dentária Redução Incruenta 22 - Alveolopalstia PERIODONTIA 1 - Apicectomia c/obt. Retrógrada Unirradicular 10 - Raspagem Coronária Supra-Gengival 2 - Apicectomia c/ Obt. Retrígrada Multirradicular 11 - Rasp p/arc Manual ou Ultra-Som c/profilaxia 3 - Aumento de Coroa Clínica 12 - Tratamento de Gengivite (2 arcadas) 4 - Contenção de Elementos Dentários min 3 elem 13 - Ulectomia 5 - Curetagem de Bolsa Periodontal 14 - Ulotomia 6 - Curetagem Sub-Gengival (arcada) 15 - Enxerto Gengival Livre 7 - Gengivectomis (hemi-arco) 16 - Cunha Distal 8 - Gengivoplastia (hemi-arco) 17 - Retalho Deslizante por Elemento 9 - Remoção dos fatores de Retenção 18 - Proservação Pré-Cirúrgiia ENDODONTIA

5 1 - Capeamento Pulpar Direto/Indireto 7 - Endodontia 3 ou mais condutos 2 - Clareamento de Dentes Desvitalizados (elemento) 8 - Pulpotomia / Pulpectomia Dentes Decíduos 3 - Clareamento de Dentes Vitalizados 9 - Retratamento 1 conduto 4 - Endodontia de Dentes Decíduos 10 - Retratamento 2 condutos 5 - Endodontia 1 conduto 11 - Retratamento 3 ou mais condutos 6 - Endodontia 2 condutos PREVENÇÃO 1 - Aplicação de Clorexidina (4 Sessões) 6 - Aplicação Tópica de Flúor 2 - Aplicação de Jato de Bicarbonato 7 - Evidenciação de placa (filmagem intra-bucal) 3 - Aplicação de Selantes (por elemento) 8 - Orientação de Higiene Bucal e técnica de escovação 4 - Aplicação de ultra-som 9 - Profilaxia oral 5 - Aplicação de Verniz com Flúor (4 sessões) 10 - Rotina de Prevenção (tartarectomia=flúor+orientação) ORTODONTIA / ORTOPEDIA 1 - Aparelho Ortodôntico Fixo Total 13 - Aparelho p/correção de Deglutição 2 - Disjuntor Palatino 14 - Placa p/correção de Deglutição 3 - Grade Palatina Móvel 15 - Arco Lingual de Nace 4 - Mantenedor de Espaço com Coroa 16 - Arco Vestibular de Bumper 5 - Mantenedor de Espaço Fixo 17 - Aparelho Extra-Oral 6 - Mantenedor de Espaço Móvel 18 - Mentoneira 7 - Manutenção Mensal de Aparelho + Instalação (24 parcelas) 19 - Máscara de Delaire 8 - Placa de Hawley 20 - Binler 2 arcadas 9 - Placa Labial Ativa 21 - Planas Sup e Inf 10 - Quadri-Hélice 22 - Frankel 2 arcadas 11 - Placa de Mordida Ortodôntica 23 - Bionator de Balters 2 arcadas 12 - Plano Inclinado Ind. Ou Múltiplo. PRÓTESE * 1 - Conserto em Prótese Removível* 21 - Prótese Total* 2 - Conserto em Prótese Total* 22 - Prótese Total Caracterizada* 3 - Coroa de Aço em Odontopediatria* 17 - Núcleo Rosqueável/Prenchimento* 4 - Coroa de Jaqueta em Acrílico* 18 - Ponto de Solda* 5 - Coroa Provisória* 19 - Prótese Móvel Provisória (sem grampos)* 6 - Coroa Métalo-Cerâmica* 20 - Prótese Parcial Removível (com grampos)* 7 - Coroa Oca de Porcelana* 23 - Prótese Total Imediata* 8 - Coroa Oca Metálica* 24 - Recimentação de Coroas* 9 - Coroa Venner* 25 - Recimentação de Inscrustação* 10 - Núcleo Rosqueável/Preenchimento* 26 - Reembasamento de Prótese Removível*

6 11 - Elemento de Prótese Fixa-Métalo-Plástico* 27 - Reembasamento de Prótese Total* 12 - Prótese Móvel Provisória (sem grampos) Ponto de Solda* 28 - Remoção de Núcleo Intra-Radicular* 13 - Inlay-Onlay (resina)* 29 - Remoção de Prótese Fixa* 14 - Inlay-Onlay (porcelana)* 30 - Restauração Metálica Fundida* 15 - Modelo Estudo/Trabalho (sup e inf)* 31 - Prótese Fixa 3 elementos Métalo-Plástica* 16 - Núcleo Metálico* 32 - Prótese Fixa 3 elementos Métalo-Cerâmica* Mudança de Plano 1. Somente será permitida a mudança para plano superior àquele em que o usuário estiver inscrito. 2. Realizada a opção para plano superior, não será admitido o retorno ao plano anterior, devendo cumprir novo período de permanência mínima (24 meses) obrigatória. 3. A opção deverá ser feita sempre no prazo de 60 (sessenta) dias anteriores à data de aniversário do contrato. Franquia e Co- Participação do Usuário Ortodontia/Ortopedia: Manutenção Mensal Co- participação de R$ 35,00 na Rede Credenciada; Franquia de 50% do valor no reembolso. Obs.:- Os procedimentos assinalados com * possuem 50% de co-participação na rede e no reembolso. IMPORTANTE 1. A FRANQUIA é o percentual estabelecido na TABELA acima até o qual a Care Plus não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou de pagamento na Rede de Atendimento. 2. A CO-PARTICIPAÇÃO é o valor pago pelo usuário à Care Plus referente à realização dos serviços de assistência odontológica realizados na Rede de Atendimento. Exclusões Estão excluídas de cobertura as despesas decorrentes de: 1. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e medicamentosos; 2. Procedimentos odontológicos de correção puramente estética, que não estejam reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia como procedimento tecnicamente indicado, ou nos casos de má formação congênita diagnosticado por profissional habilitado;

7 3. Tratamentos domiciliares de qualquer tipo; 4. Procedimentos que necessitem de internação hospitalar; 5. Fornecimento de materiais e medicamentos importados não nacionalizados ou que tenham similar nacional; 6. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 7. Moléstias ou acidentes ocorridos em conseqüência de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente, bem como sabotagem, terrorismo, tumultos, greves, motins, revoluções, catástrofes, calamidades públicas, envenenamentos coletivos, epidemias ou outra causa que atinja maciçamente a população; 8. Danos físicos e lesões resultantes de radiações e/ou emanações nucleares ou ionizantes, materiais físseis ou isótopos radiativos; 9. Danos decorrentes de Acidente do Trabalho; 10. Implante de células vivas; 11. Necrópsia e autópsia; 12. Todo e qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS como estabelecido por sua RN nº 154 publicada em 05/06/2007; 13. Procedimentos realizados sem autorização prévia da Care Plus/Prívian.

8 1 - DADOS DO TITULAR GUIA DE SERVIÇOS FICHA DE ADESÃO EXECUTIVO 7 MÁSTER 10 MÁSTER 15 MÁSTER 25 NOME NOME DA MÃE ENDEREÇO NO. BLOCO/APTO BAIRRO CIDADE CEP FONE DATA NASC. / / R.G. C.P.F CARGO REGISTRO Nº DATA DE ADMISSÃO: / / E MAIL 2 DEPENDENTES 1. NOME CPF DATA DE NASC. / / 2. NOME CPF DATA DE NASC. / / 3. NOME CPF DATA DE NASC. / / 4. NOME CPF DATA DE NASC. / / 5. NOME CPF DATA DE NASC. / / 6. NOME CPF DATA DE NASC. / / DADOS PARA REEMBOLSO DE DESPESAS: BANCO: AGÊNCIA Nº: CONTA CORRENTE: AUTORIZAÇÃO PARA INCLUSÃO E DESCONTO EM FOLHA Autorizo o Depto. Pessoal a inscrever-me como associado no convênio de assistência odontológica existente entre a e a CARE PLUS DENTAL LTDA bem como meus dependentes e/ou agregados acima indicados. Em conseqüência, autorizo também que seja descontada, mensalmente, de meus

9 vencimentos a importância de R$, decorrente desta adesão. Declaro ainda estar totalmente ciente da permanência mínima de 24 meses e das demais condições contratuais constantes da Circular. Declaro ainda ter conhecimento de que poderão ser solicitados, a qualquer tempo, documentos que comprovem o grau de parentesco, conforme legislação vigente. São Paulo, de de 20. Assinatura do Funcionário Agenciador (a) Aceite Care Plus data/hora