Temas da Aula. Bibliografia. 1. Introdução

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 20/10/2008 Disciplina: Aula teórica de medicina II Prof.: Carrilho Ribeiro Tema da Aula Teórica: Refluxo gastroesofágico Autor(es): Sandra Sousa Equipa Revisora: Temas da Aula 1. Introdução 2. Fisiopatologia 3. Semiologia e manifestações clínicas 4. Diagnóstico 5. Tratamento 6. Dor torácica não cardíaca 7. Considerações finais 8. Anexos Bibliografia Anotada do ano passado Harrison s Principles of Medicine, 16th ed Cecil Essencials of Medicine, 6 th ed. 1. Introdução A DRGE é um dos distúrbios gastrointestinais mais frequentes, pelo que estudos demonstraram que pelo menos 15% das pessoas têm pirose pelo menos uma vez por semana, e cerca de 7% diariamente. A DRGE é causada pelo refluxo de ácido e outros componentes gástricos para dentro do esófago, devido à incompetência / disfuncionalidade das estruturas de contenção da junção gastro-esofágica. Página 1 de 16

2 2. Fisiopatologia O esófago possui mecanismos fisiológicos anti-refluxo extremamente importantes que são: EEI, o diafragma, a localização anatómica da junção gastro-esofágica abaixo do orifício esofágico do diafragma e o ângulo de His. Existe refluxo quando estes mecanismos falham, nomeadamente quando o gradiente de pressão entre o EEI e o estômago estiver anulado. Isto pode ser causado pela elevação da pressão intra-gástrica, ou pela redução transitória ou persistente do tónus do EEI. De entre as causas de "hipotonia" deste esfíncter contam-se: Fraqueza muscular sem causa aparente (causa primária); Esclerodermia (doença multissistémica crónica caracterizada pelo espessamento da pele em decorrência da acumulação de tecido conjuntivo e por comprometimento de órgão como seja pulmão, coração, rim e órgãos do aparelho GI, bem como anomalias vasculares; Miopatia associada à pseudo-obstrução intestinal crónica; Gravidez Tabagismo Iatrogenia dos anti-colinérgicos, relaxantes da musculatura lisa (aminofilina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da fosfodiesterase) Destruição cirúrgica do EEI Esofagite do terço distal. A fisiopatologia da DRGE pressupõe, por um lado, a incompetência das estruturas de retenção e, por outro, todas as condições que possibilitam a tendência para o conteúdo gástrico regurgitar retrogradamente. Entre estas situações contam-se: Aumento do volume gástrico, isto é, no período pós-prandial, obstrução pilórica, estase gástrica e estados de hipersecreção ácida; Conteúdo gástrico próximo da junção gastro-esofágica, como acontece no decúbito ou hernia do hiato; Aumento da pressão gástrica/intra-abdominal, como por exemplo, nas situações de obesidade, gravidez, ascite, vestuário apertado. Página 2 de 16

3 A disfuncionalidade da musculatura crural do diafragma que circunda o orifício esofágico e que funciona como um EEI externo também predispõe à DRGE. A exposição da mucosa esofágica ao ácido regurgitado correlaciona-se fortemente com o risco de desenvolvimento de lesões na mucosa. No entanto, este risco vai depender da quantidade de ácido regurgitado por episódio, do número de episódios e também da facilidade com que o esófago se esvazia por acção do peristaltismo. Este último factor é muito importante, porque quando o peristaltismo diminui, o esvaziamento esofágico fica prejudicado, e o ácido pode ascender para o esófago superior e passar o EES. O material regurgitado pode assim invadir a árvore traqueo-brônquica, e provocar tosse, broncoconstrição, faringite, laringite ou bronquite crónica. O quadro que se segue mostra a relação entre patologia respiratória e a DRGE: Página 3 de 16

4 A esofagite de refluxo é uma complicação frequente da DRGE, tal como a estenose e o esófago de Barret, e ocorre, quando as defesas da mucosa não neutralizam a acidez vinda do estômago e surge lesão provocada pelo ácido clorídrico, pela pepsina e pela bílis. Existem 4 formas de lesão esofágica na DRGE: Esofagite leve (não erosiva): caracteriza-se por alterações microscópicas com infiltração da mucosa por granulócitos, eosinófilos, hiperplasia basocelular e alongamento das papilas. A endoscopia pode ser normal; Esofagite erosiva: produz lesões já detectáveis por EDA, que mostra eritema, friabilidade, hemorragia, ulceração ou exsudados; Estenose péptica: causada pela fibrose, que provoca constrição do lúmen do esófago; surgem em 10% dos doentes não tratados. Estas estenoses são mais frequentes do terço distal do esófago e são pequenas. Contudo, se houver vómitos persistentes ou colocação prolongada de sonda nasogástrica, podem surgir estenoses tubulares e de maiores dimensões; Esófago de Barret: surge no decurso de uma esofagite erosiva que sangra e cicatriza com metaplasia intestinal, que é factor de risco para adenocarcinoma do esófago. Pontos chaves: Patogénese multifactorial Relaxamento transitório do EEI EEI hipotónico (inferior 10 mmhg refluxo de stress; inferior a 4mmHg refluxo livre) Papel do diafragma na competência perdida na hérnia do hiato Protecção do esófago contra o refluído Página 4 de 16

5 são: 3. Semiologia e manifestações clínicas A sintomatologia destes doentes é variada, mas os sintomas mais frequentes Azia Pirose, causada pelo contacto do material regurgitado com a mucosa esofágica irritada ou sensível Regurgitação ácida para a boca Toracalgia semelhante ao angor típico ou atípico (faz diagnóstico diferencial com síndromes coronários agudos) Náusea, vómitos, enfartamento pós-prandial, disfagia ocasional, impacto alimentar. Atenção que a disfagia persistente pode significar estenose péptica significativa ou já adenocarcinoma do esófago (questionar o doente se antes desta disfagia, já apresentava pirose). Só 1/3 dos doentes refere disfagia como sintoma inicial, e quando progressiva e associada à perda ponderal pode indicar o desenvolvimento de adenocarcinoma no esófago de Barret. Tosse crónica, pieira, rouquidão matinal, laringite, aspiração pulmonar, erosão do esmalte dentário (refluxo grave); a aspiração crónica pode causar pneumonias de repetição, fibrose pulmonar ou asma crónica Hemorragia digestiva alta por erosões na mucosa ou ulceração Importante é o facto de os doentes recorrerem frequentemente à auto-medicação com anti-ácidos (ex. Kompensan) ou a alimentos que neutralizam o ácido (leite) e só recorrerem ao médico quando surgem complicações graves. Perante esta sintomatologia, a DRGE faz diagnóstico diferencial com: Patologia do esófago como acalásia, espasmo difuso, carcinoma. Patologia gástrica como ulcera gástrica ou duodenal, estenose pilórica e gastrite. Página 5 de 16

6 Patologia da vesícula biliar como colecistite litiásica. Patologia cardíaca como cardiopatia coronária. Patologia do pulmão como bronquiolites, pneumonias recidivantes, asma brônquica, fibrose pulmonar idiopática. Pontos chave: Sintomas Típicos: Azia, pirose e regurgitação Sintomas Atípicos: dor torácica, tosse, disfonia, dispneia (asma), etc 4. Diagnóstico A investigação diagnostica para a DRGE pode ser dividida em três grupos: - Comprovação da lesão da mucosa; - Comprovação e quantificação do refluxo - Determinação da fisiopatologia. Para comprovação de lesões na mucosa, é de realçar que a Endoscopia digestiva alta (EDA) é o melhor meio complementar de diagnóstico, pois permite, por um lado excluir úlcera e neoplasia gástrica ou esofágica e permite também distinguir DRGE na sua forma erosiva, da forma não erosiva; permite estadiar a lesão, bem como excluir complicações como o esófago de Barret ou a estenose esofágica. Importa dizer também que a EDA pode ser normal em muitos doentes com esofagite. Nestes casos, as biopsias da mucosa ou o teste de Bernstein são esclarecedores. O teste de Bernstein consiste na instilação de soluções de HCL 0.1 e soro fisiológico no esófago. A instilação deste ácido reproduz os sintomas de pirose, o que não acontece com as instilações de soro. Nos indivíduos normais, a instilação de ácido não causa sintomas. Este teste pode ser útil no diagnóstico de DRGE, sem alterações na mucosa visíveis na endoscopia Página 6 de 16

7 A prova terapêutica com inibidores da bomba de protões (40mg de omeprazol 2x por dia), administrado por uma semana e com melhoria sintomática reforça a hipótese diagnostica. Para a comprovação e quantificação do refluxo, usa-se a phmetria de 24h. Por este método é também possível avaliar o refluxo faríngeo. Esta técnica avalia somente o refluxo ácido e não o de bílis ou secreções alcalinas intestinais. A phmetria só é usada quando há dúvidas diagnósticas no contexto, por exemplo, de queixas de refluxo (ex. toracalgia) em doentes com EDA normal. Um medidor de ph é colocado 5 cm acima do cárdia e o doente carrega num botão quando tiver sintomas e efectua-se um registo. No final, avalia-se durante quanto tempo, em 24h, o ph esteve abaixo de 4 - refluxo ácido positivo. O gráfico seguinte exprime os resultados das medições do ph do esófago, num doente normal e com DRGE. A definição dos factores fisiopatológicos da DRGE está indicada para orientar as intervenções terapêuticas cirúrgicas. O estudo da motilidade esofágica pode fornecer informações acerca da competência do EEI e da função motora do esófago. Página 7 de 16

8 Pontos chave: Endoscopia alta - Exclui úlcera péptica e neoplasia gástrica - Distingue DGRE erosiva de não erosiva - Estadia a lesão, exclui complicações - Recomendável no inicio à excepção de doentes jovens com sintomas ligeiros ph metria esofágica das 24h reservada para as duvidas de diagnóstico, contudo, revela-se o meio complementar de diagnóstico mais dirigido e "gold standard' para a DRGE. 5. Tratamento Os objectivos do tratamento da DRGE são: Aliviar sintomas (azia, pirose, disfagia); Evitar complicações (hemorragia digestiva, estenose péptica, metaplasia de Barrett/adenocarcinoma) Reduzir o refluxo gastroesofágico; Neutralizar o material regurgitado; Acelerar o esvaziamento gástrico; Proteger a mucosa do esófago; As medidas gerais a adoptar nos doentes com DRGE consistem em: Perder ponderal controlada; Dormir com a cabeceira elevada cm; Página 8 de 16

9 Não usar vestuário apertado, isto é, eliminar factores que promovam o aumento da pressão abdominal; Evitar álcool e cessar os hábitos tabágicos; Evitar alimentos gordurosos, café, chocolate, hortelã, sumo de laranja e outras bebidas ácidas bem como bebidas demasiado quentes; Evitar refeições copiosas antes de dormir; Evitar a ingestão de grandes quantidades de líquidos às refeições; Evitar alguns medicamentos a não ser que sejam estritamente necessários (ex. anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e outros relaxantes da musculatura lisa) Tomar antiácidos em SOS Casos leves A mudança do estilo de vida e o uso de anti-secretores de venda livre podem ser suficientes. Esofagite não erosiva Usam-se antagonistas dos receptores H2 da histamina por períodos de 6 a 12 semanas: Cimetidina 300 mg Ranitidina 150 mg 2 vezes ao dia Famotidina 20 mg 2 vezes ao dia Nizatidina 150 mg 2 vezes ao dia Apesar destes últimos, são utilizados mais frequentemente os inibidores da bomba de protões (IBP), devendo ser iniciados em dose padrão, seguido de diminuição progressiva, com o objectivo de aliviar os sintomas e prevenir progressão para esofagites erosivas ou outras complicações. Omeprazol 40 mg por dia Lansoprazol 30 mg por dia Página 9 de 16

10 Pantoprazol 40 mg por dia Rabeprazol 20 mg por dia Esomeprazol 40 mg por dia Esofagites erosivas Neste caso, os inibidores da bomba de protões (IBP) são mais eficazes, devendo começar-se com dose padrão (acima indicadas) para cicatrização das lesões, seguida de terapêutica de manutenção (geralmente metade da dose padrão) após confirmação da cicatrização das lesões erosivas. Em 90 % dos doentes a tomar IBP, a cicatrização da esofagite erosiva ocorreu em 8 semanas. O tratamento da DRGE deve ser realizado por períodos longos de tempo, de 3 a 6 meses ou mais, se a doença recidivar rapidamente. A supressão ácida aumenta a gastrinémia (como mecanismo de compensação) mas não o risco de tumores carcinóides ou gastrinomas. A absorção de vitamina B12 pode ser dificultada pelo aumento do ph gástrico, pelo que se deve realizar hemograma de rotina para despiste de hipovitaminose B12 e consequente anemia megaloblástica ou trombocitopénia. Contudo, esta situação é rara. Estenose péptica deve ser tratada com dilatadores para alívio da disfagia. Página 10 de 16

11 Cirurgia anti-refluxo Sumariamente, o fundo do estômago é "enrolado" em torno do esófago, aumentando a pressão do EEI. Esta cirurgia deve ser ponderada em doentes com esofagite de refluxo persistente e complicada, que não responde à terapêutica médica habitual, ou então, para aqueles indivíduos em que a terapêutica medicamentosa prolongada não deve ser realizada. Mais recentemente, é possível realizar-se a fundoaplicação de Nissen por via laparoscópica, com vantagens evidentes na redução das complicações do pós cirurgia, bem como a diminuição do tempo de internamento e do melhor resultado estético. Contudo, é uma cirurgia pouco eficaz a longo prazo, tal como a cirurgia clássica. Se eventualmente o refluxo for muito abundante em bílis surge a esofagite alcalina que se trata com as medidas gerais anti-refluxo, bem como com neutralizadores dos sais biliares, como por exemplo: Colestiramina Sucralfato Hidróxido de alumínio (também protege a mucosa do esófago) Página 11 de 16

12 Pontos chave: Medidas gerais antirefluxo Antagonistas dos receptores H2 IBP DGRE não erosiva - Aliviar sintomas, começar com dose padrão de IBP step down até ao on demand DGRE erosiva - Cicatrizar e manter as lesões. Começar com IBP em dose padrão, confirmar cicatrização aos 2/3 meses e fazer terapêutica de manutenção Cirurgia anti-refluxo Caiu em desuso, mas ressurgiu com laparoscopia Mortalidade inferior a 0,5% 10 a 15 % ficam com disfagia persistente Pouco eficaz a longo prazo (5 a 10 anos), tal como a cirurgia clássica Preferível reservá-la para os insucessos da terapêutica medicamentosa 6. Dor torácica não cardíaca È relativamente frequente doentes com dor torácica não cardiaca serem enviados pelos cardiologistas para a gastroenterologia, após estudo com resultados negativos. Cerca de 50% destes doentes têm refluxo patológico, provado por endoscopia e/ou phmetria esofágica de 24h. Destes, cerca de 80% têm respostas positivas à prova com IBP em dose dupla. Nos restantes doentes enviados, as causas são múltiplas, tais como dismotibilidade esofágica, hipersensibilidade visceral, depressão ou mesmo angina micro vascular. Página 12 de 16

13 7. Síntese Final A DRGE é uma patologia crónica decorrente do refluxo retrógrado de parte do conteúdo gastro-duodenal para o esófago, surgindo com espectro sintomatológico que pode ser esofágico e extra-esofágico, associado, ou não, a lesões tecidulares; As manifestações clínicas consideradas típicas da doença são azia, pirose e regurgitação. Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestações clínicas (atípicas) podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. Considera-se que toracalgia de origem extra-cardíaca, manifestações extraesofágicas respiratórias e otorrinolaringológicas (ex.disfonia) possam também ser decorrentes da DRGE; Doentes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos do refluxo; A endoscopia digestiva alta e a phmetria esofágica de 24H são os dois exames complementares importantes para o diagnóstico de DRGE. O primeiro identifica as formas da doença que cursam com esofagite e o segundo caracteriza o subgrupo de DRGE patológico sem esofagite; A ausência de esofagite no estudo endoscópico não exclui o diagnóstico de DRGE; Os IBP melhoram os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente que os antagonistas H2 da histamina; O maior problema do tratamento clínico da DRGE não é apenas controlar os sintomas, mas sim manter os doentes assintomáticos a longo prazo. Para além disso, o controlo sintomático não é necessariamente sinónimo de normalização do ph intra-esofágico e intra-gástrico. Tratamento da gastrite não erosiva consiste no alivio sintomático, inicialmente com dose padrão de IBP, seguida de diminuição progressiva ( step-down até on demand ); Tratamento da gastrite erosiva consiste na cicatrização das lesões com doses padrão de IBP, devendo confirmar-se cicatrização 2/3 meses depois e iniciar terapêutica de manutenção. O tratamento cirúrgico é indicado se existir: Página 13 de 16

14 - Intolerância ao controlo clínico farmacológico prolongado; - Doentes com sintomatologia atípica de causa não-ácida e que portanto, responde mal aos IBP; - Formas complicadas da doença (esófago de Barret, ulceração ou estenose esofágica); Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE têm sido desenvolvidas. Contudo, até ao momento, não existe evidência científica favorável que legitime a utilização do tratamento endoscópico do refluxo na prática clínica assistencial. Os estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigação, até que se produzam resultados mais consistentes. Dor torácica não cardíaca: Grupo heterogéneo de doentes difícil de avaliar, mas em que o RGE parece ser factor causa em 40% Página 14 de 16

15 8. Anexos Esófago de Barrett A metaplasia do epitélio pavimentoso do esófago, com transformação em epitélio cilíndrico (esófago de Barrett) é uma complicação da esofagite por refluxo grave e um dos factores de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago. 10% dos doentes com DRGE apresentam metaplasia de Barrett. O epitélio cilíndrico metaplásico desenvolve-se durante a cicatrização da esofagite erosiva, porque este epitélio é mais resistente à lesão ácido-péptica do que o pavimentoso. Para o diagnóstico desta metaplasia é necessário: Evidencia endoscópica de epitélio cilíndrico acima da junção gastroesofágica; Evidencia histológica de metaplasia intestinal na biopsia do epitélio cilíndrico. Classifica-se, de acordo com o seu grau de extensão, em segmento longo (se >3cm) ou em segmento curto (se <3cm). De realçar que o termo usado muitas vezes para definir a alteração histológica, metaplasia intestinal, não é de todo correcto, já que não se observam enterócito do tipo absortivo, mas sim células caliciformes intestinais secretoras de mucinas (diagnóstico definitivo por esta característica) e células cilíndricas com características ultra-estruturais de secreção e absorção; este tipo de fenótipo não é observado em mais nenhum local do tubo digestivo. O epitélio de Barrett passa por um estadio de displasia antes de se transformar em adenocarcinoma; indivíduos com mais de 2-3 cm de metaplasia intestinal correm risco 30 a 125 vezes superior de desenvolver cancro do esófago do que a população em geral. Página 15 de 16

16 A esofagite de refluxo deve ser rigorosamente tratada com fármacos e a erosiva com fármacos ou cirurgia. A prevalência estimada da metaplasia intestinal em doentes com pirose é de 4 a 10%. O esófago de Barrett é mais prevalente em homens (principalmente raça branca) e a sua prevalência aumenta com a idade. Doentes com queixas persistentes de DRGE devem fazer idealmente a primeira EDA por volta dos 50 anos. A metaplasia instalada não é reversível, sendo assim, só se justifica a fundoaplicação de Nissen ou tratamentos de supressão ácida na fase de esofagite activa. A avaliação periódica com EDA de vigilância está especialmente indicada para aqueles doentes com áreas de esófago de Barrett superiores a 3 cm; fazem EDA pelo menos 1 vez por ano nos primeiros 2 anos e depois de 2 em 2 anos. È possível reconhecer actualmente, durante a endoscopia, epitélio metaplásico usando espectroscopia com fluorescência induzida por laser. Quando se detecta displasia de alto grau o tratamento é a esofagectomia do segmento de Barrett. Estão actualmente em avaliação técnicas como a ablação da mucosa com laser fotodinâmico ou termocoagulação e a resseção endoscópica da mucosa. Página 16 de 16