Doença do refluxo gastro-esofágico

Transcrição

1 Doença do refluxo gastro-esofágico Joana Nunes 1. Assistente Hospitalar de Gastrenterologia 2. Subespecialista em Hepatologia 3. Responsável da Consulta de Hepatologia do Hospital Beatriz Ângelo 4. Consulta de Hepatologia no H. Luz Clínica de Oeiras e H. Luz Clínica de Odivelas Herdade dos Salgados, 19 de abril de 2018 COM O APOIO:

2 Doença do refluxo gastro-esofágico DRGE não erosiva DRGE refratária A importância dos sintomas extra-esofágicos Controvérsias sobre a utilização de IBPs O que fazer quando é preciso suspender a terapêutica anti-ácida?

3 Doença do refluxo gastro-esofágico Fluxo retrógrado de conteúdo gástrico para o esófago associado a sintomas ou lesões do esófago / órgãos contíguos Muito frequente 44% população pirose 1x mês 20% 1 x semana NORMAL REFLUXO Refluxo ácido (ph < 4) e não ácido (ph > 4) Refluxo assintomático, sem lesões da mucosa esofágica (fisiológico)

4 Caso clínico 1 Maria, 59 anos, solteira, assistente social Excesso de peso...há anos que sinto um ardor na boca do estômago e no peito, diariamente. E às vezes vem um líquido à boca, sobretudo após as refeições

5 Doença do refluxo gastro-esofágico Etiologia DRGE mecanismos defesa Mecanismo fisiopatológico relaxamento transitório do EEI / P EEI Doenças / condições associadas esclerodermia, hérnia do hiato fatores agressivos clearance ácida esófago S. Sjogren, esclerodermia, H+ S. Zollinger Ellison volume da refeição P intra-abdominal gravidez, obesidade

6 Qual a afirmação correta? A. Estão presentes sinais de alarme B. Os sintomas são esporádicos C. Para realizar o diagnóstico de DRGE é necessário realizar EDA D. Os sintomas sugerem doença do refluxo gastro-esofágica

7 Doença do refluxo gastro-esofágico Diagnóstico Diagnóstico é clínico Sintomas típicos! Pirose, regurgitação, azia, amargos de boca

8 Doença do refluxo gastro-esofágico Sintomas atípicos Precordialgia dd angina de peito. Dor intensa retroesternal, tipo aperto, pode erradiar para costas, mandíbula ou braços, duração minutos ou horas, resolve com antiácidos ou espontaneamente. Ocorre após refeições, acorda doente à noite Hipersalivação (aumento produção de saliva em resposta ao refluxo) Sensação de globus bola na garganta. Relação com DRGE é duvidosa. Associação com EES hiperreativo Tosse crónica

9 Caso clínico 2 Manuel, 65 anos, casado, empresário Excesso de peso...há anos que sinto um ardor no peito, diariamente. Comecei a tomar o omeprazol da minha esposa e fiquei bem. Mas agora tenho dificuldade em engolir os alimentos, parece que ficam presos cá em baixo...

10 Qual a afirmação errada? A. Estão presentes sinais de alarme B. Devemos otimizar a dose de IBP e reavaliar em 6 meses C. Deve realizar uma EDA D. O doente tem sintomas compatíveis com disfagia

11 Doença do refluxo gastro-esofágico SINTOMAS TÍPICOS SEM SINAIS DE ALARME emagrecimento disfagia anemia massa abdominal PROVA TERAPÊUTICA IBP dose elevada (p.e. omeprazol 40 a 80 mg dia 2 sem.) INVESTIGAR!!! EDA phmetria esofágica

12 Doença do refluxo gastro-esofágico Diagnóstico de complicações Endoscopia digestiva alta (EDA)

13 Doença do refluxo gastro-esofágico Diagnóstico de complicações Endoscopia digestiva alta (EDA) normal esofagite 70% dos doentes com DRGE tem EDA normal NÃO EXCLUI!

14 Doença do refluxo gastro-esofágico Diagnóstico de complicações Endoscopia digestiva alta (EDA) outras complicações associadas à DRGE esófago de Barrett adenocarcinoma esofágico estenose péptica

15 Doença do refluxo gastro-esofágico Tratamento Não farmacológico: peso evitar roupa apertada elevação cabeceira cama (DRGE noturna) refeições fracionadas evitar determinados alimentos (cafeina, álcool, chocolate) (não recomendada evicção completa) Farmacológico: Anti-ácidos Inibidores da secreção ácida inibidores da bomba de protões (IBP) antagonistas dos recetores de histamina (ant-h2) Pró-cinéticos metoclopramida, domperidona

16 Doença do refluxo gastro-esofágico Refluxo fisiológico (sintomas muito esporádicos) Anti-ácidos Sais alumínio. EA: Obstipante Sais magnésio. EA: Diarreia. Risco nos IR Sais de cálcio. EA: Obstipação, litíase renal, hiperacidez Bicarbonato sódio. Risco HTA, ICC, IR Ácido hialurónico + sulfato de condroitina. Sem Efeitos Adversos (EA) notificados. Os anti-ácidos NÃO previnem o excesso de produção de H +

17 Doença do refluxo gastro-esofágico Sintomas crónicos, frequentes Inibidores da bomba de protões (IBP) - inibem irreversivelmente a bomba de protões (H + K + ATPase) - produção H + gástrico Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol Efeitos secundários: ligeiros (diarreia, cefaleias) interações pouco frequentes hipergastrinémia secundária

18 Doença do refluxo gastro-esofágico Inibidores da bomba de protões IBPs são eficazes no tratamento da DRGE Na DRGE complicada - uso crónico de IBPs previne: - Recorrência de esofagite (80% IBPs vs 49% Antag.H2) - Estenose péptica (46% IBPs vs 30% Antag.H2) Na DRGE não complicada terapêutica on-demand

19 Doença do refluxo gastro-esofágico DRGE refratária ao tratamento CAUSA dose inadequada de IBP (não adere, dose baixa, SZE) AÇÃO Otimizar dose de IBP deficiente resposta ao IBP (polimorfismos genéticos) Mudar de grupo de IBP diagnóstico incorreto (funcional, dismotilidade esófago, esofagite eosinofílica) EDA, trânsito esofágico refluxo não ácido?

20 Controvérsias do uso de IBPs Nos EUA o consumo de IBPs duplicou entre 1999 e ,9% 7,8% Porquê o uso generalizado de IBPs?? Eles funcionam muito bem! Utilizado de modo empírico (custo-eficaz) Disponível em utilização de venda livre Iniciação em internamento /SU, continuidade da utilização sem motivo claro

21 Controvérsias do uso de IBPs Motivo da recente preocupação com uso de IBPs AUMENTO DA UTILIZAÇÃO DE IBPS AUMENTO DA REFERÊNCIA A EFEITOS SECUNDÁRIOS Estudos de observacionais, baixo risco estimado (OR) N Engl J Med 1999; 340:

22 Controvérsias do uso de IBPs

23 Controvérsias do uso de IBPs (COGENT sem diferença) (OBERON sem diferença) (SOPRAN e LOTUS sem diferença)

24 Controvérsias do uso de IBPs Association Does Not Prove Casuality Associação não prova causalidade

25 Conselhos para a utilização de IBPs Reavaliar... É necessário o uso de IBP? Qual a dose mínima eficaz? Alternativas ao uso de IBP Quando os IBPs são indicados e corretamente prescritos os benefícios suplantam os riscos. DRGE complicada (fase aguda e cronicamente para controlo sintomático) DRGE não complicada (tentar suspender ou reduzir dose) Esófago de Barrett e DRGE sintomática (IBP cronicamente) Esófago de Barrett assintomáticos (considerar uso crónico de IBP) Risco elevado de hemorragia digestiva por úlcera por uso crónico de AINEs

26 Caso clínico 3 António, 36 anos, casado, professor DRGE Antecedentes familiares de cancro gástrico EDA: Helicobacter pylori POSITIVO

27 Qual a afirmação correta? A. Não está indicado o tratamento do Hp B. Não trataria porque isso iria agravar as queixas de refluxo gastroesofágico C. Trataria com amoxicilina, claritromicina, IBP 14 dias D. Trataria com amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias

28 Infeção crónica pelo Helicobacter pylori Am J Gastroenterol 2017; 112:

29 Helicobacter pylori quem testar e quem tratar? Infeção pelo H. pylori é uma infeção crónica associada a gastrite, doença ulcerosa péptica, linfomas, adenocarcinoma gástrico TODOS os doentes com Hp positivo devem ser tratados Questão principal é QUEM deve ser testado? - DUP (presente ou passado) - Linfoma MALT de baixo grau - Resseção de early gastric cancer - Dispepsia não investigada e investigada (EDA) - Medicados cronicamente com aspirina ou outros AINEs - Anemia ferropénica sem causa aparente - Púrpura trombocitopenia imune Am J Gastroenterol 2017; 112:

30 Am J Gastroenterol 2017; 112: Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias) Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias) 1ª linha Grau de recomendação 2ª linha Apenas em zonas de resistência de claritromicina < 15% sim útil na alergia à penicilina condicional elevado (evidência moderada) não resposta a esquema com claritromicina ou levofloxacina Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias) sim elevado (evidência baixa) não resposta a esquema com bismuto Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias) sim condicional (evidência muito baixa) Terapêutica híbrida (IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias) sim condicional (evidência muito baixa) Esquema triplo com levofloxacina (IBP, levofloxacina, amoxicilina 14 dias sim condicional (evidência muito baixa) não resposta a esquema com bismuto ou claritromicina

31 Am J Gastroenterol 2017; 112: Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori Esquema triplo (IBP, claritromicina e amoxicilina ou metronidazol 14 dias) Ter quadrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, nitroimidazol 10 dias) 1ª linha Grau de recomendação 2ª linha Apenas em zonas de resistência de claritromicina < 15% sim útil na alergia à penicilina condicional elevado (evidência moderada) não resposta a esquema com claritromicina ou levofloxacina Ter concomitante (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol 14 dias) sim elevado (evidência baixa) não resposta a esquema com bismuto Terapêutica sequencial (IBP, amoxicilina (7 dias) -> IBP claritromicina e metronidazol(7 dias) Sim condicional (evidência muito baixa) Terapêutica híbrida (IBP, amoxicilina 7 dias -> IBP, amoxicilina, claritromicina, meronidazol 7 dias) sim condicional (evidência muito baixa) Esquema triplo com levofloxacina (IBP, levofloxacina, amoxicilina 14 dias sim condicional (evidência muito baixa) não resposta a esquema com bismuto ou claritromicina

32 Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori Estudo da Resistência Primária e Secundária de Helicobacter pylori aos Agentes Antimicrobianos - A realidade atual na região Centro de Portugal A) Identificada resistência à amoxicilina em 0,6% dos isolados, à claritromicina em 50% (primária 21,4%; secundária 88,3%), ao metronidazol em 34,4% (primária 29,1%; secundária 41,6%), à tetraciclina em 0,6%, e à levofloxacina em 33,9% (primária 26,2%; secundária 44,2%). CONCLUSÕES: As taxas de resistência de H. pylori à claritromicina, metronidazol e levofloxacina na região Centro de Portugal são muito elevadas. B) Os esquemas empíricos triplos de erradicação apresentam aqui taxas de sucesso inaceitáveis. (...) Almeida N, Tese de Doutoramento 2015

33 Consensos sobre a erradicação do Helicobacter pylori Am J Gastroenterol 2017; 112:

34 Caso clínico 3 António, 36 anos, casado, professor DRGE Antecedentes familiares de cancro gástrico EDA: Helicobacter pylori POSITIVO Erradicação Hp: amoxicilina, claritromicina, metronidazol, IBP 14 dias

35 Em relação ao seguimento deste doente, qual a afirmação errada? A. Deve suspender IBP 2 semanas antes do teste respiratório B. Nas 2 semanas antes do exame pode utilizar antiácidos C. O resultado da erradicação do Hp deve ser avaliado através de teste não invasivo D. Deve suspender antibióticos 2 semanas antes do teste respiratório

36 Instruções para realizar o teste respiratório de ureia PARAR 2 semanas antes IBP, bloqueadores H2, formulações com bismuto Restantes antiácidos são OK! (não alteram a sensibilidade dos testes não invasivos para pesquisa de Hp)

37 Obrigada! Contactos: COM O APOIO: