Doença do Refluxo Gastroesofágico

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1 Doença do Refluxo Gastroesofágico Novos conceitos Paula Seixas Verardo Residente do Serviço de Gastroenterologia Orientador: Dr. Márcio Carvalho

2 A Casos Clínicos E.M.C., fem., 67 anos Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm) Refratariedade ao tto com IBP EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN) Sem IBP phmetria de 24h: TEA 3,5% / IS Negativos Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

3 B Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos Esclerodermia DTNC + regurgitação ácida há 1 ano EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles Refratariedade ao tto com IBP EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo Sem IBP phmetria de 24h: TEA 4,3%/ IS Negativo Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

4 DRGE Definição: Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado anormal do conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (complicações). Moraes-Filho JPP et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002;97(2): 241-8; Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):

5 Taxa por hospitalizações Epidemiologia Prevalência mundial estimada de 8% a 33%; BR: 11,9% da população (20 milhões); Todas as faixas etárias e ambos os sexos; EUA: US $ 9 e US $ 10 bilhões por ano. 3 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ; Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6; El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut 1998;43: Décadas:

6 Patogênese Barreira antirrefluxo (JEG) Depuração esofágica de ácido Fatores Gástricos Resistência do tecido Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

7 Barreira Antirrefluxo Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; p.720.

8 Barreira Antirrefluxo Mecanismos de Refluxo Relaxamento transitório EEI Relaxamento do EEI induzido pela deglutição Hipotensão do EEI Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

9 Patogênese Barreira antirrefluxo (JEG) Depuração esofágica de ácido Fatores Gástricos Resistência do tecido Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

10 Depuração esofágica de ácido Depuração de volume Peristalse Depuração ácida Secreção: glândulas salivares/ glândulas esofágicas Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15 25

11 Hérnia de Hiato Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; p.720.

12 Bolsa Ácida Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15 25

13 Patogênese Barreira antirrefluxo (JEG) Depuração esofágica de ácido (clareamento) Fatores Gástricos Resistência do tecido Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

14 Resistência do tecido Defesa epitelial Estrutural Epitélio escamoso não queratinizado apertado Complexos juncionais intercelulares firmes Funcional Tamponamento e eliminação de H+ van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4) Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

15 Resistência do tecido van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)

16 Patogênese Barreira antirrefluxo (JEG) Depuração esofágica de ácido (clareamento) Resistência do tecido Fatores Gástricos Esvaziamento gástrico lento Composição do RGE Aumento da P intra-abdominal (gestação/ obesidade) Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ; Friedenberg FK et al. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol 2005 Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

17 Patogênese Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ;

18 Manifestações Clínicas TÍPICAS Pirose Regurgitação ácida 2 ou mais dias por semana período mínimo de 4-8 semanas; A intensidade e a frequência são fracos preditores da presença ou da gravidade da esofagite. ATÍPICAS Tosse crônica / Asma / Bronquiectasia/ Pneumonia Recorrente Halitose/ Erosão Dental / Aftas Rouquidão/ Pigarro/ Sinusite crônica Dor torácica não cardíaca / Globus faríngeo Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;

19 Complicações Esofagite erosiva Esôfago de Barrett (EB)* Adenocarcinoma Esofágico Estenoses pépticas *Fatores de Risco: > 50 anos, sexo masc., tabagista, história familiar positiva, DRGE longa data SINAIS DE ALARME Sangramento TG alto Anemia ferropriva Perda ponderal não intencional Disfagia / Odinofagia / Vômitos persistentes (7-10d) H. familiar positiva para neoplasia 1ºgrau ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, (2015). Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;

20 Abordagem Sintomas Típicos* Diagnóstico Clínico Terapia empírica de supressão ácida (IBP) Sinais de Alarme FR para E. Barrett Sintomas Atípicos Refratariedade ao IBP EDA índice*: fenótipo Endoscopia Digestiva Alta* Testes de monitorização do refluxo ambulatorial EMN Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology & hepatology 2017; 14: ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, (2015) Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;

21 Novos conceitos História Clínica x DRGE (phmetria e endoscopia) S 70% / E 67% Consenso de Lyon 2018 Terapia empírica de supressão ácida x DRGE (phmetria e endoscopia) Alívio do sintomas com IBP S 71% / E 44% 80% 60% 40% 20% 0% 69% 49% 35% Esofagite DRGE não erosiva EDA/ phmetria 24h Normais Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

22 Novos conceitos Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

23 Endoscopia Digestiva Alta Identifica complicações Avalia a presença e o grau de esofagite. Classificação de Esofagite Ersoiva Los Angeles A B C D Sobed Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2013 e 2018

24 Endoscopia Digestiva Alta Cerca de 40-60% dos pacientes com sintomas típicos e aprox. 80% com sintomas atípicos NÃO tem esofagite APENAS 30-40% DRGE erosiva EDA NORMAL = Não exclui diagnóstico da DRGE. Sobed Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2018

25 Endoscopia Digestiva Alta Critérios Diagnósticos Esofagite Grau C ou D Esôfago de Barrett Estenose péptica Consenso de Lyon 2018 EDA ANORMAL = Não confirma DRGE. Grau A: 5-7,5% pacientes controles assintomáticos Sensibilidade: Especificidade: diretamente proporcional ao grau Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

26 Endoscopia Digestiva Alta Papel da Biópsia Consenso de Lyon 2018 Esofagite eosinofílica DRGE não erosiva x Pirose funcional Htx / ME: Dilatação dos espaços intercelulares Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ; Savarino E. et al. Microscopic esophagitis distinguishes patients with non-erosive reflux disease from those with functional heartburn J Gastroenterol (2013) 48:

27 Novos conceitos Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

28 Monitorização Ambulatorial do Refluxo 1 phmetria esofágica convencional 2 phmetria sem fio 3 Impedâncio-pHmetria Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ; Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus groupneurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.

29 PHmetria esofágica convencional Indicações Identificar os portadores da DRGE sem esofagite; Documentar e caracterizar do padrão de refluxo gastroesofágico: ortostático, supino ou combinado; Estudar a participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo; Estudar a recidiva dos sintomas no pós-operatório; Estabelecer a correlação entre os sintomas relatados pelo paciente e os episódios de refluxo ácido; DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:

30 PHmetria esofágica convencional Limitações Intolerância da sonda nasal de phmetria (phmetria sem cabo) Não avalia a ocorrência de refluxo não ácido Importância 2/3 - são ácidos 1/3 - não ácidos : maior frequência no período pós-prandial. Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005 Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004

31 PHmetria esofágica convencional 40% dos pacientes com DRGE Erosiva e 60% DRGE não erosiva apresentam persistência dos sintomas apesar de estarem recebendo doses adequedas de IBP Supressão ácida ineficaz pelo IBP? Sintomas se devem ao refluxo não ácido / fracamente ácido? Os sintomas não está relacionados ao refluxo: Distúrbio funcional? Outras causas... Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005 Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004

32 Impedâncio-pHmetria Amplia a capacidade de detecção da phmetria convencional para todos os tipos de refluxo Consenso de Lyon 2018 Padrão ouro Trânsito esofágico liquido, gasoso ou misto Direção do fluxo Ácido, fracamente ácido e alcalino Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

33 Impedâncio-pHmetria Indicações Persistência dos sintomas mesmo na vigência de terapia antisecretora; Suspeita clínica ou endoscópica de refluxo gastroesofágico não comprovada por phmetria convencional; Pacientes com sintomas de DRGE e em situação de acloridria, por exemplo, gastrite atrófica; Pacientes com sintomas de DRGE pós gastrectomia. DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110: Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

34 Monitorização Ambulatorial do Refluxo Refluxo = ph < 4 Consenso de Lyon 2018 Tempo de Exposição Ácida (TEA): % Tempo ph < 4 TEA < 4% TEA 4-6 % TEA > 6% Normal Inconclusivo Confirmatório Número total de episódios de refluxo < > 80 Normal Anormal Associação Refluxo-Sintoma: IS nº sintomas precedidos por refluxo (2 min) / todos nº total de sintomas = > 50% Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

35 Monitorização Ambulatorial do Refluxo Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ; Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus groupneurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.

36 Novos Parâmetros Impedâncio-pHmetria Consenso de Lyon 2018 DRGE x Pirose funcional PSPW (post reflux swallow-induced peristaltic wave) Avaliação da integridade do mecanismo de depuração de volume S % / E 92% Impedância basal noturna (IBN) Avaliação da permeabilidade mucosa Prevê de forma independente a resposta à terapia antirrefluxo Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:

37 Novos conceitos Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

38 Manometria de Alta Resolução Consenso de Lyon 2018 EEI Morfologia da JEG EGJ-CI Disfunção Peristáltica Integral contrátil distal (DCI) Testes provocativos Deglutições repetidas: avaliar reserva de contração A disfunção peristáltica torna-se progressivamente mais comum: DRGE não erosiva < erosiva < esôfago de Barrett Altas proporções de contrações ineficazes TEA anormal (decúbito dorsal) Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

39 A Casos Clínicos E.M.C., fem., 67 anos Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm) Refratariedade ao tto com IBP EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN) Sem IBP phmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

40 Novos conceitos Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

41 A Casos Clínicos E.M.C., fem., 67 anos Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm) Refratariedade ao tto com IBP EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN) Sem IBP phmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

42 B Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos Esclerodermia DTNC + regurgitação ácida há 1 ano EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles Refratariedade ao tto com IBP EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo Sem IBP phmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

43 Novos conceitos Consenso de Lyon 2018 Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67: ;

44 B Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos Esclerodermia DTNC + regurgitação ácida há 1 ano EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles Refratariedade ao tto com IBP EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo Sem IBP phmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo Sim Este paciente tem critérios para DRGE? Não

45 OBRIGADA!