Profª. Drª. Andréa Fontes Garcia E mail: INTERAÇÕES

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1 Profª. Drª. Andréa Fontes Garcia E mail: andrea@salesiano-ata.br INTERAÇÕES 1

2 Interações medicamentosas é evento clínico em que os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente químico ambiental. 2

3 Reações substâncias X fármacos ingeridos Isso é sempre prejudicial????? Terapêutica: interações prejudiciais ou benéficas. Interações entre dois ou mais medicamentos OMS busca redução de associações medicamentosas. Instituição de monofármacos. 3

4 Incidência de interações medicamentosas: entre 3-5%, para pacientes em uso de várias medicações; 20% ou ainda mais, em doentes usando 10 a 20 drogas. Paciente internado recebe, em média, 6-8 drogas. Interações entre medicamentos e outras substâncias: As ações dos medicamentos podem ser influenciadas negativa ou positivamente por outras substâncias como: - Alimentos - Drogas (álcool, cigarro, maconha, cocaína) - Solventes - Poluentes 4

5 Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente: Estados patológicos: diabetes, hiper ou hipotireoidismo, alcoólatras e diversas ordens gastrintestinais podem responder a determinados medicamentos de maneira diversa dos pacientes sem estas afecções. Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente: Função Renal: se estiver alterada vai modificar a excreção. Função Hepática: pode alterar o metabolismo das drogas. Níveis Séricos de Proteínas: vai influenciar a distribuição dos medicamentos no organismo; 5

6 Interações entre medicamentos - fatores ligados ao paciente: Idade: a dosagem dos fármacos devem ser ajustada para crianças e idosos Constituição Genética: diferenças genéticas e/ou alteração de alguma enzima poderá interagir com a ação dos medicamentos Interações Físico-Químicas ("incompatibilidade farmacêutica"): Duas ou mais drogas podem interagir diretamente no trato gastrointestinal quando são ingeridos simultaneamente ou quando são misturados em infusão intravenosa, frascos e seringas. Ex: tem-se o aparecimento de coloração diferente, turvação ou precipitação de uma solução, ao se misturar com outra na seringa de injeção. 6

7 Interações Físico-Químicas ("incompatibilidade farmacêutica"): Incompatibilidades Farmacêuticas Exemplos: Os beta-lactâmicos podem ser inativados pelo ph ácido de soros glicosados. Incompatibilidades Farmacêuticas Exemplos: Antineoplásicos, como a doxorrubicina devem ser protegidos da luz por serem fotossensíveis e devem ser administrados em equipos escuros. O gluconato de Cálcio e fosfato de Potássio se forem misturados em nutrição parenteral podem precipitar. 7

8 Incompatibilidades Farmacêuticas Exemplos: As tetraciclinas são agentes quelantes eficientes contra vários cátions com os quais formam complexos pouco solúveis. Assim sendo, a absorção no trato intestinal é prejudicada pelo leite e seus produtos derivados assim como pela administração concomitante de géis de Hidróxido de Al e sais de cálcio, magnésio ou ferro. Incompatibilidades Farmacêuticas Exemplos: Muitos fármacos não podem ser administrados por via oral porque são inativados pelo ph ácido do estômago ou por enzimas digestivas. Ex: heparina, insulina, maioria das penicilinas e cefalosporinas, etc. 8

9 Via de regra deve-se evitar a mistura de vários medicamentos em um mesma solução, sempre que possível, para assim diminuir a probabilidade de interações químicas. Interações medicamentos & nutrientes "Eventos que ocorrem quando se produz um desequilíbrio nutricional por ação de um medicamento, ou quando um efeito farmacológico é alterado pela ingesta de nutrientes ou estado nutricional do paciente". American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 1994) Fatores determinantes individuais: idade, situação fisiológica, exposição múltipla à drogas, função hepática, função renal e dieta. 9

10 Principal via de administração de drogas: oral várias interações podem ocorrer já no trato gastrintestinal: drogas e nutrientes compartilham os mesmos sítios de absorção na mucosa intestinal. características do trato gastrintestinal determinam o grau e velocidade de absorção das drogas. INTRODUÇÃO Independente da cultura do indivíduo e da época vivida, o alimento é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano os nutrientes necessários ao seu sustento, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. 10

11 INTERAÇÃO Os alimentos (nutrientes) são também capazes de interagir com fármacos, sendo um problema de grande relevância na prática clínica, causando alterações nos efeitos farmacológicos e/ou na biotransformação do fármaco e este, por sua vez, pode modificar a utilização do nutriente, com implicações clínicas tanto na eficácia terapêutica medicamentosa como na manutenção do estado nutricional. Comprometendo mais a homeostasia. Ingerir medicamentos junto com Alimentos, o que acontece? A recomendação da administração de medicamentos com as refeições se faz por três razões fundamentais: possível aumento da sua absorção; redução do efeito irritante sobre a mucosa gatrintestinal; auxiliar no efeito terapêutico. Entretanto, estes motivos são insuficientes para justificar este procedimento de forma generalizada. A presença de alimentos e nutrientes no intestino pode reduzir a absorção do fármaco. Como resultado, o medicamento pode não atingir níveis suficientes no sangue ou os efeitos podem ser prolongados, induzindo lenta liberação do seu principio ativo. 11

12 INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE O fenômeno de interação fármaco-nutriente pode surgir antes ou durante a absorção gastrintestinal, durante a distribuição e armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformação ou mesmo durante a excreção. Essas interações podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas substâncias ou de ambas. Elas podem ser físico-químicas, fisiológicas e patofisiológicas. INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE Interações físico-químicas são caracterizadas por complexações entre componentes alimentares e os fármacos. As fisiológicas incluem as modificações induzidas por medicamentos na ingestão de alimentos, digestão, esvaziamento gástrico, biotransformação e clearance renal. As patofisiológicas ocorrem quando os fármacos prejudicam a absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes. 12

13 INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE O trato gastrintestinal representa o principal sítio de interação fármaco-nutriente, uma vez que o processo de absorção de ambos ocorre por mecanismos semelhantes e podem ser competitivos. A ingestão de alimentos é capaz de desencadear no trato digestivo a liberação de secreção que, por ação qualitativa e quantitativa dos sucos gástricos, age hidrolisando e degradando ligações químicas específicas. INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE Substâncias sensíveis a ph baixo podem ser alteradas ou até inativadas pelo ácido gástrico quando ingeridas com alimentos, como, por exemplo no caso da inativação da penicilina e da eritromicina. Paralelamente, o nutriente pode influenciar na biodisponibilidade do fármaco através da modificação do ph do conteúdo gastrintestinal, esvaziamento gástrico, aumento do trânsito intestinal, competição por sítios de absorção, fluxo sangüíneo esplâncnico e ligação direta do fármaco com componentes dos alimentos. 13

14 Tipos de Interações As interações droga-nutriente são muito comuns e podem ocorrem em vários níveis: na ingestão do alimento, na absorção da droga ou do nutriente, no transporte por proteínas plasmáticas, durante os processos de metabolização e de excreção. 14

15 As interações entre nutrientes e fármacos podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas substâncias ou de ambas. Elas podem ser de 3 tipos: Interações físico-químicas: complexações entre componentes alimentares e os fármacos. Interações fisiológicas: modificações induzidas por medicamentos no apetite, digestão, esvaziamento gástrico, biotransformação e clearance renal. Interações patofisiológicas: fármacos prejudicam a absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes. Consequências Deterioração do estado nutricional, Redução ou exacerbação do efeito terapêutico, Aumento da toxicidade da droga. 15

16 Fatores de risco Doenças crônicas: desnutrição causada pelo uso de drogas é comum, em especial em pacientes que já tenham histórico recente de deficiência energética ou de algum nutriente específico. Consumo simultâneo de vários medicamentos. Composição orgânica do indivíduo (por exemplo: acúmulo de drogas lipossolúveis no tecido adiposo). Muitos medicamentos, incluindo antibióticos, antiácidos e laxativos podem prejudicar a absorção de nutrientes. 16

17 Ingestão Fármacos para emagrecimento (agentes anoréticos) - carência nutricional por ingesta reduzida. anfetaminas. Drogas psiquiátricas - aumento da ingestão alimentar, e ganho de peso lítio e diazepam. Tratamento para hiperativadade - perda do apetite, o que pode levar a uma carência nutricional. Atenção especial às crianças!! anfetaminas: retardo do crescimento com uso prolongado. Tratamento de quimioterapia modificações no paladar (disgeusia) ou redução da percepçãp do paladar (hipogeusia), ou sensação desagradável na percepção do paladar. Provocam náusea e vômito, o que acaba reduzindo sua ingestão de alimentos. ABSORÇÃO A maioria das drogas e dos nutrientes é absorvida no intestino delgado. Interações entre droganutrientes são muito comuns, dependendo de alguns fatores: dosagem da droga, tipo e quantidade do alimento, tempo decorrido e presença de enfermidade ou desnutrição. Redução do tempo de trânsito gastrintestinal, podendo causar esteatorréia - perda de cálcio e potássio. Outras alteram absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis, colesterol óleos minerais (como laxantes) podendo reduzir os níveis séricos de beta-caroteno. Inibição da secreção de ácido gástrico (cimetidina, usada no tratamento de gastrites) reduz a absorção de vitamina B. Os maiores interferentes são os que provocam lesões na mucosa intestinal: má absorção geral ou específica, que pode ocorrer em vários graus de intensidade. Os laxantes frequentemente têm este efeito, causando esteatorréia branda, mas a neomicina (antibiótico) pode causar lesões histológicas na mucosa em apenas 6h, causando má absorção reversível de gordura, proteína, sódio, potássio e cálcio. 17

18 Transporte De forma geral, as drogas são transportadas na corrente sanguínea através de proteínas plasmáticas, por exemplo, a albumina. Desnutrição ou enfermidade hepática baixos níveis séricos de albumina: altera a farmacocinética da droga (distribuição, metabolismo e eliminação). Dieta hiperlipídica: pode alterar a ligação da droga a uma proteína plasmática, pois os ácidos graxos livres na correntes sanguínea se associam à albumina, levando a um deslocamento da droga. O transporte reduzido pode levar a um aumento da concentração da droga na sua forma livre, levando a efeitos indesejáveis ou a ausência de qualquer efeito. Metabolismo Uma dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos aumenta a taxa de metabolização de um grande número de drogas, enquanto que uma dieta hipoproteica e hiperglicídica diminui esta metabolização. Um grande número de drogas e é metabolizado no fígado através de sistemas enzimáticos específicos. Dentre os componentes nutricionais que participam desses sistemas estão as proteínas, lipídios, ácido ascórbico, vitaminas A e E, cobre, cálcio, ferro, zinco entre outros, portanto, deficiências destes nutrientes podem levar a uma metabolização mais lenta. Ex. de manipulação nutricional: Crianças asmáticas, por exemplo, tratadas com o teofilina (broncodilatador) têm menos episódios de respiração dificultosa nas dietas com baixa quantidade de proteínas porque assim a teofilina é metabolizada mais lentamente, permanecendo por mais tempo na circulação. 18

19 MODIFICAÇÃO DO ph DO CONTEÚDO GASTRINTESTINAL Com a ingestão de alimentos ou líquidos o ph de 1,5 do estômago se eleva para aproximadamente 3,0 afetando a desintegração das cápsulas, drágeas ou comprimidos e conseqüentemente a absorção do princípio ativo. O aumento do ph gástrico em função dos alimentos ou líquidos pode reduzir a dissolução de comprimidos de eritromicina ou de tetraciclina. Medicamentos como a fenitoína ou o dicumarol desintegram-se mais facilmente com a alcalinização do ph gástrico. VELOCIDADE DO ESVAZIAMETO GÁSTRICO A presença de alimentos no estômago contribui para o retardo do esvaziamento gástrico. A velocidade é limitada pela quantidade de quimo presente no intestino delgado; refeições sólidas, ácidas, gordurosas, quentes, hipertônicas e volumes líquidos acima de 300 ml tendem a induzir um acentuado retardo do esvaziamento gástrico, podendo aumentar a absorção dos fármacos através de um prolongamento do tempo de contato do princípio ativo com a superfície de absorção. 19

20 AUMENTO DA ATIVIDADE PERISTÁLTICA DO INTESTINO A atividade peristáltica do intestino delgado é provocada, em parte, pela entrada de quimo no duodeno e pelo fluxo gastroentérico. Este reflexo eleva o grau geral de excitabilidade do intestino delgado e também aumenta a motilidade e secreção. Este aumento moderado da motilidade tanto pode favorecer a dissolução do medicamento, facilitando o contato das substâncias ativas com a superfície de absorção e otimizando, quanto pode diminuir a sua biodisponibilidade, em função da elevação da velocidade do trânsito intestinal. Secreções de ácidos, enzimas e sais biliares aumentam na presença de alimentos. AUMENTO DA ATIVIDADE PERISTÁLTICA DO INTESTINO Os ácidos e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilização e favorecem a absorção de fármacos lipossolúveis. Os sais biliares também podem formar complexos não absorvíveis com substâncias, como a colestiramina. Dependendo da sua natureza, ácida ou básica, da lipofilicidade ou da formulação do medicamento, por exemplo, da Griseofulvina, Carbamazepina, Fenitoína e nitro furantoína, pode ter a sua absorção aumentada quando ingerida com dietas hiperlipídicas, pois são medicamentos lipossolúveis. 20

21 AUMENTO DA ATIVIDADE PERISTÁLTICA DO INTESTINO Os ácidos e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilização e favorecem a absorção de fármacos lipossolúveis. Os sais biliares também podem formar complexos não absorvíveis com substâncias, como a colestiramina. Dependendo da sua natureza, ácida ou básica, da lipofilicidade ou da formulação do medicamento, por exemplo, da Griseofulvina, Carbamazepina, Fenitoína e nitro furantoína, pode ter a sua absorção aumentada quando ingerida com dietas hiperlipídicas, pois são medicamentos lipossolúveis. COMPETIÇÃO PELOS SÍTIOS DE ABSORÇÃO A presença de nutrientes pode constituir uma competição pelos sítios de absorção, cuja conseqüência dependerá de qual componente apresenta maior afinidade com este sítio. A levodopa (L-dopa), usada no tratamento da doença de Parkinson, tem ação terapêutica inibida por dieta hiperprotéica; entretanto, uma dieta hipoprotéica potencializa e estabiliza este efeito. Esta alteração deve-se ao fato de os aminoácidos competirem com a levodopa tanto na absorção intestinal, quanto na penetração no cérebro. 21

22 FLUXO SAGÜÍNEO ESPLÂCNICO (FSE) A circulação esplâncnica é constituída pelo suprimento sangüíneo do trato gastrintestinal, baço e pâncreas. A ingestão de alimentos aumenta o fluxo sangüíneo esplâncnico, e o grau de modificação depende do tipo e da quantidade da refeição ingerida. Dietas hiperprotéicas e hiperlipídicas elevam o FSE, o qual é maior para as grandes refeições do que para as pequenas. LIGAÇÃO DIRETA DO FÁRMACO COM COMPONETES DOS ALIMETOS (COMPLEXAÇÃO) A interação fármaco-nutriente pode ocorrer por mecanismo de complexação, resultando na diminuição da sua disponibilidade. Os íons di e trivalentes (Ca 2+, Mg 2+, Fe 2+ e Fe 3+ ), presentes no leite e em outros alimentos, são capazes de formar quelatos não absorvíveis com as tetraciclinas, ocasionando a excreção fecal dos minerais, bem como do fármaco. 22

23 EXEMPLOS DE INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS E MEDICAMENTOS É de fundamental importância conhecer os fármacos cuja velocidade de absorção e quantidade absorvida podem ser afetadas na presença de alimentos, assim como os fármacos que podem causar má absorção dos nutrientes, como ocorre com alguns antibióticos, antiácidos e laxativos. Seguem se alguns exemplos de interações comuns entre alimentos e medicamentos, as quais podem resultar em alterações nos efeitos farmacológicos ou na biotransformação dos fármacos, modificando a utilização dos nutrientes, a eficácia terapêutica dos medicamentos e a manutenção do estado nutricional do indivíduo. EXEMPLOS DE INTERAÇÕES ENTRE ALIMENTOS E MEDICAMENTOS Medicamentos ácidos fracos, como o ácido acetilsalicílico, os aminoglicosídeos, barbitúricos, diuréticos, penicilinas e sulfonamidas, podem ter sua excreção aumentada por dietas predominantemente alcalinas devido à alcalinização da urina pelos resíduos alcalinos do alimentos. Algumas bases fracas como amitriptilina, anfetamina, cloroquina, morfínicos e teofilina podem ter sua excreção aumentada por dietas predominante ácidas ou dietas que originem metabólitos ácidos (ameixa, carnes, frutos do mar, pães, biscoitos, bolachas) devido à acidificação da urina. 23

24 As tetraciclinas, apesar de irritarem o estômago, devem ser administradas longe das refeições, pois além de formarem complexos insolúveis com o cálcio de alimentos (leite e derivados), são instáveis em meio ácido e, além disso, a diminuição da motilidade gastrointestinal diminui a sua absorção. A Penicilina V deve ser administrada em 2 horas de diferença com as refeições, pois os alimentos podem aumentar a ocorrência de inativação através da abertura do anel beta-lactâmico. Os medicamentos que causam efeitos irritativos na mucosa gastrointestinal, por exemplo os antiinflamatórios não esteróides (AINE), devem ser administrados junto com as refeições.a ingestão de alimentos com o propranolol reduz o efeito de primeira passagem e aumenta a sua biodisponibilidade. 24

25 Fármacos Alimentos/Nutrientes Mecanismos/Efeitos Recomendações Captopril Refeição regular Diminui absorção, diminui efeito terapêutico Administrar 2h antes ou 3h após as refeições Ac. acetilsalicílico Refeição regular, leite; vegeatais Modifica ph gástrico; diminui solubilidade; diminui a velocidade e a extensão da absorção Apesar da diminuição da absorção, a recomendação clínica é de administrar com alimentos para diminuir irritação gástrica Teofilina Café, chá, outras bebidas contendo cafeína Parte da cafeína é convertida em teofilina com aumento da sua concentração, ocorrendo saturação enzimática e prejudicando etapas de biotransformação e eliminação Ingestãomoderada de cafeína 25

26 Interações de medicamentos com alimentos: Modificar a utilização do nutriente consequências: - na eficácia terapêutica medicamentosa; - na manutenção do estado nutricional. 26

27 Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: Medicamentos ácidos fracos: ácido acetilsalicílico, aminoglicosídeos, barbitúricos, diuréticos, penicilinas, sulfonamidas, podem ter sua excreção aumentada por dietas predominantemente alcalinas (brócolis, amêndoas, maça, alho), devido a alcalinização da urina pelos resíduos alcalinos do alimentos. Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: Bases fracas: Amitriptilina, anfetamina, cloroquina, morfínicos, teofilina podem ter sua excreção aumentada por dietas predominante ácida ou que gerem metabólitos ácidos (como a ameixa, carnes, frutos do mar, pães, biscoitos, bolachas) devido a acidificação da urina. 27

28 Interações de medicamentos com alimentos: Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: Tiramina: queijos fermentados, iogurte, chocolate, vinho tinto, cerveja, carnes e peixes embutidos ou defumados, atuam liberando noradrenalina nas terminações adrenérgicas. Ácido tânico: café, chá, mate, frutas e vinhos pode precipitar vários tipos de medicamentos como clorpromazina, flufenazina, prometazina, alcalóides, entre outros. 28

29 Interações de medicamentos com alimentos: Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: Tetraciclinas: apesar de irritarem o estômago, deve ser administrada longe das refeições, pois além de formar complexos insolúveis com o cálcio de leite e derivados, são instáveis em meio ácido e a diminuição da motilidade gastrointestinal pelos alimentos diminui a sua absorção. 29

30 Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: Medicamentos muito lipossolúveis: Carbamazepina, Fenitoína, Griseofulvina, Nitrofurantoína, tem sua absorção aumentada com dietas hiperlipídicas. Medicamentos de difícil absorção gastrointestinal ou instáveis em meio ácido devem ser administrados longe das refeições. Interações de medicamentos com alimentos: Exemplos: -Medicamentos que causam efeitos irritativos sobre a mucosa gastrointestinal com os Antiinflamatórios não esteróides (AINE) devem ser administrados junto com as refeições. Alimentos com o propranolol reduz o efeito de primeira passagem e aumenta a sua biodisponibilidade 30

31 Interações de medicamentos com álcool: Etanol: sob a forma de bebida alcoólica, é a substância psicoativa mais consumida no mundo. Comprometimento: fígado, coração e pâncreas; Consumo excessivo e crônico: dano cerebral, levando a incapacidade física e intelectual e deficiências nutricionais, particularmente as vitamínicas. Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos: Álcool estimula a secreção ácida, desnatura certos fármacos, retarda o esvaziamento gástrico e facilita a dissolução de substâncias lipossolúveis, causando, ocasionalmente, a absorção de substâncias que, em outras circunstâncias, não seriam absorvidas. Vasodilatação produzida pela nitroglicerina é aumentada pelo etanol, podendo levar a hipotensão. 31

32 Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos: O álcool diminui acentuadamente a capacidade motora e alerta em pacientes usando anti-histamínicos, anticonvulsivantes, anfetaminas e antidepressivos. Efeito hipoglicemiante do álcool: pode aumentar o risco de hipoglicemia grave em pacientes diabéticos, que fazem uso de hipoglicemiantes Ingestão aguda de álcool concomitante com medicamentos: Na presença de etanol no organismo o metabolismo de muitas drogas como benzodiazepínicos, barbitúricos, tetraciclinas, antidepressivos, hipoglicemiantes orais, etc. estão com o seu metabolismo diminuído, podendo exacerbar seus efeitos. 32

33 Ingestão crônica de álcool que causam mudanças bioquímicas e fisiológicas e alteram a ação dos medicamentos: Consumo excessivo de etanol interfere com a absorção de nutrientes essenciais, levando a deficiências minerais e vitamínicas; AAS pode causar hemorragia gastrointestinal devido a seu efeito aditivo de irritação gástrica. Aceleração de biotransformação de fármacos, em decorrência da indução de enzimas hepáticas. Tolerância ao etanol e a outros fármacos (tolerância cruzada): Os alcoólatras, quando sóbrios, necessitam de doses maiores que os abstêmios para evidenciar efeitos farmacológicos de anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidiabéticos, antimicrobianos e outros fármacos biotransformados. Persiste por vários dias ou mesmo semanas, após a interrupção do consumo abusivo do álcool; Estes fármacos devem ser prescritos em doses maiores para pacientes em fase de recuperação do alcoolismo. Medicamentos e produtos que tem efeitos hepatotóxicos como Clorofórmio, Paracetamol, Isoniazida tem sua hepatotoxicidade aumentada pelo efeito aditivo do álcool. 33

34 Considerações Finais Sobretudo nos tratamentos longos, um acompanhamento nutricional é necessário, pois é fato que, assim como os efeitos (terapêuticos e adversos) das drogas podem ser afetados pela dieta ou pelo estado nutricional, a administração de drogas pode também, como consequência final, afetar o estado nutricional da pessoa. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS CONCLUSÃO: Novos e importantes medicamentos para uso terapêutico estão sendo continuamente desenvolvidos porém suas interações somente serão descobertas através da observação e registro contínuo pelas equipes de saúde (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, fiosioterapeutas, fonaudiólogos, psicólogos, técnicos etc). Este acompanhamento deve ser atento e permanente no intuito de minimizar sempre os possíveis danos a saúde do paciente contribuindo assim para o aprimoramento dos serviços prestados. 34

35 OBRIGADA 35