MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DA GLÂNDULA TIREÓIDE EM CÃES E GATOS

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1 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DA GLÂNDULA TIREÓIDE EM CÃES E GATOS LETÍCIA ATHAYDE REBELLO CARVALHO 1, NATHALIA BRANT MALTA SALGUEIRO 2, VÂNIA CHAVES DE FIGUEIREDO 3, RODRIGO MARTINS PIMENTEL DA SILVA 4, ANTONIO CARLOS LACRETA JUNIOR 5 RESUMO: A glândula tireoide é responsável por diversas funções no organismo, principalmente como reguladora do metabolismo através da produção dos hormônios T3 e T4. As afecções oriundas dessa glândula podem causar sinais clínicos diversos em variados sistemas orgânicos. Os métodos de imagem são importantes ferramentas auxiliares para o diagnóstico, acompanhamento, avaliação prognóstica e tratamento de afecções tireoidenas. O presente trabalho analisou as indicações, vantagens e desvantagens dos principais métodos de diagnóstico por imagem. A ultrassonografia se mostrou como um excelente método de triagem e com boa atuação na avaliação de margens tumorais, entretanto com limitações de acesso a estruturas adjacentes. A cintilografia é utilizada para determinar extensão do tecido tireoideo hiperfuncionante, constituindo-se também como um bom método de triagem, principalmente em felinos onde não foi identificado o tecido hiperfuncionante. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada supriram as limitações de todos os métodos anteriores, sendo indicados principalmente na avaliação de estruturas adjacentes para um bom planejamento terapêutico. Palavras-chave: Tireóide, Diagnóstico por imagem, Ultrassonografia, Cintilografia. INTRODUÇÃO A glândula tireoide é detentora de diversas funções no organismo, sendo a sua principal função a regulação do metabolismo. Qualquer afecção que atinja a tireoide pode interferir em todos os outros sistemas através da atuação dos hormônios T3 e T4. Os métodos de imagem são importantes ferramentas auxiliares para diagnóstico, acompanhamento, avaliação de prognóstico e de tratamento de afecções tireoideanas. Tais benefícios são alcançados mais comumente por meio da ultrassonografia, radiografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e cintilografia. O presente trabalho tem o objetivo de analisar as indicações de cada método, assim como as vantagens e desvantagens de cada um. REFERENCIAL TEÓRICO O diagnóstico por imagem pode ser utilizado para acessar a glândula tireoide em relação ao tamanho, forma, presença de lesões císticas, sólidas e calcificações (DEMARCO; LARSSON, 2006). Para diagnóstico de afecções tireoideanas é muito utilizada a ultrassonografia, que é uma modalidade de diagnóstico acessível na avaliação dos nódulos tireoideos, alterações anatômicas e apresenta uma boa correlação com os aspectos macroscópicos do nódulo e da glândula da tireoide (KEALY; MACALLISTER, 2005; DEMARCO; LARSSON, 2006) Na radiografia simples apenas será detectadas alterações de maior escala, como grandes massas (geralmente neoplasias), as quais podem ser visualizadas contra a coluna de ar da traqueia, ou inferidas por seu deslocamento e distorção (FARROW, 2006). Também será abordada uma breve análise da ajuda de métodos como a ressonância magnética, a tomografia computadorizada e a cintilografia para diagnósticos de afecções referentes à glândula tireoidea. 1 Mestranda em Ciências Veterinárias Universidade Federal de Lavras/ DMV, leticiaarc@yahoo.com.br 2 Médica Veterinária Residente em Diagnóstico por Imagem/ DMV, brant.vet@gmail.com 3 Mestranda em Ciências Veterinárias Universidade Federal de Lavras/ DMV, vaninhafigueiredo@hotmail.com 4 Médico Veterinário Residente em Clínica de Pequenos animais/dmv, rodrigomps88@hotmail.com 3 Professor adjunto do Setor de Diagnóstico por Imagem Universidade Federal de Lavras/ DMV, lacreta@dmv.ufla.br

2 Anatomia A glândula tireoide situa-se caudalmente à laringe e adjacente à traqueia. Ela é uma estrutura dupla que poderá estar conectada ventralmente à traqueia. Ela pode ser encontrada localizando-se uma artéria carótida na forma de uma estrutura pulsátil e anecóica no interior do sulco jugular. O ângulo do transdutor entre os aspectos lateral e ventral do pescoço é de aproximadamente 45º. Os lobos situamse medialmente às artérias carótidas e são estruturas bem definidas, homogêneas, que formam ondulações ao longo da parede traqueal. A ecogenincidade tecidual é menor que a da musculatura adjacente. O tamanho de cada lobo é 2,5 a 3,0 cm de comprimento e 0,4 a 0,6 cm de largura nos cães. Nos gatos, o comprimento é cerca de 2 cm e a largura é de aproximadamente 0,2 cm. (KEALY; MACALLISTER, 2005) Neoplasias de tireoide Entre 1 e 2% de todas as neoplasias caninas são da glândula tireoide: adenocarcinomas e adenomas, sendo 85% malignos. Os cães idosos, principalmente Beagles, Boxers e Golden Retrievers são mais suscetíveis a desenvolver essa neoplasia (FARROW, 2006). O diagnóstico e estadiamento de carcinoma de tireoide em cães pode ser desafiador. Frequentemente a doença permanece clinicamente indetectável até a massa se tornar grande o suficiente para ser palpada e/ou comprime estruturas como laringe e faringe resultando em sinais clínicos como tosse persistente, regurgitação, vômito e mudança no latido. A maioria dos cães com tumor na tireoide não apresentam alterações nos níveis hormonais. A palpação e a US são comumente usados para diagnosticar e estadiar a doença. (TAEYMANS; PENNINCK; PETERS, 2013) Os adenomas ou os carcinomas da tiroide são visualizados com frequência na US. O tecido tireoideano ectópico é difícil de ser diferenciado dos linfonodos. Os adenomas tiroideanos funcionais envolvem, às vezes, ambos os lobos da glândula e são as causa mais comuns de hipertiroidismo nos gatos. A glândula está aumentada de tamanho, é hipoecóica e com uma textura homogênea ou mista. Infiltrados nodulares distintos ou aumento de tamanho generalizado de um lobo são visualizados. (KEALY; MACALLISTER, 2005) Os carcinomas da tireoide são visualizados na US tanto nos cães como nos gatos. Eles são geralmente unilaterais e hipoecóicos. Tendem a possuir margens insuficientemente definidas e ecotextura mista. A invasão tecidual local significa, com frequência, que as estruturas vitais como a veia jugular ou a artéria carótida estão intimamente associadas ou diretamente envolvidas na massa. Os linfonodos regionais devem ser também investigados. A aspiração com agulha fina, guiada por ultrassom, é particularmente útil no diagnóstico definitivo de doença tiroideana benigna ou maligna. Causas menos comuns de massas tiroideanas incluem cistos, hemorragia ou doença inflamatória (KEALY; MACALLISTER, 2005). Ultrassonografia da glândula tireoide A abordagem ultrassonográfica da glândula tireoide deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e o pescoço esticado para permitir acesso adequado à região cervical cranial. A estreita proximidade da glândula com o transdutor principalmente em gatos e cães pequenos pode exigir o uso de um recuo, dependendo do tipo de transdutor utilizado para o exame. Coloca-se o transdutor no sulco jugular e examina-se um lobo de cada vez, localizando-se a artéria carótida comum no eixo longo, imediatamente caudal à laringe. Em seguida, move-se o transdutor de um lado para outro na direção ventromedial, o que permite identificação da glândula tireoide, medialmente à artéria carótida comum, na sua posição entre esta e a traqueia (KEALY; MACALLISTER, 2005; MANNION, 2010). A imagem de cada lobo é obtida como uma estrutura fina, fusiforme, bem definida, hipoecoica com relação ao tecido circunjacente, porém mais ecogênica do que a musculatura adjacente. Ela é homogênea, porém cercada por uma fina capsula fibrosa, hiperecoica. Entretanto, o tamanho diminuto

3 da glândula normal pode torna difícil visualizá-la em todos os planos, a menos que se utilize um transdutor de alta frequência, coo o de 10 MHz, de maneira que pode não ser possível determinar esses parâmetros em todos os casos (MANNION, 2010). Ambos os lobos da glândula tireoide devem ser examinados, em uma série de planos de imagem. No plano transversal, eles aparecem como estruturas triangulares hipoecoicas imediatamente mediais às artérias carótidas comuns. Às vezes é possível obter a imagem das artérias tireoideas caudais e craniais usando-se um transdutor de alta frequência. Elas aparecem como estruturas tubulares pequenas, anecóicas, seguindo em direção à glândula tireoide a partir das artérias carótidas comuns, podendo ser difícil identifica-las na ausência de ultrassom Doppler para confirmar a presença de fluxo sanguíneo em seu interior (MANNION, 2010). A ultrassonografia da região cervical ventral irá confirmar a presença da massa, independente de seu tamanho e localização; pode diferenciar entre tumores cavitários, císticos ou sólidos; pode identificar a presença e gravidade da invasão local do tumor; pode identificar a presença e localização de locais metastáticos na região cervical e aumentar a probabilidade de o tecido representativo para a avaliação citológica ou histológica ser obtido durante aspiração com agulha fina ou biopsia percutânea da massa (NELSON; COUTO, 2010) A ultrassonografia é usada para realização de biópsia guiada. Ela identifica áreas sólidas da massa, para quais a biópsia é necessária, e os vasos sanguíneos maiores, que deverão ser evitados (NELSON; COUTO, 2010) Radiografia As radiografias cervicais podem identificar uma pequena massa suspeita, que não havia sido identificada definitivamente no exame físico, podem mostrar a gravidade do deslocamento de estruturas adjacente e identificar a invasão local da massa da laringe e da traqueia (NELSON; COUTO, 2010). Caso a neoplasia seja grande, a radiografia simples poderá mostrar a massa abaixo de C2-C4, ventralmente convexa, causando compressão faríngea e deslocando em direção ventral à laringe e à traqueia proximal; pequenas lesões geralmente não podem ser visualizadas. No esofagograma, poderão ser observados a compressão e o deslocamento (FARROW, 2006). No felino, a radiografia não é o exame adequado para avaliar a tireoide, com exceção de grandes massas (geralmente neoplasias), as quais podem ser visualizadas contra a coluna de ar da traqueia, ou inferidas por seu deslocamento e distorção (FARROW, 2006). Cintilografia A cintilografia tireoideana é usada como um teste diagnóstico naqueles felinos com sinais característicos de hipertireoidismo, mas com concentrações séricas de T4 não diagnósticas; para identificar tecido tireódeo ectópico em felinos com sinais característicos de hipertireoidismo e concentrações séricas de T4 aumentadas, mas sem nódulo tireoideano cervical palpável e para ajudar a formular o melhor protocolo de tratamento, especialmente por prognosticar a probabilidade de sucesso e o risco de hipercalcemia que se desenvolve após a tireoidectomia (NELSON; COUTO, 2010). A Cintilografia irá determinar se a doença envolve um ou ambos os lobos tireoidianos e irá localizar tecido tireoidiano ectópico hiperfuncionante. O pertecnetato é aprisionado no interior das células e concentrados foliculares da tireoide devido às suas semelhanças com iodeto. Supõe-se que o aumento da atividade metabólica da tireoide irá resultar em um aumento proporcional no aprisionamento de pertecnetato e, portanto, a quantificação da acumulação pertecnetato seria um preditor da atividade metabólica da tireoide. Uma correlação significativa foi encontrada entre a porcentagem de dose injetada pertecnetato que se acumula dentro da tireoide a concentração de T4 sérico em gatos com hipertireoidismo. Cálculo da percentagem de absorção da dose pertecnetato pela tireoide não é rotineiramente realizado, porque exige uma avaliação precisa da dose injetado, com correção de fundo (DANIEL et al, 2001)

4 A imagem nuclear utilizando 99m TcO 4 ou isótopos radioativos do iodo (I 131, I 132 ), é capaz de identificar um adenoma de tiroide funcionante e carcinoma em gatos com hipertiroeidismo. O diagnóstico de hipertireoidismo em gatos é baseado na captação aumentada do radioisótopo e no aumento simétrico de um ou ambos os lobos tireoideanos (FARROW, 2006). A cintilografia também pode detectar e mostrar a extensão da neoplasia de tireoide para a cavidade torácica. A porcentagem de captação do 99m TcO 4, pode ser calculada para se determinar seu aumento: assim como comparar os níveis séricos de T3 e T4 (FARROW, 2006). O tecnécio 99m radioativo (pertecnetato) é usado rotineiramente para obtenção de imagem da glândula tireoide em felinos. O agente tem uma meia-vida física curta (6 horas), é concentrado nas células foliculares da tireoide funcionantes, e reflete o mecanismo de captação da glândula. As drogas anti-tireoideanas não afetam o mecanismo de captura da bomba tireoideana e, assim, o pertecnetato ainda se concentra na glândula tireoide, mesmo depois do completo impedimento da síntese do hormônio da tireoide por drogas antitireoideanas. As glândulas salivares e a mucosa gástrica também concentram pertecnetato; este é excretado pelos rins (NELSON; COUTO, 2010). A cintilografia da tireoide produz uma imagem de todo o funcionamento do tecido tireoideo e permite o delineamento e a localização das áreas funcionantes contrárias às não funcionantes da tireoide. A proporção de 1:1 de absorção da glândula salivar para a absorção do lobo tireoideo é o critério pelo qual se julga o estado da tireoide. Os achados na maioria dos felinos com hipertireoidismo são marcantemente anormais e geralmente fáceis de interpretar fig. (NELSON; COUTO, 2010). Tomografia e Ressonância Magnética A tomografia computadorizada é comumente usada para investigar massas cervicais em cães. Informações sobre origem, tamanho, forma, relação com órgãos adjacentes, vasos e características de vascularização são essenciais no planejamento terapêutico. (ROSSI et al, 2013) A tomografia computadorizada e as imagens por ressonância magnética da região cervical podem definir a extensão da invasão tumoral nas estruturas adjacentes, informação valiosa, caso esteja sendo considerada a cirurgia (NELSON; COUTO, 2010). Taeymans, Penninck e Peters (2013) mostraram que o US deve ser usado como um método inicial de triagem para avaliar suspeita de carcinoma de tireoide em cães. Entretanto é recomendado o uso da ressonância magnética ou tomografia computadorizada no pré-operatório e estadiamento da doença. Todos os 3 métodos de imagem tendem a ser mais confiáveis que a palpação clínica para avaliação de invasão tecidual local. A US e a cintilografia são geralmente usadas para avaliar massas tireoidenas. A invasão de tecidos adjacentes das massas tireoideanas podem afetar o resultado da ressecção cirúrgica a sobrevida pós-operatória. A cintilografia carece de resolução espacial para avaliar locais que foram invadidos. A US tem excelente resolução espacial, tornando-a adequada para avaliar as margens tumorais. As limitações da ultrassonografia incluem a incapacidade de visualizar tecidos moles dorsais a traqueia. Tem um campo de visão limitado, um limitado acesso a estrutura intratorácicas e dificuldade em confirmar a origem de tecido tireoideano anatomicamente distorcidos. A RM e a TC superam essas limitações. (TAEYMANS; DENNIS; SAUNDERS, 2008). CONSIDERAÇÕES FINAIS O exame ultrassonográfico se mostrou um excelente método de triagem e com boa atuação na avaliação das margens tumorais. Possui limitações no que diz respeito a incapacidade de visualizar tecidos moles dorsais a traqueias e limitado acesso a estruturas intratorácicas, além da dificuldade de confirmar a origem de tecidos tireoideanos. A cintilografia se faz útil em determinar a extensão da neoplasia por meio da visualização de tecido tireoideo hiperfuncionante. Caracterizando um ótimo método de varredura da tireoide, entretanto útil apenas na triagem do animal com suspeita de hipertireoidismo.

5 A ressonância magnética e a tomografia computadorizada já supre as limitações abordadas pelos métodos anteriores, permitindo uma ampla avaliação de estrutura adjacentes, assim como oferece condições de um planejamento terapêutico adequado. REFERÊNCIAS DANIELD, G; SHARPB, D; JANETA, S. NIECKARDZV, M; WILLIAMAD A. Quantitative thyroid scintigraphy as a predictor of serum thyroxin concentration in normal and hyperthyroid cats Veterinary Rudiology & Ultrasound, Vol. 43, No. 4, pp DEMARCO V; LARSSON C. E. Hipotireoidismo na Espécie Canina: Avaliação da Ultrassonografia Cervical como Metodologia Diagnóstica. Brazilian Journal of Veterinary Research Animal Science, 43: FARROW, C. S. Veterinária Diagnóstico por imagem do cão e gato. São Paulo: Roca, KEALY, J. K; MACALLISTER H; GRAHAM, J. P. Radiologia e ultra-sonografia do cão e gato MANNION, P. Ultrassonografia de pequenos animais, 2. Ed. Iowa: Blacwell Publishing, 2010 NELSON, R. W. COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4ª ed. Rio de Janeiro- RJ: Elsevier, TAEYMANS, O; DENNIS,R; SAUNDERS, J. H. Magnetic resonance imaging of the normal canine thyroid gland. Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 3, 2008, pp TAEYMANS, O; PENNINCK, D. G.; PETERS, R.M. comparison between clinical, ultrasound, ct, mri, and pathology findings in dogs presented for suspected thyroid carcinoma. Veterinary Radioogy Ultrasound, Vol. 54, No. 1, 2013, pp TAEYMANS O, PEREMANS K, SAUNDERS JH. Thyroid Imaging in the Dog: Current Status and Future Directions. Journal of Veterinary Intern Medicine, 21: , 2007