Mortalidade infantil evitável nos municípios da Faixa de Fronteira

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1 1 Patrícia Silva Marques Mortalidade infantil evitável nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, 2008 a 2010 Dourados 2012

2 2 Patrícia Silva Marques Mortalidade infantil evitável nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, 2008 a 2010 Dissertação apresentada como requisito para avaliação no Curso Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde nas Fronteiras do Brasil pela Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP-FIOCRUZ. Orientadora: Profª Dra. Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt. Dourados 2012

3 3 Esta dissertação, intitulada Mortalidade infantil evitável nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, 2008 a 2010 apresentada por Patrícia Silva Marques foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Rivaldo Venâncio da Cunha Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt Orientadora Dissertação defendida e aprovada em 30 de outubro de 2012.

4 4 Aos meus familiares, em especial minha mãe Neuza que sempre esteve presente em todas as etapas da vida e também ao meu esposo Cleryston, pelo apoio, carinho e incentivos recebidos.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos colegas da Coordenadoria Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria da SES/MS pelo apoio e incentivo recebidos. Aos funcionários da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul pela contribuição durante o desenvolvimento dessa pesquisa. Aos colegas do Mestrado que compartilharam os momentos de aprendizagem desse curso, em especial às colegas Luiza e Nilza. Aos Professores do Programa de Pós Graduação em Saúde Pública, Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde nas Fronteiras do Brasil, da Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/Fundação Oswaldo Cruz pelo valiosíssimo aprendizado. À Professora Marisa Theme pelo compromisso e responsabilidade na condução do Mestrado Profissional em Vigilância em Saúde nas Fronteiras. À Professora Carla Lourenço Tavares de Andrade e ao Professor Rivaldo Venâncio da Cunha, pela atenção e aceite em participar dessa banca de avaliação. E finalmente, a minha orientadora Professora Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt por compartilhar o seu conhecimento, ensinar o caminho da pesquisa e muito me ajudar na construção desse estudo.

6 6 SUMÁRIO Resumo 09 Abstract Introdução Revisão de literatura Determinantes da mortalidade infantil Estratégias para redução da mortalidade infantil Conceito e classificações de causas de mortes infantis evitáveis Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul Justificativa Objetivos Método Resultados Discussão Conclusão Referências Anexo... 72

7 7 Lista de Quadros, Figura e Tabelas Quadro 1. Categorias de causas evitáveis de mortes perinatais e respectivos fatores associados, segundo Classificação de Wigglesworth. 20 Quadro 2. Categorias de óbitos infantis por causas evitáveis e respectivas ações de prevenção, segundo Classificação de Ortiz. 22 Quadro 3. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções no âmbito do SUS do Brasil para menores de cinco anos de idade. 25 Figura 1. Taxa de mortalidade infantil por município de residência, Mato Grosso do Sul, 2007 a Quadro 4. Número e porcentagem de municípios e respectiva população, segundo a classificação de adequação das informações vitais. Municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, 2008 a Tabela 1. Frequência, proporção e taxa de mortalidade infantil por causas evitáveis, por faixa etária. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 2. Frequência e proporção de óbitos infantis por causas evitáveis, por faixa etária, segundo categoria de evitabilidade. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 3. Frequência e proporção de óbitos infantis por categoria de evitabilidade, segundo faixa etária. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a

8 8 Tabela 4. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis reduzíveis por adequada atenção na gestação. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 5. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis reduzíveis por adequada atenção no parto. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 6. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 7. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 8. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 9. Frequência e proporção das causas básicas de óbitos infantis evitáveis. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Tabela 10. Resultados das análises bivariada e múltipla da regressão logística para o desfecho óbitos infantis evitáveis. Municípios da Faixa de Fronteira, Mato Grosso do Sul, Brasil, 2008 a Quadro 5. Critérios para classificação dos municípios segundo a adequação das informações vitais, por porte populacional. Brasil, 2000 a

9 9 Resumo O presente estudo classifica a adequação das informações de óbitos e nascimentos, segundo o método de avaliação proposto por Andrade & Szwarcwald (2007), descreve o grau de evitabilidade dos óbitos infantis e analisa a associação entre o óbito infantil por causas evitáveis e as características maternas, do recém-nascido e de acesso aos serviços de saúde, nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a Os resultados mostram que 73% (32/44) dos municípios apresentaram informações vitais consideradas satisfatórias, 12, não satisfatórias e nenhum município apresentou informações deficientes. Foram analisados nascidos vivos, sendo sobreviventes e 449 óbitos infantis por causas evitáveis (61% do total), com auxílio da regressão logística múltipla, resultando em uma TMI por causas evitáveis de 8,1. Os óbitos reduzíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido tiveram maior incidência (27,8%), seguido do grupo de óbitos reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde (26,7%). Predominaram as causas básicas de óbitos por diarréia e gastroenterite (12,7%), seguido dos óbitos por pneumonia (7,3%) e por septicemia bacteriana do recém-nascido (5,8%). As variáveis escolaridade materna ausente ou < 12 anos de estudo (OR: 4,2-1,7); raça/cor indígena (OR: 2,9) e preta/parda (OR: 1,2); idade materna 35 anos (OR: 1,1); história de filho morto (OR: 1,4); ausência de pré-natal ou número de consultas < 7 (OR: 4-1,7); parto cesariana (OR: 1,2) e deslocamento intermunicipal para o parto (OR: 1,3) mostraram-se associadas ao óbito infantil por causas evitáveis. Os resultados destacam a importância dos Serviços de Saúde para a prevenção da mortalidade infantil por causas evitáveis, ao lado da implementação de políticas públicas equânimes e adequadas à realidade da Faixa de Fronteira. Palavras-chave: Mortalidade infantil evitável; saúde materna e infantil; sistemas de informação em saúde. Abstract The present study classifies the adequacy of information of deaths and births, second method of evaluation proposed by Andrade & Szwarcwald (2007), describes the degree of avoidability of infant deaths and examines the association between infant deaths from preventable causes and maternal characteristics, newborn and access to health services, in municipalities in the Border Strip of Mato Grosso do Sul, in the period 2008 to The results show that 73% (32/44) of the municipalities had vital information deemed satisfactory, 12, no satisfactory and no city had deficient information. Were analyzed 55,697 live births, being 55,248 survivors and 449 infant deaths from preventable causes (61% of total), with the aid of multiple logistic regression, resulting in an infant mortality rate from preventable causes from 8.1. The deaths avoidable through proper attention to the fetus and the newborn had a higher incidence (27.8%), followed by the group of deaths avoidable through appropriate actions to promote health (26.7%). Predominated underlying causes of deaths from diarrhea and gastroenteritis (12.7%), followed by pneumonia deaths (7.3%) and bacterial sepsis of newborn (5.8%). The variables maternal education absent or <12 years of education (OR: ); race / color Indian (OR: 2.9) and black / brown (OR: 1.2); maternal age 35 years (OR: 1.1); story of dead child (OR: 1.4); lack of prenatal care or number of queries <7 (OR: 4-1.7); cesarean birth (OR: 1.2) and intercity travel for birth (OR: 1.3) were associated with infant deaths from preventable causes. The results highlight the importance of health services to reduce child mortality from preventable causes, alongside the implementation of public policies equitable and appropriate to the reality of the Border Strip. Key words: Avoidable infant mortality; maternal and child health; information systems in health.

10 10 1. Introdução A mortalidade infantil reflete as condições de vida e saúde, constitui perda precoce da possibilidade de vida e decorre, na maioria das vezes, de causas evitáveis. 1 Sua redução integra os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, compromisso assumido pelos países integrantes da Organização das Nações Unidades (ONU), do qual o Brasil é signatário, para o combate à pobreza, à fome, às doenças, ao analfabetismo, à degradação do meio ambiente e à discriminação contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a população. 30 A taxa de mortalidade infantil constitui importante parâmetro para avaliação das condições de vida e saúde de uma população, sendo utilizada como indicador da adequação da assistência obstétrica e neonatal, bem como do impacto dos programas de intervenção nessa área 7, conforme estabelece as diretrizes do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde, que instituiu a taxa de mortalidade neonatal como indicador de efetividade da assistência pré-natal. 17 O óbito infantil é um evento de notificação obrigatória no Brasil, integrando assim o Sistema de Vigilância em Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) como uma estratégia para sua redução, o que confere visibilidade às elevadas taxas de mortalidade no País, contribui para melhorar o registro dos óbitos e possibilita a adoção de medidas para a prevenção de óbitos evitáveis pelos serviços de saúde. 19 Entre 1990 e 2010, a taxa de mortalidade infantil no Brasil reduziu 61,7%, mas nosso país ainda ocupa o 90º lugar entre 187 países no ranking da Organização das Nações Unidas (ONU), atrás da Cuba (5,25), Chile (6,48),

11 11 Argentina (12,8), China (15,4) e México (16,5) e com inaceitáveis 19,88 mortes por mil nascimentos vivos. 2 Em Mato Grosso do Sul, a mortalidade infantil atingiu o valor de 24,87 óbitos por mil nascidos vivos em 1999 e de 18,27, em 2009, demonstrando uma redução de 26,5% nesse período. Todavia, persiste a distribuição desigual da mortalidade infantil a nível estadual, com as taxas oscilando de zero a 54,73 óbitos infantis por mil nascidos vivos no ano de 2009, sendo que os municípios da Faixa de Fronteira apresentaram os maiores índices. 16 A taxa de mortalidade infantil agrega dois componentes que contribuem na compreensão da sua ocorrência, a mortalidade neonatal, que estima o risco de óbito nos primeiros 27 dias de vida e a pós-neonatal, que estima o risco de óbito de 28 dias de vida até o final do primeiro ano de vida. Enquanto a mortalidade neonatal está intrinsecamente relacionada às condições de gestação, do parto e da própria integridade física da criança, a mortalidade pós-neonatal está mais associada às condições precárias de saneamento básico e de acesso aos cuidados de saúde 31, com predomínio das causas infecciosas de óbito, consideradas de fácil intervenção. 10 A partir do final da década de oitenta, o componente neonatal passou a predominar no Brasil, correspondendo entre 60% e 70% da mortalidade infantil atual, 1 o que aproxima o país do perfil de mortalidade infantil das nações desenvolvidas. Entretanto, a taxa de mortalidade neonatal no Brasil vem mantendo níveis elevados, 13,2 óbitos por mil nascidos vivos em 2007, quando comparada com a taxa de outros países no ano de 2004, como Argentina (10/1000), Chile (5/1000), Canadá (3/1000), Cuba (4/1000) e França (2/1000). 19 Já em Mato Grosso do Sul, a taxa de mortalidade neonatal oscilou de 15,72 a 11,88 óbitos por mil

12 12 nascidos vivos, nos anos de 1999 e 2009, respectivamente, demonstrando uma redução de 24,4% nesse período. A proporção de óbitos neonatais correspondeu a 60,4% da mortalidade infantil em 1995, atingindo 65,0% em 2009 e houve estagnação desse indicador, principalmente a partir de Quanto à mortalidade pós-neonatal, o Estado apresentou maior redução neste componente (31,8%), com as taxas oscilando de 9,15 a 6,24 óbitos por mil nascidos vivos em 1999 e 2009, respectivamente. 16 Destaca-se que, nos últimos 20 anos, a faixa etária neonatal precoce (0 a 6 dias) do óbito infantil foi a que menos sofreu redução, concentrando hoje as mortes em menores de um ano de idade 2, evidenciando a estreita relação entre os óbitos infantis e a assistência ao parto e nascimento, que é predominantemente hospitalar no Brasil. 6,13 Em Mato Grosso do Sul, a proporção de óbitos registrados no período neonatal precoce atingiu 49% nos anos de 2007 a Essa tendência de aumento do componente neonatal caracteriza o momento da transição epidemiológica da mortalidade infantil 9, que vem acompanhada de mudanças no perfil de suas causas 1, estando os maiores riscos de óbitos neonatais associados à qualidade da atenção prestada, tanto ao recém-nascido como à mulher no período do pré-natal e parto. Apesar da tendência de queda verificada na mortalidade infantil, existem decréscimos diferenciados nas taxas entre as diversas regiões brasileiras e mesmo entre as regiões de um mesmo Estado 5,10, refletindo assim a distribuição desigual dos determinantes dos óbitos infantis, 8,9,10,31 daí a maior magnitude destes observada nos municípios da Faixa de Fronteira, que apresentam menor grau de inserção socioeconômica. 42

13 13 Portanto, a análise do comportamento epidemiológico da mortalidade infantil fornece subsídios para uma melhor abordagem sob o ponto de vista clínico, do planejamento e da avaliação dos serviços de atenção à saúde Revisão de literatura 2.1 Determinantes da mortalidade infantil O óbito infantil é resultado de uma extensa cadeia de fatores determinantes, incluindo entre eles não apenas os aspectos relacionados à evolução e acesso às tecnologias de saúde, mas também aqueles relativos aos contextos socioeconômicos, culturais, legais e éticos. 12,35 A associação entre idade materna e mortalidade infantil é bem conhecida, sendo que mães adolescentes e desfechos desfavoráveis, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer e maior taxa de cesariana parecem estar associados. 36 A faixa etária da mãe pode expressar o estresse gerado por gestações não planejadas, a dificuldade de aceitação pela família, além do risco biológico, o que em parte, reflete às dificuldades de acesso oportuno a serviços de saúde de qualidade. 9,36,37,38 A variável raça/cor, usualmente estudada para avaliar características socioeconômicas, constitui fator condicionante da maior dificuldade de acesso aos serviços e cuidados de saúde, sendo observada maior frequência de óbitos infantis entre as crianças filhas de mães que apresentaram cor da pele preta ou parda. 37 Já os municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul concentram a maior população indígena do Estado, sendo observada a ocorrência de mortes infantis evitáveis nessa população e percentuais de mortes indígenas acima de 27% em relação à totalidade de óbitos. 7,16

14 14 Quanto às desigualdades socioeconômicas entre indivíduos, populações ou mesmo entre municípios, diversos estudos demonstram o papel deste fator na determinação da mortalidade infantil, sendo verificado que as populações com baixa inserção socioeconômica e pouca escolaridade tem apresentado taxas de mortalidade infantil mais elevadas. 8,9,10,31,35 Cabe destacar que a escolaridade materna tem sido utilizada como um indicador da condição socioeconômica da mãe e de sua família, estando relacionada à qualidade dos cuidados com a saúde da criança. Para os óbitos infantis evitáveis em específico, a baixa escolaridade materna também se apresentou como comportamento de risco. 9 As desigualdades entre populações e regiões também se reflete nas causas de mortalidade infantil, que por sua vez, podem estar associadas ao perfil e efetividade dos serviços de saúde. 12 Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, incluindo o Brasil, prevalecem causas como a asfixia uterina e intraparto, infecções, afecções respiratórias e prematuridade. Já em países desenvolvidos, predominam a prematuridade extrema e a má formação congênita, que constituem causas de difícil prevenção. 13 Outro fator associado aos óbitos perinatais e neonatais compreende a ausência ou o número insuficiente de consultas de pré-natal, que pode resultar na não detecção e tratamento de condições adversas à gestação. 38 Os cuidados antenatais e obstétricos reduzem em até 25% a mortalidade perinatal e, desse modo, a taxa de mortalidade infantil por afecções perinatais. Consequentemente, a taxa de mortalidade neonatal precoce constitui indicador da qualidade desses cuidados. 13 O parto cesáreo também apresentou comportamento de risco para os óbitos infantis evitáveis, assim como a presença de filhos nascidos mortos. 9 Todavia,

15 15 alguns estudos mostraram a cesariana como um fator de proteção para a mortalidade neonatal, o que não tem sido consenso na literatura. 35 O baixo peso ao nascer e a prematuridade são importantes fatores de risco para a mortalidade infantil, sendo descritos como os que apresentam a maior força de associação com os óbitos infantis. Porém, não devem ser considerados isolados, mas como mediadores através dos quais atuam diversos determinantes e condicionantes da mortalidade infantil, tais como escolaridade e características socioeconômicas da mãe, morbidade, características biológicas e hábitos de vida maternos, acesso a serviços de saúde durante a gestação e qualidade desses serviços, entre outros. 35 Foi observada relação inversa das faixas de peso com a chance de óbito no período neonatal. Já os nascidos vivos pré-termo apresentaram praticamente o dobro de chance de morrer no período neonatal se comparados aos 35, 38, 39 nascidos a termo. A proporção de nascimentos registrados fora do município de residência da mãe (deslocamento para o parto) mostrou-se associada com a mortalidade infantil e reflete o acesso não oportuno aos serviços de saúde, que é outro fator a ser considerado na análise da mortalidade infantil evitável. 46 Estudos demonstram que o acesso a unidades de tratamento terciário (cuidados intensivos) é altamente eficaz na redução das taxas de mortalidade infantil específicas por faixas de peso do nascimento, o que pode resultar em grandes diferenças na mortalidade neonatal. A organização dessa assistência em serviços regionalizados parece determinar o acesso aos serviços de saúde e a consequente redução da mortalidade supracitada. 13,34

16 16 Contudo, a evitabilidade do óbito neonatal está associada mais às condições técnicas da assistência ao pré-natal e ao parto do que à existência de sofisticada tecnologia de terapia intensiva. 13 Ainda no que se refere à acessibilidade aos serviços de saúde, a cobertura da Estratégia de Saúde da Família também se constitui em indicador da mesma. Estudo demonstra que um acréscimo de 10% na cobertura dessa Estratégia foi associado com uma redução de 4,5% na taxa de mortalidade infantil no país. 34 A importância da Atenção Primária em Saúde para a redução dos óbitos infantis já havia sido verificada com a implementação dos programas de vacinação, reidratação oral e atendimento às infecções respiratórias agudas. 14,15 Destaca-se que, entre os determinantes supracitados relacionados à direta atenção à saúde, há um conjunto de aspectos referentes ao aumento da sobrevivência de recém-nascidos pré-termos, que tem modificado o conceito de evitabilidade, ampliando assim o debate sobre ética e sobrevida dessas crianças Estratégias para redução da mortalidade infantil Tendo em vista que o acesso das gestantes a serviços de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério constitui direito de cidadania, sendo imprescindível para a redução da morbimortalidade materna e neonatal, em 2000, foi instituído o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da publicação da Portaria MS GM nº. 569/2000. Em 2004, com o objetivo geral de reduzir 5% da taxa de mortalidade ao ano, foi instituído o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, que consiste em uma estratégia para a promoção de políticas e ações integradas que promovam a melhoria da saúde materna e infantil, por meio da ampla

17 17 mobilização de gestores e da sociedade civil, visando à redução dessas taxas de mortalidade. Em 2006, a melhoria da saúde infantil e a redução da respectiva mortalidade foram reafirmadas como ações prioritárias no Pacto pela Vida, por meio da publicação da Portaria MS GM nº. 399, de 22 de fevereiro de Esta instituiu o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, implicando na obrigatoriedade da inclusão dessas ações nos Planos Estaduais e Municipais de Saúde e na Programação Pactuada e Integrada (PPI). Assim, a redução da mortalidade infantil constitui uma prioridade pactuada pelos Gestores do SUS, a nível nacional, estadual e municipal, conforme compromisso assumido pelos mesmos com a assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão. No tocante a essa prioridade, foi reafirmada a meta de reduzir em 5% o componente neonatal da mortalidade infantil ao ano. 19 Em junho/2011, foi instituída no SUS a Rede Cegonha por meio da publicação da Portaria MS GM nº , visando à organização da rede de atenção à saúde materna e infantil, para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade, e a consequente redução da mortalidade materna e infantil. Destacam-se entre as ações estabelecidas por esta Política, a definição de recursos financeiros para ampliação e custeio dos leitos de UTI neonatal e adulto, construção de Centros de Parto Normal, contratualização dos pontos de atenção à saúde, avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade da gestante, dentre outras ações. Para o alcance dos objetivos destes Pactos e Programas Estratégicos, constata-se a necessidade de instituir rotinas de monitoramento e avaliação e, para

18 18 tanto, um país em desenvolvimento deve voltar seus esforços para as causas de óbitos que podem ser evitadas 9. Ademais, as ações para prevenção da mortalidade infantil devem ser tratadas como uma questão de direitos humanos. 17 Nesse tocante, o Regimento Interno da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul (SES-MS) estabelece à Gerência de Avaliação da Coordenadoria Estadual de Controle, Avaliação e Auditoria a atribuição de avaliar a eficiência e eficácia de sistemas, serviços e unidades de saúde ambulatoriais e hospitalares das Microrregiões e Macrorregiões de Saúde, por meio da análise de dados e indicadores de verificação de padrões de conformidade. Conforme explicitado a seguir, as classificações de evitabilidade dos óbitos infantis podem ser utilizadas como instrumentos de avaliação da qualidade da atenção à saúde 9. Assim, este projeto vem ao encontro da missão da SES/MS, uma vez que subsidiará a equipe na elaboração de relatórios avaliativos com enfoque epidemiológico, bem como na sistematização do monitoramento das tendências de mortalidade infantil por causas evitáveis pela atenção à saúde. 2.3 Conceito e classificações de causas de mortes infantis evitáveis Os níveis atuais da taxa de mortalidade infantil no Brasil são elevados em relação aos índices dos países desenvolvidos e a velocidade de redução da mortalidade neonatal é considerada lenta 6, 19. Ademais, muitas causas de óbitos em menores de um ano são consideradas evitáveis, uma vez que as tecnologias existentes permitem intervenções eficazes, de modo que tais condições jamais ou raramente evoluem para óbito, 6,8 já que é possível sua prevenção e/ou tratamento do agravo ou condição que o determina. 3

19 19 Desse modo, importante parcela de responsabilidade pode ser atribuída aos serviços de saúde, pois se admite que medidas sanitárias adequadas e serviços de saúde acessíveis e de boa qualidade podem atuar positivamente na redução da mortalidade infantil. 10 Em síntese, o conceito de causas de mortes evitáveis ou reduzíveis refere-se aquelas causas preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde que estejam acessíveis em um determinado local e época. Essas causas devem ser revisadas à luz da evolução do conhecimento e tecnologia para prática da atenção à saúde. 3 O precursor deste conceito foi Rutstein, quando na década de 1970, nos Estados Unidos, desenvolveu uma metodologia para mensuração da qualidade do cuidado médico, por meio da qual se contabilizam os óbitos desnecessários ou preveníveis. Na época, foi proposta uma lista com cerca de 90 causas que poderiam ser evitáveis na presença de serviços de saúde efetivos. 12 Posteriormente, diversos estudos utilizaram o conceito de mortes evitáveis por intervenção médica, em conformidade com as realidades locais. Em relação aos óbitos evitáveis em menores de um ano de idade, destacam-se as listas propostas por Wigglesworth 33 para a mortalidade perinatal, a Classificação Nórdico-Báltica de 1995, a Classificação de Tautcher no Chile, a Lista de Ortiz e a Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS, discutidas por Malta & Duarte, 3, 4, 12 bem 6, 9, 13 como por Lansky, França, et al. A Classificação de Wigglesworth 33 define cinco causas mais frequentes de morte perinatal, visando fundamentar as intervenções em saúde, conforme demonstra o Quadro 1.

20 20 Quadro 1. Categorias de causas evitáveis de mortes perinatais e respectivos fatores associados, segundo Classificação de Wigglesworth 33. Classificação de Wigglesworth Causas de morte no período anterior ao parto Má formação congênita Análise fatores associados Ocorre antes do trabalho de parto. Taxas elevadas podem ser atribuídas às falhas na atenção pré-natal e às condições maternas adversas. Taxas elevadas relacionam-se a falhas no rastreamento na gravidez ou no diagnóstico e terapia de lesões potencialmente tratáveis. Imaturidade Asfixia Outras causas específicas Atribuída aos nascidos vivos com menos de 37 semanas de gestação, sem hipóxia ou anóxia e com peso inferior a 1000 gramas. Sua ocorrência relaciona-se a falhas no prénatal e/ou no manejo obstétrico e, principalmente, em falhas no tratamento das unidades neonatais. Atribuídas às perdas fetais intrapartos e óbitos fetais sem sinal de maceração, óbitos neonatais por hipóxia, exceto neonatais com peso inferior a 1000 gramas. Taxas elevadas relacionam-se a falhas no manejo obstétrico e ou atendimento do recém nascido na sala de parto. Óbitos por infecções específicas, causas típicas de prematuridade em recém nascido, entre outros. Há dificuldades em atribuir a origem das falhas. Fonte: Wigglesworth, JS. Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological approach. Lancet. 1980; 2 (8196): Para análise da evitabilidade segundo a Classificação de Wigglesworth 33 deve-se contemplar o momento de início da assistência à gestante, especialmente na avaliação dos óbitos ocorridos durante o trabalho de parto, tendo em vista que o acesso aos serviços de saúde em tempo oportuno ainda é um problema no país, sendo frequente a peregrinação das gestantes até sua internação definitiva, reduzindo as chances de intervenções clínicas eficazes. 6,9,13 A Classificação Nórdico-Báltica de 1995 categoriza os óbitos perinatais segundo a: a) presença de malformação; b) momento do óbito em relação ao parto; c) presença de retardo de crescimento intra-uterino; d) idade gestacional; e) Apgar. 12

21 21 Verifica-se que as listagens internacionais tendem a apoiar-se na realidade local e valorizar, sobremaneira, a mortalidade perinatal 3, refletindo assim o perfil de mortalidade infantil apresentado pelos países desenvolvidos, com maior proporção de óbitos no período perinatal. A Classificação de Tautcher foi um dos estudos pioneiros de mortalidade evitável na América Latina, Chile, em 1978; reúne os óbitos infantis em treze grupos da CID 9 e em quatro grandes grupos com enfoque de evitabilidade: a) óbitos redutíveis; b) óbitos dificilmente evitáveis; c) óbitos por causas mal definidas e d) óbitos por demais causas. 12 No Brasil, Ortiz propôs uma classificação de evitabilidade para óbitos em menores de um ano, que tem sido amplamente utilizada e ficou mais conhecida como Lista da Fundação Seade ou Classificação de Óbitos Evitáveis da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados do Estado de São Paulo. Esta Classificação foi inserida na Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Atenção Básica à Saúde, por meio da Portaria nº. 723/GM/2001, que posteriormente, foi revogada. Ortiz classificou as causas de óbito de acordo com as diversas ações que podem ser realizadas para reduzi-las ou eliminá-las, dado que existam tecnologias apropriadas, independentemente do fato dos procedimentos estarem ou não disponíveis para a maioria da população neste momento. 3 O autor classifica a mortalidade infantil em dois componentes, neonatal e pós-neonatal, além de categorizar os óbitos em: 1) evitáveis, 2) não evitáveis e 3) mal definidos. Os óbitos considerados evitáveis ou reduzíveis são agregados em cinco grandes grupos, conforme explicita o Quadro 2.

22 22 Quadro 2. Categorias de óbitos infantis por causas evitáveis e respectivas ações de prevenção, segundo Classificação de Ortiz 3. Classificação de Ortiz Evitáveis por imunoprevenção Definição e ações de prevenção São todas as causas de morte contra as quais existem vacinas eficazes, independentes do fato de estarem ou não disponíveis na rede pública. Evitáveis por adequado controle na gravidez Relacionam-se às condições como sífilis congênita, afecções maternas que afetam o feto ou o recém nascido, transtornos relacionados com a gestação de curta duração e peso baixo ao nascer, isoimunização Rh e ABO do feto ou recémnascido, crescimento fetal retardado e desnutrição fetal. Reduzíveis por adequada atenção ao parto Relacionam-se às condições como complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas que afetam o feto ou recém nascido, transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer, traumatismo de parto, hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer. Reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces Doenças para as quais existem tratamentos, mesmo que este procedimento seja de alta complexidade. Incluem as doenças infecciosas e parasitárias, doenças das glândulas endócrinas e metabolismo, doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, doenças do aparelho circulatório, respiratório, afecções perinatais e causas externas. Reduzíveis por parcerias com outros setores Relacionam-se às doenças reduzíveis por: expansão do saneamento básico, desnutrição, aquelas controladas por medidas educativas (AIDS), associadas ao controle de vetores e ações intersetoriais visando à redução de acidentes e da violência. Fonte: Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, et al. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS do Brasil. Rev Epidemiol Serv Saúde. 2007; 16 (4): Os demais óbitos são classificados como: condições não evitáveis, que se relacionam a uma lista de doenças de alta letalidade, doenças do sistema nervoso central, vírus da influenza, desconforto respiratório do recém nascido e síndrome da morte súbita na infância. As condições mal definidas relacionam-se a outros

23 23 transtornos originados no período perinatal (P90 a P96), sintomas, sinais e achados anormais, não classificados em outra parte. Trata-se de uma Lista com especificidade e poder discriminatório reduzidos, uma vez que inclui como evitáveis grande parte (cerca de 70%) dos óbitos que ocorrem entre menores de um ano de idade no território brasileiro 3, abrangendo inclusive causas de difícil intervenção, como as asfixias. Este resultado foi demonstrado no estudo realizado por Jobim & Aerts, que identificaram em Porto Alegre/RS, no período de 2000 a 2003, uma proporção de 76,6% de óbitos infantis evitáveis (873/1.139). 9 Ainda em relação à classificação de Ortiz, observa-se que a síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido permanece entre as causas não evitáveis, mesmo existindo medicação disponibilizada, inclusive nos hospitais conveniados ao SUS 32. Outras morbidades também permanecem como causas de óbitos não evitáveis como as malformações congênitas graves, as anomalias e as síndromes cromossômicas, a despeito dos avanços na área da genética humana. No entanto, para muitas dessas doenças, a possibilidade de diagnóstico e intervenção precoces é, praticamente, inexistente na rede pública. 9 Em 2005, durante a 5ª Mostra de Experiências Bem-sucedidas de Prevenção e Controle de Doenças (5ª EXPOEPI), um grupo de trabalho de especialistas coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde propôs a Lista Brasileira de Mortes Evitáveis, intitulada Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Esta Lista inclui todas as causas de mortes evitáveis entre os menores de cinco anos de idade por ações efetivas do setor da Saúde brasileira, considerando que a mortalidade nesta faixa etária apresenta grande poder discriminatório da qualidade da atenção à saúde da criança. 3,43 A Lista do SUS também considerou relevante tanto a mortalidade

24 24 neonatal quanto a pós-neonatal, o que possibilita evidenciar importantes desigualdades regionais da mortalidade infantil, existentes mesmo a nível intraestadual. Esta Lista procurou atender às seguintes diretrizes: 3 a) conformidade com a realidade brasileira, mas com certo grau de comparabilidade internacional; b) inclusão de óbitos evitáveis segundo tecnologia disponível no SUS; c) priorização das causas de óbito sensíveis à atenção à saúde; d) investigação do óbito infantil para melhor definição de sua evitabilidade; e) valorização das causas de óbitos com maiores incidências, bem como das causas com baixa incidência, que evidenciem a atenção sobre falhas na assistência; f) inclusão das causas mal definidas, para fins analíticos, visando aferir a qualidade das informações sobre mortalidade e de possíveis vieses de informação nas análises de causas evitáveis. 3 A Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções no âmbito do Sistema Único de Saúde do Brasil compreende, para menores de cinco anos de idade, três grupos de causas, conforme explicitado a seguir: 3,43 1. Causas evitáveis 1.1. Reduzíveis por ações de imunoprevenção 1.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém nascido Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto Reduzíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido 1.3. Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento

25 Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde. 2. Causas mal-definidas 3. Demais causas (não claramente evitáveis). 3,12 O Quadro 3 descreve as listas de causas de mortes evitáveis e respectivos códigos dos capítulos, agrupamentos, categorias e subcategorias da CID-10, Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão. Quadro 3. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções no âmbito do SUS do Brasil para menores de cinco anos de idade. Lista de causas de mortes evitáveis em menores de cinco anos de idade 1. Causas evitáveis 1.1 Reduzíveis por ações de imunoprevenção Tuberculose do sistema nervoso (A17) Tuberculose miliar (A19) Tétano neonatal (A33) Outros tipos de tétano (A35) Difteria (A36) Coqueluche (A37) Poliomielite aguda (A80) Sarampo (B05) Rubéola (B06) Hepatite B (B16) Caxumba (B26.0) Meningite por Haemophilus (G00.0) Rubéola congênita (P35.0) Hepatite viral congênita (P35.3) 1.2 Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação Sífilis congênita (A50) Doenças pelo vírus da imunodeficiência humana (B20 a B24) Feto e recém-nascidos afetados por complicações da placenta e das membranas (P02.2, P02.3, P02.7, P02.8, P02.9) Afecções maternas que afetam o feto ou o recém-nascido (P00; P04) Complicações maternas da gravidez que afetam o feto ou o recém-nascido (P01) Crescimento fetal retardado e desnutrição fetal (P05) Transtornos relacionados com a gestação de curta duração e baixo peso ao nascer, não classificados em outra parte (P07) Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (P22.0) Hemorragia pulmonar originada no período perinatal (P26) Hemorragia intracraniana não traumática do feto e do recém-nascido (P52) Isoimunização Rh e ABO do feto ou do recém-nascido (P55.0; P55.1) Doenças hemolíticas do feto ou do recém-nascido devidas a isoimunização (P55.8 a P57.9) Enterocolite necrotizante do feto e do recém-nascido (P77)

26 Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto Placenta prévia e descolamento prematuro da placenta (P02.0 a P02.1) Feto e recém-nascido afetados por afecções do cordão umbilical (P02.4 a P02.6) Outras complicações do trabalho de parto ou do parto que afetam o recémnascido (P03) Transtornos relacionados com a gestação prolongada e peso elevado ao nascer (P08) Traumatismo de parto (P10 a P15) Hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer (P20; P21) Aspiração neonatal (P24, exceto P24.3) Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido Transtornos respiratórios específicos do período perinatal (P22.1, P22.8, P22.9, P23, P25, P27, P28) Infecções específicas do período perinatal (P35 a P39.9, exceto P35.0 e P35.3) Hemorragia neonatal (P50 a P54) Outras icterícias perinatais (P58; P59) Transtornos endócrinos e metabólicos transitórios específicos do recém-nascido (P70 a P74) Transtornos hematológicos do recém-nascido (P60; P61) Transtornos do aparelho digestivo do recém-nascido (P75 a P78) Afecções que comprometem o tegumento e a regulação térmica do recémnascido (P80 a P83) Outros transtornos originados no período perinatal (P90 a P96.8) 1.3 Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento Tuberculose respiratória, com confirmação bacteriológica e histológica (A15) Tuberculose das vias respiratórias, sem confirmação bacteriológica e histológica (A16) Tuberculose de outros órgãos (A18) Meningite (G00.1 a G03) Infecções agudas das vias aéreas superiores (J00 a J06) Pneumonia (J12 a J18) Outras infecções agudas das vias aéreas inferiores (J20 a J22) Edema de laringe (J38.4) Doenças crônicas das vias aéreas inferiores (J40 a J47, exceto J43 e J44) Doenças pulmonares devidas a agentes externos (J68 a J69) Outras doenças causadas por clamídias (A70 a A74) Outras doenças bacterianas (A30; A31; A32; A38; A39; A40; A41; A46; A49) Hipotireoidismo congênito (E03.0; E03.1) Diabetes mellitus (E10 a E14) Distúrbios metabólicos fenilcetonúria (E70.0) e deficiência congênita de lactase (E73.0) Epilepsia (G40; G41) Síndrome de Down (Q90) Infecção do trato urinário (N39.0) Febre reumática e doença cardíaca reumática (I00 a I09) 1.4 Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde Doenças infecciosas intestinais (A00 a A09) Algumas doenças bacterianas zoonóticas (A20 a A28) Febres por arbovírus e febres hemorrágicas virais (A90 a A99) Rickettsioses (A75 a A79) Raiva (A82) Doenças devidas a protozoários (B50 a B64) Helmintíases (B65 a B83) Outras doenças infecciosas (B99) Anemias nutricionais (D50 a D53) Deficiências nutricionais (E40 a E64) Desidratação (E86)

27 27 Acidentes de transportes (V01 a V99) Envenenamento acidental por exposição a substâncias nocivas (X40 a X44) Intoxicação acidental por outras substâncias (X45 a X49) Quedas acidentais (W00 a W19) Exposição ao fumo, ao fogo e às chamas (X00 a X09) Exposição às forças da natureza (X30 a X39) Afogamento e submersão acidentais (W65 a W74) Outros riscos acidentais a respiração (W75 a W84) Exposição a corrente elétrica, a radiação e a temperaturas e pressões extremas do ambiente (W85 a W99) Agressões (X85 a Y09) Eventos cuja intenção é indeterminada (Y10 a Y34) Exposição a forças mecânicas inanimadas (W20 a W49) Acidentes ocorridos em pacientes durante a prestação de cuidados médicos e cirúrgicos (Y60 a Y69) Reação anormal em paciente ou complicação tardia, causadas por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem menção de acidentes ao tempo do procedimento (Y83 a Y84) Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica (Y40 a Y59) 2. Causas de morte mal definidas Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório não classificados em outra parte (R00 a R99, exceto R95) Morte fetal de causa não especificada (P95) Afecções originadas no período perinatal, não especificadas (P96.9) 3. Demais causas (não claramente evitáveis) As demais causas de morte Fonte: Malta, DC; Sardinha, LMV; Moura, L; Lansky, S; Leal, MC; Szwarcwald, CL; Almeida, MF; Duarte, EC. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2010; 19(2): A aplicação da Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS viabiliza a mensuração de indicadores que se beneficiam da objetividade, oportunidade, facilidade e disponibilidade contínua dos dados 3, além de: a) derivar, em algum grau, indicadores sensíveis à qualidade da atenção à saúde, constituindo-se em método de avaliação dos serviços de saúde; indica a efetividade e o impacto dos serviços, uma vez que considera como evitáveis apenas aqueles óbitos reduzíveis por tecnologias disponíveis no SUS; b) se tornar importante ferramenta para os Gestores de Saúde, permitindo-lhes o monitoramento das tendências de mortalidade por causas evitáveis pela atenção à saúde;

28 28 c) identificar eventos sentinelas sensíveis à qualidade dessa atenção, que deverão ser objetos de investigação e medidas corretivas 4. No entanto, faz-se necessária a análise por meio de listagens complementares de algumas causas de óbito cuja ocorrência não é aceitável, tendo em vista o conhecimento tecnológico atual, caso do óbito por varicela, cuja vacina não está disponível no SUS. Quanto às malformações congênitas, na Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS incluíram-se tão somente os óbitos por síndrome de Down, já que são altamente vulneráveis às ações da saúde. Cabe frisar que foram incluídas as causas claramente evitáveis por algum nível de prevenção, que atenderam aos critérios supracitados; a não inclusão de determinada causa de óbito não implica que a mesma não seja, em alguma medida, evitável por ações de saúde. 3 A prematuridade e suas complicações foram incluídas nessa classificação no grupo de óbitos Reduzíveis por Adequada Atenção ao Recém-nascido. No entanto, a prematuridade evitável está, com muita frequência, relacionada à qualidade da atenção ao pré-natal. 19 Na análise dos óbitos infantis, segundo a Lista de Causas de mortes evitáveis por ação do SUS, observa-se que 62% dos óbitos de nascidos vivos com peso ao nascer superior a 1500g são considerados evitáveis, sendo as afecções perinatais o principal grupo de causas básicas, correspondendo a cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais. 1,6 Destaca-se nesse grupo de causas a prematuridade e suas consequências, como o desconforto respiratório do recémnascido e a doença da membrana hialina, assim como a enterocolite necrosante, as infecções específicas do período perinatal e a asfixia 6.

29 29 No Brasil, considerando-se a mesma Classificação de Causas de Mortes Evitáveis, no período de 1997 a 2006, a mortalidade infantil por adequada atenção ao parto diminuiu em 27,7% e por adequação às necessidades do recém-nascido, em 42,5%. No entanto, no que se refere à atenção à gestação, a mortalidade infantil sofreu um aumento de 28,3%, sendo que a hipertensão e a eclâmpsia constituem os principais fatores de risco para a mortalidade neonatal precoce e, em grande parte, poderiam ter sido melhor manejadas no pré-natal 4. Em Mato Grosso do Sul, estudo realizado em 16 municípios nos anos de 2000 a 2002, utilizando a Classificação supracitada, encontrou uma proporção de óbitos infantis evitáveis de 73,1%, dos quais 69,5% foram considerados reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e, predominantemente, ao recém nascido (69,7%). 7 Estudo afirma que diferenças nos valores deste indicador entre regiões podem indicar que conhecidas medidas de prevenção dos óbitos infantis não estão sendo empregadas de modo igualitário 8. Portanto, o objetivo do presente estudo é caracterizar o perfil epidemiológico e avaliar o grau de evitabilidade dos óbitos infantis nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a Faixa de Fronteira A Faixa de Fronteira internacional do Brasil é extensa, compreendendo aproximadamente km (27% do território nacional) e apresenta características próprias que influenciam as condições de vida e, em consequência, o processo de saúde e adoecimento das populações que a habitam. 41,42 O Estado de Mato Grosso do Sul dispõe de 78 municípios distribuídos em 11 Microrregiões de Saúde e faz fronteira seca com dois países: Paraguai e Bolívia. A

30 30 Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul, conforme dados do IBGE, compreende 44 municípios cuja população corresponde a 43,9% da população do Estado, em Quanto aos óbitos infantis, do total registrado no Estado no período de 2007 a 2009, 57,4% (1.239/2.159) foram de crianças residentes nos municípios da Faixa de Fronteira. 5,16 As microrregiões de fronteira, Ponta Porã e Corumbá, apresentaram as maiores taxas de mortalidade neonatal precoce e perinatal, conforme Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (IDB 2009), sendo que a Microrregião de Ponta Porã também demonstrou a maior taxa de mortalidade infantil (25,8), enquanto que a média estadual foi de 18,3 óbitos por mil nascidos vivos. 5,16 Nos últimos cinco anos, conforme dados do DATASUS, os municípios da Faixa de Fronteira vêm mantendo a posição no ranking estadual entre os 22 municípios com as maiores taxas de mortalidade infantil (TMI), ou seja, acima de 22,2 óbitos por mil nascidos vivos, atingindo valores de até 56,9 óbitos por mil nascidos vivos, com uma taxa média acima da estadual. 16 Estes resultados expressam as desigualdades regionais a nível estadual e indicam a necessidade de estudos para avaliação do grau de evitabilidade desses óbitos infantis. A Figura 1 mostra o mapa político de Mato Grosso do Sul, bem como a taxa de mortalidade infantil por município, onde se destaca a concentração de municípios com maiores taxas na Faixa de Fronteira (áreas com coloração mais intensa).

31 31 Figura 1. Taxa de mortalidade infantil por município de residência, Mato Grosso do Sul, 2007 a Fonte: SIM e SINASC/MS, disponível em consulta realizada em 10/10/2011. Os 44 municípios fronteiriços contam com menos de 100 mil habitantes, exceto Corumbá e Dourados, sendo que a grande maioria dispõe de um único Hospital de Pequeno Porte, com exceção dos municípios supracitados, incluindo Ponta Porã, que dispõem de Hospital de maior porte. Por outro lado, alguns municípios da Faixa de Fronteira não dispõem de Hospital ou Maternidade (Japorã e Douradina). Como apenas o município de Dourados oferece leitos de Terapia Intensiva em pediatria e neonatologia, as crianças residentes nos municípios da Faixa de Fronteira de Mato Grosso do Sul percorrem maiores distâncias geográficas para acesso a esses serviços de referência em cuidados intensivos, o que pode gerar

32 32 diferenças no acesso oportuno, que por sua vez, podem resultar em diferenças nas taxas de mortalidade infantil. Associado aos fatores acima, temos a demanda de mulheres dos países vizinhos por serviços de atenção obstétrica do Sistema Único de Saúde brasileiro, a recente implantação do Serviço de Planejamento Familiar nestes municípios (a partir de 2008), a inadequação do transporte intermunicipal em saúde, que na grande maioria dos municípios não contam com incubadora de transporte e equipe assistencial capacitada, a baixa cobertura de consultas de puerpério e as elevadas taxas de cesarianas 44, que juntos, constituem fatores de risco à morbimortalidade infantil. 3. Justificativa O presente estudo se justifica pela magnitude dos óbitos infantis por causas evitáveis no Estado de Mato Grosso do Sul, onde persistem situações de risco, face aos objetivos assumidos pelos gestores do SUS para redução da mortalidade infantil e o decréscimo desigual deste indicador nos municípios do Estado. Pelas características do próprio indicador, estudos da distribuição da taxa de mortalidade infantil por causas evitáveis permitem identificar deficiências no acesso, utilização e qualidade dos serviços de saúde e fornece aos diferentes níveis de gestão do SUS subsídios para a implementação de políticas públicas equânimes e adequadas às distintas realidades dos sistemas e serviços de saúde.