Palavras-chave: mortalidade perinatal, risco atribuível, peso e evitabilidade.

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1 Mortalidade perinatal e evitabilidade risco atribuível aos óbitos com peso acima de 2,5kg na Cidade do Rio de Janeiro, segundo áreas de planejamento, 1995 a Palavras-chave: mortalidade perinatal, risco atribuível, peso e evitabilidade. 1

2 Introdução A concentração dos óbitos de menores de um ano no período neonatal trouxe destaque à mortalidade perinatal, que agrega às mortes neonatais precoces as perdas fetais com idade gestacional maior do que 22 semanas ou peso superior a 500 gramas (OMS, CID- 10, 2009). A redefinição do período perinatal foi estabelecida em 1996 a partir da 10ª revisão da CID. Essa mudança espelhou os avanços tecnológicos e técnicos relacionados ao cuidado em neonatologia (LANSKY et al., 2014). A morte perinatal se concentra ao redor do nascimento, e reflete especialmente as condições da assistência neonatal e obstétrica, conferindo visibilidade às mortes fetais. Nesse contexto estão implicados os processos de trabalho organizados dentro dos serviços de saúde relacionados aos cuidados pré-natais e ao manejo do trabalho de parto e parto e a estrutura de retaguarda de assistência neonatal (França E & Lansky S, 2009). Nesse grupo de óbitos identificamos fetos e recém-nascidos com peso igual ou superior a 2,5 kg, condição que define chances muito maiores de viabilidade fetal e sobrevivência neonatal. Segundo LANSKY et al. (2002, p 763): Recomenda que os óbitos de recém-nascidos com peso maior ou igual a g sejam tratados como eventos-sentinela e monitorados em todos os serviços, por serem intimamente relacionados com a qualidade do manejo obstétrico e com a assistência neonatal. O objetivo desse trabalho foi analisar a evolução temporal do risco atribuível aos óbitos perinatais com peso igual ou superior a 2,5 kg na taxa de mortalidade perinatal, na cidade do Rio de Janeiro, entre 1995 e Metodologia Os dados utilizados são oriundos dos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) para os anos de 1995 a Foram considerados os eventos de nascimentos e óbitos de residentes da cidade do Rio de Janeiro. As taxas de mortalidade, neonatal precoce, fetal e perinatal foram calculadas segundo definições da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2009), ou seja: 2

3 Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce = Nº óbitos de crianças de 0 a 6 dias completos de vida de mães residentes numa determinada localidade e ano / Nº de nascidos vivos de mães residentes na mesma localidade e ano X Taxa de Mortalidade Fetal = Nº de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais) / Nº de nascimentos totais de mães residentes (nascidos vivos + óbitos fetais de 22 semanas e mais de gestação) X Taxa de Mortalidade Perinatal = Nº de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais) + Nº de óbitos de crianças de 0 a 6 dias completos de vida, ambos de mães residentes / Número de nascimentos totais de mães residentes (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e mais de gestação) X O risco atribuível considerou os óbitos fetais e neonatais precoces com peso acima de 2,5kg e a contribuição desse grupo na taxa de mortalidade perinatal total. Foi calculado da seguinte forma: Risco Atribuível= Taxa de Mortalidade Perinatal Taxa de Mortalidade entre os não Expostos (Peso<2,5kg) Os dados foram analisados para o total da cidade e para cada uma das 10 áreas de planejamento (AP) da cidade do Rio de Janeiro - territórios administrativos da Secretaria Municipal de Saúde - considerando o mesmo recorte de peso. As 10 áreas de Planejamento apresentam a seguinte disposição conforme Figura 1 abaixo: Figura 1 Mapa da divisão do município do Rio de Janeiro por Áreas de Planejamento em Saúde, 1993 (Elaboração: SMS-RJ; Fonte: IPP; Data: agosto de 2013) 3

4 Resultados Entre 1995 e 2014, em média 23% dos óbitos perinatais foram de fetos e recémnascidos que faleceram até o sétimo dia de vida com peso igual ou maior do que 2,5 kg. Entre os óbitos fetais, em média 27% dos óbitos, no período analisado, foram de fetos com peso maior ou igual a 2,5 kg. Importante observar que a contribuição das perdas fetais com pesos acima de 2,5kg é superior à faixa de peso entre 1,0 e 1,49kg. Além disso, a partir do ano de 2008 três faixas de peso - <1,0kg, de 1,5 a 2,49 e maior ou igual a 2,5kg - passaram a apresentar participações muito semelhantes no conjunto dos óbitos fetais (Gráfico 1). Peso<1,0 1,0 a 1,49kg 1,5 a 2,49 >=2,5kg 32,0 27,0 22,0 17,0 12, Gráfico 1. Distribuição percentual dos óbitos fetais segundo peso (excluídos peso=ignorado). Cidade do Rio de Janeiro, 1995 a 2014 Fonte: SMS-RJ Ao observarmos os óbitos neonatais precoces, no período, em média 22% ocorreu em recém-nascidos com peso acima de 2,5kg. Esse grupo contribuiu mais do que os óbitos das faixas de peso mais baixas como entre 1,0kg e 1,49 e de 1,5kg a 2,49kg. É inegável 4

5 o aumento da participação dos recém-nascidos com muito baixo peso abaixo de 1,0kg (Gráfico 2). Peso <1,0kg Peso 1,0 a 1,49kg Peso 1,5 a 2,49kg Peso >=2,5kg 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10, Gráfico 2. Distribuição percentual dos óbitos neonatais precoces segundo peso (excluídos peso=ignorado). Cidade do Rio de Janeiro, 1995 a 2014 Fonte:SMS-RJ As taxas de mortalidade neonatal precoce e fetal apresentadas no Gráfico 3, que no início do período se apresentavam mais próximas se distanciam com manutenção de níveis mais elevados do grupo fetal. Entretanto, na série observada indica-se tendência declinante dos dois indicadores. Mas a diferença entre as taxas que era de 15% em 1995 passa para 42% em

6 Tx Fetal Tx Neo Precoce Gráfico 3. Taxa de mortalidade fetal e neonatal precoce da cidade do Rio de Janeiro, 1995 a 2014 Fonte:SMS-RJ Na Tabela 1 podemos verificar os dados sobre nascimentos, óbitos em valores absolutos e taxas e o risco atribuível proporcional dos óbitos com peso igual ou superior a 2,5kg na taxa de mortalidade perinatal. 6

7 Tabela 1. Nascidos vivos, óbitos fetais*, neonatais precoces, taxas de mortalidade perinatal - total e abaixo dos 2,5kg - e Risco Atribuível proporcional dos óbitos com peso igual ou maior do que 2,5kg na taxa perinatal. Ano Nascidos Vivos (a) FetalTotal* (b) NeonatalP recoce ( c ) Óbitos Fetal Peso < 2,5kg (d) Neonatal Precoce Peso<2,5kg (e) TxPerinatal** (f) TxPerinatal sem Óbitos Peso<2,5kg (g) Óbitos Fetais e Neo Precoces com peso=<2,5kg (h) Risco Atribuível Proporcional dos Óbitos >2,5kg na TxPerinat (i) = ((f)-(g))/(f)* ,4 15, ,7 14, ,4 13, ,3 12, ,2 13, ,3 13, ,8 13, ,3 13, ,4 13, ,6 12, ,4 11, ,6 13, ,0 12, ,9 11, ,1 10, ,9 11, ,3 11, ,6 11, ,2 11, ,6 11, Fonte: SMS-RJ * Fetais - peso >= 500 g e peso ignorado **Incluindo Fetais com peso Ign O risco atribuível proporcional (RAP) desses óbitos sobre a taxa de mortalidade perinatal da cidade foi de 30% (média para o período). Se esses óbitos não tivessem ocorrido, a taxa de mortalidade perinatal poderia ser 30% menor. O risco atribuível proporcional possibilita identificarmos o quanto a taxa de mortalidade perinatal poderia ser reduzida caso os óbitos fetais e neonatais com peso igual ou superior a 2,5kg deixassem de ocorrer. Em 1995 a redução possível seria da ordem de 39% e decai para 25% em

8 Grafico 4. Risco atribuível proporcional- óbitos com peso =>2,5kg - da taxa de mortalidade perinatal. Cidade do Rio de Janeiro, 1995 a 2014 Fonte: SMS-RJ Entre as áreas da cidade as AP 5.3 (37%), AP 5.2 (32%) e AP 3.1(32%) apresentaram os maiores RAP da cidade considerando a média do período (Tabela 2). 8

9 Tabela 2. Risco Atribuível Proporcional dos óbitos perinatais com peso=>2,5kg na taxa de mortalidade perinatal segundo área de planejamento da cidade do Rio de Janeiro, 1995 a 2014 Ano Ap1 Ap2.1 Ap2.2 Ap3.1 Ap3.2 Ap3.3 Ap4 Ap5.1 Ap5.2 Ap ,3 36,8 35,6 56,5 39,1 36,1 32,8 34,3 43,0 43, ,0 35,1 46,0 52,9 36,0 34,5 33,8 33,8 38,4 51, ,4 37,4 45,4 43,6 36,0 35,9 34,1 32,7 39,9 49, ,6 36,5 31,2 31,6 29,7 31,0 27,0 28,8 38,8 46, ,6 35,5 30,4 27,4 28,8 28,7 42,2 31,8 39,1 43, ,4 31,3 37,8 29,9 23,8 23,0 33,1 27,2 29,5 40, ,9 28,8 29,7 27,4 21,9 23,8 27,1 27,4 24,7 36, ,5 29,9 20,9 23,9 27,3 26,9 21,9 28,3 30,5 32, ,8 36,5 26,9 25,1 26,7 22,3 27,9 24,1 35,1 36, ,6 25,4 25,0 26,1 24,9 25,7 28,5 32,9 28,2 31, ,6 28,8 22,3 37,1 11,5 26,2 22,5 30,7 31,1 40, ,1 32,2 20,1 32,3 19,6 26,6 29,2 25,1 27,6 33, ,1 25,6 25,3 24,6 24,4 27,7 23,1 28,8 26,9 40, ,3 34,5 29,6 23,8 20,5 27,9 31,5 30,8 34,0 28, ,4 31,1 33,8 26,4 25,7 25,1 37,6 27,5 32,5 32, ,1 22,6 21,0 25,0 34,5 22,2 39,2 27,4 32,1 35, ,1 21,3 32,0 38,3 16,2 22,4 25,6 30,0 29,9 28, ,5 29,9 27,6 30,9 24,0 21,6 27,7 24,7 24,3 32, ,3 27,9 24,3 27,2 27,2 24,6 27,2 25,3 33,0 31, ,8 22,2 17,6 26,5 27,0 22,2 22,9 21,8 25,6 31,5 Fonte: SMS-RJ Para facilitar a identificação das variações e diferenças do RAP no período analisado recortaremos dois anos 2000 e No Gráfico 5 estão apresentadas a situação de cada AP. 45,0 40, ,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Ap1 Ap2.1 Ap2.2 Ap3.1 Ap3.2 Ap3.3 Ap4 Ap5.1 Ap5.2 Ap5.3 Gráfico 5. Risco Atribuível Proporcional dos óbitos perinatais com peso =>2,5kg na taxa de mortalidade perinatal total, segundo AP da cidade do Rio de Janeiro em 2000 e 2014 Fonte:SMS-RJ 9

10 A variação da participação dos óbitos com peso igual ou superior a 2,5kg na taxa de mortalidade perinatal foi particularmente expressiva na AP 2.2 que apresentou redução de 53% do risco atribuível proporcional entre 2000 e A contribuição desses óbitos também foi reduzida nas AP 4 e AP queda de respectivamente 31% e 29%. A única AP com aumento da participação desses óbitos foi a AP 3.2 aumento de 14%. A menor redução foi observada na AP 3.3. Entre as AP deve-se ressaltar a importância dos óbitos com peso igual ou superior a 2,5kg na AP 5.3. Conclusão Apesar de observamos redução do número de óbitos fetais e neonatais precoces com peso igual ou maior do que 2,5kg, para o período analisado, eles continuam ocorrendo em proporções alarmantes e de modo desigual entre as áreas da cidade. As localidades com piores condições de assistência à saúde e de infraestrutura social como a AP 5.3, foram também aquelas com maiores RAP. A evitabilidade desses óbitos está relacionada ao acesso aos serviços de saúde e à organização da assistência, compreendendo aí primordialmente o cuidado obstétrico trabalho de parto e parto e também a assistência neonatal. As causas de morte que predominam entre estes óbitos- asfixia e hipóxia - expressam a necessidade de qualificar o cuidado e organizar as estruturas assistenciais facilitando o acesso e de modo a garantir assistência oportuna e adequada às gestantes e recémnascidos. Os óbitos de recém-nascidos e fetos com peso igual ou superiores a 2,5kg devem ser considerados eventos-sentinela graves que precisam ser investigados a partir de protocolos específicos. Referências Bibliográficas ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10a revisão, vol.1. 1ª reimpressão. São Paulo: Universidade de São Paulo;

11 FRANÇA E, LANSKY S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: Situação, tendências e perspectivas. In: Rede Interagencial de Informações para Saúde, organizador. Demografia e saúde: contribuição para análise de situação e tendências. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; p Série G. Estatística e Informação em Saúde. Série Informe de Situação e Tendências. LANSKY, Sônia, FRICHE, Amélia Augusta de Lima, SILVA, Antônio Augusto Moura da, CAMPOS, Deise, BITTENCOURT, Sonia Duarte de Azevedo, CARVALHO, Márcia Lazaro de, FRIAS, Paulo Germano de, CAVALCANTE, Rejane Silva, & CUNHA, Antonio José Ledo Alves da. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, supl. 1, p.s192-s207, Agosto, Disponível em: Acessado em 04 Abril