I Módulo 403 Problema 08 I Thiago Almeida Hurtado No Brasil, a domiciliação de triatomídeos se dá por sobrevivência desses, que buscam novos locais

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1 1) Explicar a epidemiologia, etiopatogenia, ciclo evolutivo do Trypanossoma Cruzi, o vetor e os mecanismos de transmissão da Doença de Chagas. A Doença de Chagas (tripanossomíase americana) é uma antropozoonose causada por um protozoário flagelado, o Trypanossoma Cuzi. Dados da OMS demonstram que cerca de 12 a 14 milhões de pessoas são portadoras desse parasita, enquanto cerca de 40 milhões apresentam risco de adquirí-lo. o No Brasil, cerca de 1,5 a 3 milhões de pessoas apresentam risco de contrair a doença, devido ao fluxo de indivíduos de baixa condição socioeconômica das áreas rurais para os centros urbanos. A doença pode ser transmitida por: via congênita, transplantes, oral. Devido a sua elevada prevalência e morbimortalidade, continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública nas Américas. 1) Epidemiologia No Brasil, atualmente predominam os casos crônicos, decorrentes de infecção por via vetorial, com aproximadamente 3 mi de indivíduos infectados. o Os principais surtos e a maior frequência de casos estão registrados na: Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Amapá, Pará e Tocantins (Zona da Amazônia Legal. A doença é predominante no continente americano, visto que o vetor está apenas presente nesse local. Entretanto, a doença também é encontrada em países não endêmicos, devido as outras formas de transmissão. Ações sistematizadas de controle químico focalizadas nas populações de Triatoma infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram instituídas a partir de 1975 e mantidas em caráter regular desde então, levaram a uma expressiva redução da presença de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmissão do T.cruzi ao homem. Os principais fatores envolvidos no risco para transmissão da DC, são: o Existência de espécies de triatomíneos autócnes o Presença de mamíferos reservatórios de T. cruzi próximo as populações humanas o Persistencia de focos residuais de T. infestans nos estados de MG, RG do Sul e Bahia. O parasita apresenta dois ciclos: o Silvestre à resultante da movimentação do T. cruzi entre reservatórios e inúmeros ambientes, sendo comum a transmissão por via oral, visto que muitos dos animais são insetívoros ou carnívoros nesses ambientes. Os mais importantes são os mamíferos capazes de se aproximar do homem, como gambás e ratos, pois apresentam possibilidade de introduzir a infecção no âmbito doméstico, geralmente habitando locas, pedregais, palmeiras, ninhos (locais onde o triatomíneo está presente também). o Doméstico à é muito mais recente, sendo produto da inserção do homem em ambiente silvestre e a consequente degradação fauno-florística, a qual movimenta vetores e reservatórios do parasito e geram populações pobres, as quais não tem escolha senão abrigar habitações extremamente rústicas, propícias a colonização pelos triatomíneos ( domiciliação ).

2 No Brasil, a domiciliação de triatomídeos se dá por sobrevivência desses, que buscam novos locais para residir em consequência da destruição do meio ambiente original, em preferencia em regiões que apresentem riqueza em fontes alimentares (como grãos e animais domésticos). O vetor do parasita são insetos hemípteros, da família Reduviidae e da subfamília Triatominae, apresentando um porte relativamente grande e hematofagia estrita (podendo realizar canibalismo, o que possibilita a transmissão vetor-vetor do parasita). São, em sua maioria, silvestres, apresentam hábitos noturnos e tendem a voar pouco. Vulgarmente são apelidados de barbeiros, chupoes, fincões, bicudos, chupanças, procotós... Podem ser divididas em grupos de acordo com suas características bioecológicas e capacidade de domiciliação. Todos os triatomíneos podem infectar-se pelo T.cruzi em qualquer etapa de sua vida ao sugarem um reservatório infectado. Os reservatórios são pequenos mamíferos silvestres, no ciclo silvestre, e o homem e pequenos mamíferos domésticos, no ciclo domiciliar. Cabe relembrar que as aves (principalmente), os anfíbios e os répteis são animais refratários à infecção pelo T.cruzi, mas que desempenham relevante papel na história natural da DC por serem importantes fontes alimentares dos triatomíneos. Em geral, os reservatórios silvestres e muitos dos domésticos se infectam com as dejeções contaminadas dos triatomíneos ou pela via oral, pela ingestão de triatomíneos ou de outros mamíferos infectados. Geralmente, a infecção chagásica é mais benigna para os reservatórios silvestres do que para o homem e os principais reservatórios domésticos. o Os principais reservatórios são os gambás e os roedores, por serem sinantrópicos e conseguirem oscilar entre o ambiente domiciliar e o silvestre. o No ciclo doméstico, os principais reservatórios são mamíferos de pequeno e médio porte, como cães e gatos, roedores domésticos (rato, ratazana...), coelhos, preás... Esses animais, com o melhor controle vetorial, apresentam taxas decrescentes de infecção. Os principais modos de transmissão da doença são citados abaixo: o Vetorial à é o feito pelo triatomíneo infectado, ao entrar em contato com o ser humano. A capacidade de transmissão varia entre os vetores, sendo o T.infestans e o R.prolixus as espécies de maior capacidade vetorial, responsáveis pelo maior numero de casos da doença. Crianças são mais sucetíveis a essa transmissão, por maior exposição ao mosquito e menor resposta imunológica. A picada dos insetos, devido a propriedades anestésicas em sua saliva, é indolor, entretanto, pode, em alguns casos, levar a reações alérgicas locais. Os mosquitos geralmente apresentam hábitos noturnos, motivados pela baixa temperatura da pele e teor superficial de Co2. O tempo de pasto pode variar entre 10 a 30 minutos, sendo que algumas espécies defecam durante esse ou concomitantemente a esse. A penetração do parasita se da por migração ate o local da picada, ou por outras mucosas, como boca e conjuntiva, por meio do ato de coçar, visto que o triatomíneo pica as partes mais descobertasa da pessoa, como rosto, mãos, antebraçoes e extremidades do MMII. É um evento difícil e complexo de se ocorrer, exceto em condições de elevada densidade de triatomíneos infectados por tempo prolongado. o Transfusional à é o segundo mecanismo mais importante de transmissão da doença, causado principalmente em conseqeuencia da crescente migração entre ambientes urbanos e rurais, levando a presença de pessoas infectadas nesse ambiente. O parasaita é detectável no sangue de no mínimo metade dos indivíduos cronicamente infectados e na totalidade dos casos agudos, podendo permanecer viável e infectante no sangue total, plasma ou em concentrado de hemácias na geladeira por duas semanas ou mais. Essa forma de transmissão está diretamente relacionada a qualidade de triagem nos serviços de banco de sangue. No Brasil, as taxas se aproximam de 0,6%. O quadro clinicolaboratorial é distinto nessa forma de transmissão, apresentando um maior período de incubação e ausência de sinais de entrada do vetor. o Congênita à há um risco entre 0,5 e 8% das gestantes infectadas transmitirem o parasita a seus filhos, ocorrendo principalmente após o terceiro mês de gestação. Descreve-se prematuridade de nascimento em muitos casos, não havendo consenso acerca da produção de abortamentos, sendo a maioria assintomática e eutrofica. O diagnostico deve ser feito por exame parasitológico, visto a transmissão de IgG materno ate o quinto mês. O caso clássico envolve feto prematuro com febre, hepatoesplenomegalia, taquicardia e parasitemia elevada.

3 A história natural da doença é a seguinte (lembrar que pode ser alterada por fatores como comorbidades, sobrecarga de esforço físico ou desnutrição). o Período de incubação à entre 7 a 10 dias após a contaminação pelo vetor, podendo ser mais longo pela transmissão transfusional o Fase aguda à duração média entre 3 e 8 semanas, sendo que o tratamento pode proporcionar cura, podendo, na ausência desse, levar a morte em crianças pequenas. o Fase crônica à de longa duração, caracterizada por baixa parasitemia e elevado teor de Ac IgG, sendo de duração indeterminada e sempre assintomática, podendo evoluir para uma forma clínica definida após 10 ou 20 anos de curso da infecção. A forma indeterminada pode evoluir de forma insidiosa para a determinada (cardiopatia, digestiva ou mista), a qual não apresenta registros de cura medicamentosa ou clínica, apesar de houverem especulações acerca da possibilidade de retardar a evolução da doença. o Fase subaguda à é uma forma rara da doença, que se instala por meio de uma miocardite intensa, a qual leva a insuficiência cardíaca refratária em poucos dias e culmina na morte. 2) Etiologia a) Morfologia O parasita é o Trypanossoma cruzi um protozoário flagelado. Apresenta um cinetoplasto, organela que apresenta continuidade com o sistema mitocondrial da célula, apresentando capacidade de autorreplicar o DNA. Além disso, é flagelado. o Classe: Mastigophora o Família: Trypanosomatidae o Subgenêro: Schizotrypanum No sangue periférico do hospedeiro, apresenta-se na forma de tripomastigota, apresentando flagelo terminal, cinetoplasto terminal ou subterminal e um núcleo central. O protozoário pode se apresentar em 02 formas nesse tecido: o Formas largas: núcleo ovalado, flagelo longo na sua porção livre e cinetoplasto subterminal o Formas delgadas: apresentam núcleo alongado, cinetoplasto subterminal e flagelo livre longo. Alguns estudos mostram que as formas delgadas predominam na maior parte da evolução da infecção, contudo, em algumas populações, essas podem predominar apenas no início da infecção e serem gradativamente substituídas pelas formas largas.

4 Alguns estudos relacionam as formas largas ao desenvolvimento no inseto vetor e as delgadas ao cumprimento do ciclo celular, transformando-se em amastigotas quando no interior da célula. No interior da célula, as formas amastigotas são corpúsculos ovalados, desprovidos de flagelo. Muitos autores, através de técnicas moleculares ou enzimáticas, tem obtido sucesso em classificar as cepas do T.cruzi em diversos grupos. Por exemplo, a Cepa Y apresenta uma parasitemia extremamente grave e fatal, com tropismo para macrófagos do baço, fígado e MO. Além disso, há evidencias de que as cepas apresentam resistências distintas ao uso de quimioterápicos. b) Ciclo Evolutivo Hospedeiro vertebrado à as formas tripomastigotas infectam diversos tipos celulares e estão presentes no sangue periférico. O T. cruzi é capaz de penetrar nos macrófagos por meio de fagocitose, sendo que, após a interiorização, tornam-se envolvidos por uma membrana vacuolar, a qual é eventualmente lisada, escapando para o citoplasma, onde sofrerão replicação (fenômeno de escape ). Em sua forma intracelular, o protozoário transforma-se em amastigota, sofrendo um ciclo de divisão binária de 12 em 12hrs, tornando-se tripomastigotas novamente após a lise da célula após um período de 3 a 6 dias. Na infecção, o estágio inicial é demarcado por uma parasitemia elevada, a qual é posteriormente controlada pelo sistema imunológico, de forma a originar a forma crônica da infecção. Hospedeiro invertebrado à ocorre nos triatomídeos, os principais vetores da doença, que sugam o sangue diretamente dos capilares, aspirando os parasitas para o interior do seu tubo digestivo. No aparelho digestório, ocorrerão, principalmente, duas transformações: de tripomastigota para esferomastigota e de esferomastigota para epimastigotas. Fechando o ciclo, os epimastigotaas transformam-se novamente em tripomastigotas metacíclicos. O homem é infectado por contaminação da pele e mucosa por fezes e urina do inseto, os quais são eliminados logo após o repasto sanguíneo, penetrando até os macrófagos locais. O inseto infectado é um transmissor crônico da doença. 3) Patologia e Anatomia Patológica a) Processos patológicos fundamentais O T.cruzi produz alterações moleculares ou morfológicas em diferentes órgãos e tecidos, das quais decorrem os quadros morfofuncionais que caracterizam a enfermidade. Os processos básicos são: resposta inflamatória, lesão celular e fibrose. o Podem ocorrer de forma sequencial, simultânea ou interrelacionada. o Podem acometer qualquer tecido ou órgão! o Resposta Inflamatória: é induzida pela lise celular, a qual libera as formas epi, tripo e amastigotas do parasita., sendo proporcional ao grau de liberação do parasita, podendo, eventualmente, ocorrer a junção dos focos inflamatórios, levando a uma inflamação de aspecto difuso. Na fase crônica, há uma desproporção entre o numero de parasitas e a resposta inflamatória tecidual, o que sustenta teorias de que o sistema imunológico (principalmente celular)

5 apresentaria um papel relevante nessa fase, por meio de hipersensibilidade tardia e autoimunidade. Alguns autores também defendem que o T,cruzi e seus antígenos apresentam um papel extremamente relevante nessa inflamação. o Lesões Celulares: podem ser de natureza e intensidade variadas, desde degenerações discretas até a necrose, podendo acometer tanto células parasitadas quanto não parasitadas. A multiplicação do protozoário no interior da célula leva a alterações morfológicas. Pode ser um fator que corrobora com a resposta inflamatória exarcebada. o Fibrose: apresenta instalação lenta e progressiva, acometendo, principalmente o coração (a fibrose na miocardite é extremamente característica e intensa quando se trata dessa doença). Há áreas de neoformação colágena irregulares, com capilarização modesta, apresentando-se, na maior parte das vezes como uma fibrose de substituição de miocélulas. O caráter focal da fibrose, ao longo dos anos, difunde-se e passa a adquirir um caráter extenso. Apresenta correlação com a resposta inflamatória, fenômenos imunitários e alterações vasculares. A miocardite chagásica crônica é uma imunoinflamação, sendo a síntese do colágeno uma forma de compensar a inflamação do miocárdio. Os órgãos mais frequentemente acometidos são: coração, tubo digestivo e sistema nervoso. b) Forma Adquirida Fase Aguda Após a penetração, o protozoário se dissemina pela corrente sanguínea, podendo se localizar em praticamente todos os órgãos e tecidos do corpo, originando as lesões básicas supracitadas. Sinal de Romanã (complexo oftalmo-linfonodal) à típico da penetração da conjuntiva, formando chagomas de inoculação, podendo comprometer também os linfonodos satélites que, juntamente com as lesões conjuntivas formam os complexos oftalmolinfonodal ou cutâneo linfonodal. o Edema bipalpebral unilateral, elástico e indolor, com coloração roseoviolácea das pálpebras, congestão e edema conjuntival e das regiões vizinhas, linfadenite satélite, celulite periorbitária e palpebral. Complexo cutâneo-linfonodal à aparecimento, em qualquer parte do tegumento, especialmente em face e membros, dos chagomas de inoculação, lesões endurecidas, róseo-violácias com edema central discreto. Coração Tubo Digestivo Sistema Nervoso Outros órgãos - Camadas musculares e - Lesões no SNA: já citadas - Lesões básicas também plexos nervosos estão presentes nos intramurais das vísceras músculos esqueléticos, ocas são o foco das fígado, baço... alterações basais. - Miocardite, epicardite e endocardite parietal (oriundas das lesões básicas). A epicardite pode levar a um derrame pericárdico (acúmulo anormal de líquido entre essas membranas) - Casos fatais: miocardite disseminada (exsudato inflamatório maciço que disseca as fibras cardíacas), lesões degenerativas e hipertrofia dos miocárdios. - Lesões inflamatórias dos gânglios - Miosite focal com lesões das células musculares. - Parasitismo tecidual frequente. - Lesões no SNC: Meningoencefalite multifocal, geralmente associada a miocardite chagásica aguda intensa (mortalidade) - São lesões mais discretas, e portanto, carecem de importância clínica.

6 - Falência miocárdica à dilatação ventricular à dilatação dos óstios AV à maior dilatação das câmaras cardíacas à insuficiência cardíaca congestiva. - Inflamação do SNA cardíaco: ganglionite, periganglionite, neurite e perineurite, podendo levar a lesão neuronal direta. Pode levar a taquicardia independente da febre, devido a destruição dos neurônios do sistema parassimpático. No sistema cardiovascular, é possível observar macroscopicamente: o Aumento da área cardíaca o Saco pericárdico distendido, congesto, com acúmulo de líquido o Cardiomegalia (dilatação das câmaras) o Miocárdio flácido e congesto o Espessamentos nodulares no epicárdio ao longo das artérias coronárias o Trombose parietal (obstrução da luz vascular) o Linfadenopatia subepicárdica c) Forma adquirida Fase Crônica A forma indeterminada da doença apresenta: o Lesões cardíacas menos acentuadas do que a fase cardíaca da doença Cardite focal à é discreta, portanto é incapaz de produzir sintomas ou alterações funcionais visíveis no ECG. Lesões inflamatórias e/ou fibróticas no sistema de condução a. Forma Cardíaca É resultado de uma miocardite crônica progressiva e fibrosante, a qual pode ser assintomática ou se manifestar através de alterações do ritmo cardíaco/síndrome congestiva ou, em casos mais trágicos, morte súbita. Epicardite, miocardite e endocardite parietal. o Epicardite crônica à é a principal responsável pelos espessamentos brancos macroscópicos presentes no epicárdio e pequenos nódulos ao longo das coronárias. Pode ser tanto de predomínio exsudativo (infiltrado) quanto produtivo (fibrótico). A epicardite pode se alastrar para o sistema nervoso autônomo intra cardíaco, levando a inflamação desse e destruição de tecido neuronal. o Endocardite à é, em geral, discreta, podendo estar associado a trombose. Inflamação difusa que se infiltra entre as fibras cardíacas, dissociando-nas e afastando-as entre si e os capilares sanguíneos. Desde a fase inicial da doença, as alterações degenerativonecróticas dos fibrócitos já está presente. o A medida que a fibrose evolui, ela ocupa o local das células destruídas. Isso faz com que as células adjacentes sejam comprimidas, levando a sua atrofia e provável desaparecimento, além de interromper a condução elétrica de outras fibras. Como resultado, as fibras restantes sofrem um processo hipertrófico.

7 As mesmas alterações típicas são apresentadas no sistema excitocondutor, levando a alterações morfológicas dos vasos, infiltração de tecido adiposo. o Esse acometimento pode explicar os diversos tipos de bloqueio presentes nessa doença As lesões no miocárdio são as principais responsáveis pelos achados macroscópicos dessa doença: o Aumento de peso e volume do coração (hipertrofia, fibrose, edema)) o Dilatação das câmeras (PRINCIPALMENTE VD) e dos óstios atrioventriculares leva a insuficiência valvar. Uma lesão típica dos corações chagásicos são os aneurismas (dilatação) de ponta/lesão atrófica do vórtice, que consiste em um adelgaçamento circunscrito do vértice do coração. Infartamento dos linfonodos intrapericárdicos localizados entre a aorta e a pulmonar Frequentemente são achados trombos, os quais podem levar ao desprendimento de êmbolos, que podem se alojar em pulmões, encéfalo, rins e baço, levando a isquemia e enfarte nesses órgãos. Isso leva a síndrome do tromboembolismo do cardiopata chagásico crônico. Alguns chagásicos, após vários anos assintomáticos começam a desenvolver sintomas evidentes, relacionados ao sistema cardiovascular. Essas são: arritmias, manifestações de ICC. o A inflamação do miocárdio parece ser um importante fator na gênese das arritmias. o A insuficiência cadíaca parece ser oriunda da destruição progressiva e contínua de fibras cardíacas, geradas pela inflamação e isquemia celular, associados a interrupção de fibras e fascículos miocárdicos (devido ao exsudato inflamatório e a fibrose). o Ambos os processos são resultado de uma grande remodelação do estroma cardíaco no cardiopata chagástico, o que leva a desarranjo do sincício, reduz o tamanho de células e aumenta a força de resistência à contração (fibrose), dificuldade de nutrição (edema atrapalha a difusão) A morte súbita pode ser de dois tipos: esperada ou inesperada, sendo que, em qualquer um dos dois tipos, o óbito cursa de modo instantâneo, minutos após o inicio dos sintomas. Quase sempre é precedida de fibrilação ventricular (arritmia terminal) b. Forma Digestiva Representada por alterações da secreção, motilidade, absorção e, nos casos mais graves, pelos megas do tubo digestivo. o Geralmente, há manifestação de distúrbios funcionais anteriormente a dilatação da víscera. Os megas podem ser definidos como dilatações permanentes e difusas de vísceras ocas, acompanhadas ou não de enlogamento ( dólico ) da parede, não provocadas por obstrução mecânica e cujo substrato antaomo-funcional é uma lesão do SNA INTRAMURAL! o Embora possam acometer qualquer órgão, os mais frequentes são o esôfago e o colo! Megaesôfago à > 2,5 cm de diâmetro fixado, sendo o caráter permanente da dilatação confirmado por hipertrofia das camadas musculares e alteração das mucosas, devido ao acúmulo de bolo alimentar ou fecaloma. A porção terminal pode apresentar diâmetro normal ou reduzido.

8 o A lesão e destruição do SNAIM é fundamental nesse processo! As lesões mais importantes são as do SNAIM e a das camadas musculares. o Inflamação e destruição neuronal (principalmente do plexo de Auerbach) o Miosite com degeneração e necrose de fibras na camada muscular c. Forma Nervosa Ainda não há estudos bem consolidados que estabeleçam a presença de alterações morfológicas sistematizadas no SNC. d. Forma Congênita A passagem do protozoário da mãe para o filho pode ocorrer por via placentária, levando a uma placentite aguda. A placenta se apresenta com peso e volume elevados, edemaciada, com lóbulos suculentos e esbranquiçados. Suas vilosidades coriônicas apresentam edema, com intensa proliferação das células de Hofbauer, exsudato de granulócitos e mononucleares e focos de necrose. O parasitismo é intenso. No caso de óbito neonatal, há a presença de lesões e focos inflamatórios no SNC, coração, fígado, trato esôfagogastrintestinal e pele do feto. 2) Descrever as formas clínicas da Doença de Chagas Reativação (Exarcebações Agudas) Geralmente, a doença de Chagas apresenta um curso insidioso. Entretanto, a cronicidade pode ser interrompida pela manifestações de sintomas similares aqueles encontrados nas fases agudas ou subagudas, piorando o prognóstico do paciente. É grave principalmente em pacientes imunodeprimidos, apresentando graves repercussões encefálicas e cardíacas. Miocardite de tipo agudo com intenso parasitismo e encefalite multifocal grave, necro-hemorrágica, com intenso parasitismo são os quadros mais graves possíveis.

9 Na grande maioria dos indivíduos que se infectam com o T. cruzi, a fase aguda passa despercebida, podendo ser assintomática (inaparente) ou oligossintomática. A maioria dos pacientes crônicos nunca desenvolve sinais clínicos da doença. Eles permanecem na chamada forma indeterminada da infecção; com sorologia permanentemente positiva e cerca de 50% dos xenodiagnósticos demonstrando a presença do parasito; apenas 10 a 30% dos infectados desenvolverão síndromes clínicas da enfermidade, na dependência das cepas do protozoário presente em uma determinada área endêmica e, provavelmente, do estado imunológico do hospedeiro 1) Fase Aguda A maioria dos casos agudos ocorre em crianças, podendo, nesse grupo, apresentar casos graves, e, até mesmo fatais! Período de incubação: 4 a 10 dias (nas formas causadas por transfusão podem ser maiores) Os sinais de porta de entrada dos parasitas são valiosos para o diagnóstico, sendo vistos em cerca de 75% dos. Esses apresentam uma longa involução, de cerca de 02 meses, e podem ser confundidos com lesões oriundas de outras picadas/parasitas. o Sinal de Romanã à ocorre quando os T.cruzi penetram pela mucosa ocular o Sinal Cutâneo Ganglionar (chagoma de inoculação) à ocorre quando o T.cruzi penetra em qualquer outro local do tegumento, sendo uma lesão nodular pequena, eritematosa, levemente dolorosa, de base endurecida e frequentemente acompanhada de adenopatia satélite. Sinais e Sintomas o Porta de entrada o Febre diária, frequentemente com ascensões vespertinas, de longa duração (1 a 2 meses) Mal-estar Mialgia Astenia Anorexia Cefaleia o Linfadenopatia generalizada, com possível acometimento ganglionar profundo. Móveis, indolores, não coalescidos e sem sinais flogísticos. o Hepatoesplenomegalia moderada, com borda e superfície lisa. o Exantemas (raros) o Edema subcutâneo generalizado ou localizado, presente desde o início do quadro clínico (sem relação com ICC) Consistência elástica, sem dor ou hiperemia. o Miocardite aguda Pode evoluir para ICC (mau prognóstico, principal causa de morte) Taquicardia Hipofonese de bulhas Sopro sistólico funcional Arritmias Aumento da área cardíaca Edema pericárdico o Meningoencefalite difusa (comprometimento do SNC) Torpor Cefaleia Convulsões É comum encontrar o protozoário no líquor, contudo, isso nem sempre irá refletir no aparecimento de sintomas neurológicos. Essa fase apresenta alterações laboratoriais inespecíficas, as quais podem ser observadas em qualquer patologia aguda de natureza infecciosa. Na maioria dos pacientes, as manifestações clínicas da fase aguda desaparecem espontaneamente em um período de 2 a 4 meses. A febre e o sinal de romana involuem em 1 a 2 meses, o edema em 2 semanas...

10 o Todos os pacientes, após o período agudo, entram em uma fase latente, levando ao caráter crônico da infecção. 2) Forma Crônica Indeterminada É a forma clínica mais comum da doença de chagas! o São pacientes assintomáticos que podem vir a evoluir para uma forma determinada, portanto, necessitando de acompanhamento médico. o Podem levar sua vida normalmente, não devendo apenas assumir profissões que levem ao risco de vida de terceiros, devido a possibilidade de complicações súbotas. o Esses pacientes não devem doar sangue, como uma forma de prevenção da transmissão transfusional da doença! A sua parasitemia é semelhante a de qualquer outro indivíduo infectado crônico! É definida como uma forma em que o individuo é assintomático, porem apresenta sorologia e/ou exames parasitológicos para o T.cruzi positivos, sendo o EC, ECG e demais exames atípicos. o Apesar de assintomáticos, caso submetidos a uma bateria de exames é possível detectar que cerca de 50% desses indivíduos já apresentam algum indicio de comprometimento orgânico devido a doença, como um leve grau de desenervação. Não é capaz de matar o indivíduo A cura espontânea é improvável O manejo desse grupo é simples, consistindo basicamente na detecção de qualquer indício de evolução da doença. Geralmente um ECG e uma Rx basta para avaliar a grande maioria dos pacientes, sendo essa avaliação feita de forma anual. O tratamento dessa forma ainda não é consenso, visto que a cura parasitológica é extremamente rara, além de não existirem biomarcadores capazes de predizer a evolução do indivíduo para determinada forma clínica. 3) Forma Crônica Cardíaca (Cardiopatia Crônica Chagásica CCC) É a mais importante forma clínica da doença de chagas, devido a sua elevada morbimortalidade o É a forma que mata o É a forma que limita a produção laboral o É a forma que reduz a qualidade de vida Há um grave comprometimento da função de bomba/ritmo cardíaco, como dizia o próprio Chagas: um caminhar inexorável para a insuficiência cardíaca. o A evolução da doença é muitas vezes interrompida por morte súbita ou repentina o A evolução, caso não gere morte, leva a fenômenos tromboembólicos que podem comprometer diversos órgãos do corpo. o Em geral, o comprometimento ventricular precede o artrial, o que indica um comprometimento primário do sistema de condução a insuficiência cardíaca. Essa forma apresenta alguns fatores de risco: sexo masculino, etnia negra, faixas entre anos, sobrecarga de esforço físico e comorbidades. Suas principais consequências clínicas são: arritmias, ICC e tromboembolismo. o Foi elaborado uma tabela que reflete os principais elementos propedêuticos, prognósticos e médicopericiais. o A medida que progride a disfunção anatômica da CCC a deterioração funcional reflete o comprometimento do sistema de condução. A dilatação cardíaca acompanha os graus progressivos de ICC, tornando os sintomas cada vez mais evidentes. O ECG é um dos principais elementos diagnósticos para essa doença, sendo típicos: o Bloqueio completo de ramo direito à ramo direito do feixe de Hiss não é capaz de conduzir estímulo elétrico, o que faz com que a despolarização de ambos os ventrículos seje feita pelo ramo esquerdo. o Hemibloqueio anterior esquerdo à alteração da condução em um dos fascículos do ramo esquerdo do feixe de Hiss (o anterior, que propaga o impulso para a região anterossuperior do VE)

11 o Hemibloqueio posterior esquerdo à bloqueio do ramo esquerdo posterior do feixe de Hiss, o qual inerva a região posteroinferior do VE) o Arritmia ventricular o Manifestações de doença do nó sinusal (bradicardia sinusal < 40bpm, bloqueio sinoatrial e parada sinusal) à falha na condução pelo nó sinusal (marapasso natural), sendo que o ventricular passa a assumir a condução o Fibrilação atrial o Bloqueio AV de segundo grau o Bloqueio AV de alto grau bloqueio no nó AV ou Hiss, impedindo i p ventrículo! o Bloqueio AV de terceiro grau o Zona eletricamente inativa o Alteração primária da repolarização ventricular o Como fatores de mau prognóstico, associados ao ECG estão: extrassístoles frequentes e polimórficas, trombose venosa profunda, fibrilação atrial, áreas inativas extensas, bloqueios de ramo avançados e associados com extrassístoles e os bloqueios atrioventriculares avançados. Essas alterações estão diretamente relacionadas com os graus progressivos de ICC e cardiomegalia. Alterações focais e isoladas do ECG são benignas, indicando apenas um pequeno e focal comprometimento miocárdico, o qual pode evoluir ou não. A Rx apresenta um maior valor no que se refere ao prognóstico, visto que uma grande silhueta cardíaca está associada a insuficiência cardíaca avançada. A presença de infiltrado pleuropulmonar por congestão e derrame também é um sinal de mau prognóstico. É fruto de dilatação das fibras cardíacas e de um processo hipertrófico. As principais queixas dos pacientes com CCC são resultado das alterações do ritmo e da insuficiência cardíaca. o Palpitações o Ectopias ventriculares o Taquiarritmias e fibrilação artrial à sensação de vertigem e tontura

12 o Bradiarritmias à reflete bloqueio atrioventricular avançado, levando a síncopes graves em virtude do baixo débito. o Sintomas podem ser intensificados por esforço físico, fármacos, stress, hiperventilação... o Sinais congestivos são sinais de cardiopatia grave como ascite, congestão pulmonar, derrame pleural Um achado comum a ausculta é o desdobramento constante de B2 no foco pulmonar quando ocorre bloqueio completo de ramo direito. Com o ecocardiograma, podemos detectar os casos de maior gravidade por meio da determinação da fração de ejeção, sendo sempre os de maior gravidade aqueles com FE < 50%. Quanto maior a ICC menor a fração de ejeção. O teste de esforço também é um método diagnóstico útil, sendo que as principais alterações hemodinâmicas induzidas pelo esforço são a redução da resistência vascular periférica total, aumento da PAS e aumento do DC. É capaz de detectar precocemente uma ICC em evolução e precipitar ou agravar arritmias cardíacas. Em casos avançados, uma síndrome de tromboembolismo pode originar-se devido aos trombos desgarrados, originados devido a estase sanguínea e as alterações hemodinâmicas do sangue. Logo, há enfartos secundários nos órgãos em que o trombo se aloja o Por ordem de frequência: pulmonares, cerebrais, renais, esplênicos e mesentéricos o Leva a dor, alterações neurológicas centrais, hematúria... o Como fatores de risco estão: classes III e IV, congestão venosa visceral crônica, dilatação da área cardíaca, fração de ejeção ventricular deprimida e ECG apresentando bloqueios... É essencial um diagnóstico precoce, visto o caráter progressivo e fibrosante da patologia, de forma a prevenir seus quadros mais graves e a atenuação/remoção de alguns fatores de risco. o O tratamento parasitológico não beneficia pacientes com CCC declarada ou em evolução o O manejo clínico das arritmias é de extrema importância, visto que esses são o problema mais frequente nesses pacientes (tanto bradi quanto taqui, podendo ser mistos dependendo do caso). Em geral as taquicardias são mais frequentes e perigosas, pelo risco de fibrilações e morte súbita associados. Deve ocorrer minimização dos fatores de risco (obesidade, fumo, cafeína...) e prevenção do ICC O tratamento farmacológico é o mais utilizado, estando elucidado na tabela abaixo. o As bradiarritmias são frequentes na CCC, estando especialmente vinculadas a disfunção do nó sinusal e aos BAV avançados, apresentando sintomas geralmente relacionados à má perfusão cerebral. Em alguns casos, pode ser utilizado o implante de marca passo para tratamento

13 o O manejo cirúrgico para as arrtmias tem evoluído e se mostrado benéfico recentemente, incluindo a ressecção de focos arritmogênicos, tromboembolectomias, implantação de marca-passos e desfibriladores e o transplante cardíaco. o Nas etapas iniciais da CCC impões-se medidas terapêuticas com finalidade de evitar a morte súbita e a evolução da ICC, de forma a aliviar a sobrecarga ventricular do paciente. Geralmente realiza-se o tratamento com diurédicos, dieta hipossódica e relativa limitação de atividades físicas. 4) Forma Crônica Digestiva Uma disfunção de motilidade pode ocorrer em qualquer parte do tubo digestivo infectado, em especial naqueles segmentos em que o conteúdo é mais solido, o esôfago e o colo terminal. A alteração básica consiste na desenervação autonômica intramural, que leva a uma discinesia do segmento e posteriormente a sua dilatação e alongamento. A alteração mais frequente e precoce é a esofagopatia, sendo a colopatia a manifestação mais tardia das manifestações da DCH. Esofagopatia: é importante em nosso meio e afeta mais o sexo masculino. Apresenta, em sua história natural 04 estágios o Forma anectásica à esôfago de calibre normal, com uma pequena retenção de contraste um minuto após a deglutição o Forma discinética à pequeno aumento de calibre e retenção fraca de contraste o Francamente dilatado à atividade motora reduzida e grande retenção de contraste, não ocorrendo alongamento do órgão. o Dolicomegaesôfago o Seu sintoma fundamental é a disfagia, principalmente para alimentos mais secos, mais duros e mais frios (mal de engasgo), induzindo a ingestão de grande quantidade de água durante as refeições para facilitar a deglutição. o Complicações como pneumonia por regurgitação do alimento, esofagite por irritação e até mesmo ruptura do esôfago já foram descritas na literatura. o Seu diagnóstico é basicamente clínico e radiológico. o A abordagem terapêutica pode envolver a passagem de sondas hiperbáricas no esfíncter inferior, nos estágios iniciais, até ressecção do segmento dilatado e interposição de jejuno. Drogas que reduzem a pressão esfincteriana e facilitam a deglutição podem ser utilizadas também para o tratamento, devendo ser ingeridas próximo a refeição. Uma terapia moderna é a aplicação de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago, proporcionando seu relaxamento e evitando o acúmulo de comida. Colopatia: é mais frequente em pacientes idosos, sendo a forma mais grave de DH após a cardiopatia crônica, produzindo quadros de extremo desconforto e morte em um grande número de pacientes que apresentam volvos em decorrência dessa patologia. o Seu principal sintoma é a obstipação, dificuldade de expulsão da massa fecal. É insidiosa, podendo, em estágios iniciais, ser intercalada com diarreias e, posteriormente, se instalando de forma definitiva. o Sua principal complicação são os fecalomas, impactação fecal e o volvo de sigmoide. o Oriunda da desenervação, apresenta desordens motoras importantes, geralmente ao nível das últimas porções do intestino grosso, que anatomicamente se traduzem em uma dilatação e alongamento do colo. o O diagnóstico é feito quando o paciente apresenta distenção, dores abdominais, meteorismo (gases no cólon por fermentação excessiva) e fecaloma, acompanhados de obstipação por período maior do que 7 dias.

14 o O diagnóstico definitivo é feito por radiologia contrastada do colo, visualizando-se dilatação com ou sem alongamento desse. Na presença de volvo visualizam-se a área de torção, gases a montante e eventualmente sinais de sofrimento e necrose. o O dd se faz com megacolo congênito, gravidez e diferentes causas de obstipação crônica. o Seu tratamento se restringe a manejo clínico inicialmente (dietas, uso de laxantes, lavagem), sendo possível tratamento conservador em casos de volvo (sonda que drena gases e fezes, reduzindo a pressão e desfazendo o volvo). Em ultima instancia, deve-se utilizar o tratamento com retirada do segmento dilatado, sempre buscando conservar a função do esfíncter retal, sendo essas longas e com considerável risco de mortalidade (visto a frequência de comorbidades como cardiopatia chagásica) A desenervação também pode afetar outros pontos do sistema digestório, sendo esses, em ordem de frequência: duodeno, estômago, intestino delgado e parótidas. 5) Outras formas crônicas Teoricamente, as alterações patológicas causadas por esse protozoário podem atingir qualquer órgão do hospedeiro vertebrado. Fígado à hepatomegalia e parasitismo na fase aguda, hepatomegalia e tendência a esteatose na fase crônica (devido a ICC) Aparelho secretor à hiersecreção aos estímulos como alimentos e odores, exercícios e calor, além de secreção gástrica. Sistema nervoso à são evidentes na fase aguda, devido a meningoencefalite e pelo grande volume de desnervação autonômica. Na fase cronicaa os achados são mais discretos, como bloqueio de receptores neurovasculares e neuromusculares, redução da função sensorial. A nível de SNC, ainda não foram encontradas maiores alterações, contudo, pesquisas indicam que podem ocorrer alterações comportamentais e a nível de desempenho cognitivo, sendo essas oriundas da desenervação parassimpática, a qual leva a exarcebação de estímulos simpáticos no organismo (vive em um estado semipermanente de stress, mais assustado, mais emotivo, com maior propensão a sudorese e a taquicardia). 3) Descrever o diagnóstico clínico e laboratorial da doença de chagas O diagnóstico clínico já foi discutido, portanto, agora daremos ênfase no laboratorial. Os resultados laboratoriais indicam apenas a presença do agente etiológico ou indicadores indiretos da presença deste. o Por exemplo, em um cardiopata, uma sorologia positiva apenas indica a infecção chagásica, sendo que cabe ao clínico utilizar esses dados para chegar ao diagnóstico. São muito importantes para diferenciar a população infectada da não infectada, visto que a maioria dos pacientes se encontra na forma indeterminada. A fase aguda é raramente diagnosticada, passando despercebida mesmo quando sintomática. o A transmissão vetorial foi praticamente extinta no Brasil, sendo as formas agudas causadas principalmente por transfusões. Durante a fase aguda o diagnostico deve ser parasitológico, enquanto que na fase crônica, deve ser sorológico. 1) Diagnóstico da fase aguda - parasitológico É marcada pela presença do parasita facilmente demonstrável em sangue periférico. Deve ser solicitado a pesquisa de sangue periférico de T.cruzi a fresco, sendo preferível a coleta do sangue em período febril. Em caso de parasitológico negativo e persistência da suspeita clínica, o exame pode ser repetido, podendo ser utilizado os métodos de concentração do parasita. Caso o parasita não seja encontrado em no mínimo 02 tentativas distintas, o médico pode solicitar a pesquisa de anticorpos anti T.cruzi IgM por imunofluorescência indireta. A presença da positividade nem sempre indica a doença, visto que podem ocorrer problemas relacionados a reatividade cruzada, assim como reações falsopositivas pela presença concomitante de fator reumatoide.

15 Podem ser empregadas técnicas de multiplicação do parasita quando o seu número é baixo, como xenodiagnóstico, hemocultivo e PCR. São predominantemente utilizadas em pesquisas. o O xenodiagnóstico consiste em fazer alguns triatomíneos limpos sugarem o sangue do paciente, por meio de punção venosa. Caso o paciente seja positivo, dentro de 2 a 6 semanas será encontrada a presença de parasitas nas fezes do mosquito. É inviável para diagnostico, pois, quando detectados nas fezes, o paciente já irá se encontrar na fase crônica. o O hemocultivo também apresenta diagnóstico demorado, entre 60 a 90 dias. o O PCR amplifica o material genético do inseto, sendo um exame de maior sensibilidade que os demais. Pode ser feita uma sorologia para IgG anti T.cruzi, que se positiva após a quarta semana de doença, indicando doença aguda. Para o diagnóstico da transmissão congênita, o ideal é que sejam realizados exames parasitológicos ao nascimento, sendo que, caso negativos, deve ser realizada a sorologia convencional para IgG após sete meses de vida. O diagnostico é importante, pois, caso realizado precocemente, o tratamento apresenta uma elevada possibilidade de sucesso terapêutico, com erradicação do parasita. 2) Diagnóstico de fase crônica sorológico A baixa parasitemia é característica da DC em sua fase crônica, sendo necessário, portanto, buscar evidencias indiretas da presença do parasita. O método mais empregado é a procura de Ac da classe IgG, visto que, caso existam tais anticorpos, é extremamente provável que existam parasitas. Devido a possibilidade de falha técnica ou reatividade cruzada, deve-se solicitar também a titulação do soro (quantidade de anticorpos por título do soro) Existem diversas técnicas sorológicas que podem ser utilizadas na prática clínica: hemaglutinação indireta, imunofluorescência indireta, elisa, aglutinação direta e fixação de complemento. O achado de positividade por mais de uma técnica permite ao clínico confirmar a etiologia chagásica. Os métodos parasitológicos podem ser utilizados em indivíduos com sorologia duvidosa, devendo-se escolher os métodos de multiplicação do parasita como xenodiagnóstico, hemocultivo e PCR. Portanto, deve-se utilizar pelo menos duas técnicas sorológicas para se confirmar o diagnóstico: HAI, IFI e ELISA, devendo ocorrer títulos elevados em ambas as reações. 3) Conhecer o tratamento, profilaxia e prognóstico relacionados a doença de Chagas 1) Tratamento Deve ser utilizado o tratamento antiparasitário, visto que a maioria das disfunções orgânicas se deve pela presença direta do parasita no tecido. O percentual de cura dependem da fase e o tempo de duração da doença, da idade do paciente, exames utilizados para diagnóstico, tempo de seguimento pós-tratamento, condições associadas e a susceptibilidade da cepa de T.cruzi aos medicamentos. No momento, dois fármacos são utilizados contra o T.cruzi, sendo que ambos são ativos contra as formas sanguíneas do parasita, e, em menor grau, sob as teciduais. Devem ser administrados continuamente por um período entre 30 e 60 dias, como uma tentativa de esgotar o parasitismo. São contraindicados em caso de insuficiência hepativa e renal, por serem excretadas por essas vias. o Nifurtimox: seus principais efeitos colaterais são anorexia, perda de peso, enjoos, vômitos, dores abdominais, insônia e alguns comportamentos. Age através da formação de um radical que reage com os ácidos nucleicos do parasita, lesando o seu DNA, além de produzir radicais como superóxidos, os quais são tóxicos para o parasita. o Benzonidazol: seus principais efeitos colaterais são dermatopatias urticariformes, depressão medular com leucopenia e polineuripatia periférica. Em alguns casos, como na leucopenia, a droga tem que ser suspensa até que os sintomas sejam reduzidos, e, caso retornem, deve-se utilizar o nifurtimox. Age por meio da modificação covalente de macromoléculas, como as de DNA, gerando a perda da capacidade de multiplicação do parasita e a consequente cura do paciente. O tratamento é indicado em: o Todos os casos agudos e congênitos

16 o QUimioprofilaxia em casos de acidentes com T.cruzi e transplantes com doador infectado e receptor suscetível o Em pacientes com infecção recente e crônicos de baixa idade (< 15 anos) o Pacientes na forma crônica indeterminada o Pacientes com formas benignas e iniciais. A cura se dá frente a negativação dos testes sorológicos e parasitológicos. 2) Profilaxia o É o setor mais resolutivo na luta contra a doença de chagas. o As medidas elaboradas atualmente são capazes de controlar a doença, a depender apenas de fatores políticos e de recursos. o Prevenção primária: é a mais efetiva, correspondendo a ações que impeçam a transmissão do parasita ao hospedeiro o Apesar dos esforços da comunidade científica, ainda não há uma vacina suficientemente eficaz e segura contra o T.cruzi. As medidas mais eficientes, portanto, são aquelas dirigidas contra o inseto vetor e a transmissão transfusional. o O controle do vetor é feito com base no combate com inseticidas, melhora na habitação e educação sanitária. Os inseticidas agem diretamente no SN do inseto, apresentando baixos efeitos tóxicos nas pessoas. A melhoria da habitação é a medida mais duradoura e transcendental, contudo, é a mais problemática, visto que, envolve muitas vezes a construção de uma nova residência. A educação e organização da população se deve pela necessidade de medidas como conhecimento do triatomíneo, higiene, manejo adequado do peridomicílio... o O controle da transfusão é feito por meio da seleção de doadores por sorologia prévia e quimioprofilaxia em sangues suspeitos (como em regiões endêmicas). o O controle da forma congênita se dá pelo diagnostico e tratamento precoce do RN (IgG positivo após seis meses são produzidos pela própria criança, e não pela mãe) o Prevenção secundária: é aquela que busca prevenir o dano e a incapacidade no individuo infectado. o Instituir o tratamento específico o Evitar evolução da cardiopatia crônica o Prevenção terciária: busca readequar o paciente e a minimização da incapacidade instalada. Perspectivas para o tratamento da Doença de Chagas As pesquisas por novos fármacos para o tratamento da doença de Chagas têm evoluído sensivelmente nas últimas décadas, com destaque para o sequenciamento dos genomas do T. cruzi, T. brucei e Leishmania que permitiu a identificação de vários genes, muitos deles existentes apenas no parasita e não no homem. Além disso, várias moléculas pequenas vêm sendo exploradas em programas de química medicinal com a aplicação de métodos de planejamento de fármacos baseados na estrutura do receptor (SBDD - structure-based drug design) e na estrutura do ligante (LBDD - ligand-based drug design). As inovações científicas e tecnológicas têm contribuído fortemente no direcionamento do processo moderno de P&D na área de doenças negligenciadas. Além dos avanços significativos obtidos nos aspectos biológicos, genéticos e evolucionários do parasita, o sequenciamento do genoma do T. cruzi também contribui com a identificação de diversos alvos biológicos promissores, sendo a maior parte de enzimas.

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