Parto Humanizado. Mitos & Verdades. Por Dra. Camila Rabello

Transcrição

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2 Parto Humanizado Mitos & Verdades Por Dra. Camila Rabello

3 Dra. Camila Rabello Medica Obstetra dedicada à assistência humanizada Medica Obstetra da Vervita; em parceria com as enfermeiras obstetras Aline Sayd e Mara Menezes Medica Ginecologista / Obstetra da Angiclin Instrutora do ALSO/BA (curso em suporte de vida avançado em obstetrícia)

4 Introdução Parto Humanizado x Irresponsabilidade Falta de dilatação Cordão umbilical no pescoço Medo da dor Cesárea é um procedimento indolor Bacia estreita Bebê grande demais Parto demorado Parto normal alarga a mulher Uma vez cesárea, sempre cesárea Bebês sentados não podem nascer via vaginal Gestão prolongada indica cesárea Cesárea melhor que fórceps ou vácuo extrator Cesárea eletiva não tem risco Parto na água x pergio Parto domiciliar é inseguro Conclusão

5 Introdução Em nossa sociedade, inúmeros mitos veem sendo construídos e fortalecidos há décadas juntamente com o fortalecimento da cultura cesarista em nosso país. Infelizmente as nossas taxas nacionais de cesariana são vergonhosas e muito mal representam o nosso país mundo afora. O Ministério da Saúde aponta que o percentual de cesáreas realizadas no Brasil chega a 84% na rede privada, e na rede pública é de cerca de 40%. Isto ocorre na contramão mundial e à revelia do que é preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que seriam apenas 15% dos partos realizados por meio de cesarianas; taxa esta que quando ajustada à realidade brasileira (considerando mulheres com múltiplas cesáreas prévias) seria de até 30% - ainda muito aquém das taxas registradas na prática. É verdade. Somos líderes mundiais na má prática obstétrica. E isto não é motivo de orgulho. Respaldados por este contexto firmado nas últimas décadas, cresceram os mitos e medos vinculados ao nascimento por via vaginal. E hoje enfrentamos a dura realidade onde mulheres fazem suas escolhas baseadas em falsas verdades, receios e falta de informação adequada. As mulheres passaram a acreditar que são incapazes de parir seus filhos em segurança e que passar pelo parto normal é perigoso e antiquado. E hoje em dia, após chegarmos em uma situação epidemiológica que preocupa os órgãos responsáveis nacional e internacionalmente, vivenciamos fortalecimento dos movimentos de incentivo ao parto normal com respeito à fisiologia e sem violências à mulher e ao bebê, para tentar promover uma releitura do processo do parir. Releitura esta que nada mais é do que retroceder nas intervenções desnecessárias, fortalecer a crença na fisiologia do parto, empoderar a mulher e devolver-lhe o papel de 4

6 protagonista daquela vivência; fazendo-a ampliar seus horizontes nas evidências científicas disponíveis e então buscar segurança na informação de qualidade para o momento do nascimento do seu filho. Isto é o que traduz hoje o movimento de humanização do nascimento. Como todo bom movimento de classes precisa ser firme e radical em alguns princípios entendendo que as mudanças se dão muito lentamente na prática. Cabem a nós, profissionais da assistência, adequarmos, com responsabilidade, as ideias propostas às possibilidades reais e aos desejos de cada mulher. E assim contribuir para a construção, pouco a pouco, de um novo cenário para retratar a realidade obstétrica do nosso país. Este guia, Mitos e Verdades, foi idealizado para desvendar alguns mitos que cercam o parto normal, tendo como norte as evidências científicas e os conhecimentos sobre fisiologia do parto. A ideia é conseguir proteger você de informações de baixa qualidade e fortalecer suas escolhas conscientes. 5

7 Parto Humanizado x Irresponsabilidade Parto humanizado em nada tem a ver com parto mal conduzido, rodeado de irresponsabilidades ou assistido por pessoas de formação questionável. Muito pelo contrário, um dos pilares da humanização do nascimento é a medicina baseada em evidências. O que ocorre na prática é que a assistência obstétrica prestada atualmente na maioria dos serviços é tão defensiva e destreinada ao parto natural que se assusta diante de uma assistência cercada por confiança na fisiologia do parto e por respeito às evoluções caso a caso. E é com esta serenidade, que os partos são assistidos mundo afora; acreditando na evolução enquanto há segurança para o binômio mãe-bebê e enquanto há o desejo da mãe em persistir. Falta de Dilatação Tecnicamente falta de dilatação não existe. O que existe na realidade, são tempos diferentes para cada mulher dilatar. Existe ainda muita confusão na definição de trabalho de parto ativo o que culmina com encaminhamento precoce para a maternidade; conduzindo mulheres cedo demais ao hospital, ainda em pródromos ou em fase latente do trabalho de parto. Por consequência abrem-se os partogramas cedo demais e aumenta-se em muito o número de intervenções. Uma outra situação possível é a de uma evolução difícil da dilatação, ou uma dilatação que estaciona em alguns centímetros por um tempo maior do que o previsto. Nestes casos é válido avaliar a possibilidade de alguma interferência emocional ou mesmo ambiental que possa estar interferindo negativamente naquela evolução. Cabe à equipe de assistência eliminar tais estímulos e ajudar a mulher a enfrentar seus medos e ir em frente. 6

8 Cordão umbilical enrolado no pescoço Isto não é indicação de cesariana. Mais de 30% dos bebes nascem com circular de cordão e nascem de parto normal sem complicação adicional. O cordão umbilical é preenchido por substância gelatinosa e elástica e preparado para não interromper o fluxo de sangue mesmo estando dobrado ou enrolado; garantindo com isso manutenção do oxigênio ao neném mesmo que esteja em volta do pescoço. Existem situações em que a presença das circulares pode dificultar a descida do neném através do canal de parto, mas isto será percebido e diagnosticado intraparto e constituirá uma indicação de cesariana caso haja alteração da frequência cardíaca fetal. Medo da dor A dor é intensa; inigualável. Mas só saberemos como ela realmente é e como lidaremos com ela, quando passarmos por ela. E porque a temes? Algumas vantagens diferenciam a dor do parto de qualquer outra dor que possa, porventura, ser comparada a ela em intensidade. Quero dizer com isso, por exemplo, que a dor do parto tem intensidade progressiva dando tempo à mulher para se adaptar gradualmente a ela; ela vem em ondas, garantindo um intervalo de descanso entre uma onda e a próxima, permitindo recuperar as forças e manter o equilíbrio; por ser fisiológica, ela garante liberação hormonal de endorfinas, que é um analgésico natural - sem falar na ocitocina que é considerada o hormônio do amor; vivenciar este processo de dor nos torna mais forte e preparado para enfrentar o puerpério 7

9 e seus desafios; que envolvem não somente os cuidados com o recém-nascido e as dificuldades na amamentação, mas muito mais. Vale a pena se entregar a esta vivência, descobrir que você pode mais do que imagina e se permitir conhecer as diversas técnicas alternativas de alívio de dor ou mesmo considerar analgesia de parto na fase final do parto. Mais vale um parto com analgesia do que uma cirurgia sem indicação. Cesárea é um procedimento indolor A cesariana é uma cirurgia de grande porte e o seu pós-operatório pode ser bastante doloroso e desconfortável limitando a sua autonomia nos cuidados ao neném. O local da cicatriz e manipulação cirúrgica geralmente dói de forma contínua por algumas semanas ou até meses depois do parto. Bacia estreita Estatisticamente menos de 1% dos bebes são desproporcionais à pelve da sua mãe. Todo e qualquer diagnóstico de desproporção precisa ser dado durante evolução do trabalho de parto e a partir do alcance da dilatação completa. Ou seja, só é possível diagnosticar um caso real de desproporção entre cabeça do bebê e pelve da mãe, no final do trabalho de parto. E isto não caracteriza uma perda de tempo para os casos que ultimaram em uma cesariana; muito pelo contrário, mãe e bebê tiveram muitos ganhos por terem vivido o trabalho de parto. 8

10 Bebê grande demais Os protocolos atuais consideram macrossomia fetal a partir de 4000g ou 4500g na dependência se a mulher já pariu ou não; no entanto, isto não indica cesariana, e autoriza prova de trabalho de parto. O peso estimado pela ultrassonografia tem margem de erro maior quanto maior for a idade gestacional e, portanto, não devemos eliminar a possibilidade da prova de trabalho de parto e seus benefícios, por um dado ultrassonográfico que conhecidamente tem grande possibilidade de erro. Como também não há justificativa para realização de ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal. Indicação de cesariana se dá a partir de estimativa de peso superior a 4500g para mães diabéticas pelo risco de fetos assimétricos nestes casos. Parto demorado Em parto não existe relógio dando pressa. Não existe um tempo engessado e pré-definido para o parto acontecer. Cada mulher precisa ter o seu tempo para parir. E isto não representa, necessariamente, risco de vida para mãe ou bebê desde que a vigilância aos sinais vitais dos dois esteja sendo feita criteriosamente e sistematicamente. Enquanto estes sinais estiverem num padrão tranquilizador, então o parto está no tempo certo. A medicina baseada em evidências estuda novos modelos de registro da evolução do parto (partograma) que se adequem melhor ao modelo de assistência baseado na fisiologia e discute os pontos engessados do conhecido partograma de Friedman que é o que dispomos na prática clínica de modo geral, mas que já se tornou obsoleto diante do que conhecemos hoje sobre os tempos de evolução principalmente para a mulher que nunca pariu. 9

11 Parto normal alarga a mulher Eis um grande mito. O canal por onde passa o bebê é sustentado pela musculatura do assoalho pélvico que tem a capacidade de relaxar e contrair, voltando ao tamanho normal ou muito próximo ao normal depois do parto. Como qualquer outro músculo, o assoalho pélvico para ser forte precisa ser treinado e exercitado constantemente para conseguir suprir as demandas que lhe são exigidas nas atividades do dia a dia como, por exemplo, elevar pesos em academia ou fazer esforço excessivo para defecar (sim! Estas funções corriqueiras prejudicam a musculatura do assoalho pélvico!!!). O bom resultado perineal no pós-parto tem muito a ver com a consciência corporal, fortalecimento e preparo desta musculatura durante a gravidez. A influência negativa da fisiologia sobre esta musculatura não é exclusiva do parto vaginal, mas também da gravidez em si, assim como de outros tantos maus hábitos cultivados no dia a dia da mulher ativa e que não se preocupa com o seu assoalho pélvico ou nem sabe onde isto se encontra. A vivência do parto e a percepção de que é possível utilizar esta musculatura pode, inclusive, melhorar e muito a vivência sexual da mulher e de seu parceiro. A melhor forma de prevenção da frouxidão da vagina ou da bexiga após uma gestação é através de exercícios que podem ser feitos com o períneo/musculatura do assoalho pélvico durante a gravidez; exercícios estes orientados e supervisionados por profissional treinado. Acreditar na episiotomia - corte cirúrgico feito na vulva e vagina para acelerar o parto para evitar ficar alargada é um grande mito cultural impregnado em nossa sociedade; mesmo existindo inúmeros trabalhos científicos relevantes questionando esta prática e demonstrando como a mesma é prejudicial à musculatura perineal e desnecessária para a passagem do neném pela vulva. 10

12 Uma vez cesárea, sempre cesárea Não. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) informa que a maioria das mulheres com duas cesáreas prévias é candidata a tentar um parto normal, não havendo contra-indicação absoluta. O documento ainda informa que as evidências não são conclusivas sobre um risco aumentado de rotura uterina (rompimento da cicatriz) quando se compara mulheres com duas cesáreas prévias e mulheres com apenas uma cesárea prévia. E estimula que mulheres com cesáreas prévias admitidas em trabalho de parto avançado sejam acompanhadas e encorajadas a tentar o parto normal por ser este associado à menor risco de morte e complicações materno-fetais; mesmo nestes casos. Bebês sentados não podem nascer via vaginal No documento sobre parto pélvico (com bebê sentado), o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) informa que o parto pélvico vaginal pode ser sim uma opção, considerando as evidências atuais, desde que o profissional tenha experiência em assistir ao parto nestes moldes, e que a mulher consinta no procedimento, após receber informações detalhadas sobre riscos e benefícios. Segundo o maior estudo multicêntrico do mundo, Term Breech Trial, para os países com altas taxas de mortalidade (que é o caso do Brasil), o risco de morte do bebê no parto vaginal pélvico é de 2,5% e na cesárea é de 2,3%, praticamente iguais. Estudos mais recentes mostraram resultados ainda melhores para o parto vaginal pélvico, como o próprio documento do ACOG menciona. Sendo assim, não só o parto vaginal pélvico é possível, encontra respaldo em estudos científicos e protocolos, como não é possível afirmar com certeza que o risco de morte do bebê é maior no parto normal. 11

13 Gestação prolongada indica cesárea Não. O protocolo da OMS recomenda que se ofereça às mulheres indução para o parto normal se ele não ocorrer espontaneamente até 41 semanas. Isso significa utilizar técnicas para estimular o início do trabalho de parto, mas não fazer cesárea. O protocolo ainda diz claramente que não é recomendável indução antes de 41 semanas. Além do que, não é obrigatória a interrupção da gravidez depois de 41 semanas. Uma revisão sistemática da Cochrane demonstra que sendo o risco absoluto de morte perinatal pequeno, a conduta expectante (com monitoração fetal) pode ser uma alternativa e as mulheres devem tomar a decisão depois de esclarecidas sobre riscos e benefícios. Cesárea melhor que fórceps ou vácuo extrator Não. Há muito temor, principalmente, em torno do fórceps; considerado por demais violento. Precisamos procurar enxergar estes instrumentos de extração fetal como acessórios de exceção que quando necessários podem ser utilizados para salvar vidas. É válido que eles existam para situações em que haja risco de vida para bebê ou mãe e que o nascimento seja mandatório e imediato. Uma cesariana indicada neste momento tende a ter maior morbidade para o binômio visto que neste ponto o feto encontra-se demasiadamente encaixado para extração por via abdominal. 12

14 Cesárea eletiva não tem risco Um estudo da Organização Mundial de Saúde incluindo 24 países, 3 continentes, 373 serviços de saúde e mais de 280 mil partos no período de 2004 a 2008 estabeleceu relação associativa entre cesárea eletiva sem indicação médica e desfechos maternos adversos (morte materna, internamento em UTI, transfusão de sangue e histerectomia). Com relação aos desfechos perinatais, tanto a cesariana eletiva sem indicação obstétrica, quanto à cesariana indicada intraparto se associaram com risco aumentado de desfechos perinatais graves (morte perinatal, morte fetal, morte neonatal precoce, hospitalização em UTI neonatal por mais de sete dias e complicações perinatais graves). Parto na água x perigo Muito além de modismo ou maluquice, a imersão em água quente esta associada a inúmeros benefícios já consagrados através de mais de 12 estudos clínicos e científicos, baseados em mais de 3500 estudos de casos. Alguns dos benefícios são: alívio da dor tanto na fase de dilatação como de expulsão, redução das lacerações perineais, menor perda sanguínea e menor necessidade de analgesia. Além disso, nenhum efeito adverso materno, perinatal ou neonatal foi observado. Não há risco de afogamento considerando bebês saudáveis (que são os elegíveis para nascimento na água) visto que eles só respiram efetivamente quando saem da água; até então, as trocas gasosas continuam sendo feitas através do cordão umbilical; exatamente como acontecia dentro do útero. 13

15 Parto domiciliar é inseguro O parto domiciliar planejado é destacado como mais seguro que parto hospitalar para mulheres de baixo risco em mais de 17 estudos realizados nos últimos 15 anos. As taxas de mortalidade perinatal foram mais baixas ou similares aos partos hospitalares enquanto as taxas de morbidade materna foram menores para partos domiciliares planejados em gestações de baixo risco. O simples fato de o parto ser hospitalar agrega maior risco de intervenção médica desnecessária que pode por sua vez, indicar intervenções subsequentes, aumentar o risco de infecções sérias, prolapso de cordão, cesariana e outros. Uma consideração importante é a de que estes estudos retratam realidades de outros países que contam com serviço de saúde de referência para a retaguarda ao atendimento domiciliar; dentre outras diferenças conjunturais que precisam ser analisadas e conhecidas na nossa realidade. 14

16 Conclusão Estes são alguns dos mitos mais frequentemente difundidos em torno do tema parto vaginal. Não são os únicos. É preciso buscar informações seguras sobre todas as dúvidas possivelmente existentes para então puder fazer escolhas conscientes com relação à forma do nascimento do seu filho. Esperamos ter conseguido esclarecer algumas das suas dúvidas e contribuído para o seu empoderamento enquanto mulher consciente e responsável por si mesma. Lembrando sempre que mulheres sabem parir e bebês sabem nascer; o papel da equipe técnica responsável é simplesmente assisti-los neste espetáculo da natureza e encantar-se a cada dia! Camila Rabello Obstetra 15

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