DIRETRIZES BÁSICAS DE ASSISTÊNCIA A MULHERES CLIMATÉRIAS NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS

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1 DIRETRIZES BÁSICAS DE ASSISTÊNCIA A MULHERES CLIMATÉRIAS NA REDE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DE CAMPINAS O climatério pode ser dividido em três fases distintas: Dos 35 aos 45 anos período em que surgem os primeiros sinais de esgotamento folicular do ovário com aumento da incidência de ciclos anovulatórios. Clinicamente é caracterizado por irregularidades menstruais, episódios de hemorragia uterina disfuncional e Síndrome Pré-menstrual. Apesar da queda significativa da fertilidade natural da mulher nesse período, ainda é necessária anticoncepção adequada. A maioria das irregularidades menstruais e hemorragias disfuncionais se corrigem com administração de progesterona por 12 a 14 dias na 2ª fase do ciclo (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/dia). Também nessa época começa a aumentar a incidência de câncer de mama, sendo importante a intensificação das ações de prevenção conforme protocolo específico. Dos 45 aos 55 anos na maioria das mulheres brasileiras, é a época em que ocorrerá a menopausa. Também é o período de maior incidência da síndrome climatérica onde se destacam as ondas de calor (fogachos), a sudorese noturna e os sintomas próprios da atrofia urogenital (dispareunia, sensação de ressecamento vaginal, incontinência urinária, etc). A anticoncepção, se necessária, poderá ser mantida até que o diagnóstico de menopausa esteja bem estabelecido, com método adequado a essa faixa etária. Caso necessário e se não houver contra-indicações absolutas, poderá ser instituída a terapia hormonal (TH). Dos 55 aos 65 anos nessa fase, nosso objetivo é aumentar o número de idosos saudáveis e independentes, capazes de manter as funções físicas e mentais; predominam as ações de prevenção secundária do processo de envelhecimento, prevenção da osteoporose, das doenças cardiovasculares e do câncer de mama. A incidência de câncer de colo uterino diminui acentuadamente nessa fase, podendo haver maior espaçamento na coleta de citologias. Após os 70 anos, a diminuição de incidência do câncer de mama já não justifica a manutenção dessas pacientes nos protocolos de rastreamento. Com base no exposto acima, a assistência ao climatério compreenderá o tratamento das irregularidades menstruais e hemorragias disfuncionais, tratamento dos sintomas climatéricos, ações de prevenção e rastreamento de doenças cardiovasculares, osteoporose, câncer ginecológico e mamário e apoio às alterações psicológicas próprias do período, além de

2 orientações às medidas de manutenção geral de saúde como dieta, exercícios físicos e apoio para superação de hábitos como sedentarismo, tabagismo, alcoolismo e outros. Tal abrangência é conseguida através de ações educativas, orientações higiênico-dietéticas, estímulo a atividades físicas e mentais, exames clínicos e laboratoriais periódicos conforme o preconizado pelas últimas evidências científicas voltadas para a atenção primária, e TH quando indicado. São exames laboratoriais e de imagem de rastreamento para todas as mulheres climatéricas ou menopausadas acima de 45 anos:! Glicemia de jejum! Dosagem de colesterol total e HDL-colesterol*! Mamografia (conforme protocolo específico). * O intervalo ótimo para o rastreamento é incerto. Com base em protocolos e opinião de especialistas (Cholesterol Education Program!s of Health, American Heart Association e American College of Obstetricians and Gynecologists), uma opção razoável seria repeti-los a cada cinco anos naquelas mulheres de baixo risco para doença coronariana e naquelas com níveis lipídicos normais. Intervalos menores devem ser feitos nas de alto risco para doença cardiovascular (fatores de alto risco: diabetes, história familiar de doença cardiovascular antes dos 50 anos em homens e antes dos 60 anos em mulheres, tabagismo e hipertensão) e naquelas em controle de dislipidemia (US Preventive Services Task Force Update, 2001).

3 O Tratamento Hormonal na menopausa deve ser ofertado às mulheres que:! Apresentam sintomas importantes do hipoestrogenismo, como fogachos, que afetam a qualidade de vida. Pelas evidências atuais, o uso da terapia hormonal deverá ser administrado por um período de até cinco anos e na menor dose eficaz, individualizada para cada paciente.! No tratamento e prevenção da atrofia genital (via tópica). Cuidados prévios à introdução da terapia hormonal:! Mamografia;! Ausência de contra-indicações à terapia hormonal. Contra-indicações à terapia hormonal na menopausa: (Antecedentes/patologias que contra-indicam o uso da reposição hormonal mesmo naquelas mulheres onde seria inicialmente indicado.)! Antecedente de neoplasia maligna dependente de hormônios femininos como mama e endométrio;! Doença hepática recente ou em atividade, insuficiência hepática;! Antecedente de tromboembolismo, infarto de miocárdio ou acidente vascular cerebral;! Hipertensão arterial moderada/grave;! Diabete melito não compensado;! Sangramento vaginal de origem não determinada; Contra-indicações Relativas: miomatose uterina, colelitíase, enxaqueca, endometriose. Nestes casos, a indicação deve ser discutida individualmente.

4 Esquemas de Terapia hormonal (TH) na menopausa: Oral Combinada (mulheres com útero)**:! Cíclica: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de medroxiprogesterona 5mg (10-14 dias/mês);! Contínua: Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo) + acetato de medroxiprogesterona 2,5mg (contínuo) ou noretisterona 0,35mg (Micronor") (contínuo). Oral Isolada (mulheres histerectomizadas) **:! Estrogênios conjugados eqüinos 0,3-0,625 mg (contínuo); **A alternativa ao uso dos estrogênios conjugados eqüinos (ECE) por via oral é o 17#- estradiol nas doses de 1-2 mg/dia tanto no esquema cíclico quanto no contínuo, entretanto, esta medicação não faz parte das disponibilizadas nos Centros de Saúde. Tópica Intravaginal (sintomas genitourinários):! Estrogênios conjugados eqüinos (Premarin") em creme vaginal 1-2 vezes/semana ao deitar ou estriol creme vaginal (Ovestrion") 1-2 vezes/semana ao deitar. Acompanhamento de mulheres em uso de terapia hormonal:! Primeiro retorno em 3 meses após o início da medicação para a consulta médica e posteriormente retorno anual;! Verificar peso, pressão arterial, padrão de sangramento, sintomas climatéricos e qualquer outra queixa;! Reforçar orientações como o auto-exame das mamas, hábitos de alimentação e atividade física;! Não há necessidade de Ultra-Som transvaginal no acompanhamento de rotina de pacientes sob terapia hormonal.* $ $ O consenso mundial atual é que o evento que deve desencadear investigação do câncer de endométrio nas mulheres peri e pós menopausadas é o sangramento anormal. O screening de rotina em mulheres assintomáticas através do US transvaginal não se mostrou superior ao acompanhamento clínico. Alguns trabalhos mostram isso, mesmo em pacientes em uso de Tamoxifeno. Os principais guidelines não incluem o US transvaginal na rotina do acompanhamento dessas mulheres. Ver Bibliografia.

5 ! Lembrar de reforçar que, para prevenir algumas das neoplasias mais freqüentes e manter a boa saúde, particularmente três medidas em saúde pública tem evidências comprovadas atualmente: MANTER O PESO ADEQUADO (com dieta e exercícios físicos), PARAR DE FUMAR E PRATICAR SEXO SEGURO (Task Force, 1996).

6 CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO DO CLIMATÉRIO! Realizar consulta de Enfermagem! Orientar quanto a dieta, exercícios físicos, sol e atividade intelectual.! Realizar atividades em grupo para integração das mulheres e educação preventiva.! Assistir às suas necessidades psíquicas e de sexualidade.! Orientar sobre o uso adequado da reposição hormonal, quando prescrito pelo médico.! Referenciar para outros profissionais quando necessário.! Promover ações educativas individuais e coletiva. Ações complementares Todas as pacientes deverão ser estimuladas a:! Dieta hipossódica, hipocalórica com baixo teor de colesterol e rica em cálcio e fibras;! Procurar utilizar os alimentos possíveis de serem consumidos pela família, buscando reposições similares e baratas para o consumo. De nada adianta uma dieta ideal se a mulher não puder consumi-la;! Manutenção de peso ideal. Se sobrepeso/obesidade deve-se dispensar orientação e acompanhamento individualizado para aproximação da meta de peso ideal;! Estabelecer rotina diária de atividade física, idealmente ao sol, como caminhada diária de 30 a 60 minutos, 5 vezes/semana;! Estímulo à participação em grupos de trabalho voluntário na comunidade ou outra atividade se houver disponibilidade no CS.

7 Alimentos Ricos Em Cálcio:! Derivados lácteos: leite desnatado, ricota, coalhada de leite desnatado, iogurte desnatado;! Peixes em geral, sardinha em lata;! Verduras: broto e folha de abóbora (cambuquira), folha de beterraba, couve verde, agrião, couve-flor, rabanete, brócolis, rabanete, salsinha, cenoura, repolho e vagem;! Sucos de laranja e abacaxi;! Outros: soja, azeitonas verdes, rapadura, nescau; Fonte:Serviço de Nutrição, Ambulatório de Menopausa/DTG /CAISM/UNICAMP. Orientação Alimentar Para Diminuição do Colesterol Sérico:! Evitar/diminuir consumo: carnes gordas, retirar gordura da carne de vaca e porco, retirar pele do frango e do peixe antes de prepará-los;! Devem ser evitados/diminuir consumo: miúdos de frango (coração, fígado) e boi (fígado, coração e miolo), banha, toucinho, torresmo, bacon, rabada, lingüiça, salsicha! Evitar/diminuir consumo: frios como mortadela, presunto gordo, paio, queijos amarelos;! Evitar/diminuir consumo: gema de ovo, chocolate, manteiga, creme de leite, frituras, creme de chantilly, frutas como abacate e côco;! Evitar bolachas doces, roscas, sonhos, croissants e os pães doces de padaria;! Preferir na dieta: leite desnatado, queijo branco, pães comuns ou integrais, grãos (feijão, lentilha, grão de bico, ervilha), frutas, legumes e verduras. Alho, cebola e óleo vegetal (soja, milho, canola e azeite de oliva), desde que não aquecidos, elevam o bom colesterol; Devemos usar de sensatez no momento de orientação aos alimentos. Lembrar de que nada servirá orientar alimentos aos quais a pessoa não tenha acesso, isso só servirá para intimidá-la. Pergunte antes seu hábito alimentar e tente fazer substituições ou reposições possíveis. Não esqueça da orientação à caminhada e exercícios físicos, pois essa medida melhora retenção de cálcio e queima gorduras