REGIÃO AUTÓNOMA DA MADEIRA GOVERNO REGIONAL SECRETARIA REGIONAL DA EDUCAÇÃO E RECURSOS HUMANOS DIREÇÃO REGIONAL DE EDUCAÇÃO REFERENCIAÇÃO

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1 REGIÃO AUTÓNOMA DA MADEIRA GOVERNO REGIONAL SECRETARIA REGIONAL DA EDUCAÇÃO E RECURSOS HUMANOS DIREÇÃO REGIONAL DE EDUCAÇÃO REFERENCIAÇÃO NÍVEL DE INTERVENÇÃO: ANO LETIVO I - PEDIDO DE AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA (a remeter ao Centro de Apoio Psicopedagógico da área de residência do Referenciado) 1 - IDENTIFICAÇÃO Nome Data de nascimento Morada Filho(a) de e de Encarregado de Educação Telefone Telemóvel Outros dados relevantes 2 - DADOS RELEVANTES DA HISTÓRIA FAMILIAR PERTINENTES PARA A REFERENCIAÇÃO 3 - PERCURSO ESCOLAR DO REFERENCIADO Ano(s) Letivo(os) Estabelecimento de EducaçãoEnsino Ano Escolar

2 O aluno beneficia de Plano de Recuperação? Sim Não O aluno beneficia de Plano de Acompanhamento? Sim Não O aluno beneficia de Plano de Desenvolvimento? Sim Não Em caso afirmativo anexar o(s) Plano(s) avaliado(s). Atual Docente Titular Diretor de turma Observações (outras medidas e estratégias implementadas outros dados relevantes do percurso escolar) 4 - MOTIVO DA REFERENCIAÇÃO Esta é a primeira referenciação para avaliação especializada? Sim Não Assinale as principais dificuldades manifestadas pelo referenciado. DOMÍNIO PESSOAL Aplicação de conhecimentos Aquisição de novas aprendizagens Assiduidade Atenção Ausência de pré-requisitos Ausência de material escolar Autoestima Autonomia Capacidade de análise Capacidade de síntese Comportamento adaptativo Falta de acompanhamento familiar Falta de aspirações sociais Falta de confiança em si mesmo Hábitos de trabalho Iniciativa Integração no ambiente escolar Interesse pelo estudo Interesses divergentes dos escolares Métodos de trabalho Motivação Organização

3 Concentração Consciência cívica e moral Criatividade Curiosidade científica Domínio das técnicas e ou instrumentos Empenho na realização das tarefas Espírito crítico Estabilidade afetivo-emocional Participação na aula Persistência na aprendizagem Pontualidade Problemas de saúde Realização dos trabalhos de casa Ritmo de aprendizagem Ritmo de execução das atividades DOMÍNIO SOCIAL Cooperação nos trabalhos de grupo Cumprimento de regras Relação com os adultos Relação com os colegas Respeito pelos outros Socialização PERCEÇÕES: AUDITIVA E VISUAL Discriminação Identificação Memorização Perceção auditiva Perceção visual RACIOCÍNIO MATEMÁTICO Cálculo mental Capacidade de abstração Capacidade de conceptualização Operações aritméticas Raciocínio lógico Raciocínio dedutivo Resolução de situações problemáticas COMUNICAÇÃO LINGUAGEM Capacidade de interpretação escrita Capacidade de interpretação oral Domínio de vocabulário fundamental Estruturação das ideias Estruturação frásica Expressão oral: - Articulação - Leitura Produção escrita: - Acentuação - Concordância - Ortografia - Pontuação Riqueza vocabular

4 PSICOMOTRICIDADE Coordenação motora Equilíbrio Estruturação espacial Estruturação temporal Grafomotricidade Lateralidade Motricidade fina Motricidade global Existem documentos médicos, educativos eou psicológicos que comprovem as limitações ou incapacidades da criança? Sim Não (Em caso afirmativo anexar documentos.) Outras informações relevantes para a referenciação: 5 - INTERVENIENTES NA REFERENCIAÇÃO Responsável pela referenciação Telefone Telemóvel Relação com o Referenciado ASSINATURA Preenchimento: Receção pelo órgão de gestão da escola: Receção pelo coordenador do CAP: 6 - DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE EM ANEXO Plano de Acompanhamento Plano de Recuperação Produções do Referenciado Registo(s) de avaliação Relatório pedagógico Relatório psicológico Relatório(s) médico(s): Outro(s) (especificar):

5 II - ANÁLISE DA REFERENCIAÇÃO - REUNIÃO INICIAL (a preencher pela Equipa Especializada) Data: Nome do Referenciado Data de nascimento 7 - ELEMENTOS PRESENTES NOME FUNÇÃO ASSINATURA 8 - TOMADA DE DECISÃO A - Não há dados suficientes que justifiquem a avaliação especializada. FUNDAMENTAÇÃO: ENCAMINHAMENTO: 9 - TOMADA DE DECISÃO B - Há dados suficientes que justifiquem a avaliação especializada. CONCLUSÕES DA REUNIÃO (aspetos essenciais, constituição da equipa avaliadora): 10 - RECEÇÃO PELA EQUIPA AVALIADORA NOME FUNÇÃO DATA ASSINATURA

6 III - RELATÓRIO TÉCNICO-PEDAGÓGICO (a preencher pela Equipa Especializada) Nome Data de nascimento 11 - REUNIÃO FINAL Data: 12 - ELEMENTOS PRESENTES NOME FUNÇÃO ASSINATURA 13 - SÍNTESE DA AVALIAÇÃO COMPREENSIVA (Especificar os procedimentos de avaliação e resultados obtidos pelos vários intervenientes na avaliação) SAÚDE (Sugestões: visão, audição...) COMPORTAMENTO (Sugestões: adaptativo, sala de aula, socioemocional...) COMUNICAÇÃO (Sugestões: fala, linguagem expressiva compreensiva...) DESENVOLVIMENTO PERCETIVO E MOTOR (Sugestões: global, fina, lateralidade, ocular, manual, podal, coordenação visuomotora, perceção visual, perceção auditiva...) FUNCIONAMENTO INTELECTUAL PROCESSOS COGNITIVOS DESENVOLVIMENTO GLOBAL (Sugestões: inteligência, atenção, memória...) AQUISIÇÕES ESCOLARES (Sugestões: expressão oral, compreensão oral, nível de leitura, cálculo matemático, raciocínio matemático...)

7 FAMÍLIA (Sugestões: cultural, ambiental, socioemocional...) TECNOLOGIAS PRODUTOS DE APOIO (Sugestões: autonomia pessoal, escrita, locomoção, posicionamento, recreação e desporto, comunicação...) ADAPTAÇÕES DE CONTEXTO (Sugestões: mobiliário adaptado, condições de acessibilidade, transporte adaptado, ajuda pessoal...) 14 - CONCLUSÕES E ENCAMINHAMENTO 15 - DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE EM ANEXO Relatório pedagógico Relatório de Psicologia Relatório de Terapia da Fala Relatório de Serviço Social Relatório de Psicomotricidade Outra(s) valência(s): Relatório(s) médico(s): Outro(s) (especificar): 16 - TOMADA DE CONHECIMENTO PELO ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO Data: 17 - HOMOLOGAÇÃO Órgão de Gestão do Estabelecimento de Educação Data: Ensino Coordenador do CAP Data: 18 - NÃO HOMOLOGAÇÃO Data: Motivo: Cargo: Assinatura: