PROTOCOLO MÉDICO DIRETRIZES PARA O MANEJO DE SEPSE E CHOQUE SEPTICO EM PEDIATRIA

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1 Página: 1 de INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO A sepse pediátrica e uma das principais causas de internac a o e o bito em UTI. Sua taxa de mortalidade, quando nas formas mais graves, alcanc a 20% em pai ses desenvolvidos e pode chegar a 50% em pai ses em desenvolvimento. A Si ndrome da resposta inflamato ria siste mica (SIRS) em pediatria e definida como presenc a de pelo menos dois dos seguintes crite rios, sendo que um deles deve ser: alterac a o da temperatura ou do nu mero de leuco citos 3. Alterac a o de temperatura corpo rea - hipertermia ou hipotermia, lembrando que a presenc a de febre nas u ltimas 4 horas antes da apresentac a o do paciente no hospital deve ser considerada e documentada como crite rio de SIRS Taquicardia - freque ncia cardi aca (FC) > 2 desvios padro es (DP) acima do normal para idade na ause ncia de esti mulos externos, outras doencas ou drogas; por um peri odo de tempo 0,5 a 4 horas. OU Bradicardia (em menores que 1 ano), definida como FC < percentil 10 para idade na ause ncia de esti mulos externos, outras doencas ou drogas, por 30 minutos. Taquipne ia - freque ncia respirato ria (FR)>2DP acima do normal para idade OU necessidade de ventilac a o meca nica para um processo agudo na o relacionado a doenc a neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. Alterac a o de leuco citos leucocitose ou leucopenia na o secundárias a quimioterapia, ou presenc a de formas jovens de neutro filos no sangue perife rico.

2 Página: 2 de 21 Sepse se caracteriza pela presenc a de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertermia/hipotermia e/ou alterac a o de leuco citos 3, concomitantemente a presenc a de quadro infeccioso confirmado ou suspeito. Sepse grave em pacientes pediátricos caracteriza-se e pela presenc a de sepse e disfunc a o cardiovascular OU respirato ria OU duas ou mais disfunc o es orga nicas entre as demais está denominação está sendo desencorajada atualmente pelo SOFA, sendo que, quando houver SDRA OU disfunção cardiovascular OU alteração de nível de consciência sem outra causa aparente, a classificação de CHOQUE SEPTICO já se torna iminente, permitindo, assim, o inicio precoce do tratamento. Parâmetros de Normalidade para os critérios de SIRS e pressão arterial de acordo com as faixas eta rias Idade FC (bpm) P95 P5 Leuco citos(*10 3 /mm 3 )P95 P5 FR (ipm) Temperatura( o C) PAS(mmHg)P5 1m-1a >180 ou < 90 >17,5 ou < 5,0 >34 > 38,5 ou < 36 < 75 >1-5a >140 NA >15,5 ou < 6,0 >22 > 38,5 ou < 36 < 74 >5-12a >130 NA >13,5 ou < 4,5 >18 > 38,5 ou < 36 < 83 >12-18a >110 NA >11,0 ou< 4,5 >14 > 38,5 ou < 36 < 90

3 Página: 3 de 21 Crite rios para definic a o de disfunc a o orga nica em pediatria Sistemas Disfunc o es Apesar da administrac a o de flui dos endovenosos 40mL/kg em uma hora, presenc a de: - Hipotensa o arterial, definida como pressa o arterial sisto lica (PAS) < percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padra o abaixo do normal para a idade (quadro 2) OU - Necessidade de medicac a o vasoativa para manter a PAS dentro dos valores normais (exceto dopamina 5g/Kg/min) OU Cardiovascular - Dois dos seguintes para metros de perfusa o orga nica inadequada: tempo enchimento capilar (TEC) prolongado; diferenc a entre a temperatura central e a perife rica > 3C; oligu ria (de bito urinário < 0,5 ml/kg/h) acidose metabo lica inexplicável: de ficit de bases 5,0mEq/L; lactato acima de 2 vezes o valor de refere ncia. Respirato ria PaCO 2 > 20 mmhg acima da PaCO 2 basal OU PaO 2 /FiO 2 < 300 na ause ncia de cardiopatia ciano tica ou doenc a

4 Página: 4 de 21 pulmonar pre -existente OU Necessidade de FiO 2 > 50% para manter SatO 2 92% OU Necessidade de ventilac a o na o invasiva (VNI) ou ventilac a o meca nica (VM). Neurolo gica Hepática Renal Escala de coma de Glasgow (ECG) 11 OU Alteração aguda do nível de consciência com queda 3 do nível anormal da ECG basal. Aumento significativo de bilirrubinas totais ( 4 mg/dl) OU ALT/TGP 2 vezes maior que o limite superior para idade. Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade OU Aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal. Hematolo gica - Plaquetas < /mm3 ou reduc a o de 50% no nu mero de plaquetas em relac a o ao maior valor registrado nos u ltimos 3 dias OU - Alterac a osignificativaderni (>2). PAS: pressa o arterial sisto lica, TEC: tempo enchimento capilar, ECG: escala de coma de Glasgow, PaCO 2 : PaO 2 :pressa o parcial de O2 em sangue arterial, FiO 2 :Frac a o inspirada de O 2 : Saturac a o de O 2, VNI: ventilac a o na o invasiva, VM: ventilac a o

5 Página: 5 de 21 meca nica, ALT: TGP: enzima transaminase gluta mico piru vica, RNI: Raza o Normalizada Internacional. Os critérios de SIRS sa o muito frequentes em crianc as, principalmente alterac a o de temperatura, taquicardia e taquipneia, mesmo em infecc o es de pouca gravidade e/ou outras comorbidades na o infecciosas, mas o protocolo de tratamento da sepse deve ser aberto na simples SUSPEITA diagnostica. 2. FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO O choque e definido como a presenc a de hipoxia secundária ao desequili brio entre oferta (DO 2 ) e consumo de O 2 (VO2). A DO 2 depende primariamente do de bito cardi aco (DC) e do conteu do arterial de O 2 (Cao2). O DC depende da interac a o da pre carga (volemia), contratilidade (inotropismo) e po s-carga (RVS). Qualquer alterac a o em um desses componentes ocasiona hipoperfusa o tecidual e de ficit de DO 2 O perfil hemodina mico do choque se ptico pediátrico e diferente do adolescente e do adulto que em 90% das vezes cursa com de bito cardi aco aumentado (DC ) e resiste ncia vascular siste mica diminui da (RSV ) Na criança, o choque pode ser: DC/ RVS (58%) DC/ RVS (20%) DC/ RVS (22%)

6 Página: 6 de 21 O principal determinante do consumo e a oferta de O 2 (DO2). Isso explica o fato de o choque pediátrico ter melhor progno stico, já que e possi vel a manipulac a o de DO2 e, portanto, o uso de inotro picos e mais precoce em pediatria. O paciente pediátrico, por sua vez, morre por disfunc a o cardiovascular ou de órgãos-alvo. Classificac o es hemodina micas do choque: Choque frio: Sinais de hipoperfusa o manifestada por: alterac a o ou rebaixamento do ni vel de conscie ncia, tempo de enchimento capilar >2seg pulsos perife ricos finos ou livedo extremidades frias (choque frio), baixo de bito urinário <1ml\Kg\h.

7 Página: 7 de 21 Choque quente: Desbalanco entre o debito cardíaco e a resposta vascular, de forma que a hipoxemia tecidual ocorre devido ao tempo insuficiente de extração de O2 em detrimento do alto debito cardíaco associado a vasoplegia. Extremidades quentes e TEC rapido ( flush ) Pulso amplo e acelerado. alterac a o ou rebaixamento do ni vel de conscie ncia HIPOTENSAO PRECOCE! (neste tipo de choque, diferente do choque frio, a hipotensão aparece como um sinal precoce e pode já se apresentar na entrada). Lembrar de utilizar os outros critérios clínicos (principalmente pulsos, perfusão) para diferenciar choque quente de choque frio descompensado (no qual a hipotensão e tardia). Choque refrata rio a volume: Choque persistente mesmo apo s reposic a o flui dica adequada. Choque resistente as catecolaminas: Choque persistente a despeito do uso das doses máximas das drogas preconizadas. Choque refrata rio: Choque persistente a despeito da terapia com agentes inotro picos, vasopressores, vasodilatadores e manutenc a o da homeostase metabo lica (cálcio e glicose em ni veis se ricos adequados) e hormonal. Ao avaliar um paciente pediátrico com suspeita de choque, devemos sempre estar atentos a algumas variáveis clinicas de rápida interpretação, colocadas no mneumonico: CDFPPP

8 Página: 8 de 21 C: Consciência D: Diurese F: Frequência cardíaca P: Pulso P: Perfusão periférica P: Pressão arterial Em relação a disfunção de múltiplos órgãos e sistêmicas, e caracterizada quando há dois ou mais sistemas alterações, sendo um deles obrigatoriamente o cardiovascular.

9 Página: 9 de 21 TRATAMENTO: THE GOLDEN HOUR

10 Página: 10 de 21 O tratamento do choque deve ser realizado de maneira rápida e eficiente assim que houver suspeita diagnostica, visando os seguintes alvos: Me todos para reavaliac a o do estado de perfusa o e alvos terape uticos na sepse pediátrica. Me todo de avaliac a o Alvos terape uticos desejáveis da 1a hora Tempo de enchimento capilar Pressa o arterial sisto lica Avaliac a o de pulso Presenc a de diurese Pressão venosa Central Extremidades Estado neurolo gico Saturac a o venosa central* 2 segundos Normal para a faixa etária Ause ncia de diferenc a entre pulso central e perife rico >1mL/kg/h em rece m nascidos (RN) e lactentes; ml\m2\dia em crianc as maiores e adolescentes ou 12ml\m2\h. Entre 8 12 mmhg Aquecidas Estado mental normal SvcO2 70%

11 Página: 11 de 21 I ndice cardi aco* 3,3-6,0 L/min/m 2 Pressa o de perfusa o* Normal para a faixa etária Lactato sérico Inferior a 5mm/l E consiste em: Monitorizac a o em sala de emergência: Oximetria e cardioscopia conti nua, controle rigoroso da pressa o arterial (que, neste primeiro momento, deve ser não invasiva, pois não são tolerados atrasos no início da ressuscitação volêmica), controle de temperatura, da glicemia, da diurese (se possível por meio de sondagem vesical de demora). Vias ae reas e respirac a o: Sempre iniciar com oferta de Oxigênio por meio de máscara reinalante com reservatório, a 15litros/minuto. Verificar se estão pérvias e se o nível de consciência permite suporte não invasivo (ca nula nasal de alto fluxo de oxige nio (High flow) ou VNI). Considerar IOT precoce se houver instabilidade neurolo gica, respirato ria (desconforto respirato rio e hipoxemia) ou persistir a instabilidade hemodina mica. O objetivo e manter a saturac a o de oxige nio > 92%. Circulac a o: Obter acesso intravascular calibroso e seguro nos primeiros 5 minutos. Caso não seja

12 Página: 12 de 21 possível, realizar punc a o intra-o ssea (IO) ate que outro acesso seja obtido, podendo mantê-la por até 4 horas. Comec ar terapia fluídica imediatamente. Nos pacientes refratários a volume, iniciar infusa o de adrenalina em dose inicial de 0,1 mcg\kg\min em acesso perife rico IV\IO ate que se obtenha um acesso central. Reposic a o flui dica: Crianc as proporcionalmente necessitam de maior quantidade de fluidos, com volume de ressuscitac a o inicial de soro fisiolo gico de 40 a 60 ml/ kg, podendo chegar ate 200 ml/kg. Portanto, a ressuscitação volêmica e o carro chefe no tratamento do choque, e deve ser iniciada imediatamente apo s sua identificac a o. Ali quotas de 20ml\Kg de soluc a o cristalo ide (SF0,9% ou ringer lactato) ou colo ide atrave s de push com seringa ou em bolsa sob infusa o rápida devem ser administradas, uma a cada 5 minutos. Observar sinais de replec a o (rebaixamento do fi gado,ritmo de galope,crepitac o es pulmonares). Se houverem, cessar imediatamente o uso de cristaloides e iniciar droga vasoativa, além de realizar diurético, sendo a furosemida a droga de escolha. Na ause ncia destes sinais, aceita-se infusa o de grandes volumes podendo alcanc ar ali quotas de ate 200 ml\kg na 1a hora. Não utilizar coloides, tampouco sangue, como expansor de volume. Antibioticoterapia de amplo espectro

13 Página: 13 de 21 Recomenda-se o controle precoce e agressivo da fonte de infecc a o. O atraso no ini cio do antibio tico adequado, o controle inadequado do si tio de infecc a o e a na o remoc a o dos dispositivos infectados esta o associados a um aumento da mortalidade por sepse. Prescreva e administre antimicrobianos de amplo espectro por via endovenosa visando o foco sob suspeita, dentro da primeira hora da identificac a o da sepse, idealmente nos primeiros 15 minutos. Se não há definição de foco, prescreva cobertura ampla para gram positivos e gram negativos, no mínimo. Vale ressaltar, que a administrac a o do antimicrobiano na o deve ser retarda para a coleta das culturas mas, sempre que possível, e sugerido obte-las. Suporte Hemodinâmico Em caso de persiste ncia de disfunc a o cardiovascular mesmo apo s a infusa o de 40 a 60 ml/kg de volume inicial, recomenda-se iniciar o tratamento com agentes inotro picos, independente da necessidade de continuação da ressucitacao. Ambos podem ser realizados de forma conjunta e independente. Administrar inotro picos em soluc o es com água destilada (AD), soro glicosado a 5% (SG 5%) ou soro fisiolo gico a 0,9% (SF 0,9%). Mudar a infusa o das drogas para acesso central assim que este for obtido. Choque com diminuic a o ( ) do de bito cardi aco (DC), pressa o arterial (PA) normal e aumento ( ) da resistência vascular perife rica (RVS) Droga de escolha: Adrenalina. Dose: 0,1-0,3mcg\kg\min.

14 Página: 14 de 21 Titular fluido, iniciar adrenalina, visando manter SVcO2 >70% Hb >10g\dl. Se mantiver SVcO2 <70% Adicionar vasodilatador com replec a o volume trica (nitroprussiato, milrinone). Lembrar que o milrinone inicia a ação mais tardiamente, então só titular outras drogas em torno de 3 a 4 horas após a sua introdução. Objetivo: pre -carga e po s- carga. Choque com diminuic a o ( ) do de bito cardi aco (DC), pressa o arterial (PA) baixa ( ) e diminuição ( ) da resistência vascular perife rica (RVS): Titular fluido e adrenalina, manter SVcO2 >70% e se ainda mantiver hipotensa o, considerar noradrenalina na dose inicial de 0,1 mcg\kg\min. Em último caso, considerar dobutamina ou milrinone. Objetivo: DC e SVcO2 > 70 %, PA e RVS dentro da normalidade. Choque com aumento do debito cardíaco ( ) DC e diminuição ( ) da resistência vascular perife rica (RVS) Droga de escolha: Noradrenalina (0,1-2 mcg\kh\min). Titular fluido e adrenalina, manter SVcO2 >70% Se mantiver hipotensa o considerar vasopressina, terlipressina. Em último caso, se ainda mantiver SVcO2 <70% considerar adrenalina na dose inicial de 0,1 mcg\kg\min. Choque refrata rio a catecolaminas: Afastar: efusa o pericárdica; pneumoto rax; insuficie ncia adrenal; hipotireoidismo; pressa o intra-abdominal; necrose tecidual; perda sangui nea conti nua; imunosupressa o; infecc a o na o controlada; Correc a o de distu rbios metabo licos e eletroli ticos

15 Página: 15 de 21 Nos pacientes se pticos e importante manter a homeostase metabo lica e hormonal. Nesse sentido, a correc a o da hipoglicemia e da hipocalcemia devem ser priorizadas na primeira hora de tratamento, uma vez que a manutenc a o desses distu rbios contribui significativamente para a disfunc a o miocárdica e a resposta insatisfato ria a s medidas de ressuscitac a o. Deve-se usar estrate gia para controle glice mico, objetivando glicemias 180 md/dl, com especial atenc a o a ocorre ncia de hipoglicemia em lactente Corticoterapia Recomendado em pacientes com: Uso de corticoterapia pre via, Choque resistente a s catecolaminas. Dose: 100mg\m2\ superfi cie corpo rea(sc) de Hidrocortisona de 6/6 horas ou de forma continua, sendo preferível a primeira opção.iniciar conforme resposta do paciente a s catecolaminas. Obs: Se paciente na o responsivo, verificar se a dose corresponde ao intervalo de dose entre 2 a 50mg\kg\dia. A medicac a o deve ser mantida enquanto a crianc a apresentar instabilidade hemodina mica. Em geral, a hidrocortisona pode ser suspensa apo s 5 dias, pore m deve ser mantida se o paciente ainda estiver em uso droga vasoativa. O desmame deve ser iniciado 24 horas apo s suspensa o da droga ou apo s 24hs e realizadode forma gradual: D1 25mg/m 2, D2 12,5mg/m 2 e D3 suspenso.

16 Página: 16 de 21 Investigação laboratorial: Gasometria e lactato arterial e venosa, hemograma completo, eletrólitos incluindo fosforo, urina tipo 1, provas de atividade inflamatória (PCR e a mais comum), bilirrubina, coagulograma, enzimas hepáticas função renal,, fibrinogênio e Dímero-de, pro calcitonina(se possível), hemoculturas e culturas de si tios suspeitos Inotrópicos utilizados na pratica Clinica Dopamina: Dose: 5-9 mcg\kg\min Modo de ac a o: Dose dependente. No choque, efeito inotro pico por ac a o direta em receptores β2 cardi acos Efeitos colaterais: aumento da RV pulmonar, aumento consumo de O2 e da FC, aumento do metabolismo cerebral e do consumo de O2(se houver quebra de barreira) Dobutamina: Dose: 2,5-15 mcg\kg\min Modo de ac a o: Ac a o em receptores β1 cardi acos; aumenta conduc a o do no atrioventricular (AV) e nos feixes intraventriculares levando aumento do inotropismo Efeitos colaterais: Taquicardia; arritmia; náuseas; vo mitos; dor anginosa; falta de ar; palpitac o es; falta de ar Adrenalina: Dose: 0,1-0,3 mcg\kg\min Modo de ac a o: Age em receptores β1 cardi acos causando aumento de FC e de contratilidade miocárdica. Efeitos colaterais: Arritmias (taquicardia supraventricular); hipertensa o.

17 Página: 17 de 21 Noradrenalina: Dose: 0,1-2mcg\kg\min Modo de ac a o: Predominantemente em receptores α1 intravasculares aumentando a RVS. Efeitos colaterais: Arritmias (taquicardia supraventricular); hipertensa o Vasodilatadores utilizados na prática clínica Nitroprussiato: Dose: 0,5-8 mcg\kg\min Modo de ac a o: Potente dilatador arterial e venoso atrave s do GMPc, independente de inervac a o simpática. Efeitos colaterais: Intoxicac a o por tiocianato (produto da composic a o do nitroprussiato com hemoglobina) causa dor abdominal, vo mitos, fraqueza, e casos mais graves letargia, convulso es e coma; hipotensa o arterial. Milrinone: Dose: 0,35-0,75 mcg\kg\min. Modo de ac a o: inodilatador com ac a o inibito ria da fosfodiesterase tipo III,levando a diminuic a o da hidro lise do AMPc no miocárdio. Leva a aumento na forc a de contrac a o e a velocidade de relaxamento das fibras miocárdicas ao mesmo tempo em que causam vasodilatac a o perife rica e queda da resiste ncia vascular perife rica. Efeitos colaterais: hipotensa o; trombocitopenia. Vasopressores utilizados na pratica clinica Vasopressina (hormo nio antidiure tico): Dose: 0,01-0,04 U\min

18 Página: 18 de 21 Modo de ac a o: Age nos receptores V1 localizados na musculatura lisa vascular e medeiam vasoconstric a o por meio da ativac a o da fosfolipase C e liberac a o de cálcio dos estoques intracelulares. Efeitos colaterais: hipertensa o arterial siste mica; bradicardia. Terlipressina: Dose: 0,01-0,04 U\min. Modo de ac a o: Idem vassopressina. Efeitos colaterais: hipertensa o arterial siste mica; bradicardia. RECOMENDACOES DO SURVINVING SEPSIS CAMPAINGN 2012 Recomenda-se que a estrate gia de ressuscitac a o precoce com base na otimizac a o de PVC e SvO2 seja mantida e que seja feita com cristaloides. Recomenda-se contra a utilizac a o de amidos com alto peso molecular (>200kDa). Recomenda-se que a ressuscitac a o com fluidos seja continuada desde que haja benefi cios hemodina micos, baseada tanto em variáveis dina micas como estáticas, e iniciada droga vasoativa mais precocemente caso haja sinais de hipervolemia comprometedores. Sugere-se que, em pacientes com Iactato elevado, o clareamento do lactato possa ser utilizado como alvo terape utico quando na o houver disponibilidade de SVO2. A obtenc a o do clearance de lactato > que 10% nas primeiras 6 h de ressuscitac a o hemodina mica está relacionada a melhor progno stico.

19 Página: 19 de 21 Sugere-se a utilizac a o de procalcitonina como guia para a descontinuac a o de antibioticoterapia empi rica, sendo a queda de 50% ou mais o valor de corte. Recomenda-se a utilizac a o de noradrenalina como vasopressor de primeira escolha. Recomenda-se iniciar insulina em pacientes com duas mensurac o es de glicemia acima de 180 mg/dl em intervalo de 60 minutos, mantendo-se o limite superior nesse valor. Recomenda-se o uso de profilaxia para u lcera de estresse para os pacientes com risco de sangramento e sugere-se o uso de inibidor de bomba de pro tons (omeprazol). A PVC deve estar associada a outros para metros cli nicos, como PAM, de bito urinário e SvcO2, para subsidiar terape utica. Recomenda-se a realização de avaliação da volemia e do debito cardíaco por meio de ecocardiografia funcional, quando este for disponível, sendo esta mais fidedigna que o controle da PVC. Na o se recomenda a infusa o de bicarbonato de so dio em pacientes com Acidose metabolica e instabilidade hemodina mica. (B). Expansa o vole mica agressiva que resulta em maior balanc o hi drico ao final das primeiras 6 h no final do tratamento, em busca de normalizac a o de para metros hemodina micos como PAM, de bito urinário e SvcO 2, reduz a mortalidade da sepse grave e do choque se ptico, porem a positivac a o tardia do BH durante as primeiras 72 horas (expansa o hi drica tardia) está associada a mais disfunc o es orga nicas e maior mortalidade.

20 Página: 20 de 21 Médica Neonatologista CRM/SP: Médica Pediatra CRM/SP: Diretora Clínica / Médica CRM/SP: 45325

21 Página: 21 de 21 Diretor Técnico / Médico CRM/SP: 90410