INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ORTODONTIA E AS DISFUNÇÕES TÊMPORO- MANDIBULARES. CARLOS KLEBER COSTA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ORTODONTIA E AS DISFUNÇÕES TÊMPORO- MANDIBULARES. CARLOS KLEBER COSTA Aracaju, 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ORTODONTIA E AS DISFUNÇÕES TÊMPORO- MANDIBULARES. CARLOS KLEBER COSTA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE / SOEBRÁS ARACAJU, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Dr. Iran Alves Maia Aracaju, 2011

3 Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais Núcleo avançado de Aracaju-Se Costa, Carlos Kleber. Ortodontia e as Disfuções Temporo-Mandibulares. Revisão de literatura.\carlos Kleber Costa; orientador Msc. Iran Alves Maia. Aracaju, p. Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: (Ortodontia) Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais Núcleo avançado de Aracaju Se 1. DTM 2. Oclusão 3. Tratamento ortodôntico AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Aracaju, / / Assinatura: dr.carloskleber@cliodonto.com dr.carloskleber@hotmail.com

4 CARLOS KLEBER COSTA Ortodontia e as disfunções têmporo-mandibulares. Data: / / Resultado: Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Banca Examinadora 1) Prof(a). Julgamento: Assinatura: 2) Prof(a). Julgamento: Assinatura: 3) Prof(a). Julgamento: Assinatura:

5 DEDICATÓRIA A todos aqueles que estiveram ao meu lado, apoiando-me e incentivando-me em mais esta jornada A Gustavo Henrique e Marilia Gabriela, meus filhos, por terem entendido e aceitado a minha ausência ainda maior durante o tempo de realização deste trabalho. Aos meus pais que sempre estiveram ao meu lado em todas as minhas realizações. Ao meu amigo e irmão José Roberto Menezes Filho, pelo incentivo para a constante atualização dos meus conhecimentos. Ao Prof. Dr. José Rogério, por seu exemplo de dedicação, determinação e disciplina na vida profissional e pessoal.

6 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Iran Alves Maia, pelas horas do seu precioso tempo dedicadas a mim para realização deste trabalho. A minha amada Ana Paula Pinheiro Costa, que sempre me ajudou e esteve ao meu lado durante a realização deste trabalho. Aos Professores que aqui passaram, por sua dedicação e paciência na transmissão dos seus conhecimentos, que muito ajudaram no meu desenvolvimento.

7 Aqueles que estão apaixonados pela prática sem a ciência, são iguais ao piloto que navega em um navio sem leme ou bússola e nunca têm certeza para onde vão. Leonardo da Vinci

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 9 2 PROPOSIÇÃO 11 3 REVISÃO DE LITERATURA DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR ETIOLOGIA DA DTM SINAIS E SINTOMAS DTM E ORTODONTIA 20 4 DISCUSSÃO 26 5 CONCLUSÕES 29 REFERÊNCIAS 30 RESUMO

9 A Sintomatologia da Disfunção Temporo Mandibular em indivíduos submetidos a tratamento ortodôntico tem despertado grande interesse na odontologia devido à incidência relativamente elevada. O propósito deste trabalho foi verificar por meio de uma revisão da literatura os pontos conflitantes quanto a capacidade de o tratamento ortodônticos resolver ou vir a desenvolver ou mesmo ter algum efeito ou relação com o desenvolvimento de sintomatologia na Articulação Temporo Mandibular, chegando à critérios que possam auxiliar os profissionais a definir qual deve ser seu posicionamento frente à situação especificada. Palavras-Chave: DTM - Oclusão Tratamento Ortodôntico ABSTRACT

10 The Symptoms of the Temporomandibular Dysfunction in submitted individuals the orthodontic treatment has cought great interest in the dentistic due to incidence relatively raised. The intention of this work was to verified means of a revision of literature the conflicting points how much the capacity of the treatment orthodontic to decide, to develop or having a relationship with the development of symptoms in the Temporomandibular Joint, arriving at the criteria that can assist the professionals to define which must be its positioning what concernes about specified situation. Keywords: TMD - Occlusion - Orthodontic Treatment 1 INTRODUÇÃO

11 A Disfunção Temporo-Mandibular (DTM) é uma designação coletiva que envolve uma série de problemas clínicos que afetam a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM), ou ambas. A etiologia da DTM é considerada multifatorial e o diagnóstico por muito tempo foi baseado somente no exame clínico. Os fatores psicológicos e algumas condições emocionais como ansiedade e depressão parecem influenciar, a depender da capacidade adaptativa dos indivíduos, podendo predispor, iniciar e/ou perpetuar os sintomas de DTM. Assim como hábitos parafuncionais, tais como ranger ou apertar os elementos dentários, podem criar forças excessivas que levariam a prejudicar o sistema mastigatório. Assim, disfunções da ATM são desordens relativamente comuns clinicamente e poucas são diagnosticadas corretamente. Acreditava-se, até pouco tempo, que a correção ortodôntica da maloclusão fosse um fator etiológico da DTM e apesar de existirem relatos de que o tratamento ortodôntico pudesse interferir nos distúrbios da ATM, vários estudos como os de Okeson, em 1998; Hernández, Abalo e Martín, em 2000; Stechman Neto et al., em 2001; Derboni e Abraão, em 2005 e Santos, Bertoz e Arantes, em 2006, comprovaram que a DTM tem etiologia multifatorial e que grande parte da população, inclusive a mais jovem, em alguma fase da vida desenvolve algum sinal ou sintoma relacionado com as DTM. O propósito deste trabalho foi verificar, por meio de uma revisão da literatura, a opinião de vários autores sobre o assunto, estudando os pontos conflitantes quanto à capacidade do tratamento ortodôntico, eliminar ou ter alguma relação com o desenvolvimento de sintomatologia na ATM, analisando como e de que modo isso pode ocorrer, se estas alterações podem ser consideradas como sintomas reversíveis ou uma sequela irreversível, iatrogênica ou não na ATM. Diante destes conflitos e também das várias formas de interpretação clínica, este trabalho é de grande relevância para a Ortodontia, podendo suscitar e/ou esclarecer diversas

12 dúvidas sobre o assunto e desenvolver critérios básicos que poderão auxiliar os profissionais a definir qual deve ser o seu posicionamento frente à situação especificada além de servir como base para novos trabalhos no futuro. Serão evidenciadas situações particulares de cada caso a ser tratado, contribuindo para uma melhoria no tratamento e na prevenção da DTM. 2 PROPOSIÇÃO

13 O presente estudo teve por objetivo avaliar, por meio de uma revisão de literatura, se o tratamento ortodôntico pode provocar, prevenir, tratar ou não os sinais e sintomas da DTM. 3 REVISÃO DE LITERATURA

14 3.1 DISFUNÇÃO TEMPORO MANDIBULAR Costen (1934 e 1937) apud Brunetti e Arcuri em 1995, descreveu que a Otalgia, decorria da estimulação traumática do nervo aurículo temporal é promovida pela perda da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), Sicher (1948) apud Brunetti e Arcuri em 1995, descreve que essa dor periauricular acontece devido aos espasmos dos músculos mastigadores. Estes autores citam também que a dor de ouvido em indivíduos com DTM pode ser uma dor referida, cuja origem pode estar em algum músculo da mastigação em hiperatividade ou da própria ATM, como também por trauma oclusal nos molares inferiores. Okesson (1998), descreveu que os distúrbios funcionais do sistema mastigatórios têm demonstrado uma etiologia multifatorial, além de complexa ainda hoje só parcialmente conhecida, sendo assim a maioria dos fatores tidos como potencialmente causais não são fatores causais provados, mas fatores que têm alguma associação com os distúrbios do sistema mastigatório. Perez, em 2000, ressaltou que as Desordens Temporomandibulares são de características complexas, necessitando da participação de uma equipe multidisciplinar. O diagnóstico deverá ser preciso, baseando-se em exame clínico e complementares e que cada especialista deve conhecer corretamente as possibilidades e os limites de cada terapia. Segundo Barbosa et al., em 2003, a DTM inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das maxilas, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos, possuindo etiologia multifatorial, tornando o seu diagnóstico e seu tratamento ainda mais difícil.

15 Santos, Bertoz e Arantes, em 2006, descreveram a DTM como um conjunto de sinais e sintomas que envolvem os músculos mastigatórios da ATM e estruturas associadas, que pode ser caracterizada por dores musculares e articulares, limitação e desvio na trajetória mandibular, ruídos articulares durante abertura e fechamento bucal, dores de cabeça, na nuca, pescoço e dores de ouvido. Melo, em 2008, definiu a DTM como uma condição dolorosa aguda ou crônica que abrange grande parte da população, principalmente do sexo feminino, cujo tratamento necessita de profundo conhecimento da etiologia, pois fatores estruturais, funcionais e psicológicos estão associados. 3.2 ETIOLOGIA DA DTM Segundo Egermark-Eriksson et al. em, 1983/1987, apud Moraes, Kohler e Petrelli, em 2001, não existe relação entre os sinais e sintomas da DTM e as interferências oclusais, sendo mostrada a heterogênea e multifatoriedade dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Deguchi et al., em 1998, sugeriram que o desarranjo interno da articulação temporomandibular (ATM) pode estar relacionado com alguns tipos de maloclusão, tais como o demasiado trespasse horizontal e o deslizamento da Oclusão Cêntrica (OC) para a Relação Cêntrica (RC), mordida cruzada posterior, grave apinhamento anterior com mordida profunda, mordida aberta anterior esqueletal ou morfologia mandibular assimétrica. Okeson (1998) relatou que os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm demonstrado uma etiologia multifatorial, além de complexa, ainda parcialmente conhecida. Sendo assim, as variações oclusais descritas como potencialmente causais da DTM, são fatores que têm alguma associação com distúrbios do sistema mastigatório.

16 Hernández, Abalo e Martín (2000) chamaram atenção sobre estudos epidemiológicos realizados para esclarecer as causas da DTM, aceitando-se a idéia de que a origem dos distúrbios seja multifatorial e que apesar da incidência alta tanto em crianças como em adultos, não se tem um fator causal predominante, sendo atribuídas a maloclusões e fatores psicológicos. Stechman Neto et al., em 2001, ressaltaram a importância do correto diagnóstico da DTM, pois sendo esta uma síndrome multifatorial, não existe um único tratamento, nem tratamento definitivo adequado para todos os casos. Moraes, Kohler e Petrelli (2001) descreveram, baseando-se em levantamentos bibliográficos, que fatores estruturais, tais como maloclusões de classes II e III; mordidas cruzadas; mordidas profundas e abertas; problemas funcionais e interferências oclusais, parecem predispor o aparecimento da DTM e devem ser considerados na sua etiologia multifatorial além de existir também uma relação entre o bruxismo e as DTM. Barbosa et al. (2003) com base em uma revisão de literatura, concluíram que as DTM possuem etiologia multifatorial, no qual fatores oclusais estão envolvidos; além de outros como, genéticos; psicológicos; traumáticos; patológicos; ambientais; comportamentais; neuromusculares e oclusais. Calheiros et al., em 2003, descreveram que a etiologia da DTM pode ser dividida em fatores etiológicos compreendendo três categorias, fatores predisponentes (incluem uma mistura de variáveis morfológicas, fisiológicas, psicológicas e ambientais); fatores precipitantes (incluem trauma, tensão, hiperfunção e falha dos fatores inibidores naturais) e fatores perpetuadores (incluem baixa capacidade curativa, incapacidade de controlar os fatores etiológicos, ganhos secundários com a doença e efeitos negativos de tratamento inadequados).

17 Bósio, em 2004, concluiu que devido à quantidade de sinais e sintomas e à falta de definição sobre o que é DTM, torna-se difícil fazer um diagnóstico específico sobre o problema. Sendo esta uma doença multifatorial resultando na soma de sintomas de diversas causas biológicas, somente através de descrições definitivas de fatores etiológicos individuais é que a DTM será mais efetivamente caracterizada, diagnosticada e tratada. Há muitas controvérsias relacionadas à etiologia da DTM, sendo preponderante a relação com uma multiplicidade de fatores tais como hiperatividade muscular; trauma; estresse emocional; maloclusão, além de inúmeros outros fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes (DERBONI; ABRÃO, 2005). Santos, Bertoz e Arantes, em 2006, descrevam que apesar da DTM não apresentar etiologia definida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando a multifatoriedade da síndrome e que condições, como más oclusões; parafunções e estado emocional são fatores frequentemente presentes. Entretanto, não é possível afirmar que estes sejam predisponentes ou somente coincidentes. Silva, Ribeiro e Pinho (2008) afirmaram que embora a maloclusão seja frequentemente citada como um dos fatores contribuintes no desenvolvimento das DTM, a influência da oclusão na morfologia articular ainda não é completamente compreendida. Mesmo sabendo que a oclusão não pode ser considerada o fator mais importante no desenvolvimento das DTM, alguns fatores oclusais têm sido associados à DTM, entre eles a sobremordida. 3.3 SINAIS E SINTOMAS DA DTM Brunetti e Arcuri, em 1995, descreveram que a DTM em crianças e pré-adolescentes, pode estar relacionada a uma afecção chamada otite média com efusão e que alterações como

18 nevralgias do trigêmio e do glossofaríngeo; síndrome de Eagle; parotidites; neoplasias extracranianas como o carcinoma de nasofaringe, base da língua e fossa tonsilar; neoplasias intracraneanas como o neuroma acústico; arterite temporal; pericoronarites e até alterações cardíacas relacionadas como insuficiências coronarianas; podem dentro do seu quadro sintomatológico confundir-se com DTM. Sendo assim há necessidade da integração das diversas áreas da saúde para elaboração correta do diagnóstico e aplicação da terapia pertinente. Lima et al., em 2001, realizaram avaliação psicossomática em 120 indivíduos de ambos os gêneros, na faixa etária de dez a oitenta anos, portadores de DTM, através de questionário e exame clínico e concluíram que a maior prevalência da DTM é no gênero feminino, na faixa etária de vinte a trinta e nove anos, no estado civil solteiro e sem filhos. E que as tensões geradas pelo mundo moderno refletem no estado emocional dos portadores de DTM, além do controle clínico depender de uma conduta terapêutica multidisciplinar. Marcucci e Corrêa, em 2001, ressaltaram que os sinais e sintomas encontrados na DTM, nas formas intra-articulares e miofaciais, como dor pré-auricular; ruído articular; dor muscular e a limitação dos movimentos mandibulares não são exclusivos desta síndrome, podendo representar vários outros processos patológicos. Compagnoni et al., em 2001, examinaram quatrocentas pessoas, avaliando a concordância entre o relato dos indivíduos e o exame físico das ATM através de estetoscópio, em relação a presença ou ausência de sons articulares. Concluíram que os sons ou ruídos na ATM, podem estar associados às DTM, mas também podem estar presentes em ATM normais, ou seja sem nenhum sinal ou sintoma de DTM, sendo de extrema importância a realização de exames clínicos com uma anamnese completa e um exame físico seguro, para

19 que se encontrem bases para um correto diagnóstico e tratamento quando este se fizer necessário. Barbosa et al., em 2003, observaram que interferências no lado de não trabalho; grandes discrepâncias entre máxima intercuspidação (MI) e relação centrica (RC); trespasses vertical e horizontal acentuados e ausência de estabilidade oclusal, causadas pela perda das unidades dentárias posteriores; são fatores oclusais relacionados com os sinais e sintomas das DTM e que sintomas musculares também estão associados com distúrbios oclusais. Felício et al., em 2003 realizaram uma pesquisa com quarenta e dois indivíduos que apresentavam DTM, avaliados na Clínica da disciplina de Oclusão II do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Foi realizado questionário sobre a presença ou ausência de fadiga muscular; cefaléia; sensação de dificuldade para realizar movimentos mandibulares e bruxismo, sendo também instruídos a julgar a severidade de outros sinais e sintomas através de uma escala numérica de 11 pontos. De acordo com os resultados observou-se uma tendência de aumento da freqüência dos sinais e sintomas e da severidade da dor com o aumento da idade. Galeano et al. em 2003, realizaram pesquisa com 40 indivíduos, sendo 20 deles com diagnóstico de DTM e os outros 20 sem diagnóstico de DTM, com o propósito de determinar o perfil psicológico destes. Foram usados diferentes testes psicológicos e concluíram que os indivíduos com DTM possuíam alto grau de ansiedade; uma baixa auto-estima; propensão a depressão; irritabilidade; dificuldade em suas relações interpessoais e maior grau de estresse, contudo estas características não chegam a ser patológicas. Costa, Guimarães, Chaobah, em 2004, utilizando uma amostra de 604 estudantes brasileiros escolhidos aleatoriamente, com idades variando entre oito e 17 anos, divididos em

20 10 grupos, de acordo com a faixa etária; sendo 264 do gênero masculino e 340 do gênero feminino, todos examinados por um único investigador, entre os meses de maio e junho de 2001, observaram uma tendência de aumento da prevalência dos sinais e sintomas da DTM com o avançar da idade, especialmente no gênero feminino, como também não encontraram relação estatisticamente significante entre as diferentes situações oclusais estudadas e a presença de DTM, apesar da mordida profunda ter sido considerada fator de risco. Moana Filho (2005) realizou uma pesquisa através de questionário entre odontólogos clínicos gerais e ortodontistas, enviado via correio eletrônico aos participantes, com o objetivo de avaliar as atitudes e crenças dos ortodontistas com relação à Disfunção Têmporo Mandibular e Dor Orofacial (DTM/DOF) e analisar se, na opinião dos entrevistados, há demanda para especialistas em Disfunção Têmporo-Mandibular e Dor Orofacial. Concluíram que a maioria dos participantes relatou ter obtido conhecimentos em nível básico ou mesmo nenhum conhecimento em DTM/DOF durante seu curso de pós-graduação em Ortodontia e que não se sentem seguros com relação ao diagnóstico; decisão terapêutica e avaliação dos resultados do tratamento das DTM/DOF. Santos, Bertoz e Arantes, em 2006, avaliaram a freqüência dos sinais e sintomas da DTM, dos hábitos parafuncionais e das características oclusais de oitenta crianças, em tratamento na clínica de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, através de exame clínico e uma entrevista, supervisionadas pelos pais, cujas perguntas relacionavam-se com os sinais e sintomas da DTM, e concluíram que os sinais e sintomas mais freqüentes encontrados em crianças foram o hábito de ranger os elementos dentários, dores de cabeça e ruídos na ATM. Já os hábitos parafuncionais mais prevalentes foram a onicofagia e bruxismo, os autores recomendam que um exame clínico minucioso, avaliando os sinais e sintomas da DTM em crianças, seja adotado como rotina.

21 3.4 DTM E ORTODONTIA Em 1983 Williamson relatou a importância de se realizar um exame criterioso da sintomatologia da DTM no exame ortodôntico inicial e quando da presença desta o indivíduo deverá ser alertado e o profissional antes de proceder qualquer tratamento irreversível deverá estabilizar a oclusão e aliviar qualquer sintomatologia dolorosa. Segundo Moyers, em 1991, a avaliação das habilidades motoras e sensoriais dos músculos orofaciais, estudos dos grupos musculares específicos dos maxilares, cavidade bucal e face, exames das funções neuromusculares críticas específicas e análise das articulações temporomandibulares são partes necessárias do diagnóstico ortodôntico completo e que desordens neurológicas ou inabilidades neuromusculares podem afetar o sucesso do tratamento. Kremenak et al., em 1992, realizaram estudo, o segundo de uma série, e baseado em achados longitudinais, utilizando-se o método de Helkimo, para recolher dados antes do início do tratamento ortodôntico e em intervalos anuais após a remoção do aparelho. Os resultados mostraram um índice de 10% da amostra com alguma piora da DTM após o tratamento e que a maioria 90% dos indivíduos tratados ficou na mesma ou melhoraram com relação à DTM. McNamara Jr., em 1997, através de uma revisão de literatura chegou a conclusão de que sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em indivíduos saudáveis e aumentam com a idade, principalmente durante a adolescência até à menopausa. Assim os sinais e sintomas mostrados durante o tratamento ortodôntico podem não estar relacionados a intervenção. Henrikson, Nilner e Kurol, em 1999, através de estudo longitudinal com 65 adolescentes femininas, portadoras de maloclusão de classe II, os indivíduos receberam tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, usando a técnica do fio reto (Stragat Wire) com

22 ou sem extrações e foram examinados sobre sinais e sintomas de DTM antes, durante, logo após o final do tratamento e um ano após o seu término. Concluíram que o tratamento ortodôntico não aumentou o risco de desenvolvimento de DTM ou se quer aumentou os sinais e sintomas encontrados antes do tratamento. Sinais de origem muscular parecem ter benefícios funcionais decorrente do tratamento ortodôntico. Mao e Duan, em 2001, realizaram uma pesquisa com 25 ortodontistas em seis hospitais públicos na província de Shaanxi, China, através de questionário de dez perguntas sobre ortodontia/dtm e observaram que 84% dos ortodontistas disseram perguntar frequentemente a seus pacientes sobre sinais e sintomas da DTM antes do tratamento ortodôntico e 76% dos ortodontistas acreditavam que o tratamento ortodôntico poderia possivelmente conduzir a uma incidência maior de DTM, apesar de 84% destes reivindicarem o tratamento ortodôntico para impedir a DTM. Moraes, Kohler e Petrelli, em 2001, relataram que tratamentos ortodônticos e ortopédicos não inibem nem aceleram o desenvolvimento da DTM, apesar de terem diminuído a prevalência de seus sintomas em alguns casos. A maioria dos problemas de ATM encontrados em crianças e adolescentes é de natureza transitória e também, reflexo do crescimento e remodelação articular; da esfoliação e maturação dos dentes; do crescimento e desenvolvimento do esqueleto craniofacial e da presença de hipermobilidade articular. O fato de apenas um pequeno segmento da população infantil e jovem apresentarem os sinais e sintomas da DTM é explicado pela notável capacidade adaptativa da ATM e da neuromusculatura facial. Segundo Garbui et al., em 2002, o uso de aparelhos ortopédicos no tratamento das maloclusões de classe II de Angle, promovendo o avanço da mandíbula em relação a maxila é uma terapêutica comum e que sinais e sintomas de DTM encontrados após este tipo de tratamento, não se mostraram maiores que os reportados na população não tratada. Bem como

23 a nova posição condilar dentro da fossa articular, parece refletir mais uma variação natural, por uma adaptação tecidual de um processo fisiológico. Ruf, Wusten e Pancherz (2002) através de estudos clínicos, longitudinais e de imagem de ressonância magnética (IRM) com intuito de analisar os efeitos do tratamento com ativador no complexo disco-côndilo e a posterior ligação com a ATM em trinta indivíduos de maloclusão de classe II, divisão 1, sendo nove meninas e vinte e um meninos com idade média de 11,4 anos, concluíram que apesar de não ter se conseguido uma oclusão de classe I em todos os indivíduos após um ano de tratamento a relação do arco sagital melhorou e não foi encontrado nenhuma alteração patológica na relação disco-condilo, após o tratamento. Carlton e Nanda (2002) realizaram estudo de acompanhamento prospectivo longitudinal para determinar quais alterações poderiam ocorrer na relação côndilo-fossa após tratamento ortodôntico. Foram analisados 232 indivíduos com idade média de 13,6 anos. Concluíram que com o tratamento o côndilo posicionou-se mais concentricamente; os espaços da união anterior, posterior e superior da ATM diminuíram na maioria dos casos; a altura vertical da fossa articular aumentou; o ângulo do declive articular não mudou significativamente e não houve correlação estatisticamente significante entre alterações da relação côndilo fossa baseadas na idade; gênero; variáveis do esqueleto ou dentais; sinais e sintomas de DTM, uso de tipos de aparelhos ou mecânica utilizada. Durso, Azevedo e Ferreira, em 2002, realizaram estudos com base na literatura, concluindo que o tratamento ortodôntico bem conduzido e de acordo com os protocolos terapêuticos não desencadeia DTM. Todavia, quando da presença de sinais e sintomas de DTM durante o exame inicial, torna-se prudente o registro e o alerta para o paciente, do problema existente.

24 Barbosa et al. (2003) concluíram que devido à etiologia multifatorial da DTM, um tratamento multidisciplinar deve ser proposto, envolvendo as seguintes áreas: Odontologia, Fisioterapia, Psicologia, Fonoaudiologia, Nutrição e Medicina. Calheiros et al., em 2003, através de uma revisão de literatura observaram que a mecanoterapia ortodôntica produz mudanças graduais em um meio geralmente bastante adaptável podendo em alguns casos ser até benéfica na eliminação de alguns dos sinais e sintomas da DTM. Bósio, em 2004, relatou que evidências científicas significantes apontam para uma tendência de não associação do relacionamento entre tratamento ortodôntico, oclusão e DTM. Derboni e Abrão, em 2005, estudaram através de uma revisão da literatura, sobre a presença de sinais de disfunção têmporo-mandibular (DTM) em indivíduos assintomáticos ao início, durante e após o tratamento ortodôntico, verificando se o exame clínico é um método suficiente para diagnóstico, e se o tratamento ortodôntico é fator contribuinte para o desenvolvimento dessas DTM nestes indivíduos e concluíram que o tratamento ortodôntico não aumenta e nem diminui os riscos para DTM, nem piora sinais e sintomas do prétratamento e que somente o exame clínico não indica todos os defeitos estruturais em indivíduos pré-ortodônticos. Felício e Braga, em 2005, fizeram uma pesquisa através de um questionário para investigar os sinais e sintomas de DTM e hábitos, julgando a severidade em uma escala de 11 pontos. Foram selecionados aleatoriamente 21 indivíduos, portadores de má-oclusão e em tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, no centro Odontológico de pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Os autores concluíram que foi significante a presença de três ou mais sinais e/ou sintomas, apesar destes não terem sido a causa da procura pelo tratamento. Concluíram também que a aplicação de um protocolo anamnésico e o uso de

25 escalas permitem a verificação da sintomatologia de maneira simples e rápida devendo ser posteriormente complementada por exames complementares uma vez que a existência de DTM pode exigir mudanças no plano de tratamento e alterar o prognóstico do caso. Tosato, Biasotto-gonzalez e Gonzalez, em 2005, fizeram pesquisa de corte transversal com 90 crianças entre três e sete anos de idade, com o objetivo de analisarem se o tempo de uso da chupeta influenciava no aparelho estomatognático em crianças que não possuíam outros hábitos parafuncionais. Concluíram que a chupeta é importante para a realização de movimentos de sucção, preparando a criança para a introdução de dieta sólida. Contudo, o tempo de uso de chupeta influencia na prevalência de sintomas de DTM de forma significativa. Moana Filho (2005) realizou uma pesquisa através de questionário entre odontólogos e concluiu que apesar dos mesmos incluírem a anamnese e avaliação física de sinais de DTM/DOF em sua rotina clínica não acreditam que o tratamento ortodôntico levem a uma maior incidência de DTM/DOF, porém crêem que o mesmo pode ser uma forma de prevenção e tratamento destas disfunções e que a informação ao indivíduo e placas oclusais são as decisões terapêuticas mais freqüentemente usadas. Conti et al., em 2007, descreveram que o papel da terapia ortodôntica na etiologia da DTM é ainda incerto, sendo imprescindível um exame completo do sistema estomatognático a fim de detectar sinais e sintomas possíveis de DTM antes do começo da terapia ortodôntica, devendo-se sempre eliminar a dor e a disfunção do indivíduo antes de iniciar algum tipo de mecânica. Valle-Corotti et al., em 2007, estudaram em uma amostra de cinquenta indivíduos com maloclusão de classe III, divididos em dois grupos de acordo com o tipo de tratamento ortocirúrgico ou não, comparados por meio de questionários e exame clínico, incluindo a palpação

26 dos músculos relacionados com a mastigação, ruídos articulares e tipo de oclusão. Avaliaram a prevalência da DTM e a influência dos aspectos oclusais na severidade da mesma e concluíram que o tratamento ortodôntico da classe III não esteve associado com a presença de sinais e sintomas de DTM e os contatos no lado de não trabalho podem ser fatores oclusais de risco, não havendo diferença significativa na prevalência de DTM entre os grupos estudados. Conti, Freitas e Conti, em 2008, realizaram pesquisa com 60 indivíduos, divididos em três grupos, sendo o grupo I correspondente a indivíduos não tratados; o grupo II composto por jovens em tratamento com Bionator e o grupo III por jovens já tratados com este tipo de aparelho. Todos responderam a um questionário relativo aos principais sintomas de DTM; realizaram uma avaliação da movimentação mandibular; palpação dos músculos mastigatórios e inspeção de ruídos articulares; foram realizadas radiografias transcranianas padronizadas das ATM. Concluíram que a projeção ortopédica, mesmo tendo alterado a posição dos côndilos, não aumentou a prevalência de DTM; os fatores oclusais não se relacionaram com os índices de DTM e não houve relação entre concentricidade condilar e sintomas de DTM. Melo (2008) relatou que um diagnóstico correto é a chave para o sucesso de qualquer tratamento. Um fator que pode influenciar é o estado emocional do indivíduo e assim o profissional deve adequar o tratamento ao indivíduo, a fim de obter os melhores resultados possíveis. Rosa et al, em 2008, realizaram pesquisa com 117 voluntários, com média de idade de 22 anos, do curso de odontologia do Centro Universitário Hermínio Ometto (Araras, São Paulo), que responderam a questionário, foram submetidos a exames clínicos e eletrovibratográficos e classificados em portadores ou não de DTM, considerando a presença de sensibilidade dolorosa nas ATM e/ou presença de ruídos articulares. Concluíram que

27 dentre os indivíduos tratados ortodonticamente não foi encontrada relação do tratamento e a presença de DTM. Conti (2009) chama atenção para as dificuldades em relacionar a DTM com o tratamento ortodôntico, pois além de se tratar de uma entidade multifatorial; o indivíduo pode apresentar vários tipos de maloclusão inicial; existem diversos métodos para detectar a presença de DTM, porém várias publicações, têm demonstrado que não há associação significativa entre Ortodontia e DTM. Os únicos fatores considerados como preditivos para a presença de DTM na idade adulta foram a presença de sinais e sintomas de DTM na adolescência, e o gênero feminino, devido a alterações hormonais, a maior sensibilidade a estímulos e à expressão de lassidão ligamentar. 4 DISCUSSÃO

28 Segundo Okesson (1998); Moraes, Kohler e Petrelli (2001); Stechman Neto, Molina, Souza, Chaves (2001); Barbosa et al. (2003); Calheiros et al. (2003); Costa, Guimarães e Chaobah (2004); Felício e Braga (2005); Delboni e Abrão (2005); Santos, Bertoz e Arantes (2006); Conti (2009); a DTM possui etiologia multifatorial caracterizada por uma série de sinais e sintomas como dor na região pré-auricular; na ATM e nos músculos mastigatórios; podendo ter limitação de movimentos mandibulares e sons articulares; além de desvios na trajetória de abertura e fechamento, que geralmente é causada por fatores oclusais; neuromusculares e emocionais; associados ou não; podendo ainda incluir entre os fatores etiológicos alterações esqueléticas; alterações musculares; fatores traumáticos; problemas degenerativos; hábitos nocivos e estresse. Williamson (1983); Moyers (1991); Compagnoni et al. (2001); Santos, Bertoz e Arantes (2006); Conti et al. (2007), salientaram a grande importância de realizar exame criterioso da sintomatologia da DTM no início do tratamento ortodôntico. Antes de proceder qualquer tratamento irreversível deve-se estabilizar a oclusão e aliviar qualquer sintomatologia dolorosa. Porém Derboni e Abrão (2005) ressaltarem que somente o exame clínico não indica todos os defeitos estruturais em indivíduos pré-ortodonticos. Felício e Braga (2005) defenderam que a aplicação de um protocolo anamnésico e o uso de escalas permite a verificação da sintomatologia de maneira simples e rápida, devendo posteriormente ser solicitado exames complementares, uma vez que a existência de DTM pode exigir mudanças no plano de tratamento e alterar o prognóstico do caso. Melo (2008) relatou que um diagnóstico correto é a chave para o sucesso de qualquer tratamento e o estado emocional pode influenciar, sendo necessário adequar o tratamento ao indivíduo, a fim de obter os melhores resultados possíveis.

29 Kremenak et al (1992); Henrikson, Nilner e Kurol (1999); Carlton e Nanda (2002); Durso, Azevedo e Ferreira (2002); Ruf, Wusten e Pancherz (2002); Derboni e Abrão (2005); Valle-Corotti et al. (2007); Rosa et al. (2008); Conti, Freitas e Conti (2008); concordaram que o tratamento ortodôntico não aumenta o risco de desenvolvimento de DTM ou se quer aumenta os sinais e sintomas encontrados antes do tratamento. Moraes, Kohler e Petrelli (2001) acrescentaram que a maioria dos problemas de ATM encontrados em crianças e adolescentes é de natureza transitória e é resolvido graças a notável capacidade adaptativa da ATM e da neuromusculatura facial. Conti (2009) demonstrou que não há associações significativas entre a Ortodontia e as DTM e os únicos fatores considerados como preditivos para a presença de DTM na idade adulta foram o gênero feminino e a presença de sinais e sintomas de DTM na adolescência. Moraes, Kohler e Petrelli (2001), esclareceram que não existe relação entre sinais e sintomas da DTM e interferências oclusais. Costa, Guimarães, Chaobah (2004), concordam com os autores citados, mas chamam atenção para a mordida profunda considerada como um fator de risco. Já Deguchi et al. (1998); Barbosa et al. (2003); Santos, Bertoz e Arantes (2006) sugeriram que a DTM pode estar relacionada a alguns tipos de má-oclusão, tais como o demasiado trespasse horizontal e o deslizamento da Oclusão Cêntrica (OC) para a Relação Cêntrica (RC); mordida cruzada posterior; grave apinhamento anterior com mordida profunda; mordida aberta anterior esquelética ou morfologia mandibular assimétrica; interferências no lado de não trabalho e ausência de estabilidade oclusal, causadas pela perda das unidades dentárias posteriores. Entretanto não foi possível afirmar que essas alterações sejam predisponentes ou somente coincidentes. Silva, Ribeiro e Pinho (2008) esclarecem que embora a má-oclusão seja frequentemente citada como um dos fatores contribuintes no desenvolvimento das DTM, a influência da oclusão na morfologia articular ainda não é completamente compreendida. Mesmo sabendo que a oclusão não pode ser considerada o

30 fator mais importante no desenvolvimento das DTM, alguns fatores oclusais têm sido associados, entre eles a sobremordida. McNamara Jr. (1997); Henrikson, Nilner e Kurol (1999); Felício et al. (2003); Costa, Guimarães, Chaobah (2004); Felício e Braga (2005); acreditaram que sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em indivíduos saudáveis e sua incidência aumenta com a idade, principalmente durante a adolescência até à menopausa. Assim os sinais e sintomas mostrados durante o tratamento ortodôntico podem não estar relacionados com a intervenção.

31 5 CONCLUSÕES A revisão de literatura permitiu concluir que o tratamento ortodôntico conduzido de maneira apropriada, seguindo os protocolos terapêuticos existentes não apresenta risco ao desenvolvimento da DTM. Conclusão esta baseada nas premissas seguintes: Esta disfunção tem uma etiologia multifatorial e sendo assim não existe um único fator que possa estar exacerbando ou produzindo DTM. Foi observado que existe tendência a aumento na prevalência de sinais e sintomas da DTM com o avanço da idade, especialmente no gênero feminino, durante a adolescência ate a menopausa. Citações relevantes foram encontradas a respeito das mordidas cruzadas posterior unilateral; interferências do lado de não trabalho e a mordida profunda, como fatores de risco ao aparecimento de distúrbios na articulação temporomandibular, mesmo assim existem poucas evidência que o tratamento ortodôntico possa prevenir ou curar uma DTM. Sinais e sintomas da DTM foram observados em pessoas tidas como saudáveis e também sendo parte de outros processos patológicos de origem reumatológica, inflamatórias, traumáticas, neoplásicas, neurológicas e otorinolaringológicas. Sendo de extrema importância uma equipe inter-disciplinar composta por Fonoaudiólogo; Fisioterapeuta, Psicólogo, Nutricionista, Médico Otorinolaringologista e Neurologista, a fim de obter os melhores resultados possíveis. Um exame completo e minucioso do sistema estomatognático, além de necessário para um bom diagnóstico e plano de tratamento, contemplando uma boa annamnese; exames clínicos e complementares são cuidados que devem ser realizados nos indivíduos no começo e na finalização do tratamento ortodôntico a fim de detectar sinais e sintomas possíveis de DTM.

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