UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE DEPENDENTE QUÍMICO E FAMÍLIA, UMA VISÃO SISTÊMICA. Por: Elizangela Pereira Porto Dehoul Orientador Prof. Fabiane Muniz Niterói - Rio de Janeiro 2011 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

2 2 INSTITUTO A VEZ DO MESTRE DEPENDENTE QUÍMICO E FAMÍLIA, UMA VISÃO SISTÊMICA. Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Terapia de Família. Por: Elizangela Pereira Porto Dehoul.

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela oportunidade que Ele me dá de viver e de ser feliz a cada dia. Agradeço aos meus pais Arnaldo e Lindaura pelo incentivo aos estudos; Ao meu marido Átila que tornou meu sonho de ser Psicóloga, realidade; A minha avó Anéria que me presenteou com essa especialização e me presenteia a cada dia com sua existência; Aos meus filhos Yan e Giulia pela compreensão da minha ausência em alguns momentos e a minha Supervisora e Amiga Sandra Barros que me proporcionou conhecer e trabalhar com esse Universo contagiante que é o da dependência química e família.

4 4 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho a Deus, aos meus pais, a minha avó, ao meu marido aos meus filhos, aos meus amigos e a toda equipe da Clínica Pater Aldeia.

5 5 RESUMO A dependência química é uma doença multifatorial que evolui e se agrava progressivamente com a continuidade do uso, contudo, é um mecanismo psicológico de alterações cerebrais que com o decorrer do tempo, faz com que a pessoa busque o prazer para evitar o desprazer. O organismo se acostuma com a substância e sua ausência provoca sintomas físicos, a chamada síndrome da abstinência, isto acontece por que a pessoa se acostumou a viver sob os efeitos da droga, marcando dois tipos de dependência: a física e a psicológica. Muitas vezes o processo de dependência pode agravar algumas outras perturbações do comportamento que o indivíduo já possuía antes de se drogar, estabelecendo então uma condição de comorbidade. A maior dificuldade que os dependentes químicos encontram, está na necessidade de promover mudanças no estilo de vida adoecido. Esse estilo de vida não é só vivido pelo dependente, mas também por sua família, o que caracteriza a adaptação da família também a esse comportamento do dependente. É como se a família fosse adoecendo junto. No entanto, entender o comportamento familiar é muito importante para um entendimento maior da questão da dependência e da sua abordagem. Tendo em vista que o abuso e a dependência de drogas indicam uma dinâmica familiar comprometida. A dependência química no entanto, compromete o sistema familiar. Percebe-se então, a família como peça chave no tratamento em várias etapas do processo terapêutico, desde a abordagem inicial do problema à permanência no tratamento e à prevenção de recaídas. Nessa dinâmica familiar percebe-se a existência de um comportamento muito comum nas relações familiares seja na família de origem ou na família de escolha do dependente que é a co-dependência, que se caracteriza por um transtorno emocional, são familiares que geralmente vivem em função da pessoa problemática e de seus problemas. São pessoas que têm baixa auto-

6 6 estima, intenso sentimento de culpa e não conseguem se desvencilhar da pessoa dependente, são pessoas que vivem tentando ajudar a outra pessoa, esquecendo, na maior parte do tempo, de cuidar de sua própria vida, esquecendo de si mesmo em função do outro e dos comportamentos insanos desse outro. A co-dependência se inicia quando uma pessoa, numa relação comprometida, tenta controlar o comportamento do outro, na esperança de ajudá-lo. O que acontece na co-dependência, é que o comportamento do codependente, reforça o comportamento do outro (dependente) e assim por diante. O objetivo maior é acabar com esse comportamento para que se possa ter atitudes mais funcionais. Muitas vezes os familiares pensam que é fácil o dependente parar de fazer uso da substância sozinho, o que não é verdade. É preciso ter ajuda, pois a síndrome de abstinência é o conjunto de modificações orgânicas que se dão em razão da suspensão brusca do consumo de droga geradora de dependência física e psíquica. Uma das maneiras de manter-se limpo, é com o programa de prevenção de recaída, cujo o objetivo do tratamento é manter uma mudança de comportamento desejada e ensinar o dependente químico a prever e a lidar com o problema da recaída. O primeiro passo, para a prevenção de recaída, é a identificação das situações de alto risco para depois se trabalhar alternativas para previní-las. A manutenção de todo esse processo refere-se à fixação do comportamento modificado e merece muita atenção. Para isso, é preciso que o dependente tenha um alto grau de motivação. A dependência química por ser multifatorial, seu tratamento visa o restabelecimento físico, psicológico, a reinserção social do indivíduo e a mudança na qualidade das relações familiares. É importante fazer as escolhas certas no processo de pedir ajuda. A busca por manter-se limpo é algo a ser galgado dia a dia. É importante ressaltar que o dependente precisa de suporte e as indicações de grupos de apoio, psicoterapia, terapia familiar, terapia de grupo e intervenção medicamentosa durante um longo período são essenciais para que o dependente possa manter-se limpo.

7 7 METODOLOGIA Este trabalho pretender entender a dependência química de forma sistêmica, através de pesquisas bibliográficas tendo como base os autores Salvador Minuchin, Melody Beattie, Gisele Aleluia, dentre outros, tentando fazer uma analogia de como isso funciona diretamente na prática. Neste trabalho, serão abordados assuntos como: a idade aproximada em que se experimenta a droga, de que forma uma pessoa se torna um dependente químico e porque outras pessoas não se tornam, a estrutura familiar, as relações familiares, co-dependência, síndrome de abstinência, prevenção de recaída, formas de tratamento e manutenção.

8 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 09 CAPÍTULO I - Dependência Química 12 CAPÍTULO II - Teoria Estrutural da Família 20 CAPÍTULO III Co-Dependência 28 CONCLUSÃO 39 BIBLIOGRAFIA CITADA 42 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 45 ÍNDICE 46 FOLHA DE AVALIAÇÃO 47

9 9 INTRODUÇÃO Este trabalho pretende compreender o que é a dependência química, como ela se desenvolve e verificar os diversos fatores que contribuem para o desenvolvimento e manutenção desta doença (dependência química). Compreender o porquê, que em algumas famílias a dependência se instala e em outras não, tendo como base as relações familiares do dependente químico. O consumo de substâncias psicoativas é uma característica comum a populações da maioria dos países, inclusive a do Brasil, sendo o tabaco e o álcool as mais utilizadas. Muitas variáveis ambientais, biológicas, psicológicas e sociais, atuam juntas para influenciar a tendência de qualquer pessoa vir a usar drogas e isto se deve à interação entre o agente (a droga), o sujeito (o indivíduo e a sociedade) e o meio (os contextos sócio-econômico e cultural), portanto ela é uma doença multifatorial. O indivíduo não nasce dependente, ele se torna um dependente experimentando ou fazendo uso da droga em determinado contexto social e familiar. E o desenvolvimento dessa relação é que evolui para a dependência. O uso de drogas existe desde os primórdios da Humanidade. A relação dos indivíduos com as drogas foi se modificando ao longo do tempo, e na contemporaneidade temos visto que o uso e o abuso se tornarem cada vez mais complexos, não apenas isso, mas também a prevenção o controle e o tratamento dos transtornos relacionados a esta questão. A dependência química é uma doença progressiva, cônica e fatal. Seu uso tem início de forma experimental, podendo evoluir para o uso esporádico, uso freqüente, desenvolvendo o nível de tolerância e abstinência até a dependência. É crônica, pois é incurável, e é fatal se não tratada. A dependência química pode ser física e/ou psíquica, de modo que, a droga age no sistema nervoso central (SNC) podendo ser depressora, estimuladora ou perturbadora deste sistema. As drogas podem ser lícitas ou ilícitas. E nem todas as pessoas que experimentam tornam-se dependentes

10 10 químicos. A pessoa que utiliza drogas pode ser considerada como usuário experimental, usuário social, podendo evoluir para usuário habitual onde neste momento é preciso ter atenção, pois, se é um hábito já virou rotina, e a rotina é uma coisa muito difícil de ser modificada, o usuário abusivo não precisa de motivos para fazer o uso, qualquer motivo é motivo para usar, ainda nessa linha de evolução existe o dependente funcional e o dependente disfuncional, nesses dois momentos a doença dependência química já se instalou, o dependente funcional como o próprio nome diz, ainda funciona, mas já perdeu praticamente tudo e por último o dependente disfuncional que é denominado aquele que chega no fundo do poço, onde já perdeu tudo: o emprego a dignidade o respeito, inclusive as relações familiares e só resta para ele os amigos de ativa. O início do uso pode ocorrer em qualquer fase da vida, mas o índice maior é na adolescência, período de transição da infância para a idade adulta, momento em que as transformações físicas, emocionais estão acontecendo. A perda do corpo infantil, o desprendimento da família e maior proximidade com o grupo de iguais ocorrem nessa fase da vida, podendo gerar uma crise de identidade. No entanto, os adolescentes que obtém amparo social e emocional para enfrentar estes momentos, sofrem menos. O uso de substâncias químicas pode ocorrer por curiosidade e influência de amigos, mas também como uma tentativa de aliviar sofrimentos gerados pela transição da infância para a adolescência, por problemas relacionais com a família, por características individuais de personalidade, etc. A família é um tema amplo e complexo, porém só recentemente, na década de 50, tornou-se uma área de estudo no campo da psicologia em que ela própria é o objeto, apesar da sua importância psicológica na constituição do sujeito, no que diz respeito a sua identidade, por meio dos sentimentos de pertinência e diferença enquanto indivíduo. Uma família é um tipo especial de sistema, com estrutura, padrões e propriedades que organizam a estabilidade e a mudança. É também, uma pequena sociedade humana, cujos membros têm contato direto, laços emocionais e uma história compartilhada. Portanto, é de fundamental

11 11 importância compreender este fenômeno tão complexo devido a sua multifatoriedade. Hoje é possível afirmar que não existe um modelo único e generalizado de família no Brasil, e tampouco é possível descrever um perfil único da dinâmica e estrutura das famílias de dependentes de drogas. Nesta complexidade, os estudos para compreender, conceituar e prevenir a multifatoriedade que permeia a drogadição, conjugam a idéia de que os fatores biopsicossociais interferem diretamente e indiretamente no processo. A drogadição permeia muitos sistemas, ou seja, acontece a interação entre o indivíduo e a droga, o indivíduo com ele mesmo, e o indivíduo e os outros subsistemas com os quais ele se relaciona, como: família, polícia e o tráfico. A idéia de que há influência da família no desenvolvimento da drogadição é relevante. No entanto, não se pode definir apenas um tipo específico de funcionamento. Nem todas as famílias de dependentes químicos podem ser consideradas não funcionais, mas em muitas ocorre um processo de circularidade em que a não funcionalidade e o abuso de drogas reforçam-se mutuamente, mantendo assim, a homeostase familiar. Os sintomas da doença do dependente químico, pode estar funcionado como um mecanismo homeostático do sistema familiar, de modo que, dentro da disfuncionalidade, a melhora do dependente químico pode fazer aparecer conflitos internos que a família não sabe como lidar. Com isso, é possível entender que a família tenha dificuldade em lidar com a recuperação do indivíduo em sua doença, dependência química. Compreender a realidade do dependente químico, e das pessoas que o rodeiam, possibilita uma maior compreensão da função que a doença pode estar exercendo sobre eles. E só assim, é possível pensar na recuperação em dependência química.

12 12 CAPÍTULO I DEPENDÊNCIA QUÍMICA A dependência química é uma doença, que evolui e se agrava progressivamente com a continuidade do uso. A dependência é o impulso que leva a pessoa a usar uma droga frequentemente para obter prazer ou aliviar, tensões, ansiedades, medos e sensações físicas desagradáveis e até mesmo para tamponar um vazio existencial. Existe no cérebro, uma área responsável pelo prazer e é nessa área que as drogas interferem, ela é chamada de sistema de recompensa e é nela que a ação química de diversas drogas interfere, uma área encarregada de receber estímulos de prazer e transmitir essa sensação para o corpo todo. Esse mecanismo vale para todos os tipos de prazer, como a temperatura agradável, a emoção gratificante, a alimentação, o sexo. Por uma espécie de curto circuito, elas provocam uma ilusão química de prazer que induz a pessoa a repetir seu uso compulsivamente. Com a repetição do uso se esquece todas as fontes naturais de prazer e só interessa o prazer imediato propiciado pela droga, mesmo que isso comprometa e ameace sua vida, levando todo o resto a perder o seu significado. (Laranjeira, Ronaldo, 2004). Segundo Laranjeira, Ronaldo (2004) a dependência, contudo, é um mecanismo psicológico de alterações cerebrais que com o decorrer do tempo, faz com que a pessoa busque o prazer para evitar o desprazer. Desta forma, a dependência química pressupõe o mecanismo psicológico de buscar a droga e a necessidade biológica que se criou no organismo. A dependência química, entretanto, cria uma ilusão de prazer que acaba perturbando outros mecanismos cerebrais. O uso feito de forma intensa, quase todos os dias ou diariamente, com conseqüências prejudiciais caracteriza que esse alguém se tornou dependente. Caracterizado a dependência, a pessoa não consegue controlar o

13 13 consumo de drogas, agindo de forma impulsiva e repetitiva, tendo assim dificuldade de largá-las. O organismo se acostuma com a substância e sua ausência provoca sintomas físicos, a chamada síndrome da abstinência, isto acontece por que a pessoa se acostumou a viver sob os efeitos da droga. O que marca os dois tipos de dependência a física e a psicológica. A dependência física se caracteriza pela presença de sintomas e sinais físicos que aparecem quando a pessoa para de consumir a droga e diminui bruscamente o seu uso, (síndrome da abstinência). Já a dependência psicológica corresponde a um estado de mal estar e desconforto que surge quando o dependente interrompe o uso de uma droga. Os sintomas mais comuns são ansiedade, sensação de vazio, e dificuldade de concentração, podendo variar de pessoa para pessoa Dependência de Drogas Segundo Palhano (2000) a Organização Mundial de Saúde (OMS), define que droga é toda substância, natural ou sintética, que, introduzida no organismo vivo, pode modificar uma ou mais de suas funções. O abuso de drogas é considerado pela Organização Mundial De Saúde (OMS) como uma epidemia social, apresentando três fatores fundamentais: o agente (a droga), o hospedeiro (o jovem) e o ambiente favorável (família, grupo e ambiente). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece duas formas de dependência de consumo de drogas: - Dependência Psíquica: situação na qual existe um sentimento de satisfação e um impulso psíquico que exige a administração regular ou contínua da droga para produzir prazer ou evitar mal-estar. Esse estado mental é evidentemente o mais potente de todos os fatores implicados na intoxicação

14 14 crônica com drogas psicotrópicas, e pode ser o único fator no caso de certos tipos de droga. - Dependência física: estado de adaptação que se manifesta pelo aparecimento de intensos transtornos físicos quando se interrompe a administração da droga. A síndrome de abstinência é constituída por um conjunto específico de sintomas e sinais de caráter psíquico e físico peculiares de cada tipo de droga. São aliviados pela administração da própria droga ou de outra de ação farmacológica análoga pertencente ao mesmo tipo genérico. Não aparecem manifestações de dependência física quando se matem a administração de uma dose adequada. A dependência física é um potente fator de reforço da influência da dependência psíquica no que se refere à continuação do uso droga ou a recaída no consumo depois de uma tentativa de retirada. O conceito de dependência, na perspectiva sistêmica é entendido enquanto mecanismo natural de adaptação. (Sudbrack, 2001). Sudbrack (2001) acredita que a dependência a produtos tóxicos encobre, na maior parte das vezes, dependências relacionais e em certos casos, mascara distúrbios severos de natureza psiquiátrica. E que existe na dependência uma busca de solução a questões que exigem do sujeito uma resposta adaptada ao contexto. Na perspectiva sistêmica, a dependência é avaliada em seus diferentes níveis qualitativos, os quais podem ser situados em pelo menos três categorias: a dependência a substâncias, a dependência a pessoas e a dependência ao contexto. A dependência química representa a etapa final de um longo processo de uso de uma ou várias substâncias. Normalmente, o processo inicia-se de modo esporádico e algum tempo depois, a pessoa pode estar imersa em um estágio de dependência de drogas. Para que um usuário se torne um dependente químico, faz-se necessária uma certa experiência com a substância. A dependência química instala-se de forma lenta, progressiva e insidiosa. É um transtorno de evolução crônica, que quanto mais evolui, mais prejuízo, em todos os sentidos, promove aos dependentes químicos. Ao longo desta evolução observa-se que os fatores que serviriam de pretexto para iniciar

15 15 o uso, vão perdendo o significado, a importância e o valor, e vão sendo substituídos pela própria condição de dependência à substância. Outros fatores relacionados à vida perdem importância progressivamente. (Palhano, 2000) Critérios Diagnósticos para Dependência Química Segundo Ramos (1999), dependente é um conceito usado quando pelo menos três critérios dos sinais e sintomas a seguir estão presentes: 1) estreitamento de repertório em que o consumo passa a respeitar certas circunstâncias; 2) saliência no consumo: quando o indivíduo passa a selecionar companhias e circunstâncias propícias para o uso de drogas; 3) alteração da tolerância: é usual que as pessoas que fazem consumo freqüente e pesado de determinada droga tornem-se resistentes a seus efeitos, necessitando cada vez mais de maiores quantidades dela para obter o efeito original; 4) desconforto na abstinência: quando na ausência da droga o indivíduo tem reações psicológicas que denunciam o estado de desequilíbrio causado pela aguda supressão delas; 5) alívio de desconforto com o consumo: quando os sintomas de abstinência desaparecem tão logo o indivíduo faça um novo consumo; 6) percepção subjetiva da compulsão ( fissura ) para usar: diz respeito ao fato do indivíduo perceber um desejo prevalente de consumo que passa a determinar sua conduta; 7) reinstalação da síndrome após abstinência quando o indivíduo fica uma temporada (meses ou anos) sem usar determinada droga e se reinstala o quadro rapidamente frente a novos episódios de uso. Os Critérios para Dependência de Substância (de acordo com o DSM-IV) dizem respeito a um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

16 16 Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado; acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância Abstinência, é uma atitude decisiva que se caracteriza por abster-se da droga e a redução do uso de substâncias e que ao consumir a mesma, alivia ou evita sintomas de abstinência. "A abstinência é a renúncia voluntária à satisfação de um desejo ou necessidade (Lalande, 1993). A substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido. Existe um desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na utilização da substância ou na recuperação de seus efeitos. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude desse uso. O uso da substância muitas vezes continua apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado por esse uso, e embora a pessoa reconheça, ela não consegue parar. Os dois principais critérios seriam o aparecimento de tolerância gradualmente maior para as mesmas doses (o que leva, inevitavelmente ao aumento da dose normalmente utilizada, e o que explica os casos mais graves, em que um indivíduo ingere até dois litros de aguardente, ou fuma cerca de 30 ou 40 pedras de crack em uma noite), juntamente com o aparecimento dos chamados sintomas de abstinência quando da retirada ou diminuição da dose da droga. Toda a vida do indivíduo, gradualmente e progressivamente passa a se centrar no consumo da droga (ou no planejamento de como conseguir acesso a mesma e ainda no tempo para recuperação dos efeitos da mesma), com prejuízo das atividades sociais (incluindo trabalho, relações afetivas e familiares, e no próprio autocuidado, com higiene e alimentação). Além disso, a

17 17 pessoa pode até ter consciência dos prejuízos que a droga pode estar causando, mas ainda assim persiste no uso. Em se tratando de drogas onde ocorre a síndrome de abstinência mais intensa e potencialmente grave, muitas vezes com risco de vida como no caso do álcool e do crack, muitas vezes a única alternativa acaba sendo a internação em clínicas de reabilitação, seja de forma voluntária (ainda que na maior parte das vezes os pacientes refiram estar ali por livre e espontânea pressão, seja da família, seja dos empregadores) ou involuntária. Esta última, mais controversa, requer centros capacitados para atender o indivíduo em toda sua complexidade de necessidades, com presença de médico psiquiatra especialista e psicólogos igualmente especialistas numa base diária, desta forma proporcionando a chance do indivíduo perceber os prejuízos que a droga vinha lhe causando, e na maior parte das vezes acabar aceitando a necessidade de internação. Existe um grupo de especialistas elaborando uma revisão do DSM-IV, com previsão de publicação das novas normas diagnósticas e estatísticas em até dois anos, que vem propondo uma verdadeira mudança de paradigma, a visão de dependência química (em oposição ao transtorno de abuso de substâncias, hoje considerada erroneamente uma fase mais amena do transtorno, e mesmo ao considerado uso recreativo de substâncias) está prestes a ser abandonada. Em pouco tempo a visão psiquiátrica do transtorno, se dará de forma nebulosa, incluindo em um único diagnóstico (Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias), ambas as situações anteriormente estudadas como categorias distintas. Esse novo olhar sobre a dependência química se transformou, possibilitando a intervenção em fases mais precoces da doença ao invés de esperar o indivíduo literalmente chegar ao fundo do poço da dependência química grave, com suas características, tolerância e abstinência que tanto dificultam o tratamento, já que alterações psicobiológicas mais importantes já estariam instaladas. A proposta atual do grupo de discussão sobre os novos critérios diagnósticos para a questão do álcool e demais drogas psicotrópicas são:

18 18 Transtorno do Uso de Substâncias - Padrão mal-adaptativo de uso de substâncias, levando a alterações clinicamente significativas, manifestadas por dois ou mais dos seguintes critérios, ocorrendo num período de pelo menos 12 meses: Uso recorrente da substância resultando na falha em cumprir obrigações no trabalho, escola ou casa; Uso recorrente da substância em situações em que existe perigo físico real; Uso continuado da substância apesar de ter problemas causados ou exacerbados pelos efeitos da substância nos âmbitos social ou interpessoal; Tolerância, definida por: necessidade de quantidades maiores da substância para conseguir a intoxicação ou o efeito desejado e efeito diminuído com uso continuado da mesma quantidade da substância; Abstinência, manifestada por: a síndrome de abstinência característica da substância em questão (lembrando que a nova edição do DSM propões critérios bastante claros e específicos inclusive na antes discutida questão da abstinência da cannabis) e a mesma substância é utilizada para aliviar ou cessar os sintomas de abstinência; A substância é geralmente utilizada em quantidades maiores e por períodos de tempo maiores que originalmente planejado; Existe um desejo persistente ou tentativas mal-sucedidas de controlar o uso ou parar o uso; Bastante tempo é despendido em atividades voltadas a conseguir a substância, usar a substância ou se recuperar dos efeitos da mesma; Atividades sociais, ocupacionais ou recreativas importantes são abandonadas devido ao uso da substância; O uso da substância é continuado apesar da consciência de problemas físicos ou psicológicos causados ou exacerbados pelo uso da substância; Fissura (craving) ou um desejo intenso de usar a substância. - Especificadores de gravidade: Moderada 2 a 3 critérios positivos. Grave 4 ou mais critérios positivos. - Especificar ainda se:

19 19 Com dependência fisiológica quando existem evidências de tolerância e/ou abstinência. Sem dependência fisiológica evidente.

20 20 CAPÍTULO II TEOTIA EATRUTURAL DA FAMÍLIA Salvador Minuchin, psiquiatra, terapeuta de família da Escola Estrutural, compreende a família pela forma predominantemente nuclear, fundamentado no biológico. As idéias de Minuchin, que configuram a relação familiar a partir da relação conjugal: o casal, ao se constituir, precisa separarse de duas relações anteriores, principalmente com os respectivos pais, isto é, o investimento no casamento a expensa de outras relações ; o casamento é um primeiro momento em que os participantes irão confirmar ou não suas novas identidades; um contexto poderoso para confirmação e desqualificação ; refúgio para as tensões de fora (Minuchin, 1990b, p.27). Desta maneira, percebe-se a necessidade de a constituição familiar, iniciada pelo casal, separar-se como um núcleo isolado e diferenciado. Muitas vezes a terapia de família visa separar as fronteiras com o exterior, nos casos em que o casal tenha essa dificuldade específica. Com a chegada dos filhos o casal adquiri uma nova função, a parental, que caracteriza a família como uma instituição para educar as crianças, sendo a vida familiar dependente de um sólido vínculo de casal (Minuchin, 1995, p.202). É nesse momento que surgem mais especificamente as tarefas ligadas à socialização; a família exerce seu lugar de matriz da identidade, possibilitando a seus membros a experiência de pertinência a um grupo, assim como a experiência de sua separação, de sua autonomia. Entre os pais e filhos, como entre o casal e o mundo exterior, é preciso que existam fronteiras bem definidas e reguladas por regras que determinam quem e como se participa das relações familiares. É sem dúvida uma definição da família conjugal, constituída na modernidade. O processo de construção da personalidade permanece localizado no interior da família e da convivência íntima, apesar das transformações sociais.

21 21 Na Abordagem Estrutural visualizamos a ênfase na família nuclear, caracterizando uma concepção moderna. Minuchin afirma que a família é a melhor maneira para criar indivíduos autônomos, gerando estabilidade interior, diante da constante mutação do mundo exterior à família. Ela é, portanto, o meio mais eficaz na manutenção da sociedade enquanto protege contra o mundo exterior. Para Minuchin (1990b), a família nuclear pode estar correndo riscos devido à sobrecarga de suas funções. Mesmo considerando tipos diferenciados de família, sua intervenção sempre privilegia uma construção familiar que defina suas fronteiras ao constituir-se em separado. Afirma o autor: Prefiro trabalhar com família nuclear, algumas vezes modificando a composição do grupo (diferentes subsistemas: casal, pai, e filho, irmãos e etc). (...) Em algumas famílias (porém), o trabalho com membros significativos da família ampla é importante. (Minuchin, 1990a, p.139). De acordo com Minuchin (1990) as funções da família atendem a dois diferentes objetivos: 1) interno: a proteção psicossocial de seus membros; 2) externo: a acomodação a uma cultura e a transmissão dessa cultura. Em todas as culturas a família dá a seus membros o cunho da individualidade. A experiência humana de identidade tem dois elementos: um sentido de pertencimento e um sentido de ser separado. O sentido de pertencimento de cada membro é influenciado por seu sentido de pertencer a uma família específica. O sentido de separação e de individuação ocorre através da participação em grupos extra familiares. Mas cada sentido de identidade individual é influenciado por seu sentido de pertencimento a diferentes grupos. Os componentes do sentido, de identidade de um indivíduo mudam e permanecem constantes. A pessoa psicológica, que é entendida separada, está vinculada com contextos exteriores. (Minucin, 1990). Qualquer estudo da família deve incluir a sua junção com a sociedade. Os conceitos das funções familiares também se modificam a medida que a sociedade muda. Compreender a família como um sistema,

22 22 operando dentro de contextos sociais específicos é levar em consideração três componentes: 1) a estrutura da família é a de um sistema sócio-cultural aberto em transformação; 2) a família passa por um desenvolvimento, atravessando certo número de estágios, que requerem reestruturação; 3) a família se adapta a circunstâncias modificadas, de maneira a manter a continuidade e a intensificar o crescimento psicossocial de cada membro. (Minuchin, 1990) Estrutura Familiar Segundo Minuchin (1990), são três os componentes essenciais da teoria estrutural da família: estrutura, subsistemas e fronteiras. E para perceber a estrutura familiar, duas coisas são necessárias: um sistema teórico que explique a estrutura, e observar a família em ação. O que distingue uma família normal não é a ausência de problemas, mas uma estrutura familiar funcional. Localizar uma patologia na mente, não indica está dentro ou fora da pessoa, a patologia pode está dentro do paciente, ou seja, em seu contexto social. Quando as estruturas familiares são inflexíveis e não conseguem adaptar-se adequadamente aos desafios do desenvolvimento ou determinadas situações, surgem os transtornos de comportamentos. Esses movimentos disfuncionais são desenvolvidos e mantidos por fronteiras rígidas ou difusas separando os subsistemas da família. No entanto, os indivíduos são subsistemas dentro de uma família. De acordo com Minuchin (1990), a organização de subsistemas de uma família fornece treinamento no processo de manutenção do eu sou diferenciado, ao mesmo tempo em que dá exercício de habilidades interpessoais em diferentes níveis. Para o bom funcionamento familiar, as fronteiras devem ser nítidas. Todas as famílias são concebidas como incidindo em algum lugar ao longo de um continuum, cujos pólos são dois extremos de fronteiras difusas e

23 23 excessivamente rígidas. As operações nos extremos indicam áreas de possíveis patologias. (Minuchin, 1990) Terapia Familiar Sistêmica na Dependência Química Percebe-se a família como peça necessária ao tratamento em várias etapas do processo terapêutico, desde a abordagem inicial do problema à permanência no tratamento e à prevenção de recaídas. O acompanhamento da família do narcodependente tem sido reconhecido como importante recurso para esclarecimento diagnóstico, orientação clínica e tratamento psicoterápico, constituindo-se como instrumento terapêutico complementar à assistência de tais quadros (Constantitni, 1992). Para isso precisamos compreender o funcionamento familiar e suas implicações na facilitação, manutenção e tratamento do fenômeno da dependência Dependência Química e adaptação familiar, como isso funciona? Sendo a dependência química uma patologia que se estabelece progressivamente pela relação de um individuo com algum tipo de substância psicoativa, esta relação faz com que, aos poucos, o indivíduo vá formando um estilo de vida em função do uso da substância, e esse estilo se torna palco da progressão da dependência, permitindo que a mesma se instale. No entanto, a dependência química é uma doença que tem sua sintomatologia voltada para o comportamento do indivíduo, para seu estilo de vida, sendo por isso identificada a partir da observação deste. O indivíduo, movido pelo impulso físico e psicológico do mecanismo de dependência, altera cada vez mais os

24 24 seus padrões habituais de ação, ou seja, aquilo que normalmente faria, passando de forma progressiva a apresentar uma perturbação crônica de comportamento. Muitas vezes o processo de dependência pode agravar algumas outras perturbações do comportamento que o indivíduo já possuía antes de se drogar, estabelecendo então uma condição de comorbidade. A dificuldade parece estar principalmente localizada na necessidade de promover mudanças no estilo de vida adoecido. Tal estilo de vida não é só vivido pelo dependente, mas também por sua família. Existe a adaptação da família também a esse comportamento do dependente. É como se a família fosse adoecendo junto. A família vai aos poucos se ajustando ao estilo de vida do indivíduo que vai se tornando dependente, e, com freqüência, não parece oferecer muita resistência ao estilo de vida que a dependência imprime. Os sentimentos são proibidos por serem muito doloridos e causarem muito incômodo. O medo e a vergonha dominam. As relações ficam desgastadas, há brigas constantes, desconfianças, mentiras, o uso de substância por parte de outros membros da família, conjunto este que torna a convivência familiar caótica e, como conseqüência, agrava o quadro da dependência e o descontrole familiar. A família assim como o dependente, tem dificuldade de reverter esse processo, e todos os esforços parecem fazer com que as coisas piorem. No entanto, entender o comportamento familiar é muito importante para um entendimento maior da questão da dependência e da sua abordagem. Tendo uma visão de que o abuso e a conseqüente dependência de drogas indicam uma dinâmica familiar comprometida, compreendendo o fato de não estar apenas abordando um indivíduo que se droga, mas um sistema familiar no qual a dependência química de um de seus membros é um de seus fatores. A dependência química então, se coloca como doença, comprometendo aquele sistema familiar, e também como sintoma de um sistema familiar comprometido. A abordagem da família vem mostrando eficácia na redução de abuso de drogas. Elas entendem que a relação entre o dependente e sua família acontece por maio de uma influência recíproca em que nem o dependente

25 25 pode ser culpado pelo caos familiar, nem tampouco a família pode ser particularmente responsabilizada pela doença do dependente. O tratamento do fenômeno da dependência precisa integrar tanto os aspectos individuais do dependente quanto os relacionais da dinâmica familiar adictiva. A partir de uma abordagem sistêmica, entendemos que a família pode ser um alvo eficaz de intervenção da questão da dependência. Sendo assim, o tratamento da dependência não estaria subordinado apenas à vontade do adicto em querer se tratar, pois muito pode ser feito se um membro qualquer da família prestar atenção para essa problemática. Essa abordagem, portanto, tende a valorizar a família enquanto um organismo dinâmico e poderoso para influenciar a manter mudanças. A influência da convivência familiar na formação da personalidade parece ser um fator indiscutível, na década de 1950, o funcionamento familiar passou a ser foco de investigação enquanto terreno de desenvolvimento de patologias mentais. Profissionais que trabalhavam em instituições psiquiátricas atentaram para o fato de que a melhora de seus pacientes provocava o adoecimento de outro membro da família, que anteriormente estava saudável. E vice-versa. Segundo Nichols e Schwartz, (1998) a patologia, portanto, seria uma forma de estabilizar a família. O comportamento sintomático serve a função cibernética de preservar o equilíbrio da família. Infelizmente, no decorrer do processo, um dos membros da família pode ter assumido o papel de paciente identificado. Essa revolução paradigmática se deve à mudança do foco do problema. As atenções passaram do entendimento de conflitos internos como fontes de mal-estar, para a crença de que os causadores e mantenedores de sofrimento emocional seriam padrões de interação disfuncionais dentro das famílias, Isto aconteceria, principalmente, através da forma de comunicação estabelecida no sistema familiar, sendo este o principal objeto de Bateson (2000) e sua equipe. Como todo sistema, a família é regida por regras que determinam seu funcionamento e que dão o ritmo do relacionamento de seus membros. O comportamento de qualquer membro da família afeta e é afetado por todos os

26 26 outros. Portanto, uma mudança vivida por um membro da família trará mudança para todo sistema, obedecendo à propriedade de globalidade e circularidade que os sistemas possuem. Tais interações aconteceriam a partir da dinâmica relacional que permite e regula a sobrevivência da família, possibilitando um senso de continuidade e de identidade que dá sustento aos seus membros. Postulado na biologia, o conceito de homeostase diz respeito à capacidade que todo organismo possui de buscar espontaneamente condições de equilíbrio para que lhe seja possível funcionar. É um mecanismo auto-regulador, que permite ao organismo sobreviver às alterações de seu equilíbrio natural. Com a função de restaurar o equilíbrio do sistema, o princípio da homeostase estaria a serviço de regular qualquer impacto provocador de mudança e de desequilíbrio na família. Segundo Stanton, (1999) no caso da dependência química, a adicção entra na família em uma determinada geração e costuma se perpetuar ao longo do tempo. As pessoas à volta do dependente acompanham seu estilo de vida respondendo de forma complementar ao comportamento disfuncional, este por sua vez, realimenta a disfuncionalidade, perpetuando o padrão. Algumas pessoas da família tendem a mudar seus horários ou deixar seus empregos para cuidarem dos dependentes. O conceito de homeostase está, portanto, está no centro da principal função do sintoma familiar. Ackerman, (1986) propõe que a homeostase não seja encarada como capacidade paralisadora do sistema, e sim como protetora deste. E seria esta proteção que permitiria seu desenvolvimento através de um processo fluído de mudança, permitindo a chegada de novos padrões relacionais, ao mesmo tempo em que preservaria padrões já instalados que garantiriam os vínculos dos membros do sistema familiar. Esta dinâmica, portanto, garante o funcionamento e consequentemente a continuidade do sistema familiar ao longo do tempo. Como afirma Nichols e Schwartz, (1998).

27 O Desenvolvimento do sintoma Desenvolver um sintoma pode fazer parte da função reguladora, exercendo uma dupla função. De um lado, manter o equilíbrio desse sistema, de outro, sinalizar que o funcionamento do sistema possui avarias e precisa ser revisto. Essas avarias têm várias causas e que sempre mostra alguma dificuldade da adaptação do sistema a etapas do ciclo vital como nascimento, casamento, morte, ou a eventos externos crise econômica, guerra, desemprego etc. (Papp P., 1992). Segundo Papp P., (1992) a relação evento interno/externo depende década família. Por isso é importante ter uma visão mais abrangente, procurando saber que implicações esse comportamento sintomático estará tendo na família qual sua função no sistema familiar.

28 28 CAPÍTULO III CO-DEPENDÊNCIA Co-dependência é um transtorno emocional definido e conceituado por volta das décadas de 70 e 80, relacionada aos familiares dos dependentes químicos, e atualmente estendido também aos casos de alcoolismo, de jogo patológico e outros problemas sérios da personalidade. Uma definição mais próxima da verdade sobre o que é ser um codependente, mas que ainda não é clara é o de ser um parceiro na dependência. Segundo Beattie, Melody (1997) a palavra co-dependência é uma linguagem de centros de tratamentos, uma gíria profissional usada dentro desses grupos que provavelmente é ininteligível para as pessoas fora da profissão e mesmo para alguns dentro dela. Co-dependentes são familiares, geralmente companheira (o), que vivem em função da pessoa problemática, fazendo desta tutela obsessiva a razão de suas vidas, sentindo-se úteis e com objetivos apenas quando estão diante do dependente e de seus problemas. São pessoas que têm baixa autoestima, intenso sentimento de culpa e não conseguem se desvencilhar da pessoa dependente. Beattie, Melody (1997). Os co-dependentes vivem tentando ajudar a outra pessoa, esquecendo, na maior parte do tempo, de cuidar de sua própria vida, anulando sua própria pessoa, ou seja, esquecendo de si mesmo em função do outro e dos comportamentos insanos desse outro. Essa atitude patológica costuma acometer mães (e pais), esposas (e maridos) e namoradas (os) de alcoolistas, dependentes químicos, jogadores compulsivos, sexuais compulsivos, etc. Para Robert Subby co-dependência é: Uma condição emocional, psicológica e comportamental que se desenvolve como resultado da exposição prolongada de um indivíduo a - e a prática de - um conjunto de regras

29 29 opressivas que evitam a manifestação aberta de sentimentos e a discussão direta de problemas pessoais e interpessoais. E para Earnie Larsen (s.d.), pioneiro nessa temática, define a co-dependência como: Aqueles comportamentos aprendidos e derrotistas ou defeitos de caráter que resultam numa reduzida capacidade de iniciar ou participar de relacionamentos de afeto. Segundo Beattie, Melody (1997), Co-dependente é uma pessoa que tem deixado o comportamento de outra afetá-la, e é obcecada em controlar o comportamento dessa outra pessoa. Cada co-dependente tem uma experiência diferente, decorrente de sua história de vida e de sua personalidade. Ele envolve os relacionamentos com outras pessoas, sejam alcoólicos, jogadores, viciados em sexo, comedores compulsivos ou pessoas normais. A co-dependência envolve os efeitos que essas pessoas têm sobre nós, e como, em retorno, tentamos afetar a elas. Há controvérsias a respeito da co-dependência ser uma doença ou não. Alguns especialistas dizem que a co-dependência é uma doença crônica e progressiva, tal como a doença do dependente químico ou adicto. E que os co-dependentes querem e precisam de pessoas doentes em volta deles para estar felizes de uma maneira não saudável. Segundo Thomas Wright (s.d.), que escreveu no livro Codependency, An Emerging Issue: Suspeita-se que historicamente os codependentes têm atacado a injustiça social e lutado pelos direitos dos mais fracos. Os co-dependentes querem ajudar. E creio que ajudaram. Mas, provavelmente, morreram achando que não fizeram o bastante e sentindo-se culpados. É natural desejar proteger e ajudar as pessoas que nos são caras. É também natural sermos afetados e reagirmos aos problemas das pessoas à nossa volta. Quando o problema se torna mais sério e continua involúvel, ficamos ainda mais afetados e reagimos mais intensamente a eles. Para Beattie, Melody (1997), a co-dependência é principalmente um processo reacionário, onde se reagem demais, reagem de menos. Mas raramente agem. As pessoas reagem aos problemas, às dores, à vida e aos comportamentos de outros. Reagem a seus próprios problemas, às suas dores

30 30 e ao seu comportamento. A co-dependência talvez não seja uma doença, mas pode fazer das pessoas saudáveis, um doente. E pode contribuir para que as pessoas à sua volta continuem doentes. Seja qual for o problema que a pessoa tenha, a co-dependência envolve um sistema vicioso de pensar, sentir e comportar-se em relação a nós mesmos e aos outros que nos pode causar dor. Comportamentos co-dependentes ou viciosos são autodestrutivos. E frequentemente, reagimos às pessoas que se estão destruindo; reagimos aprendendo a destruir a nós mesmos. Esses vícios podem levar-nos, ou manter-nos em relacionamentos destrutivos, em relacionamentos que não funcionam. Esses comportamentos podem sabotar relacionamentos que poderiam, de alguma maneira ter dado certo. Esses comportamentos podem impedir que encontremos paz e felicidade com a pessoa mais importante de nossa vida nós mesmos. Esses comportamentos pertencem à única pessoa que cada um de nós pode controlar, à única pessoa que podemos modificar: nós mesmos. Beattie, Melody (1997). (...) alguns de nós aprendemos esses comportamentos quando crianças. Outros aprenderam mais tarde na vida. Podemos ter aprendido alguns desses comportamentos através da nossa interpretação de religião. A algumas mulheres foi ensinado que esses comportamentos eram qualidades femininas desejáveis. Seja onde for que tenhamos aprendido a fazer essas coisas, a maioria de nós aprendeu direitinho a lição. (Beattie, Melody 1997, p.55). Segundo o terapeuta Scott Egleston (s.d.), a co-dependência é uma maneira de tentar satisfazer necessidades que não consegue satisfazer às necessidades. Estamos fazendo as coisas erradas pelas razões certas. Para Beattie, Melody (1997), a maioria das pessoas tem estado tão ocupada atendendo aos problemas de outros que não tem tempo para identificar, muito menos cuidar de seus próprios problemas. Especialistas apontam que o primeiro passo, para a cura é a conscientização. O segundo passo é a aceitação. A partir da aceitação da co-

31 31 dependência, pode-se realizar o maior ato de amor, a conscientização de que a melhor ajuda e única possível é a mudança de nós. Buscando apoio em psicoterapia, e tão importante quanto, frequentando salas de grupos de mútuo ajuda como o Alanon, Naranon e Amor Exigente. A co-dependência é muitas coisas. É a dependência das pessoas, em seus humores, comportamentos, doenças ou bem-estar, e seu amor. É uma dependência paradoxal. Os co-dependentes parecem ser pessoas das quais se depende, mas são dependentes. Parecem fortes, mas se sentem desamparados. Parecem controladores, mas na realidade são controlados, às vezes por uma doença como o alcoolismo. Beattie, Melody (1997). Para Cesar, Bel (2004), muitas vezes pensamos, que somos a melhor pessoa do mundo porque agradamos aos outros e não a nós mesmos. Interrompemos nossas atividades para atender ao chamado alheio. Fazemos sempre mais do que os outros nos pedem, e, habilidosamente, antecipamos seus desejos e abrimos mão dos nossos com extrema facilidade. Depois, ficamos chateados quando os outros não fazem o mesmo por nós. Não é simples perceber que estamos fazendo este papel de salvador, pois os codependentes têm muita dificuldade de conhecer seus sentimentos, estão habituados a se sacrificar pelos outros e nem se dão conta de que, em vez de controlar a sua própria vida, dedicam todo o seu tempo a controlar a vida dos outros. Como co-dependentes, dizemos sim, mas na realidade queremos dizer não; fazemos coisas que não queremos realmente fazer, ou fazemos o que cabia aos outros fazer. Uma atitude co-dependente pode parecer positiva, paciente e generosa, pois está baseada na melhor das intenções, mas, na realidade, é inadequada, exagerada e intrusa. A questão é que os codependentes estão viciados na vida alheia e não sabem mais viver a sua própria. Adoram dar, mas detestam receber, seja atenção, carinho ou ajuda. Desta forma, quanto mais se dedicam aos outros, menos autoconfiança possuem. Afinal, desconhecem os seus próprios limites e necessidades. A co-dependência se inicia quando uma pessoa, numa relação comprometida com um dependente, tenta controlar seu comportamento na esperança de ajudá-lo. Como conseqüência dessa busca mal sucedida de

32 32 controle das atitudes do outro, a pessoa acaba perdendo o domínio sobre seu próprio comportamento e vida. Se nos dedicarmos aos outros e nos abandonar, mais à diante bateremos de frente com as conseqüências de nossa atitude ignorante. Reconhecer nossos limites e necessidades é tão saudável quanto a motivação de querer superá-los. Sentir a dor do outro não quer dizer ter que repará-la. Este é nosso grande desafio: sentir a dor com o intuito simplesmente de nos aproximarmos dela, estarmos apenas junto, em vez de querer transformá-la de modo imediato. Ter empatia não tem nada a ver com a necessidade compulsiva de realizar os desejos alheios, própria dos relacionamentos codependentes. Stephen Levine (1996), em Acolhendo a pessoa amada, diz que para identificarmos se nossos relacionamentos são saudáveis ou não: Na codependência, as balanças sempre pendem para um lado. É freqüente que um tenha de estar por baixo para que o outro se sinta por cima. Não há equilíbrio, somente a temida gravidade. Em um relacionamento equilibrado não há um outro dominante ; os papéis estão em constante mudança. Quem tiver o apoio mais estável sustentará a escalada naquele dia. A troca equilibrada entre ceder e requisitar, dar e receber afeto e atenção nos aproxima de modo saudável das pessoas que nos cercam sem corrermos o risco de criar vínculos destrutivos. Assim como esclarece John Welwood (s.d.), Em busca de uma psicologia do despertar (Ed.Rocco): O paradoxo do relacionamento é que ele nos obriga a sermos nós mesmos, expressando sem hesitação e assumindo uma posição. Ao mesmo tempo, exige que abandonemos todas as posições fixas, bem como nosso apego a elas. O desapego em um relacionamento não significa que não tenhamos necessidades ou que não prestemos atenção a elas. Se ignoramos ou negamos nossas necessidades, cortamos uma parte importante de nós mesmos e teremos menos a oferecer ao parceiro. O desapego em seu melhor sentido significa não se identificar com as carências nem com as preferências e aversões. Reconhecemos sua existência, mas permanecemos em contato com nosso eu maior, onde as necessidades não