DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO (DDA).

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1 UCAM UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES INSTITUTO A VEZ DO MESTRE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO (DDA). DANIELA PEREIRA Orientadora: Profª. Narcisa Castilho De Melo RIO DE JANEIRO 2009

2 1 UCAM UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES INSTITUTO A VEZ DO MESTRE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU CURSO DE PSICOPEDAGOGIA INSTITUCIONAL DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO (DDA). Trabalho de Conclusão do Curso, apresentado à Universidade Cândido Mendes como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Psicopedagogia Institucional. DANIELA PEREIRA

3 2 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos profissionais da Educação, e aos alunos; e em especial, àqueles com DDA, que provocaram em mim o desejo do conhecimento e do aprofundamento do distúrbio.

4 3 AGRADECIMENTOS Dedico este trabalho aos meus familiares, em especial ao meu marido Guido, pelo apoio e dedicação a mim depositados neste tempo acadêmico a qual estou vivendo; Aos professores do Curso de Psicopedagogia Institucional, às professoras Narcisa e Fabiane que com seus ensinamentos e sua dedicação me mostraram o valor de se questionar incansalmente; Aos pais e professores de alunos que colaboraram com o trabalho; E finalmente, e mais importante, a Deus, que tudo me possibilitou para a realização desse sonho tão desejado.

5 4... Eu vivo sempre no mundo da lua. Tenho alma de artista Sou um gênio sonhador E romântico. Eu vivo sempre No mundo da lua. Porque sou aventureiro Desde o meu primeiro passo Ao infinito. Eu vivo sempre No mundo da lua. Porque sou inteligente Se você quer vir com a gente Venha que será um barato... (Lindo Balão Azul) Guilherme Arantes

6 5 RESUMO Podemos justificar a escolha desse tema por entendermos ser importantíssima a análise da seguinte problemática: a questão não é o que há de errado com as crianças portadoras do DDA, mas como são elas. A criança ou adulto com déficit de atenção e hiperatividade está aqui, ali, em todo lugar, fica tamborilando, batendo os pés movimentando-se, cantando, assobiando, olhando aqui e ali, coçando-se, espreguiçando, rabiscando e as pessoas acham que ela não está prestando atenção ou simplesmente sendo desobedientes. Ela se perde no tempo. As coisas acontecem todas ao mesmo tempo. Vendo televisão ela muda de canal a todo instante. Não tem capacidade de esperar na fila. Tem sempre o impulso de se movimentar, agir. Durante uma conversa "sai do ar". A chave é a distração. Gosta de correr riscos. Está na frente, tirando conclusões e inventando soluções. A forma de cognição é qualitativamente diferente da maioria das pessoas. Quando não compreendidas ou não tratadas devidamente essas crianças ou mesmo os adultos são freqüentemente derrubadas pelo sistema. Tornam-se enfraquecidas, desanimadas (escolas, empresas, etc). Fazer o diagnóstico ajuda a acalmar o barulho e a culpa. Ajudá-las a organizar-se é muito importante. É produtivo trabalhar durante períodos curtos, dividir as tarefas em partes, ajudá-las quando necessitam. Criar limites externos aos seus impulsos. Medicamentos podem ajudar, mas não solucionam o problema, embora em casos exacerbados talvez seja interessante. Mais que um punhado de sintomas, trata-se do sucesso ou fracasso de uma vida. Depois que o diagnóstico é feito, fica mais fácil se achar novas possibilidades de mudanças reais. É aí um espaço muito importante para a atuação do psicopedagogo no ambiente escolar. Palavras-chave: Distúrbio; Déficit de Atenção; Psicopedagogo; Educação; Ensino; Aprendizagem.

7 6 METODOLOGIA A metodologia foi embasada em um referencial bibliográfico, cuja escolha dos autores se deu a partir da identificação das características do DDA, da diferenciação da inabilidade em executar tarefas de desobediência, da atuação do psicopedagogo na escola e possíveis intervenções. As fontes bibliográficas foram diversas, como: livros, artigos científicos, sites especializados da internet, revistas especializadas, manuais de psicologia e psiquiatria, apostilas do curso de psicopedagogia institucional. Os principais autores que foram utilizados como referência para este estudo foram: Silva (2003), Goldstein e Goldstein (1994), Goldstein (2006), Bossa (2000), Visca (1991), Rohde e Benczik (1999), Benczik (2000), Urrutigaray (2001). A delimitação do trabalho foi analisar o Distúrbio do Déficit de Atenção e seu diagnóstico diferencial, através dos alunos da *Rede Pública Municipal de Ensino de Prados-MG, para orientar pais e professores efetivamente no seu manejo. *(atende aproximadamente 800 alunos - pré-escola de 4 anos até a 4ª Série). Foi realizado também um trabalho de campo, cujos instrumentos de pesquisa foram descritos abaixo e anexados posteriormente: Para obter informações dos pais a respeito do comportamento de seus filhos, foi lançado fragmentos de entrevistas realizadas com os mesmos; como a Anamnese (histórico da vida da criança desde a gravidez até os dias atuais) ANEXO II, e um questionário elaborado para saber quais conhecimentos os pais detêm sobre o DDA - ANEXO III.

8 7 Para obter informações dos professores, foi lançado o Roteiro de Psicodiagnóstico sugerido pela 34ª Superintendência Regional de Ensino - com sede em São João Del Rei MG. (ANEXO II - Síntese e ANEXO V - Modelo) e questionário elaborado para saber quais conhecimentos os professores detêm sobre o DDA; (ANEXO IV). Quanto aos profissionais do setor da Saúde (psiquiatra e psicólogos), foi aplicado um questionário (ANEXO VI) sobre os critérios diagnósticos do DDA e o manejo correto do distúrbio; No que se refere à criança, foi lançado os escores obtidos em teste de inteligência (Matrizes Progressivas Coloridas Infantil Raven- (ANEXO II). Este teste avalia a área intelectual de crianças em idade de 5 até 12 anos, e as classifica em 5 níveis (Intelectualmente deficiente; definidamente abaixo da média na capacidade intelectual; intelectualmente médio; definidamente acima da média na capacidade intelectual, intelectualmente superior). O motivo para a escolha destes escores, neste trabalho, é meramente ilustrativo, de que o aluno considerado desatento, geralmente obtém um bom resultado na esfera intelectual (de médio à acima da média ou superior) e, no entanto, seu desempenho escolar é considerado baixo (seja em conceitos matemáticos e/ou escrita e leitura).. Após esta coleta de dados, partiu-se para a elaboração do texto monográfico, com base no diagnóstico diferencial do distúrbio, visando desenvolver um repertório de intervenções futuras para orientar pais e professores a lidarem com a criança DDA.

9 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...10 CAPÍTULO I APROFUNDAMENTO TEÓRICO DDA Histórico CAPÍTULO II - CARACTERIZANDO O DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO Definindo Sintomas e Comportamentos Elementos Geradores do Distúrbio Diagnóstico do Distúrbio de Atenção Tratamento CAPÍTULO III O TRABALHO DO PSICOPEDAGOGO NA ESCOLA O Psicopedagogo Junto ao Portador de DDA CAPÍTULO IV O PAPEL DOS ATORES NO ÂMBITO ESCOLAR O Papel do Professor O Papel da Escola O Papel dos Pais CAPÍTULO V POSSÍVEIS INTERVENÇÕES DOS SUJEITOS ENVOLVIDOS COM O DDA: Para o Professor Para a Escola Para os Pais CAPÍTULO VI ANÁLISE DOS DADOS OBTIDOS CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 66

10 9 ANEXOS LISTA DE FIGURAS Figura 1 - imagem da PET (Tomografia por Emissão de Positróns) de criança com e sem TDAH Figura 2 - Representação da situação vivenciada pela criança DDA, do diagnóstico e tratamento

11 10 INTRODUÇÃO A sigla DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção) será utilizada para representar o grande leque de manifestações do comportamento dos portadores do distúrbio. E será também o tema desta monografia. O Distúrbio do Déficit de Atenção é um transtorno neurobiológico, inicialmente vinculado a uma lesão cerebral mínima. Historicamente, pode-se observar que a partir da década de 60, devido à dificuldade de comprovação da referida lesão, sua definição adquiriu um caráter mais funcional, caracterizando-se como uma síndrome de conduta, tendo como sintoma primordial a desatenção e/ou a atividade motora excessiva. A doença nasce com o indivíduo e permanece por toda a sua vida. No CAPÍTULO I, o histórico do DDA, na qual há uma vaga referência dos problemas de desatenção e impaciência relatados antes de 1890, até a classificação do distúrbio no DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) em O DDA é um distúrbio que envolve falta de atenção, hiperatividade e impulsividade, caracterizado por um conjunto de problemas. Esses resultam em um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. A desatenção é o núcleo básico e a atenção o sintoma mais importante no entendimento do comportamento. É no ambiente escolar que a criança portadora do distúrbio, encontra frustrações e dificuldades, ficando sujeita ao fracasso, repetência, evasão, baixo rendimento

12 11 acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento social. As características aparecem bem cedo, logo na primeira infância. O que diferencia uma criança de outra é a intensidade, a freqüência e a constância do comportamento. Muitas vezes a aprendizagem não é compatível com a área intelectual, ou seja, os alunos têm um bom escore em testes de inteligência, mas o desempenho escolar é baixo. Há dúvidas quanto ao diagnóstico desses alunos em relação a serem indisciplinados e opositores ou são portadores do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA). No CAPÍTULO II, serão abordadas as características do DDA, definindo seus sintomas e comportamentos, os elementos geradores do distúrbio, o diagnóstico e o tratamento. A questão aqui descrita como proposta de pesquisa se justifica pelo fato de buscar o devido aprofundamento deste conjunto de comportamentos, apresentados por muitos alunos, que ora se manifesta como dispersão, ora oposição ou indisciplina. E em decorrência destes comportamentos, há prejuízos no tocante ao processo de aprendizagem. E muitas das vezes, os pais e professores desconhecem as manifestações destes comportamentos e não sabem lidar adequadamente podendo contribuir para o insucesso acadêmico dos alunos em questão. (hipótese)

13 12 No CAPÍTULO III, será abordado o trabalho do Psicopedagogo na escola e o seu trabalho junto ao portador de DDA, destacando-se a atuação deste especialista no universo escolar. A relevância do presente trabalho está, principalmente, na reflexão e na análise quanto ao diagnóstico desses alunos: será que os mesmos são apenas indisciplinados e opositores ou são portadores do Distúrbio do Déficit de Atenção. Diante desta reflexão, surge a questão central: será que a dificuldade de pais e professores em diferenciar desobediência de inabilidade nos alunos com Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) impossibilita o manejo correto do distúrbio? Para um diagnóstico seguro, é preciso saber diferenciá-lo de outros problemas de aprendizagem para melhor orientar os que convivem com a criança com DDA. No CAPÍTULO IV, os papéis da escola, dos pais e dos professores no âmbito escolar, visando uma maior atenção no aluno com dificuldade de aprendizagem, em especial ao aluno com DDA. São, portanto objetivos deste trabalho: Investigar quais as dificuldades que os pais e professores relatam ao se depararem com o aluno considerado desobediente ou desatento; Buscar os referenciais teóricos sobre o portador do Distúrbio do Déficit de Atenção, a fim de obter maiores subsídios que contribuam para o seu diagnóstico; Propor um repertório de intervenções para serem utilizados, caso haja interesse, com os professores e pais e minimizar os conflitos vivenciados pelas crianças com DDA.

14 13 No CAPÍTULO V, serão abordadas sugestões de possíveis intervenções para os envolvidos com o aluno DDA: professores, para a escola, e para os pais. E o CAPÍTULO VI, a análise dos dados obtidos no trabalho de campo realizados com professores, pais e alunos. Acreditando que um trabalho direcionado e em parceria com a escola e com a família contribui, sobremaneira, para a melhoria cognitivo-afetivo-social do portador de DDA. (questões secundárias).

15 14 CAPÍTULO I APROFUNDAMENTO TEÓRICO DO DDA 1.1- Histórico Existe uma vaga referência dos problemas de desatenção, inquietação e impaciência em grandes civilizações, antes de Como exemplo, o médico grego Galen, prescrevia ópio para esses sintomas em crianças. Em 1890, médicos formulavam hipóteses, após trabalhar com pessoas com danos cerebrais e apresentando sintomas de inquietação, desatenção e impaciência. Para eles, os indivíduos retardados possuíam uma disfunção cerebral. Em 1902, George Frederick Still, estudou um grupo de vinte crianças, analisando seus comportamentos problemáticos. Notou que estes resultavam de uma inabilidade da criança para internalizar regras e limites. Passou a realizar palestras, onde falava que as crianças tinham um defeito maior e crônico no controle moral. Rotulou os pais dessas crianças como portadores de um defeito de controle moral. Ele manteve-se pessimista, acreditando que essas crianças não poderiam ser ajudadas. Reconheceu também, uma ligação hereditária no comportamento das crianças, que foi um grande avanço, embora a comprovação demorasse algumas décadas para chegar. Entre os anos de 1917 e 1918, após um surto de encefalite nos EUA, numerosos estudos descreveram as crianças com Distúrbio de comportamento Pósencefalite, com prejuízos na atenção, regulação de atividade física e controle de

16 15 impulsos. Criou-se o termo cérebro danificado ou lesionado e depois Lesão Cerebral Mínima e finalmente Disfunção Cerebral Mínima. Em 1937, o médico Charles Bradlley, descobriu acidentalmente uma melhora no comportamento das crianças, após a ingestão de anfetaminas (medicamentos estimulantes do sistema nervoso central). Foi uma descoberta contrária à lógica, pois o efeito era o oposto ao esperado com o uso de determinada medicação. Em 1957, Maurice Laufer levantou a hipótese de uma ligação dos sintomas a alguma estrutura cerebral. Ele acreditava que o problema era exclusividade do sexo masculino e desaparecia ao longo do crescimento. No final dos anos 60, muito já se sabia sobre o problema. A comunidade científica absolveu os pais definidamente da culpa. Novas descobertas ligaram os problemas a certos tipos de neurotransmissores. Em 1976, surgiu uma nova concepção. Gabriel Weiss mostrou que a hiperatividade não era exclusiva da infância, persistindo na adolescência e fase adulta. Entre as décadas de 70 e 80 era denominada de Síndrome Hipercinética ou Reação Hipercinética da Infância. A partir da década de 80 e com o resultado de diversas investigações, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais DSM-III -, da Associação Psiquiátrica Americana, alterou o termo para Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA). Estudos mostraram evidências de uma deficiência de circulação sanguínea nos lobos frontais e no hemisfério esquerdo, em pessoas portadoras do DDA.

17 16 Em 1990, Zametkin confirmou os estudos anteriores, graças ao desenvolvimento de novas tecnologias, como o PET (Tomografia por Emissão de Positróns). Conforme imagem abaixo (Figura 1). A imagem da esquerda ilustra áreas de atividade cerebral de uma pessoa sem TDAH e a imagem da direita de uma pessoa com TDAH. (Fonte: wikipédia-transtorno do déficit de atenção com hiperatividade; acesso em: 18 jul 2009) de ambos: Em 1994, o DSM-IV classificou o DDA em dois subtipos e em uma combinação Déficit de Atenção: DA, predominante desatento; Déficit de Atenção: DA/HI, predominante hiperativo-impulsivo; Déficit de Atenção: DA/C, em que sintomas desatentitivos e de hiperatividade/impulsividade estão presentes no mesmo grau de intensidade. (SILVA, 2003, p. 173).

18 17 CAPÍTULO II CARACTERIZANDO O DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO (DDA) Ele era uma criança levada, que não parava no lugar e não se concentrava em nada. Diziam que ele era hiperativo, mas pera aí? Como podia ser hiperativo uma criança que ao jogar videogame ou assistir um jogo do Flamengo na televisão ficava horas e horas parada sem ao menos piscar os olhos? "Mal educado!!!!" " Sem limites!!!!" "Capeta!!!!" "Disperso!!!!" "Louco!!!" eram frases que ele comumente ouvia. Ele sofria com isso, porém, sempre se considerou como os outros, pois tinha uma vida parecida com a dos seus amigos, mesmos hábitos, costumes, cultura, mas sempre fazendo as coisas muitas vezes sem pensar. Mesmo assim, ele não era somente defeitos, assim como perdia amigos facilmente, os recuperava com seu carisma e sua inteligência. Inteligência que incomodava a muitos, pois não o viam estudar muito, se empenhar e mesmo assim colher como frutos, bons resultados (...) "Mas pera aí, ele nunca pode ser um bom aluno!" "Ele só pode estar colando. Eis então que ele cresceu, a criança hiperativa mal educada virou um jovem. Ele, agora mais velho, continuava tendo muitos amigos, saía, se divertia e jogava muito bem futebol, algo em que definitivamente se concentrava e parecia até uma pessoa "normal"; ele era o capitão de seu time da escola, exercia toda sua liderança em quadra e se orgulhava muito disso. Na sala de aula, parecia que sua liderança se tornava algo negativo, o fazia não ter forças para estudar, para prestar atenção, atrapalhava a turma, desconcentrava os professores e criava muitas inimizades. Inimizades essas que não acreditavam como ele podia obter bons resultados. E as vitimas de sua tenebrosa atitude sem limites? Ele não pode corresponder às expectativas. Ele era o capitão do time, ele era querido (...) Ele era um menino problema; em sala de aula, ele era odiado. Como sua vida não era feita só de futebol, ele foi campeão no campo, e foi derrotado fora dele; foi perseguido como um bandido sem direito a legítima defesa, afinal foi pego várias vezes em flagrante, com sua maligna hiperatividade e sua temível impulsividade. Orgulhosamente, foi lhe dado o veredicto final, como um juiz que dá uma sentença a um réu, sua reprovação em matemática foi ovacionada pelos guardiões da boa conduta e da paz escolar, e sua conseqüente saída da escola como um início de um novo ciclo de alegria, sem ele, aquele menino, que jogava bem futebol, mas somente isso. Ele chorou, perdeu seus amigos, sua escola, mas mais do que tudo isso, perdeu sua autoconfiança. Ele já estava se tornando um adulto, e por meios do destino sua mãe conheceu um médico que tratava de um tal déficit de atenção. Seria tão somente o 445º tipo de tratamento para curar aquele garotoproblema, algo que até o mesmo já estava praticamente convencido que era. Mandaram-lhe tomar Ritalina, um remédio ruim, que tira fome, e que lhe daria mais atenção e blá blá blá!!! Algo que ele já estava

19 18 cansado de ouvir. Ele tomou a medicação sem crença nenhuma naquilo. E o tempo foi passando, ele vivendo sua vida, em uma nova escola, procurando seu lugar no time de futebol do colégio (...) Em 4 anos ele se tornou capitão do time. E mais, foi campeão vencendo a sua ex-escola; se formou como um dos melhores alunos da turma, passou para a faculdade que queria, tirando nota 10 na prova de matemática, a matéria que o fez passar um dos seus piores momentos ao ser reprovado. Hoje ele está na faculdade. Ele ainda tem muito o que viver, com seu jeito hiperativo, desatento, mas agora controlado, sem deixar de ser ele mesmo. Ele vai vivendo, com o intuito de um dia poder mostrar que não era um bandido, um mal educado, nem um sem limites ; era apenas uma pessoa diferente e, como todas outras pessoas diferentes, pode e deu certo na vida. Hoje ele é feliz, tem uma namorada, estuda o que gosta, tem muitos amigos, sua família se orgulha dele e, acima de tudo, ele próprio sabe o que tem e vive feliz com a sua realidade. Ele deseja que o que ele sofreu, outras pessoas não sofram um dia. Ele? Sou eu... Beto Kestelman 1 A partir do texto acima iniciemos nossas considerações sobre a questão do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA). O DDA aparece bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. E em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com DDA podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Benczik (2000). Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados egoístas. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas 1 Texto intitulado Minha Vida retirado do site da Internet Acesso em: 20 abr

20 19 associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão. Rohde e Benczik (1999) Definindo sintomas e comportamentos Segundo Silva (2003) o comportamento DDA nasce do que se chama Trio de Base Alterada. Formado por alterações da atenção, impulsividade e da velocidade da atividade física e mental (hiperatividade). A alteração da atenção é o fator que mais caracteriza o DDA. A criança com esse sintoma, possui uma grande dificuldade de organização em todos os setores da vida. Ela não consegue direcionar os esforços. Vive uma tempestade de pensamentos. Não presta atenção a detalhes. Tem dificuldade de persistir em uma tarefa até o final. Distrai-se facilmente com estímulos internos e externos. Tende a esquecer de coisas cotidianas. É considerada fogo de palha, lunática e sonhadora. Esses sintomas causam problemas de relacionamento, pois a falta de atenção dada às outras pessoas, dá a impressão de que estas não são importantes. Por outro lado, a criança pode apresentar-se hiperconcentrada em assuntos e/ou atividades que lhe desperte paixão ou interesse. A Impulsividade constitui um dos aspectos relevantes do distúrbio e parece intensificar-se em situações de grupo. A criança com esse sintoma é impaciente, faz comentários inoportunos, interrompe conversas, interfere em assuntos alheios, pega objetos dos outros, faz palhaçada, tem dificuldade de aguardar sua vez e envolve-se em brincadeiras perigosas. Passa a maior parte do tempo procurando aventuras. Não

21 20 tem medo do perigo. Age primeiro, para depois pensar. Ela não consegue filtrar os impulsos. É considerada mal educada, agressiva, estraga prazer e má. A hiperatividade física e mental manifesta-se por meio de uma atividade corporal e mental excessiva e desorganizada. A hiperatividade física é mais fácil de identificar. É quando a criança mostra-se agitada, pula, sobe, desce, move-se sem parar. Mexe em objetos, derrubando a maioria deles. Remexe na cadeira, não permanece sentada quando deveria. Agita mãos e pés, fala demais, tem dificuldade de brincar ou ficar em silêncio durante atividades de lazer. São consideradas bicho carpinteiro, pestinha, elétrica. Já a hiperatividade mental é mais sutil, mas é tão incômoda quanto à física. É quando a criança muda de assunto, interrompe conversa, fala muito e tem dificuldade de dormir. Essa agitação é responsável pela falta de aptidão social. Uma criança pode apresentar uma das características acima, ou a combinação de duas ou três. E essas influenciam na formação de uma auto-estima cheia de buracos. Para ela, tudo é muito. Muita dor, muita alegria, muita tristeza... Apresenta ações contraditórias, contagia-se facilmente com os sentimentos alheios, tem tendência a culpar os outros, apresenta mudanças bruscas e repentinas de humor, às vezes tem uma caligrafia de difícil entendimento, dificuldade de orientação espacial, insegurança pessoal, tendência a ser muito criativa e intuitiva e descreve um profundo cansaço mental e às vezes físico. Silva (2003). O que diferencia uma criança DDA da outra, é a intensidade, a freqüência e a constância das características. E estas independem de problemas ambientais, sociais e emocionais.

22 21 Enquanto convive apenas no meio familiar, muitas vezes a criança DDA é considerada levada, engraçadinha e imatura. É no início da vida escolar, que as diferenças aparecem e surgem as dificuldades. E essas ocorrem com base na pouca habilidade da criança e nas exigências impostas. Pois a criança precisa aprender a lidar com as regras, a estrutura e os limites de uma educação organizada, em que há uma cobrança de desempenho. Na maioria das vezes, essa criança atrai uma atenção negativa do professor, pois seu temperamento não se ajusta muito com as expectativas da escola. Isso desintegra a classe e se a criança for também hiperativa, o problema pode se agravar, impedindo-a de aprender, de conquistar e manter amizades. Geralmente ela não é escolhida pelas outras crianças para brincar, como vizinha de carteira, parceira nas atividades e a melhor amiga. O desempenho escolar fica marcado pela instabilidade, pois o comportamento da criança é desigual e imprevisível às intervenções do professor. Silva (2003). Alguns pesquisadores sugerem que a criança DDA não é tão inteligente quanto às outras crianças. Goldstein e Goldstein acham que se deve ter cautela diante dessa afirmação: Algumas crianças hiperativas vivenciam dificuldades de aprendizado em tarefas escolares; a maioria, contudo, é capaz de aprender e muitas vezes conseguem, mesmo que não prestem atenção continuamente, nem completem a lição com eficiência. (1994, p. 120) Para os autores, frequentemente ela é bastante inteligente, criativa e intuitiva.

23 Elementos geradores do distúrbio de atenção Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do DDA é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos. Esses estudos estruturais e metabólicos, somados a estudos genéticos e sobre a família, bem como a pesquisas sobre reação a drogas, demonstram claramente que o DDA é um transtorno neurobiológico. Salgueiro (2004). Pesquisas mostram diferenças significativas na estrutura e no funcionamento do cérebro de pessoas com DDA, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção ou pela atenção sustentada, memória, autocontrole, organização e planejamento para o futuro. O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios). Salgueiro (2004). As neurociências têm mostrado que tais distúrbios estão associados a uma alteração do sistema Dopaminérgico e Serotonérgico. Existem na população gens diferentes que controlam a quantidade de produção/recaptação da dopamina e da serotonina. Quando alguns desses gens são transmitidos para um indivíduo, mudam a

24 23 dinâmica dos sistemas de dopamina e serotonina e acarretam o DDA, conforme aponta Salgueiro (2004). Entretanto, é importante frisar que o cérebro deve ser visto como um órgão cujas partes apresentam grande interligação, fazendo com que outras áreas que possuam conexão com a região frontal possam não estar funcionando adequadamente, levando aos sintomas semelhantes aos de DDA. Os neurotransmissores2 que parecem estar deficitários em quantidade ou funcionamento, em indivíduos com DDA, são basicamente a dopamina3 e a noradrenalina4, que precisam ser estimuladas através de medicações. Salgueiro (2004). Algumas pessoas precisam tomar estimulantes como forma de minimizar os sintomas de déficit de atenção, entretanto nem todas respondem positivamente ao tratamento. É importante que seja avaliada criteriosamente a utilização de medicamentos em função dos efeitos colaterais que os mesmos possuem. Em alguns casos, não apresentam nenhuma melhora significativa, não se justificando o uso dos mesmos. A duração da administração de um medicamento também é decorrente das respostas dadas ao uso e de cada caso em si. Goldstein e Goldstein (1994). Segundo Benczik (2000), as pesquisas têm apresentado como possíveis causas de DDA a hereditariedade, problemas durante a gravidez ou no parto, exposição a 2 São substâncias químicas produzidas pelos neurônios, as células nervosas. Por meio delas, podem enviar informações a outras células. Podem também estimular a continuidade de um impulso ou efetuar a reação final no órgão ou músculo alvo. Fonte: Acesso em: 17 mai É um neurotransmissor, precursor natural da adrenalina e da noradrenalina. Tem como função a atividade estimulante do sistema nervoso central. A dopamina também está associada ao Mal de Parkinson (escassez na via dopaminérgica nigro-estriatal) e à Esquizofrenia (desbalanceamento com excesso na via dopaminérgica mesolímbica e escassez na via mesocortical). Fonte: Acesso em: 17 mai Também chamada de Noraepinefrina é sintetizada nas fibras nervosas, enquanto a Adrenalina é produzida na glândula supra renal (localizada acima dos rins). Fonte: Acesso em: 17 mai

25 24 determinadas substâncias (chumbo) ou problemas familiares como: um funcionamento familiar caótico, alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução, famílias com baixo nível socio-econômico, ou famílias com apenas um dos pais. Famílias caracterizadas por alto grau de agressividade nas interações, podem contribuir para o aparecimento de comportamento agressivo ou de oposição desafiante nas crianças. Segundo Benczik (2000), existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões, a saber: a) Hereditariedade Os genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por uma predisposição ao DDA. A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observações de que nas famílias de portadores de DDA a presença de parentes também afetados com DDA era mais freqüente do que nas famílias que não tinham crianças com DDA. A prevalência da doença entre os parentes das crianças afetadas é cerca de 2 a 10 vezes mais do que na população em geral (isto é chamado de recorrência familial). Porém, como em qualquer transtorno do comportamento, a maior ocorrência dentro da família pode ser devido a influências ambientais, como se a criança aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. É preciso, então, comprovar se a recorrência familial é de fato devida a uma predisposição genética, e não somente ao ambiente.

26 25 Outros tipos de estudos genéticos são fundamentais para se ter certeza da participação de genes: os estudos com gêmeos e com adotados. Nos estudos com adotados comparam-se pais biológicos e pais adotivos de crianças afetadas, verificando se há diferença na presença do DDA entre os dois grupos de pais. Os estudos com gêmeos comparam gêmeos univitelinos e gêmeos fraternos (bivitelinos), quanto a diferentes aspectos do DDA (presença ou não, tipo, gravidade etc.). Sabendo-se que os gêmeos univitelinos têm 100% de semelhança genética, ao contrário dos fraternos (50% de semelhança genética), se os univitelinos se parecem mais nos sintomas de DDA do que os fraternos, a única explicação é a participação de componentes genéticos (os pais são iguais, o ambiente é o mesmo, a dieta, etc.). Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relação àquelas características, maior é a influência genética para a doença. A realização de estudos de gêmeos com DDA mostra que os univitelinos são muito mais parecidos (também se diz "concordantes") do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordância, o que evidencia uma importante participação de genes na origem do DDA. A partir dos dados destes estudos, o próximo passo na pesquisa genética do DDA foi começar a procurar que genes poderiam ser estes. É importante salientar que no DDA, como na maioria dos transtornos do comportamento, em geral multifatoriais, nunca devemos falar em determinação genética, mas sim em predisposição ou influência genética. O que acontece nestes transtornos é que a predisposição genética envolve vários genes, e não um único gene (como é a regra para várias de nossas características físicas, também).

27 26 Provavelmente não existe, ou não se acredita que exista, um único "gene do DDA. Além disto, genes podem ter diferentes níveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influências ambientais. Também existe maior incidência de depressão, transtorno bipolar (antigamente denominado Psicose Maníaco-Depressiva) e abuso de álcool e drogas nos familiares de portadores de DDA. b) Substâncias ingeridas na gravidez: Tem-se observado que a nicotina e o álcool quando ingeridos durante a gravidez podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoólatras têm mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associação entre estes fatores, mas não mostram uma relação de causa e efeito. c) Sofrimento fetal: Alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com DDA. A relação de causa não é clara. Talvez mães com DDA sejam mais descuidadas e assim possam estar mais predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga genética que ela própria tem (e que passa ao filho) é que estaria influenciando a maior presença de problemas no parto. d) Exposição a chumbo:

28 27 Crianças pequenas que sofreram intoxicação por chumbo podem apresentar sintomas semelhantes aos do DDA. Entretanto, não há nenhuma necessidade de se realizar qualquer exame de sangue para medir o chumbo numa criança com DDA, já que isto é raro e pode ser facilmente identificado pela história clínica. e) Problemas Familiares: Algumas teorias sugeriam que problemas familiares (alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução da mãe, famílias com apenas um dos pais, funcionamento familiar caótico e famílias com nível socioeconômico mais baixo) poderiam ser a causa do DDA nas crianças. Estudos recentes têm refutado esta idéia. As dificuldades familiares podem ser mais uma conseqüência do que causa do DDA (na criança e mesmo nos pais). Problemas familiares podem agravar um quadro de DDA, mas não causá-lo. Para Goldstein e Goldstein (1994) Alguns fatores podem propiciar o aparecimento do DDA quando em condições favoráveis, por isso as causas do DDA são de uma vulnerabilidade herdada ao transtorno que vai se manifestar de acordo com a presença de desencadeadores ambientais Diagnóstico do Distúrbio de Atenção O diagnóstico de DDA é fundamentalmente clínico, podendo ser feito por profissional que conheça profundamente o transtorno. Até o momento, não existe um teste ou um exame específico, que diagnostique o DDA. Silva (2003).

29 28 Para que o profissional tenha condições de realizá-lo corretamente é preciso ter conhecimento teórico, experiência, técnica e sensibilidade. Isso se deve pela complicação e dificuldade de diferenciação do DDA com outros problemas físicos, psicológicos, neurológicos ou até a normalidade, onde comportamentos semelhantes confundem-se com o DDA. Alguns exemplos desses comportamentos: problemas de aprendizagem, eplepsia, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), problemas com drogas, fatores culturais, ansiedade, distúrbios de conduta e outros. Por esse motivo é recomendado que o diagnóstico seja feito por uma equipe multidisciplinar composta por psicólogos, pedagogos e médicos. Silva (2003). O diagnóstico de DDA pede uma avaliação ampla. Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema, assim, é preciso estar atentos à presença de distúrbios concomitantes (comorbidades). O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental. A avaliação do DDA inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento intelectual, acadêmico, social e emocional. Rohde e Benczik (1999). Segundo Goldstein e Goldstein (1994), uma avaliação minuciosa, inclui informação sobre o histórico do desenvolvimento, da personalidade, do relacionamento com amigos, do comportamento em casa e na escola, do desempenho escolar e da condição clínica da criança. No DSM-IV, existe uma tabela com o critério diagnóstico, onde são listados sintomas e sinais que ajudam à comunidade médica. (ANEXO I).

30 29 Embora o DSM-IV cite três tipos de DDA: Tipo Predominantemente Desatento, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo e Tipo Combinado, alguns autores sugerem que na parte clínica outros tipos se manifestam e que é necessário que o especialista, esteja atento a estes tipos de combinação entre o DDA e outras condições, para a realização correta do diagnóstico. Pois devido à complexidade, o diagnóstico pode se tornar traiçoeiro, principalmente para profissionais menos experientes. E uma vez diagnosticado, o tratamento baseia-se em acompanhamento psicológico e/ou psicopedagógico, orientação de pais, medicação se necessário, e Somente um médico (preferencialmente psiquiatra) ou psicólogo especializado, podem confirmar a suspeita de outros profissionais de áreas afins, como fonoaudiólogos, educadores ou psicopedagogos, que devem encaminhar a criança para o devido Tratamento. Goldstein e Goldstein (1994). 2.4 Tratamento O tratamento para crianças DDA, deve-se iniciar o mais cedo possível, para diminuir as conseqüências do distúrbio e para o desenvolvimento de intervenções que ajudem a criança a ser bem sucedida. De acordo com Goldstein (2006), um programa eficaz de tratamento, deve incluir: informação/conhecimento, apoio técnico, medicamentos e psicoterapia. Informação/conhecimento: é necessário que a criança DDA e todos que estejam à sua volta, se informem e compreendam o máximo sobre a condição, as dificuldades e os problemas.

31 30 Apoio técnico: são as intervenções para ajudar a criança a aprender um comportamento mais adequado, que facilitará sua vida. Ela poderá ser auxiliada por pessoas próximas e profissionais da área médica. Medicamentos: são comuns e eficazes para o distúrbio. O médico deve contar com a participação do paciente e dos pais, para definir qual usar: estimulantes, antidepressivos e acessórios. Parece contraditório receitar estimulantes às crianças DDA. Estudos mostram que eles produzem aumentos na concentração e diminuem a hiperatividade e impulsividade. Os antidepressivos possuem efeitos semelhantes aos estimulantes, sendo mais indicados quando existe depressão e ansiedade. As medicações acessórias são substâncias que podem ser usadas, para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal. Mais de 80% dos portadores de DDA beneficiam-se com o uso de medicamento.em alguns casos, não apresentam nenhuma melhora significativa, não se justificando o uso dos mesmos. Psicoterapia: o terapeuta orienta a criança, ajudando-a a compreender o problema, a reformular conceitos, a mudar comportamentos e formas de agir e a redirecionar pensamentos. Ele pode e deve orientar os pais, a família, a escola, os professores e os colegas da criança. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar. Um tratamento com esse tipo de abordagem inclui: treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do DDA e em desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento; um programa pedagógico adequado; aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família; uso de medicação, quando necessário.

32 31 tratamento. Figura 2 Representação da situação vivenciada pela criança DDA, do diagnóstico e Fonte: Acesso em: 04 mai

33 32 CAPÍTULO III O TRABALHO DO PSICOPEDAGOGO NA ESCOLA Segundo Bossa (2000), A Psicopedagogia pode oferecer aos professores alguns pontos de reflexão sobre as dificuldades dessas crianças e integrar diversos conhecimentos em áreas multidisciplinares que envolvem o aprender e o nãoaprender ; como: as concepções psicológicas (tais como as teorias operatórias da personalidade, psicologia do desenvolvimento, psicologia da cognição, psicologia da motivação), a Pedagogia, a Neurologia, Fonoaudiologia, entre outras; e também no que diz respeito ao que se deve ensinar e como ensinar. É preciso diagnosticar tanto as dificuldades quanto as habilidades dos alunos; e propor atividades tanto para evitar fracassos, através de aquisições que forneçam capacitação, quanto para solucionar problemas que surgem na prática cotidiana, sem que o indivíduo tenha de se tornar cristalizado na sua formatação. A intervenção psicopedagógica pode ser preventiva, terapêutica, e de inclusão escolar. Bossa (2000). A referida autora cita que a Psicopedagogia surgiu da necessidade de atendimento às crianças com dificuldades de aprendizagem. Sendo que este problema apresentado por algumas crianças, tornavam-nas inaptas dentro do sistema convencional de educação e eram vistos como uma situação desencadeadora de outros problemas, inclusive o fracasso e a evasão escolar.

34 33 Uma vez estabelecido que a Psicopedagogia surgiu devido à necessidade de atender crianças com dificuldades de aprendizagem, consegue-se firmar o seu principal enfoque, ou seja, algo que se traduz em ser o seu objeto de estudo. De acordo com Bossa (2000), o objeto de estudo da Psicopedagogia é o próprio processo de aprendizagem e seu desenvolvimento normal e patológico em contexto. Sejam estes relacionados com a realidade interna ou com a realidade externa, sem deixar de lado os aspectos cognitivos, afetivos e sociais que mesmo de forma implícita, estão inseridos em tal processo do trabalho com as questões de aprendizagem. A autora propõe que o objeto de estudo deve ser entendido a partir de dois enfoques: o enfoque de caráter preventivo, que corresponde ao ser humano em desenvolvimento e as alterações desse processo, podendo esclarecer sobre as características das diferentes etapas do desenvolvimento; e o enfoque de caráter terapêutico, que é a identificação, análise e a elaboração de uma metodologia de diagnóstico e tratamento das dificuldades de aprendizagem. Pela qual o aprender significa a integração entre o conhecer, o fazer, o conviver e o ser. Os obstáculos a serem superados são de ordem pessoal, de ordem teóricometodológica e do investimento de recursos na área da educação, que visem à qualidade dos processos a serem desenvolvidos. Considerando a escola responsável por parcela significativa da formação do ser humano, o trabalho psicopedagógico na instituição escolar, que podemos chamar de psicopedagogia preventiva, cumpre a importante função de socializar os conhecimentos disponíveis, promover o desenvolvimento cognitivo e a construção de normas de conduta inseridas num mais amplo projeto social, procurando afastar,

35 34 contrabalançar a necessidade de repressão. Assim, a escola, como mediadora no processo de socialização, vem a ser produto da sociedade em que o indivíduo vive e participa. Nela, o professor não apenas ensina, mas também aprende. Aprende conteúdos, aprende a ensinar, a dialogar e liderar; aprende a ser cada vez mais um cidadão do mundo, coerente com sua época e seu papel de ensinante, que é também aprendente. O psicopedagogo atua nos processos educativos com o objetivo de diminuir a freqüência dos problemas de aprendizagem. Seu trabalho incide nas questões didático-metodológicas, bem como na formação e orientação de professores, além de fazer aconselhamento aos pais. Bossa (2000). Na intervenção terapêutica, o objetivo é diminuir e tratar problemas de aprendizagem já instalados. Para tanto, cria-se um plano diagnóstico da realidade institucional e elabora-se planos de intervenção baseados nesse diagnóstico, a partir do qual procura-se avaliar os currículos com os professores, para que não se repitam tais transtornos. É levar a criança a reintegrar-se à vida escolar normal, segundo suas potencialidades e interesses. Isso é também o caráter de inclusão escolar, pois fornece ao aluno a oportunidade de ser visto como um todo, levando-se em consideração o seu meio e suas relações. Porém sem perder de vista o ser humano com sua individualidade, capacidade e ambiente no qual está inserido, ou seja, um olhar amplo, imparcial e sem preconceito, uma escuta atenta que vai além das evidências, geralmente já observadas pela família e pela escola. Bossa (2000). O diagnóstico psicopedagógico na escola não pode estar centrado somente nas questões individuais do aluno. Há necessidade de que a elaboração crítica e sistêmica do diagnóstico seja direcionada também para a investigação das relações institucionais,

36 35 tanto da família quanto da escola. Contudo, para eliminar os transtornos já instalados, é necessário um procedimento clínico com todas as implicações. Bossa (2000). 3.1 O Psicopedagogo junto ao portador de DDA Segundo Visca (1991), o acompanhamento psicopedagógico, no caso específico do aluno portador de DDA, tem como objetivo ajudar na compreensão do seu processo da aprendizagem, como esse se desenvolve e de que forma o indivíduo se relaciona com o aprender; nos aspectos cognitivos, afetivos e sociais. Quando são identificadas dificuldades, relacionadas com o fracasso escolar, por exemplo, neste processo, a Psicopedagogia busca as suas origens, os possíveis distúrbios; as habilidades e as limitações do ser que aprende. Cabe um destaque para a questão do fracasso escolar que, em muitos casos, é atribuído a DDA. O fracasso escolar, de acordo com Celma (2000, p. 77) passou a ser considerado: [...] patologia no final do século XIX, à medida que foi instaurada a escolaridade obrigatória e a sociedade sofria mudanças radicais rumo à modernidade. Estas mudanças passaram a cobrar novos valores do desenvolvimento do humano, entre os quais o êxito social passando pelo desempenho escolar. A dificuldade de inserção social dos sujeitos que não cumprem estes novos paradigmas da modernidade fica comprometida, sendo, quase sempre, excluídos ou desvalorizados. Contudo, como dito anteriormente, para se eliminar os problemas já existentes, necessita-se de um procedimento clínico com todas as implicações do atendimento individual. Bossa (2000).

37 36 A avaliação psicológica é iniciada a partir da primeira entrevista com os pais, quando é conhecido o motivo da consulta, o desenvolvimento da criança e o histórico familiar. As sessões são realizadas individualmente com a criança ou adolescente. Diante das necessidades são realizados testes e atividades específicas para avaliar o desenvolvimento cognitivo, psicomotor e emocional da criança. As atividades são voltadas para área da escrita, leitura, raciocínio matemático, motricidade, desenho e o lúdico (jogos com regras), assim como a análise do material escolar. Diante da avaliação, o acompanhamento poderá ser de uma ou duas vezes por semana. (VISCA, 1991, p. 76) Ainda segundo Visca (1991) a avaliação psicológica tem um papel importante no diagnóstico de uma criança ou adolescente com DDA. Elas apresentam dificuldades para manter a sua atenção de forma continuada enquanto realizam uma atividade, mesmo quando há interesse, se dispersam facilmente e desviam sua atenção para um outro estímulo. Quando há hiperatividade, por exemplo, o indivíduo parece incansável, mexe-se constantemente, mais do que necessário quando executa uma atividade; mesmo sentado, parece impaciente, manuseia objetos, balança pernas, entre outros sintomas. Nota-se também, certa ansiedade para falar, costuma interromper conversas, brincadeiras e fala sem parar. Topczewski (1999). Os problemas de atenção, concentração, organização, hiperatividade, e impulsividade afetam o rendimento escolar e, conseqüentemente, a auto-estima da criança. Um diagnóstico realizado o quanto antes, pode evitar sintomas que são associados a este transtorno. O acompanhamento visa criar condições para que o

38 37 paciente retenha a sua atenção e concentração durante suas atividades, assim como estímulo para organizar-se. Geralmente, este acompanhamento se faz de maneira lúdica. No lúdico, observam-se limites, interação com o meio, raciocínio matemático, modos de escrita entre outros. Topczewski (1999). Quando os pais chegam até a clínica psicológica, geralmente trazem no histórico da criança vários professores particulares, mudanças de escola, dificuldades de relacionamento e inclusive, um desgaste familiar. Nas queixas as crianças são vistas como agitadas, desorganizadas, perdem objetos, materiais escolares, esquecem compromissos, têm dificuldades para concluir atividades que iniciam e em algumas situações, mostram-se inconvenientes diante do grupo em que se encontram. Mas ao mesmo tempo, são crianças inteligentes e muito afetuosas. Rohde e Benczik (1999). É necessário, que os pais passem a conhecer programas de treinamento para pais de crianças com DDA, que freqüentemente começam com ampla divulgação de informação; como: Aprender o que é DDA; compreender que, para poder controlar em casa o comportamento resultante do DDA, é preciso ter um conhecimento correto do distúrbio e suas complicações; Incapacidade de compreensão versus rebeldia - Os pais devem desenvolver a capacidade de distinguir entre problemas que resultam de incapacidade e problemas que resultam de recusa ativa em obedecer ordens. Os primeiros devem ser tratados através da educação e desenvolvimento de habilidades. Os outros são resolvidos de maneira satisfatória através de manipulação das conseqüências. Rohde e Benczik (1999). Segundo estes autores acima, é importante que haja equilíbrio na postura dos pais diante dos limites, regras e reconhecimento dos aspectos positivos que a criança