CONJUNTIVA. EMBRIOLOGIA - Está ligada ao das pálpebras ( no 3º mês, as pálpebras estão aderentes umas às outras, separando-se ao 7º mês ).

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1 1 CONJUNTIVA EMBRIOLOGIA - Está ligada ao das pálpebras ( no 3º mês, as pálpebras estão aderentes umas às outras, separando-se ao 7º mês ). EPITÉLIO - as células basais têm morfologia cubóide, tranformm-se em células poliédricas, aplanadas à medida que alcançam a superfície. ESTROMA - formado por tecido conjuntivo ricamente vascularizado. A camada superficial adenóide contém tec. linfático que não se desenvolve até aos 2-3 meses pós-natal. Por este motivo, a infl. conjuntival no neonato pode produzir uma reacção folicular. A CONJ. CONTÉM 2 TIPOS DE GL. as secretoras mucina e as gl. lacrimais acessórias. As secretoras de mucina são as principais responsáveis pela lubrificação pálpebras : cél. GLOBET, criptas Henle e Manz. As gl. lacrimais acessórias são as de Krause e Wolfring. CONJUNTIVA PALPEBRAL -delgada, transparente, húmida e brilhante. * conj. MARGINAL - atrás linha orifícios Meibomius * conj. TARSAL - vascularizada, aderindo intimamente ao tarso * conj. ORBITÁRIA- mais espessa e rosada, do tarso ao fundo-saco. FUNDO SACO CONJUNTIVAL - a reflexão da conjuntiva leva à formação dum fundo-saco circular, contínuo. - permite os movimentos do globo ocular, independentemente das pálpebras. CARÚNCULA LACRIMAL - saliência avermelhada 4 mm diâmetro, no ângulo interno - constituído por folículos pilosos com gl. sebáceas PREGA SEMI-LUNAR - prega conjuntiva verticalmente por fora da carúncula, de concavidade externa. - rudimento da 3ª pálpebra. CONJUNTIVA BULBAR - - porção escleral 8 do funo-saco até 3 mm córnea. - porção límbica ( anel 3 mm largura que circunscreve córnea) VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL - artérias conjuntivais posteriores - da art. palpebrais superior e inferior - artérias conj. anteriores - das art. ciliares anteriores, dividindo-se a 3 mm dele. VASCULARIZAÇÃO VENOSA - conj. posterior drena para as veias palpebrais

2 2 - conj. anteriores drenam para as veias ciliares anteriores. INERVAÇÃO - SENSITIVO- ramo oftálmico Willis, n. ciliares anteriores e nervo infraorbitário - SENSORIAL- inervação parasimpática. FUNÇÃO PROTECTORA CONJUNTIVA - protecção mecânica - fagocitose - protecção imunológica - protecção antibacteriana PERMEABILIDADE - permeabilidade aos alergenos, vírus e bactérias. FLORA MICROBIANA CONJUNTIVAL - flora bacteriana normal tem um papel tão importante no equilíbrio fisiológico. - densidade flora conjuntival aumenta com a velhice. - a exploração vias lacrimais liberta novas espécies bacterianas - espécies bacterianas anaeróbias e flora fúngica. ANOMALIAS DA CIRCULAÇÃO - hiperémia difusa ( alcoolismo, diabetes, hipercolesterolémia ) - cianose ( por obstrução venosa mecânica e aumento viscosidade sanguínea - leucemia, macroglobulinémia, mieloma múltiplo ). - ANEMIA ( SOBRETUDO NA PÁLPEBRA INFERIOR ). - fragmentação coluna sanguínea. - irregularidades calibre de vasos ( telangiectasias, varicosidades, aneurismas - manifestação de infl. ocular, traumatismos, arteriosclerose, HTA, diabetes. - equimose ( traumatismos cranianos, alt. vasculares conjuntivais, doenças hemovasculares, conjuntivites agudas, infecção generalizada aguda ). HEMORRAGIA CONJUNTIVA - hemofílicos - histéricos - telangiectasia hered. Rendu-Osler

3 3 Designa inflamação mucosa conjuntival. SÍNDROME CONJUNTIVITE A secreção compõe-se de exsudado filtrado através do epitélio conjuntival a partir dos vasos dilatados : - SECREÇÃO AQUOSA SEROSA ( infl. vírica e tóxica ) - SECREÇÃO MUCOSA ( conj. primaveril e queratoconj. sicca ) - SECREÇÃO PURULENTA ( infecção bacteriana aguda grave ) - SECREÇÃO MUCOPURULENTA ( infecção bacteriana leves ) CLASSIFICAÇÃO - modo evolutivo - natureza secreção - agente responsável - modificação mucosa ( papilas, folículos ) SINTOMAS - sensação corpo estranho - fotofobia, lacrimejo, prurido SINAIS - hiperémia ( reacção inespecífica que acompanha todo o tipo de conjuntivite. É mais intensa nos fundo-saco ). - adenopatia pré-tragus, edema pálpebra. - hipersecreção, edema, papilas, folículos - quemose ( conj. bulbar, onde as fixações ao globo ocular são baixas- o acumulo de grandes quantidades de transudados pode ocasionar quemose. A reacção papilar é mais inespecífica e tem menos importância no diagnóstico do que uma resposta folicular. HIPERSECREÇÃO - o tipo de hipersecreção não tem valor na orientação etiológica. MEMBRANAS VERDADEIRAS - formam-se quando o exsudado infl. infiltra as camadas superficiais do epitélio conjuntival ( Difteria ) FALSAS MEMBRANAS - densificações secreções que recobrem a conj. sob a forma de placas coerentes branco-amareladas ( compõem- se de exsudado coagulado aderente ao epitélio conj. inflamado (conj. adenovírus, primaveril, gonocócica ). NOTA- A hiperémia é apenas um sinal de irritação conj. e só por si não põe o diagnóstico de conjuntivite.

4 4 EDEMA - ASPECTO VELUDO - QUEMOSE MAIS MARCADA NO LIMBO PAPILAS - hiperplasia papilar é um modo reaccional a toda a infl. conjuntival ( mecânica ou infecciosa ) FOLÍCULOS - manifestação de hiperplasia dos folículos linfóides normais sub-epiteliais - predomina no fundo-saco conj. inferior - são nódulos hemisféricos, translúcidos, avasculares no centro e vascularizados à periferia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - falsas conjuntivites - conjh. complicando a obstrucção vias lacrimais - reacção conj. a um corpo estranho palpebral. - conj. do olho seco - hemorragia sub-conjuntival - episclerite - afecções graves do segmento anterior ( queratite, uveíte, glaucoma agudo ângulo fechado ). EVOLUÇÃO - a maioria são benignas. EVOLUÇÃO AGUDA - HORAS A 8-15 DIAS EVOLUÇÃO SUB-AGUDA - SEMANAS EVOLUÇÃO CRÓNICA - VÁRIOS MESES. SEQUELAS - A maioria cura sem sequelas. - cicatrizes fibrosas, hipertróficas e retrácteis, atrofia fundo-saco, simbléfaro COMPLICAÇÕES - corneanas ( queratite ponteada superficial, queratite epitelial dendrítica ) - sobreinfecções conjuntivais - uveítes - cutâneas ( eczema 2º, úlceras cutâneas, lesões fissurais ) - gerais ( mal estar geral, febre, celulite orbitária e da face )

5 5 ARGUMENTOS ETIOLÓGICOS DA CONJUNTIVITE CONJUNTIVITE BACTERIANA - secreções purulentas não implicam etiologia bacteriana. - pús abundante verde-amarelado - unilateral - conj. moderada, maior no ângulo externo (Moraxela ) - conj. falsas membranas ( Difteria ) IDADE gonococos ( RN, bilateral, 3 a 5 horas após o nascimento ) - conj. de origem lacrimal (a causa é uma obstrucção do canal lácrimo-nasal ). - conj. inclusão GEOGRAFIA conj. hemófilus ( conj. aguda, bacia Mediterrãneo, Primavera/Outono ) CONTEXTO gonococos ( conj. unilateral, purulenta em doentes com blenorragia ) - clamídea (conj. unilateral, folicular, associada a uretrite ou artralgia em portadores HLA B27 ). - E.aureus ( conj. complicando a blefarite, impétigo ) - inclusão (conj. folicular com lesões pulmonares na ornitose ) CONJUNTIVITE PARINAUD conj. unilateral nodular, adenopatia pré-auricular ou submaxilar - conj. e adenopatias regridem em 4-6 semanas. - causas ( doença grito gato, tularémia, tuberculose ) CONJUNTIVITE VIRAL contagiosa - conj. folicular ou foliculo-papilar no fundo saco inferior e ângulo - quemose mais edema palpebral. - secreções abundantes ( mucosa ou muco-purulenta ) - hemorragias ( queratoconj. epidémica, conj. Newcastle ) - unilateral ( herpes), bilateral (adenovírus ) QUERATITE É EVOCADORA DE ETIOLOGIA VIRAL 3 Estadios de Queratite: - surge aos 7-10 dias de início dos sintomas oculares ( queratite epitelial ponteada difusa ). - opacidades esbranquiçadas focais subepiteliais ( representam respostas imunitárias relativamente aos adenovírus ). - infiltrados na porção anterior estroma ( podem persistir meses ou anos ).

6 6 CONJ. ALÉRGICA atopia familiar - bilateral, prurido, lacrimejo, fotofobia, edema palpebral - hiperémia conjuntival e papilas pequenas. - evolução crónica e recidivante SINAIS ASSOCIADOS - blefarite, eczema, asma, coriza. QUERATOCONJ. FLICTENULAR tuberculose é a etiologia predominante. - as flictenas são características - pequeno nódulo, amarelado, saliente, móvel com a conjuntiva, ulcerada no vértice - duram dias. CONJUNTIVITE VERNAL Com a infl. prolongada, podem romper-se os septos fibrosos que separam as papilas dos tecidos subjacentes, dando lugar à confluência papilar, com formação de papilas gigantes típicas da conj. primaveril. - Bilateral - fotofobia e prurido - conj. macro-papilar - a longo prazo dá fibrose conj. cicatricial, pannus vascular. CONJUNTIVITE LENHOSA forma rara de conj. pseudo-membranosa. - crónica e recidivante - Bilateral - etilogia desconhecida - início infância ( 2-6 anos ). - formação de tecido granulomatoso da conj. - mais frequente nas raparigas. - início explosivo ( invade rápidamente as 4 pálpebras )-início insidioso - evolução com fases de melhoria e recaídas. - complicações corneanas.

7 7 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO CONJUNTIVITES As células conjuntivais sob a influência de agressão viral, produzem interferão, que protege as outras células contra a multiplicação do vírus infectante. LÁGRIMAS - contém 3 proteínas com acção antimicrobiana ( estas proteínas captam o ferro do meio, privando os germens ). CÉLULA EPITELIAL NORMAL - são cilíndricas e têm disposição em palissada ( a sua presença é um garante da integridade da mucosa conjuntival ). CÉLULAS EPITELIAIS ANORMAIS - anisocitose e diferentes estadios de queratinização. EXAME A FUNGOS - deve pensar-se numa etiologia fúngica na conj. crónica, sobretudo em deficientes, imunodeprimidos e drogados. IDENTIFICAÇÃO FUNGOS - frutificações, produção urease, resistência à actidiona. EXAME A VÍRUS - a conj. é uma via de entrada privilegiada dos vírus no organismo. Esta penetração pode ser favorecido pelos microtraumatismos locais.

8 8 CONJUNTIVITE BACTERIANA É uma das formas mais comuns de infecção ocular. MEC. DEFESA NATURAIS - acção mecânica pálpebras - integridade da superfície epitelial - acção flushing e componentes celulares e humoral ( lisosima, lactoferrina, betalisina) MEC. DEFESA ADQUIRIDOS - participação dos componentes celulares e humoral. DISRUPÇÃO MEC. DEFESA - alt. margens palpebrais - oclusão palpebral inadequada. FACTORES QUE PRECIPITAM INFECCÃO BACTERIANA - trauma da superfície - alt. filme lacrimal - infecções por herpes simplex DISRUPÇÃO DOS MEC. DEFESA ESPECÍFICOS - por imunosupressão local ou sistémica 2ª à idade. - doença - abuso álcool - terapia imunosupressora FLORA NORMAL SUPERFÍCIE OCULAR - São gram + - anaeróbios ESPÉCIES E,AUREUS - a causa mais frequente de conj. bacteriana. - faz normalmente parte da flora ocular normal. - produz uma exotoxina que agride o epitélio córnea, dando uma queratite ponteada superficial. - provoca blefarite, aulc. marginais, queratite epitelial, flictenulose. ESTREPTOCOCOS EPIDERMIDIS - flora normal da superfície ocular. - pode provocar blefaroconjuntivite crónica. ESTREPTOCOCOS PNEUMONIAE - frequente no aparelho resp. superior. HEMOFILUS - isolado a partir aparelho resp. superior. MORAXELA

9 9 - causa de conj. folicular crónica - capaz de produzir um enzima proteolítico NEISSÉRIA - conj. hiperaguda - habilidade para a superfície epitelial - inicia-se ao 5º dia, rapidamente purulenta com memb. sanguinolenta. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO - ideal a determinação da bactéria - o trat. da conj. bacteriana crónica deve incluir higiene e remoção da fonte bacteriana CLÍNICA - olho vermelho - sensação corpo estranho - lacrimejo, fotofobia, blefaroespasmo - edema conj., exsudação celular fibrinosa. HORAS MAIS TARDE-, os sinais e sintomas aumentam e surge uma secreção amarela e verde. - adenopatia pré-tragus ( ausente ). EVOCADOR CONJ. BACTERIANA - ausência folículos e gânglio pré-auricular associada a secreções mucopurulentas orientadas para uma etilogia bacteriana. EVOCADOR CONJ. VIRAL - folículos e gânglio pré-auricular associados a secreções pouco abundantes (confirmados por cultura bacteriológica negativa e a presença de mononucleares ). EVOCADOR CONJ. ALÉRGICA - quemose e secreções mucosas e filamentares, a noção de antecedentes de atopia (confirmado pela presença de eosinófilos em citologia ). PATOLOGIA IMPLICA uma resposta de hiperémia, estase vascular, exsudado celular, leakage vascular dando edema. N.GONORREIA - provoca edema palpebral marcado, hiperémia conj. e exsudação purulenta. PSEUDOMEMBRANAS OU MEMBRANAS - consistem em fibrina condensada, células infl. e outros exsudados. MEMBRANAS VERDADEIRA - resulta da penetração de exsudado fibrinoso para o epitélio e sangra quando se retira. PSEUDOMEMBRANAS - condensação superfície que pode ser retirado sem sangrar.

10 10 TIPOS CLÍNICOS - AGUDA- início súbito, com ex. mucopurulento moderado - HIPERAGUDA- purulenta grave, envolvimento cornea. - CRÓNICA-evolução lenta, associada com fonte de infecção como a estenose do canal lacrimal ). CONJUNTIVITE BACTERIANA AGUDA Unilateral - lacrimejo associado a exsudação mucopurulenta - o 2º olho é envolvido 1-2 dias após. ORGANISMOS MAIS ( E.aureus, E.pneumoniae e H.influenza ) E.AUREUS infl. auto-limitada - início súbito - exsudado purulento E.PNEUMONIAE - auto-limitada em 7-11 dias - resolve sem lesão da conj. ( mais comum em criança ) H.INFLUENZA - mais grave e mais longa - 10 a 15 dias - mais frequentes nos climas quentes e adolescentes - habitualmente associado com febre, inf. aparelho resp., leucocitose CONJUNTIVITE BACTERIANA HIPERAGUDA Início súbito - exsudação supurativa copiosa, que reaparece rapidamente - olho vermelho, edema pálpebra, dor, exsudado purulento - adenopatia pré-auricular é comum. N-GONORREIA - É um diplococo intracelular gram- É mais comum do que a N.meningitidis ( está associada com uretrite concurrente Progride rapidamente, edema pálpebra, exsudação purulenta amarelo-esverdeada, quemose, nódulos pré-auriculares O seu reconhecimento precoce da sua morfologia e coloração caracteristicos são importantes para a escolha da terapêutica. TRATA- AB tópicos e sistémicos ( CEFTRIAXONE durante 5 dias ou penicilina G ( 10 milhões U EV durante 5 dias ). Não tratada, progride rapidamente para ulceração corneana e perfuração. N.MENINGITIDIS - mais frequentes em jovens - bilateral - o envolvimento da córnea é menor

11 11 CONJ. BACTERIANA CRÓNICA sintomatologia variável CAUSAS MAIS COMUNS(E.aureus e M. lacunata ) E.aureus- coloniza os bordos palpebrais M.Lacunata- provoca blefaroconj. angular crónica ( há uma maceração da pele no canto externo ). Sugere inf. a estafilococos - dermatite eczematóide, perda sobrancelhas, triquíase, telangiectasias margem palpebral. - ulceração base cílios Sugere Moraxela - maceração e crosta no canto externo ACHADOS CORNEANOS MAIS COMUNS NA CONJ. BACTERIANA CRÓNICA - a córnea inferior tem uma queratite epitelial ponteada ( sensação corpo estranho nas primeiras horas da manhã ). GRAM + - E.aureus, E.pneumoniae, E. piogenes e e.viridans GRAM - - N.gonorreia, hemofilus, proteus e Klebsiella

12 12 CONJ. FOLICULARES Clinicamente, os folículos linfóides surgem na conj. como lesões avasculares elevadas ( de amarelo a branco ). Vasos sanguíneos dilatados circundam os folículos. Os folículos conj. não ocorrem no período neonatal porque o sistema linfóide é imaturo. SUGERE PROCESSO PATOLÓGICO - folículos na porção central da placa tarsal superior. CONJ. FOLICULAR AGUDA A inf. viral da conj. apresenta-se como conj. folicular. PSEUDO-FOLÍCULOS - conj. folicular aguda ( adenovírus, herpes, enterovírus 70, vírus Newcastle, porque o infiltrado é vascularizado ). CONJ. ADENOVÍRUS - frequentes as complicações corneanas ( queratite epitelial focal 3 a 5 dias após o início da resposta infl. ). - após um período de 5-12 dias inicia-se hiperémia, exsudado mucoso e formação de folículos. - associação de faringite, febre e alt. gastro-intestinais. - queratite tipo8 e grupo D é produzido por proliferação epitélio corneano - adenovírus 8 é a principal causa de queratoconj. epidémica. - os tipos 3 e 7 são associados com a conj. piscinas. TRATAMENTO CONJ. ADENOVÍRUS - antivíricos são ineficazes sobre os adenovírus - corticóides diminuem os nódulos corneanos sub-epiteliais. HERPES SIMPLEX - caracterizada por uma infecção latente com episódios clínicos ou subclínicos recorrentes. - conj. folicular aguda com adenopatia pré-tragus - queratite dendrítica ocorre usualmente - os corticóides não se devem usar na fase aguda de qualquer conj. folicular aguda. - queratite ponteada superficial e infiltrados marginais. HERPES ZOSTER - queratite numular, queratite estroma, vitrite grave, retinite ponteada, cororidite multifocal.

13 13 CONJ. HEMORRÁGICA AGUDA - AGENTES- enterovírus 70 e Coxsackie vírus A24 - hemorragias subconjuntivais são petéquias inicialmente e que rapidamente confluem. - é comum a infecção bacteriana 2ª. - com trat. sintomático, a conj. resolve-se em 4-6 dias. CONJ. SARAMPO - não dá conj. folicular, mas conj. papilar marcada. - manchas avasculares conj. ou carúncula ( idênticos às manchas Koplik da cavidade bucal ). - complicações ( queratite ponteada superficial e pannus superficial ). CONJUNTIVITE EPIDÉMICA - não é acompanhada por sintomas respiratórios - no início, é unilateral, com linfadenopatias pré-auricular ipsilateral - queratite epitelial superficial difusa. - opacidades subepiteliais que desaparecem dentro de 3 meses, mas podendo persistir por 2 anos. - ocasionalmente, forma-se simbléfaro no fornix inferior. TRATAMENTO- - idoxiuridina - não previne a formação de opacidades - corticóides - aliviam os sintomas nas fases precoces - suprimem as opacidades subepiteliais. FEBRE FARINGO-CONJUNTIVAL - a mais comum manifestação de infecção ocular a adenovírus. - febre, faringite, conj. folicular não purulenta. - unilateral, com exsudação mucosa. - a córnea é raramente afectada. - duração de 4 dias a 2 semanas. TRAT- antivíricos e corticóides. CONJ. FOLICULAR CRÓNICA As causas de conj. folicular durante mais do que 4 semanas são: - doença inclusão adulto - tracoma - conj. tóxica - Sind. oculoglandular Parinaud - Conj. Axenfeld - Queratite ponteada superficial -Tygeson - acne rosácea - hiperplasia linfóide benigna

14 14 PROTÓTIPO - é o tracoma - progride para cicatrização conj. e vascularização corneana superficial TRACOMA Conj. folicular acompanhada por exsudado mucopurulento, queratite estroma e epitélio, vascularização corneana superficial e cicatrização conj. FASES INICIAIS - conj. folicular crónica com folículos na placa tarsal superior. MAIOR COMPLICAÇÃO - deformação palpebral com triquíase e entrópion, na pálpebra superior que leva a ulc. córnea e cicatrização. COMUM - queratite epitelial do tracoma. ENVOLVIMENTO CÓRNEA - queratite epitelial - infiltrado central e marginal - vascularização superficial - pannus - folículo límbico - sequelas cicatriciais PANNUS - consiste em membranas fibrovascular superficial e infiltração associada a cicatrização. DIAGNÓSTICO TRACOMA - folículos linfóides na conj. trasal superior - cicatrização conj, típica - pannus vascular - folículos límbicos ou suas sequelas ( HERBERT S PITS ) - É O ÚNICO SINAL TÍPICO DE TRACOMA. CLASSIFICAÇÃO MAC. CALLAN ( baseia-se nas manifestações conjuntivais ) I - folículos imaturos no tarso superior IIa- folículos maduros no tarso superior, folículos límbicos, queratite - FOLÍCULOS PREDOMINANTES. II b - hipertrofia papilar marcada - PAPILAS PREDOMINANTES III - retracção tarso superior, com triquíase e entrópion. IV - sem folículos, mas com cicatrização conj. - INACTIVO - ausência de folículos e papilas - Queratite epitelial, infiltrado periférico e central, pannus fibrovascular superficial.

15 15 LESÕES DEFORMANTES - cicatriz conj. - distorção tarso superior - triquíase - entrópion - cicatriz corneana central grave TRATAMENTO - tetraciclina ou eritromicina oral - 3 semanas - tetraciclina - pomada oftálmica 2 vezes ao dia É SIMILAR À CONJ. INCLUSÃO DO ADULTO. CONJ. INCLUSÃO NEONATAL a 12 dias após o nascimento ( EM MÉDIA 7 DIAS )- enquanto a Conj. gonococos é ao 2º-3º dia. conj. aguda com exsudado purulento. Hiperplasia papilar com aspecto framboesa Pode estar associada com infecção clamídeas sistémica, incluindo a otite, rinite, pneumonite e requer trat. sistémico. O R.N. é contaminado pela passagem através das vias genitais da mãe na altura do nascimento. - pode preceder a pneumonia TRAT- Evolução sem tratamento meses. Eritromicina - durante 10 dias, cura sem sequelas, reduz a evolução a 8 dias e evita o aparecimento de complicações pulmonares. CONJ. INCLUSÃO DO ADULTO A sintomatologia ocular surge 1-2 semanas após a exposição às secreções genitais infecciosas. ADENOPATIA PRÉ-AURICULAR- é característica de doença adenovírus ou doença inclusão do adulto ( a partir do A. genital humano, água mal clorada das piscinas MICROPANNUS - pode estender-se 1-3 mm do limbo para a córnea superior. Tal não acontece na doença a adenovírus. É rara a propagação olho a olho. CARACTERIZA-SE por uma conj. folicular aguda, unilateral, secreções mucopurulentas, adenopatia pré-tragus, mas sem sintomas respiratórios ou febre. A queratite ocorre durante a 2ª semana. A presença de folículos límbicos distingue a conj. a clamídea da infecção viral. Os folículos predominam na conj. palpebral inferior ( TÍPICOS ao fim de 2 semanas). A queratite não surge até à 2ª semana da doença e é acompanhada por uma exacerbação de sintomas. É frequente a passagem à cronicidade ( a duração da doença é de 6 a 18 meses ). É facilmente confundida com a conj. a adenovírus.

16 16 TRATAMENTO - Tetraciclina oral e tópica durante 3 semanas. A alternativa é a eritromicina. Se ocorrer o diagnósticode doença inclusão do adulto, os parceiros sexuais devem ser tratados também sistémicamente, para prevenir a doença -. CONJ. TÓXICA FOLICULAR Após o Moluscum contagiosum - Raramente requer tratamento. QUERATOCONJUNTIVITE FLICTENULAR Afecção nodular que ocorre em crianças, como uma resposta alérgica da conj. aos Ag que estão sensibilizados. 1ª-2ª década de vida. Primavera FISIOPATOLOGIAmanifestação de alergia bacteriana - o mec. exacto é desconhecido. DD COM ÚLCERAS INFECCIOSAS - pela ausência de margens de demarcação, sem irite e sem hipópion. CLÍNICA - lacrimejo e prurido - sintomas duram 1-2 semanas e são recorrentes. - nódulo próximo do limbo, em poucos dias, fica cinzento e mole. O centra necrótico das lesões saem e a lesão aclara, sem deixar cicatriz. TRATAMENTO - corticóides - cicloplegia - útil - neomicina, bacitracina, polimixina - 2/2 horas. PROGNÓTICO - antes do advento dos esteróides dava cegueira - ESQUIMÓS. CONJ. OCULOGLANDULAR PARINAUD Conj. granulomatosa, unilateral, associada a gânglios pré-auriculares ou submandibulares do mesmo lado. ETIOLOGIA- - agente causal desconhecido - usualmente, doença do arranhão do gato, tularémia, tuberculose, sífilis.

17 17 CLÍNICA -Doença do arranhão do gato - nódulo granulomatoso, unilateral, circundada por folículos, quemose. - evolução benigna e recupera em 2-3 meses sem sequelas. -Tularémia -inf. granulomatosa necrotizante, unilateral da conj. palpebral, com ulceração e linfadenite. -Sifilis - sífilis 1ª - úlcera indolente, com margem dura e base cinzenta sífilis 3ª - tarsite sifilitica. OFTAMIA NEONATORUM infl. da conj. durante o 1º mês de vida. FACTORES IMPORTANTES - duração de exposição aos agentes infecciosos - susceptibilidade das superfícies epiteliais do olho. O GONOCOCO -- pode penetrar superficies epiteliais intactas. 1) CONJ. QUÍMICA - a causa mais frequente de O.Neonatorum - devido à profilaxia com nitrato prata - dura 1-2 dias - Lesiona as células epiteliais, tornando os tecidos oculares mais susceptíveis à invasão 2) CONJ. CLAMÍDEAS - são parasitas intracelulares obrigatórios ( assemelham-se a vírus ) - conj. mucopurulenta leve, com edema palpebral, quemose e injecção conjuntival. - reacção conj. papilar, com ausência de folículos. - início mais tardio (5º-10º dia ) - infl. grande das pálpebras e exsudação purulenta. - sem tratamento, torna-se conj. folicular que cura em 8-12 meses. TRAT- tetraciclinas - pomada oftálmica. 3) N.GONORREIA - conj. hiperaguda, com exsudado purulento, quemose e injecção 2-4 dias após o nascimento. - presença de diplococos gram- intracelulares nos leucócitos. 4) C. BACTERIANA - ocorre no 5º dia - a perda da barreira epitelial tem um papel importante na patogénese O.Neonatorum. PARA GRAM+ (eritromicina ) PARA GRAM- ( gentamicina )

18 18 5) CONJ. VIRAL início nos primeiros 2 semanas vida - edema pálpebra, quemose, exsudação mucóide - envolvimento córnea com doença epitelial dendrítica ou geográfica e queratite do estroma que leva a cicatrização e vascularização. TRAT- vidarabina ou trifluorotimidina. CONJUNTIVITES LENHOSAS Conj. crónica, com formação de pseudomembranas e induração lenhosa da conj. palpebral. ETIOLOGIA - a causa parece ser imunológica - o processo inicia-se como consequência duma lesão do epitélio conjuntival. CLÍNICA - precedida por sinais sistémicos ( febre, inf. vias aéreas ). - diminuição A.V. pela acumulação de muco. - induração da pálpebra superior. -COMPLICAÇÕES CÓRNEA- opacificação, vascularização, queratomalácia ). - ALT. PRINCIPAIS - estão localizadas no estroma da conj. (placas hialinas amorfas). TRATAMENTO - hialuronidase tópica ou alfa-quimiotripsina - recentemente - ciclosporina tópica CONJUNTIVITES ALÉRGICAS CLASSIFICAÇÃO - CONJ. ALÉRGICA - QUERATOCONJ. VERNAL - QUERATOCONJ. ATÓPICA - QUERATOCONJ. PAPILAR GIGANTE CONJUNTIVITE ALÉRGICA Também chamada conj. sazonal e perene ( variante, com sintomas menos graves ) - queixas nasais e faríngeas - prurido, sensação queimadura, exsudação aquosa. - associação com rinite crónica - alergenos ( pó, ácaros, penas aves )

19 19 QUERATOCONJUNTIVITE ATÓPICA Alt. das superfícies oculares no contexto duma dermatite atópica. -pode levar à cegueira. - associação com eczema e asma. CLÍNICAeczema pálpebra blefarite conjuntiva cicatrizada ( fibrose subepitelial, encurtamento fundo-saco, simbléfaro ) CÓRNEA- queratite ponteada superficial - queratopatia grave - neovascularização, adelgaçamento recidivante evolução sazonal ETIOLOGIA - pólen CONJUNTIVITE VERNAL Ou Primaveril Bilateral, climas quentes, Pimavera-Verão IDADE - antes dos 10 anos idade - nos dias de sol intenso EVOLUÇÃOextingue-se com o tempo ( duração de 4-10 anos ). CLÍNICA - Prurido - fotofobia - lacrimejo - secreção mucosa FORMAS CLÍNICAS FORMA PALPEBRAL - é a mais frequente com a cronicidade, afibrose subepitelial toma a forma de linha de ARLT S ( cicatriz branca paralela ao rebordo palpebral ). FORMA LÍMBICA - vegetação bosselada, de aspecto gelatinoso ao redor córnea. manchas TRANTAS - são colecções focais de células epiteliais degeneradas. FORMA MISTA CÓRNEA - as conjuntivites vernais acompanham-se de complicações corneanas ( espessamento gelatinoso, grãos TRANTAS, pannus ).

20 20 HISTOLOGIA - papilomatose, com invaginação profunda do epitélio conjuntival no córion subjacente. ETIOLOGIA - CONTROVERSA ( factores físicos, como a luz. E também alt. endócrinas ). TRATAMENTO - corticóides - cromoglicato sódio - compressas mornas - antihistamínicos tópicos. LABORATÓRIO - aumento Ig. E lacrimal ( e não a Ig. A ). CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE Causada por corpos estranhos em superfícies oculares ( o mais frequente é a lente de contacto ). PATOGENIA - traumatismos repetidos da conjuntiva tarsal. - material antigénico cobrindo a lente contacto. CLÍNICA - papilas na pálpebra superior ( gigantes - maiores do que 1 mm diâmetro ). - micropannus e queratite ponteada são achados característicos. CAUSA - O AG em causa não corresponde ao material da lente, mas mais aos depósitos que se observam na face anterior da lente. CONJUNTIVITE POR ALERGIA MICROBIANA Papel da hipersensibilidade tipo IV. PATOGENIA O alergeno responsável na conjuntivite não é o agente microbiano ele mesmo, mas as toxinas secretadas por eles.

21 21 ETIOLOGIA - estafilococos, estreptococos, bacilo Koch ( conj. flictenular ). - cândidas TRATAMENTO CONJUNTIVITES ALÉRGICAS - cromoglicato 4% ( mínimo 4 vezes ) - corticóides - antihistamínicos H1 - ciclosporina A ( queratoconj. atópica e vernal ) - anti-histamínico sistémicos ( na queratoconjuntivite atópica ) - crio ( abandonado ) - lágrimas ( tem conservantes - a vantagem era diluir ). - evicção do alergeno - vacinas ( devem ser feitas criteriosamente ) PENFIGÓIDE OCULAR Doença infl. bilateral, crónica e grave. ETIOLOGIA - doença autoimune ( mucosa oral, vaginal e anal ) SEQUELAS - secura ocular, simbléfaro, diminuição visão central, queratinização da córnea. TRATAMENTO - lágrimas artificiais - esteróides ( sem exito ) PTERIGIUM Assim denominado devido à sua forma ( em grego PTERUE significa pequena asa) HISTOPATOLOGIA - lesão deg., proliferativa, pseudo-tumoral, constituída por lesões de hialinização, fibras colagénio, concreção cálcarea e fibras elásticas. NASCIMENTO PTERIGIUM TEORIAS ANTIGAS teoria inflamatória teoria tumoral teoria pinguecular teoria trófica

22 22 TEORIA MODERNA( coexistência de 2 tipos de factores ) factores intrínsecos - predisposição hereditária - hiposecreção e alt. qualitativa lacrimal - estado carencial factores extrínsecos - radiações actínicas - microtraumatismos pelas poeiras - infecções microbianas ou virais FORMAÇÃO DE PTERIGIUM ETAPA CONJUNTIVAL ( hiperémia e dilatação vasos conjuntivais ) - se as agressões extrínsecas continuarem. ETAPA CORNEANA ( junto ao debrum justa-límbico, cria-se uma descontinuidade do filme lacrimal precorneano ). PREDISPOSIÇÃO NASAL - blefarosespasmo, predomina na porção temporal - no pestanejo, a pálpebra inferior é projectada para dentro. FORMAS ANATÓMICAS -TIPO mm córnea - TIPO mm córnea ( espessura corpo ) - TIPO 3 - invasão córnea maior do que 4 mm. O pterigium atinge o centro. TIPOS EVOLUTIVOS PTERIGIUM ESTACIONÁRIO ( pouco saliente, corpo delgado e atrófico ) PTERIGIUM PROGRESSIVO ( corpo do pterigium charnoso, com numerosos vasos activos ) PTERIGIUM MALIGNO - extensão rápida para o centro da córnea. ANATOMIA PATOLÓGICA HERVOUET - explica a evolução do pterigium pela formação de ilhéus fuchs adiante da cabeça do pterigium. ILHÉUS FUCHS - são as formações ovalares de tecido conj. adiante da zona de progressão. MORFOLOGIA CABEÇA - ( arredondada e aderente ) COLO CORPO - ( representa a base do pterigium )- é móvel e não adere aos planos profundos.

23 23 Por debaixo do corpo da lesão, existe a destruição da memb. Bowman. No epitélio córnea, podem observar-se depósitos de ferro ( linha STOCKER) anterior à porção mais avançada do pterigium. CRITÉRIOS EVOLUÇÃO ZONA PROGRESSIVA FUCHS ( banda infiltração corneana esbranquiçada ) ILHOTAS FUCHS ( ilhotas aberrantes, profundas, sub-epiteliais que precedem a zona de progressão ). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPITELIOMA DE BOWEN QUISTO DERMÓIDE LIMBO PSEUDO-PTERIGIUM CAUSAS: ulc. marginais, queimaduras, traumatismos - não adere aos planos profundos, excepto na cabeça. - não tem zonas progressivas, nem ilhotas fuchs - evolução rápida, limitada no tempo e espaço. COMPLICAÇÕES infecção conj. 2ª simbléfaro diplopia astigmatismo ( a transformação do eixo ou a constatação dum astigmatismo muito irregular é um sinal de evolução ). hemorragias oclusão área visual transformação quística do pterigium deg. maligna RECIDIVAS COSCAS- papel dos restos hemorrágicos e tec. granulação no leito pterigium CAMERON - processo análogo às cicatrizes quelóides hipertróficas FALSAS RECIDIVAS - cicatriz pterigóide enchendo rapidamente a zona de queratectomia VERDADEIRAS RECIDIVAS - formam-se rapidamente nos 3 primeiros meses após a intervenção. TRATAMENTO -PROFILÁCTICO ( protecção raios UV e microtraumatismos ) - MÉDICO ( anti-sépticos e corticóides locais ) - AGENTES FÍSICOS ( radioterapia, betaterapia, crioterapia e fotocoagulação) - CIRURGIA

24 24 DIFERENTES TÉCNICAS CIRÚRGICAS 1- DESVIOS 2- EXCISÕES 3- TRANSPLANTES TÉCNICA DESVIOS MAC REYNOLDS - enfia a cabeça do pterigium num túnel às 6 horas. KNAPP - separa o pterigium em 2. TÉCNICAS EXCISÃO - excisão com exposição da esclera, com ou sem cauterização química ou térmica da esclera ( KAMEL, KIM, SUGAR ). - excisão com translação de fragmentos da conj. ( HERVOUET - visão restabelecer a circulação fisiológica normal ). TÉCNICA TRANSPLANTES CONJUNTIVAL - dermo-epidérmica, mucosa bucal, conj. olho adelfo e conj. do mesmo olho. QUERATOPLASTIAS- lamelar, lamelar associada a transplantes conj. e lamelar combinada, ANTIMITÓTICOS THIOPECA E MITOMYCINA QUÍMICAS E TÉRMICAS TÉRMICAS -CERAS, CIGARROS, INCÊNDIOS QUEIMADURAS OCULARES QUÍMICAS-ÁCIDOS - contactam com o epitélio córnea e conjuntiva, reaccionam com as proteínas, destroem-nas e formam complexos que não penetram no estroma córnea QUÍMICAS - ALCALIS - os alcalis reaccionam com a fracção lipídica das células, e formam complexos que penetram com facilidade no estroma corneano e esclerótica. Os corticóides são úteis para minimizar a resposta infl. aguda, mas o seu uso prolongado pode promover a actividade colagenase na córnea ulcerada, aumenta a hipótese de Sind. Melting do estroma.

25 25 TRATAMENTO ALIVIAR A DOR PREVENIR INFECÇÃO 2ª REDUZIR A INFL. PREVENIR SIMBLÉFARO - LENTES CONTACTO HIDRÓFILAS TERAPÊUTICAS - CORTICÓIDES TÓPICOS ( quando a córnea começa a vascularizar-se e não há perigo de ulceração. CONJUNTIVITE SICCA Uma alteração que afecta principalmente as mulheres depois da menopausa. SINTOMAS SECURA SENSAÇÃO AREIA OLHOS IRRITADOS VISÃO TURVA ETIOLOGIA a anomalia mais frequente é a redução na produção do componente aquoso - autoimune. DIMINUIÇÃO COMPONENTE AQUOSO - traumatismo ocular - cicatrizes conj. - lesões por produtos químicos DIMINUIÇÃO COMPONENTE MUCINA - D.Stevens-Johonson, penfigóide ocular DIMINUIÇÃO COMPONENTE LIPÍDICO - na blefarite crónica CLÍNICA Encurtamento fundo-saco inferior ou simbléfaro. - S. olho seco com ulceração corneana centrais ou periféricas associa-se a doenças vasculares colagénio ( artrite reumatóide, lúpus ). DIAGNÓSTICO Schirmmer Fluoresceína Rosa Bengala

26 26 PATOLOGIA Sjogren 1º ( destruição linfócitos da gl. lacrimal, com substituição progressiva por tecido cicatricial ). TRATAMENTO Lágrimas artificiais Agentes mucolíticos Oclusão pontos lacrimais lentes contacto hidrófilas terapêuticas TUMORES CONJUNTIVA EPITELIAIS - DISPLASIA EPITELIAL - HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA ( aparecem sobre pinguéculas e pterigium - COR VERMELHA E ELEVADAS ). - CARC. IN SITU ( lesão esbranquiçada devido à formação de queratina ) ( todas as características histológicas de malignidade, excepto a invasão do estroma ). - CARC. CONJUNTIVA - ACANTOSE - QUERATOSE ( hiperqueratose, paraqueratose, disqueratose ). - LEUCOPLASIA ( lesão esbranquiçada em placa na membrana mucosa ). TUMORES VASCULARES - TELANGIECTASIAS ( D.Rendu-Osler ) - ANGIOMAS ( Hemangioma, linfangiomas, Sarcoma Kaposi ) LESÕES PIGMENTADAS - MELANOSIS ADQUIRIDA - NÉVUS ( têm uma alta incidência de actividade juncional, mas a transformação maligna é rara. Estas lesões podem estar presentes ao nascimento e podem alargar ou aprofundar em cor com a puberdade ou a gravidez ). CORISTOMAS DERMÓIDES - QUISTOS DERMÓIDES - LIPÓDERMÓIDES