Mecanismos de dor no paciente ortopédico: o que devemos saber para melhorar o tratamento no dia-a-dia?

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1 Mecanismos de dor no paciente ortopédico: o que devemos saber para melhorar o tratamento no dia-a-dia? A ortopedia é uma especialidade que tem no trauma uma lesão freqüentemente relatada pelos pacientes, o que causa dores de caráter variável com relação a extensão da lesão. Várias estatísticas temos a respeito disso, mas resumindo podemos dizer que a dor é o principal sintoma que leva o paciente ao atendimento ortopédico ao redor de 70% das pessoas que procuram atendimento médico o fazem em detrimento de um sintoma doloroso. Além da dor inerente ao trauma ortopédico (como ocorre por exemplo em uma torção de tornozelo), as cirurgias ortopédicas também são outra grande causa de dor aos pacientes de procedimentos eletivos (artroscopia de joelho e ombro, cirurgias para correção de hérnias lombares, fixação de fraturas, artroplastias, entre outras). O controle da dor sempre foi objeto de estudo por vários especialistas, porém na área de ortopedia, tradicionalmente, estes estudos foram levados em consideração muito mais em decorrência de uma complicação após o tratamento cirúrgico. Temos a plena convicção que a ortopedia é uma área cirúrgica, e o estudo das técnicas operatórias deve fazer parte da rotina do

2 ortopedista, mas não devemos nos esquecer que em toda cirurgia o responsável é o médico que vai realizar o procedimento. E uma de suas responsabilidades é lidar de forma adequada com os quadros álgicos que surgem após a realização de cirurgias. Portanto, um adequado conhecimento do ortopedista quanto ao manejo das terapias para controle da dor deve ser obrigatório nos dias de hoje. Aspectos fisiológicos da dor A dor pode ser classificada, dentre outras formas, em aguda e crônica. A dor aguda é o modelo que mais impacta no dia-a-dia do ortopedista, devido ao atendimentos de traumas e ao contexto do manejo da dor peri-operatória. As dores crônicas também devem ser estudadas, pois necessitam de avaliação adequada por parte do ortopedista geral. A dor lombar, por exemplo, é considerada o modelo de dor crônica mais freqüente em consultórios ortopédicos, e em algumas vezes os exames de imagem podem não corresponder exatamente a queixa de dor do doente. Apesar de sabermos da importância do tratamento destes dois tipos de dores, este artigo vai focar principalmente o manejo da dor aguda, pois o seu tratamento está mais relacionado a prática diária do ortopedista e traumatologista.

3 As dores também podem ser divididas segundo o mecanismo fisiológico que as caracteriza, e neste critério geralmente dividimos, para efeito prático, as dores por estímulo nociceptivo e as dores neuropáticas. a) Dor nociceptiva: é a dor periférica, desencadeada por exemplo após um trauma torcional de tornozelo. É conceituada desta maneira quando a dor se refere a ativação de nervos que respondem a estímulos nociceptivos. Pode ser dividida em dor somática ou visceral. b) Dor neuropática: é aquela que ocorre após uma série repetitiva de estímulos da região medular ou cortical, como por exemplo no modelo de dor crônica que observamos após a secção de um nervo (Ex: após uma cirurgia para amputação de um membro). É a dor relacionada a doenças ou disfunções do sistema nervoso. Aqui chegamos a um conceito importante: o adequado tratamento na fase aguda vai fazer com que a chance de que o paciente apresente uma dor crônica diminua. Somente o adequado manejo da dor aguda, com medicamentos que ajam em diferentes locais geradores de estímulos dolorosos, pode fazer com que os pacientes tenham uma melhor qualidade de vida, e tenham menor chance de apresentar quadros persistentes de dor.

4 Fisiologicamente, o que acontece é o seguinte: se o paciente tem um trauma, ocorre inflamação local e liberação de mediadores químicos (histamina, bradicinina, prostraglandinas, serotonina, acetilcolina e substância P, entre outros). Esta sensibilização diminui o limiar de estímulo nociceptivo para estímulos dolorosos, e pode resultar em estímulos aferentes no sistema nervoso, levando a uma plasticidade neuronal alterada. Se a inflamação local e os mecanismos de dor não forem tratados de forma adequada, a modulação pelos sistemas de percepção da dor por mediadores inflamatórios induzirão alterações biomecânicas nos receptores e canais iônicos da superfície dos nociceptores periféricos. A isto chamamos de sensibilização periférica, e este ciclo vicioso de estímulo de dor deve ser tratado adequadamente para não perpetuar o estímulo doloroso. Com a continuação deste impulso aferente para a região da medula, na região dorsal, aumenta a liberação de neurotransmissores, e se ativam as cascatas de sinalização nos neurônios pós-sinápticos. Estes vão causar modulação dos sinais nos neurônios sensoriais secundários, e vários outros mecanismos vão surgindo, iniciando o que para nós pode ser entendido como o sinal medular da dor. Um exemplo importante de receptor peptídeo, responsável em

5 parte por esta modulação da dor, é o receptor NMDA (Nmetil-D-aspartato). Num segundo tempo, estas modulações aumentam a transmissão de dor nos canais neuronais por despolarização da membrana. A isto chamamos de sensibilização central. Estas alterações, a longo prazo, podem fazer com que mesmo um estímulo pouco importante na periferia gere uma mensagem de dor intensa, e este é um dos principais conceitos hoje de orientação que devemos transmitir no manejo da dor aguda pós-operatória. O adequado conhecimento e manejo dos medicamentos, para atuar em todos estes mecanismos geradores de dor, é fundamental para o tratamento adequado dos pacientes ortopédicos. Terapias e Medicamentos mais utilizados no tratamento da dor Antes de falarmos de medicamentos, gostaria somente de lembrar que o gelo e a fisioterapia são dois grande aliados no manejo da dor. Todo tratamento que puder estar aliado a uma boa reabilitação fisioterápica já sai ganhando quanto ao manejo da dor. Os medicamento mais utilizados dentro de uma terapia para controle da dor são os analgésicos não opióides (como a dipirona e o acetaminofeno (paracetamol), por exemplo, incluindo nestes os antiinflamatórios inibidores não

6 seletivos e seletivos da Cox-2), os analgésicos opióides (que geralmente são caracterizados em fracos codeína e tramadol, por exemplo; e fortes como o fentanil, a oxycodona e a morfina), os relaxantes musculares (ex: ciclobenzaprina) e os anti-depressivos (ex: amitriptilina). a) Acetaminofeno (paracetamol) é eficaz e seguro no tratamento de dores leves a moderadas, e pode ser usado na dose máxima de 4g ao dia. Usos por longos períodos, isoladamente, pode não ser eficiente, pois as doses devem ser diminuídas. b) Antiinflamatórios (AINE) cuidado deve ser tomado quando as complicações gástricas dos não seletivos, que podem causar úlceras e sangramento no trato gastro-intestinal mesmo com doses utilizadas por curto espaço de tempo. Com relação aos seletivos, inibidores da Cox-2, o cuidado deve ser tomado com pacientes hipertensos com a doença não controlada. Via de regra, sempre que se utiliza algum AINE, deve-se ter cuidado com o uso em pacientes acima de 60 anos e com doenças cardiovasculares ou gastrointestinais de base. Este cuidado deve ser especialmente tomado quando se utiliza a droga por tempo prolongado. O uso na fase aguda é relativamente seguro, desde que não ultrapasse 7 a 8

7 dias de tratamento na dose recomendada para dor aguda. c) Tramadol é um analgésico de ação central que possui afinidade pelos receptores opióides. Administrado por via oral é muito eficiente no controle de quadros agudas pós-operatórios e em modelos de tratamento de dor crônica, com baixa incidência de efeitos adversos. É muito usado em algumas associações de terapia de controle de dor aguda, e suas complicações podem advir do uso incorreto das doses máximas preconizadas d) Opióides fortes são agonistas mais potentes do receptor opióide, e podem ser naturais, derivados do ópio, semi-sintéticos ou sintéticos. Um exemplo do grupo dos semi-sintéticos é a oxicodona (no Brasil somente é comercializada a de liberação lenta), um potente analgésico que pode ser dado por via oral mas que apresenta uma grande incidência de efeitos adversos em pacientes idosos. Entre os sintéticos destacamos o fentanil e a meperidina. Dos agonistas derivados naturais do ópio o exemplo mais conhecido é a morfina. e) Associações estas drogas podem vir em coesciações, como o paracetamol / tramadol,

8 diclofenaco / codeína, entre outros. Descreveremos mais adiante estas composições medicamentosas. Racionalização para uso da analgesia multimodal Em detrimento do que vimos anteriormente, o conceito de analgesia multimodal é muito importante de ser lembrado. Este conceito pode ser resumido da seguinte forma: para efeitos de analgesia, devemos utilizar vários medicamentos, com diferentes mecanismos de ação, para atuar nos diferentes pontos que podem estimular a dor em nossos paciente. O uso de vários medicamentos para controle da dor tornase claro quando lembramos dos diferentes canais de dor que são ativados, após a ocorrência de um trauma agudo ou de uma cirurgia ortopédica. Com certeza teremos uma melhor eficiência se pudermos utilizar mais de um medicamento para controlar estes vários mecanismos que causam a dor no paciente ortopédico, e hoje a maior parte dos protocolos indica as seguintes classes terapêuticas: 1. Antiinflamatórios hormonais (corticóides) e não hormonais (inibidores seletivos ou não seletivos da Cox-2) 2. Opióides fracos (codeína, tramadol) 3. Opióides fortes (morfina, fentanil, oxicodona) 4. Coadjuvantes (anti-depressivos, relaxantes musculares, entre outros)

9 Normalmente utilizamos um antiinflamatório associado a um opióide, que pode ser forte ou fraco, dependendo do modelo de dor estudado. Em dores perioperatórias preferimos opióides fortes no início da fase pós-operatória, após a anestesia ter seu efeito completado. Os opióides fracos, geralmente em associação com AINEs são uma boa forma de se atingir os objetivos da analgesia multimodal. No mercado, os medicamentos que já disponibilizam esta associações em suas apresentações são principalmente: a) paracetamol (500mg) associado a fostato de codeína (7,5mg ou 30mg) b) fostato de codeína (50mg) associado a diclofenaco sódico (50mg) c) paracetamol (325mg) associado ao tramadol (37,5mg) Um exemplo importante de uma associação medicamentosa é a combinação do paracetamol com o tramadol. Esta associação pode ser usada como auxiliar no controle da dor pós-operatória em praticamente todos os pacientes. Como você tem a associação entre o paracetamol, um analgésico com poucos efeitos adversos, e o tramadol, um analgésico ópioide leve, com mecanismo de controle de dor mais efetivo, a associação se torna um bom arsenal para o

10 ortopedista que quer controlar uma dor mais importante no período perioperatório. Acreditamos que esta é uma boa alternativa principalmente pelo baixo risco e pelo preço acessível, diferente de outros ópioides mais potentes que apresentam mais complicações e um preço elevado. O que temos que nos lembrar é que em todo caso o paciente deve ser acompanhado, pois em algumas vezes você vai ter que usar outros medicamentos para controlar a dor. As associações são muito bem toleradas pelos pacientes, e o manejo da dose faz com que você possa utiliza-lo em várias doses diárias sem um prejuízo grande ao paciente. No mercado encontramos esta associação mais frequentemente contendo 325 mg de paracetamol e 37,5g de tramadol. Nas dores pós-operatórias, o tratamento pode ser iniciado com a dose terapêutica completa (1 a 2 comprimidos a cada 4-6 horas), até o máximo de 8 comprimidos ao dia. Deve-se ter cuidado com a indicação em pacientes hepatopatas e quando for relatada uma sensibilidade aumentada ao uso de ópioides. Usamos especialmente este tipo de medicamento quando a dor é moderada, acima de 4 na escala visual analógica (eva) figura 1

11 A complicação mais freqüente com o uso de opióides é a constipação intestinal, pois o bloqueio do receptor opioide pode afetar o peristaltismo. Esta complicação pode ser facilmente tratada com uso de laxantes, e pacientes constipados crônicos devem utilizar preventivamente estes medicamentos. Outras complicações menos freqüentes são : náusea, vômitos, euforia, depressão e dependência (que é extremamente rara com o uso agudo peri-operatório) Referências Bibliográficas: 1. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research Apfelbaum JL; Chen C; Mehta SS; Gan TJ: Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to Be Undermanaged. Anesth Analg 2003;97: Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations (JCAHO). New clinical practice guidelines standards. Jt Comm Perspect 1999;19: Oates JA, FitzGerald GA, Branch RA, Jackson EK, Knapp HR, Roberts LJ 2nd. Clinical implications of prostaglandin and thromboxane A2 formation (1). N Engl J Med. 1988;319: Raffa R: Pharmacological aspects of successful longterm analgesia Clin Rheumatol 2006;25-Suppl 1: S9 S15.

12 6. Rocchi A, Chung F, Forte L: Canadian survey of postsurgical pain and pain medication experiences. Can J Anest 2002;49(10): Smith, AB, Ravikumar, TS, Kamin, M, Jordan, D, Xiang J, Rosenthal N: Combination tramadol plus acetaminophen for postsurgical pain. Am J Surg 2004,187: Simmons DL, Botting RM, Hla T: Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 2004;56: Perguntas e respostas: 1. Qual a porcentagem aproximada de pacientes que procuram ortopedista em decorrência de um sintoma de dor? a. 30% b. 40% c. 50% d. 70% e. 90% Resposta: D 2. Qual o modelo de dor crônica mais frequentemente atendida pelo ortopedista? a. Dor cervical

13 b. Dor no joelho c. Dor lombar d. Fibromialgia e. Tendinopatia crônica do cotovelo (epicondilite) Resposta: C 3. Pode ser causa de dor por estímulo nociceptivo, exceto: a. Hérnia de disco cervical b. Artroscopia de joelho c. Torção de tornozelo d. Contusão muscular e. Artroplastia de joelho Resposta: A 4. Qual a dose diária máxima de paracetamol que é recomendada? a. 750mg b. 1g c. 2g d. 2,5g e. 4g Resposta: E 5. São doses consideradas padrão para tratamento da dor aguda, exceto? a. Diclofenaco 50mg a cada 8 horas

14 b. Dipirona 500mg a cada 6 horas para pósoperatório c. Paracetamol 750mg a cada 6 horas d. Tramadol 50mg a cada 6 horas e. Etoricoxibe 120mg ao dia Resposta: B 6. Com relação a terapia multimodal, várias associações podem ser utilizadas, com exceção de: a. Anti-inflamatório hormonal + relaxante muscular b. Opióide fraco + analgésico simples c. Opióide forte + anti-inflamatório tradicional d. Opióide fraco + opióide forte e. Opióide forte + coxibe + relaxante muscular Resposta: D 7. Com relação aos anti-inflamatórios podemos citar, exceto: a. São muito prescritos para o controle da dor aguda, apresentando um bom perfil de risco e benefício b. Nos pacientes jovens pode ser utilizado sem maiores preocupações, principalmente os tradicionais, mesmo que estes tenham histórico de lesões gástricas

15 c. Os coxibes e tradicionais apresentam um com espectro para o controle da dor, porém devem ser utilizados com cautela em pacientes idosos. d. Os coxibes, apesar de seguros, podem causar grave sangramento pós operatório pela sua ação mais seletiva na cox-2 e. Devem ser usados com muita cautela em pacientes idosos, que podem apresentar problemas renais graves Resposta: D 8. Os opióides fracos geralmente são recomendados: a. Quando o paciente apresenta uma dor com EVA acima de 4 b. Quando não dá resultado o uso de antiinflamatório tradicional, antes de se tentar os coxibes c. Em terapias multimodias em conjunto com o uso de opióides fortes de liberação programada d. Praticamente em nenhuma situação de consultório, somente em cirurgias e. Nos pacientes que apresentam dores há mais de 2 semanas Resposta: A

16 9. Qual o grupo de pacientes é considerado o de maior risco para complicações gastrointestinais quando se utilizam opióides? a. Idosos do sexo masculino com histórico de perfurações por úlceras em endoscopia b. Mulheres acima de 65 anos que já tiveram histórico de constipação no passado c. Pacientes de qualquer idade que estejam em uso de glicocorticóides d. Pacientes hipertensos descontrolados em uso de inibidores da ECA e. Qualquer paciente que tenha sofrido dependência de drogas psicotrópicas no passado Resposta: B 10. Qual a complicação mais freqüente do uso de opióides? a. Analgesia inadequada quando a dose utilizada não é correta b. Vômito, quando do primeiro uso do medicamento c. Constipação d. Diarréia e. Dependência psíquica Resposta: C