Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do

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1 Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP 26/09/2015

2 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996) Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003) Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: PMI (Pain Mangement Index) AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management) Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos

3 1) o tratamento da dor é uma urgência 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento 3) a recidiva da dor deve ser prevenida 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS) 6) associar adjuvantes 7) reavaliação regular da eficácia analgésica 8) prevenir e tratar efeitos adversos

4 pela boca pelo relógio pela escada para o indivíduo uso de adjuvantes

5 DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides DEGRAU 2 Dor Moderada Opióides fracos ± Não opióides ± Adjuvantes DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes

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7 Analgésicos da escada Analgésicos não opióides Analgésicos opióides Adjuvantes

8 A) Analgésicos não opióides Antiinflamatórios não esteroidais efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético atuam através da inibição de COX Classificados: Classe farmacológica Seletividade COX-2 1) COX-1 seletivos (aspirina) 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam) 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco) 4) COX-2 seletivos (parecoxib)

9 A) Analgésicos não opióides Dipirona efeito analgésico e antipirético atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula espinhal Paracetamol efeito analgésico e antipirético atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp

10 4000 pacientes em 79 estudos nenhuma diferença com AINEs, paracetamol e opioides 2015 Apr 13;10(4):e

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18 B) Analgésicos opióides: Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides : agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína); antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona); antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina)

19 B) Analgésicos opióides: Classificados de acordo com a potência: Opióides fracos (codeína, tramadol) Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)

20 C) Analgésicos adjuvantes Antidepressivos: Usados em baixas doses, não dose antidepressiva. Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina Afetam a transmissão nociceptiva.

21 C) Analgésicos adjuvantes Anticonvulsivantes supressão de descargas neuronais em aferentes primários. Anestésicos locais: Bloqueiam de canais de sódio Corticosteróides: Reduzem edema causado por crescimento tumoral. Antiespasmódicos: Dor em cólica

22 Antagonistas NMDA Cetamina e Amantadina Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides Alfa-2 agonistas Clonidina

23 DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides DEGRAU 2 Dor Moderada Opióides fracos ± Não opióides ± Bloqueio Anestésico DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa Analgesia regional PCA Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes

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25 Permanência de dor na vigência de Não opióides + adjuvantes Codeína 360 mg/dia ou Tramadol 400 mg/dia Passar ao próximo degrau Prescrever Opióide potente

26 Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática) Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim Morfina acúmulo M6G durante insuficiência renal

27 Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) Via oral = 60 min Via subcutânea = 30 min Via EV = 6 min Meia-vida aproximadamente 4 horas Tempo de equilíbrio 16 a 20 h Efeito bolus Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito

28 Alta disponibilidade, rápida passagem BHE Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos Medicação liberação rápida como resgate Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos Duração 1 a 3 h Desconhecidos metabólitos ativos

29 Metadona Meia vida de 8 a 72 h Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias Grande interação medicamentosa Conversão para morfina depende da dose de morfina

30 Tolerância incompleta Efeitos adversos de difícil controle Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada Mais se dor não controlada Menos se dor bem controlada Conversão para metadona depende da dose de morfina usada

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33 Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico

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35 Comuns: Constipação intestinal Náuseas e vômitos Sonolência Boca seca Sudorese Incomuns: Disforia/delírio Mioclonia/convulsões Retenção urinária Depressão respiratória Prurido

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37 Dor por metástase óssea Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo Efeito analgésico após 2 a 4 semanas Zoledronato = necrose mandíbula

38 Avaliar Performance do paciente Resposta tumoral ao QT Toxicidade potencial do fármaco Algumas indicações: Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama Dispnéia em ca de pulmão

39 Útil em metástases ósseas Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153 Trombocitopenia e leucopenia contraindicam

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42 Indicações: Dor flanco, Lesão retroperitoneal ou abdome superior Neoplasia retroperitônio e abdome superior Doenças benignas (pancreatite crônica) Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal

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47 Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos, Resultados: NCPB melhor controle de dor QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi semelhante

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49 Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma

50 Anatomia Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3 superior de S1 Cadeia simpática lombar Plexo aórtico Fibras parassimpáticas de S2-S4 Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide

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54 Períneo Reto distal e ânus Uretra distal Vulva Terço distal da vagina

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56 Indicação: Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa de vida < 1 ano Dor neuropática ou incidental de MMII Local: C1-C2 Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores Dor por deaferentação não melhora Contraindicações: Disfunção respiratória

57 Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral)

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