PSICANÁLISE: A INTERFACE COM A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE PÚBLICA PSYCHOANALYSIS: THE INTERFACE WITH MENTAL HEALTH AND PUBLIC HEALTH

Transcrição

1 PSICANÁLISE: A INTERFACE COM A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE PÚBLICA PSYCHOANALYSIS: THE INTERFACE WITH MENTAL HEALTH AND PUBLIC HEALTH Leila Tavares Alves 1 Artigo apresentado em cumprimento parcial às exigências do Curso de Especialização em Psicanálise Teoria, Interfaces e Aplicações Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE. Orientadora: Solange Nunes Leite Batista Coelho UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE Curso de Especialização em Psicanálise - Teoria, Interfaces e Aplicações 1 Especialista em Psicanálise - Teoria, Interfaces e Aplicações. Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE. leilatavaresalves@yahoo.com.br

2 1 RESUMO: Este trabalho de pesquisa bibliográfica visou investigar a interface e a possibilidade de aplicação da Psicanálise no campo da saúde mental e pública. Teve como objetivo promover reflexão sobre as implicações éticas da aplicação da teoria e técnica psicanalítica neste contexto. Discute-se as possibilidades da psicanálise nesse campo, mais precisamente aos tratamentos realizados nos serviços públicos, a posição do analista frente às questões que emergem nos serviços de saúde pública e os modos de inserção e atuação da psicanálise. Pretendeu-se alcançar o objetivo proposto, por meio de uma revisão da literatura. Os resultados demonstraram que a proliferação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, a inserção de novos saberes na terapêutica, uma mobilização maior dos poderes públicos e das organizações comunitárias, não é garantidor de uma direção ética na conduta clínica. Dessa forma, acredita-se que a psicanálise tem muito a contribuir na interface com outros campos do saber, onde o grande excluído é o sujeito da subjetividade. Depende do psicanalista, da forma de abordar cada caso como um caso em particular e do encontro com cada paciente. Palavras-Chave: Psicanálise; Saúde Mental; Saúde pública; Clínica. ABSTRACT: This work of literature search aimed to investigate the interface and the possibility of application of psychoanalysis in mental health and public. Aimed to promote reflection on the ethical implications of the application of psychoanalytic theory and technique in this context. It discusses the possibilities of psychoanalysis in the field, more specifically the treatments performed in public services, the position of analyst reaction to issues that arise in public health services and ways of integration and performance of psychoanalysis. Intended to achieve the proposed objective, through a literature review. The results showed that the proliferation of alternative services to the psychiatric hospital, the insertion of new knowledge in the therapy, a greater mobilization of public and community organizations is not a guarantor of ethical direction in clinical practice. Thus, it is believed that psychoanalysis has much to contribute to the interface with other fields of knowledge, which is excluded from the general subject of subjectivity. Depends on the psychoanalyst, how to approach each case as a particular case and meeting with each patient. Keywords: Psychoanalysis, Mental Health, Public Health; Clinic. A partir da revisão da literatura sobre a teoria e técnica psicanalítica, assim como do que se propõe na atualidade como inversão do modelo de assistência ao portador de transtorno mental, do modelo hospitalocêntrico para o psicossocial, é possível inferir sobre a possibilidade da aplicação da teoria e da técnica psicanalítica ao campo da Saúde mental. Entende-se que a escuta psicanalítica pode fundamentar o diagnóstico dos casos clínicos que são direcionados aos serviços de saúde como também pode contribuir para a direção do tratamento dos mesmos, desde o acolhimento à escolha da conduta terapêutica a ser adotada.

3 2 Nos serviços de atenção básica à saúde pública emerge a urgência subjetiva para aqueles que apresentam sofrimento psíquico, esses desafiam a medicina e a farmacologia denunciando a existência de limites nas verdades e produções da ciência convencional. Na interlocução da psicanálise com a medicina, é possível criar condições para a escuta da subjetividade expressa nos sintomas, de modo a implicar o sujeito em seu sofrimento e possibilitar sua contribuição no sentido da cura. Já com mais de vinte anos, a reforma psiquiátrica no Brasil pode hoje discutir suas experiências e consolidar seu percurso e sua sustentação teórica e prática. Seus avanços vêm se aprofundando no trabalho com indivíduos que sofrem de transtornos mentais. Segundo Laurent (1999) o campo da saúde mental se vai constituindo como um campo com classificação aberta. Assim, o campo aberto pela reforma psiquiátrica inclui médicos, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, psicólogos, mas também outros tipos de trabalhadores, como artistas, artesãos, entre outros e práticas sociais pouco científicas. Estamos atualmente em um novo campo da saúde mental em que são novos os sintomas, depressão, anorexia, bulimia, toxicomania, entre outros e as instituições acolhedoras do sofrimento psíquico enfrentam desafios que concernem a uma nova forma de estar dentro do mundo contemporâneo. Observa-se nos dias de hoje o processo vertiginoso da transição do regime industrial para o novo tipo de capitalismo globalizado. O capitalismo impera revigorado numa era em que o consumo rege os costumes sócio-culturais e o sujeito torna-se um eterno consumidor. Na sociedade do capital tudo é padronizado: expectativas, desejos, sentimentos. Assiste-se ainda ao declínio da função paterna e à queda dos ideais. Tudo isso gera mal estar e o aparecimento de transtornos mentais. Para Lacan (1966/2001) considerando, sempre, que nesse mundo de hoje só resta, diante da queda dos ideais, o debate democrático, deve o psicanalista participar dos comitês de ética e, no campo da saúde mental, das equipes multidisciplinares. A reformulação da atenção em saúde pública vem marcada pelo atravessamento da clínica, demarcando uma proposta que articula a subjetividade e a dimensão política na organização

4 3 da assistência. Esta é constituída por diferentes saberes, destacando-se entre eles o psicanalítico. A tensão provocada pelo confronto entre a dimensão política, que cria uma assistência universal e a clínica, que sustenta a escuta individual, tem produzido férteis contribuições na área, em uma relação dialética entre os dois campos ou em uma relação de estranhamento que deve guardar suas diferenças, sobretudo no que tange à dimensão ética (FERREIRA, 2001). A psicanálise aposta em sua capacidade de aplicação neste contexto: [...] a divisão do psíquico em o que é consciente e o que é inconsciente constitui a premissa fundamental da psicanálise, e somente ela torna possível a esta compreender os processos patológicos da vida mental, que são tão comuns quanto importantes, e encontrar lugar para eles na estrutura da ciência (FREUD, 1923/1996, p. 27). Assim, para se localizar o contexto onde as demandas aparecem e são acolhidas faz-se necessário uma discussão ética entre dois campos do saber: a Saúde Mental e a Psicanálise. De acordo com Guedes (2004), a Saúde Mental obedece a uma política de atendimento que tem como objetivos definir uma clientela e realizar uma clínica diferenciada da loucura, a partir da reforma psiquiátrica. Na rede pública há ainda uma subordinação a uma lógica de organização de serviços determinada por leis e portarias advindas de órgãos gestores das instâncias políticoadministrativas. Portanto, é preciso avançar no sentido de construir uma clínica que reconheça a existência de um sujeito no sofrimento, pois é aí que reside a psicanálise, como um discurso distante dos ideais sociais e que, além disso, leva em conta a particularidade do sujeito. A Psicanálise põe em questão uma dimensão do sujeito, que é a do inconsciente. O reconhecimento da existência do inconsciente coloca o sujeito diante de algo que lhe escapa que ele não nomeia. É, portanto, desse lugar que o sujeito fala e que podemos falar dele. Podemos conceber o inconsciente como um saber estruturado, que insiste e se atualiza em um dito oportuno, cujo sentido o sujeito ignora, e que faz seu sintoma (GUEDES, 2004, p. 19). De acordo com Guerra (2003), no convívio institucional e social é necessário buscar estratégias inclusivas e novas formas de acomodar a diferença que incomoda a boa norma social, evitando a segregação e desfazendo a associação entre transtornos no desenvolvimento e

5 4 incapacidade de adaptação. Tarefa nada fácil. Se já se trata de uma clínica árdua no consultório, como pensá-la no campo da saúde pública, onde existem outros dispositivos disponíveis e por inventar? Como articular clínica e política nesse modelo? A Psicanálise acolhe a fala de um sujeito, ou seja, de alguém que não se encaixa em nenhum quadro de saber universal. O discurso capitalista e o discurso da Ciência no mundo globalizado marcam uma posição contemporânea do analista. O analista, afirma Laurent (1999), deve fazer declarações na cultura, no campo das opiniões, participando dos debates e refutando por sua vez as críticas à psicanálise, demonstrando a experiência e enfrentando o fantasma das avaliações, eficácia e estatística nos serviços públicos de saúde mental. Considerando sempre que a ciência modifica os ideais. Trata-se de demonstrar sempre que a boa lei, a boa regra será sempre furada pelo real, pela falta no campo do Outro. Há um furo que a ciência ou a boa lei, a boa regra ou norma não recobrem nunca. É aí que a aposta do analista encontra seu respaldo, sua sustentação. Para tal, de acordo com Lacan (apud BARRETO 2008) torna-se necessário, que os analistas despertem de seus sonambulismos, de seu automatismo não restringindo o discurso analítico à prática clínica privada e à prática na Escola. Deve-se ir mais além. Não há mais lugar para o analista sonâmbulo. Mas, com a ressalva de que nesse mesmo texto Lacan dirá que o problema é despertar o sonâmbulo. Laurent (1999, p. 15) afirma que: É cada vez mais comum nos dias de hoje encontrar analistas no campo da saúde mental. Os analistas são agora, no nosso mundo, dos poucos que escutam que seguem escutando os loucos, quando se torna muito mais rápido preencher as fichas convencionais do serviço psiquiátrico onde se encontre o paciente. Assim, a posição contemporânea do analista é mais a de ser um "analista-cidadão", sintonizado com os modos de subjetividade de seu tempo. Em uma civilização da proliferação do discurso científico, o sintoma já não é mais o mesmo que fascinou Freud por ser decifrável. Vivemos a época do sintoma mudo, paralisado pelos curtos-circuitos do gozo. Freud (1930/1974) nos ensina que o mal-estar inerente à cultura provém da defasagem que há entre o que se busca e o

6 5 que se encontra, entre o universal e o que não pode ser coletivizável. O produto desse encontro faltoso é a emergência do desejo. Hoje, a ciência oferece objetos que tamponam a falta estrutural e estruturante, coletivizando o modo de satisfação com a política do "todos iguais". As políticas públicas de saúde mental também sofrem ressonâncias de um movimento que acontece em todas as esferas sociais. Não obstante, o objeto com o qual o analista trabalha, o inconsciente, não se reduz à dimensão do universal. Assim, o analista, quando orientado por princípios que regem a psicanálise, pode e deve sentir-se convocado a intervir em outros espaços de atuação. Isso não o faz desviar-se da ética que sustenta seu campo de ação analítica. Contudo, o trabalho médico está fundamentado, na observação dos fenômenos, das lesões corporais e na descrição dos sintomas de modo a agrupá-los e construir uma classificação universal que possa nomeá-los. Assim, o conjunto de sintomas constituirá o quadro clínico e serão sinais de alguma doença. A Psiquiatria se empenha em descrever os distúrbios mentais que observa e em agrupá-los em entidades clínicas (SANÁBIO, 2004, p. 23). Entretanto, ao abordar o médico não é apenas a cura que o paciente espera: Ele põe o médico à prova de tirá-lo de sua condição de doente, o que é totalmente diferente, pois isto pode implicar que ele está totalmente preso à idéia de conservá-la. Ele vem às vezes nos pedir para autenticá-lo como doente. Em muitos outros casos ele vem pedir, do modo mais manifesto que vocês o preservem em sua doença, que o tratem da maneira que lhe convém, ou seja, aquela que lhe permitirá continuar a ser um doente bem instalado em sua doença (LACAN, 1996, p.10). De acordo com o autor, é na medida em que o médico se propõe a responder a esse pedido objetivamente, com a rapidez e precisão esperada, que alguma coisa fica fora do campo do que pode ser passível de transformação pela ação terapêutica. Ao ignorar a dimensão do desejo que a demanda veicula, o médico está condenado a ficar apenas com o corpo máquina, cadáver, sobre o qual só se pode agir como mecânico. O que é banido pela ciência do corpo retorna como sintoma, pois no corpo que o paciente oferece ao médico como objeto de investigação, coexiste prazer e dor. Segundo Foucault (1980) o corpo precisa ser tomado como morto para que a clínica se estabeleça. Somente um corpo morto pode ser previsto, controlado e responder aos protocolos de

7 6 pesquisa, aos programas preventivos, educativos etc. O corpo habitado pelo gozo atrapalha o cientista. Um exemplo interessante a esse respeito é o comentário dito jocoso de um dos membros da equipe médica sobre seus pacientes. Se houvesse um botão que desligasse a "cabeça" de seus pacientes ele acredita que teria sucesso em todos os tratamentos. Freud (1923/1996) teve a preocupação de mostrar que existe outro sentido nos sintomas, que não apenas a doença. Cria-se então uma clínica que considera as manifestações corporais signos de linguagem. Ou seja, cria-se uma clínica que se fundamenta na crença de que a relação do sujeito com a linguagem afeta o corpo. Assim, o trabalho analítico tem como princípio ético a escuta do sofrimento que aparece expresso no sintoma. Para Sanábio (2004, p. 23): estar doente adquire um caráter particular e denuncia o modo como cada sujeito se organiza ou não no seu inconsciente. Desse modo, compreende-se que o corpo constituído e marcado pela linguagem não corresponde ao corpo da anatomia patológica. A importância para o analista dentro das instituições consiste em destacar, para a equipe de profissionais, a importância que adquire na clínica esse modo diferenciado de pensar o corpo. Discurso na maioria das vezes rechaçado por profissionais acostumados com a primazia no campo do saber! Assim, profissionais se esbarram dia a dia com a demanda crescente por atendimento a pacientes classificados como portadores de transtorno mental, especialmente nas instituições públicas. O que a Psicanálise nos mostra, segundo Sanábio (2004, p. 25): É que a demanda significa pedir ao Outro aquilo que falta, e esse pedido é feito através da linguagem: O corpo, marcado enquanto corpo humano, tratado pela linguagem, não coincide com o corpo anatômico, seu funcionamento está articulado com o modo subjetivo de um gozar. Quanto à função de tratamento o saber da psicanálise se constitui num olhar outro sobre o sujeito. Esta função de acolhimento e de clínica da instituição, bem como sua vocação para lidar

8 7 com passagens ao ato, na neurose e na psicose, constitui um lugar para além das modalidades terapêuticas comumente disponíveis (ZENONI, 2000). Entretanto, opera-se um salto entre duas formas de funcionamento do acolher: de um lugar em que o acolhimento se resume a um manejo farmacológico dos sintomas para um outro em que se institui uma escuta para além de uma avaliação diagnóstica. Motta (2004) entende que o ato de receber, de acolher alguém, por si só, já produz um efeito terapêutico, pois abre uma possibilidade de se construir um projeto clínico para cada paciente que chega, instaurando-se dessa forma, a noção de responsabilidade do acolhedor sobre aquilo que escutou. Segundo Tenório (2000) abandona-se a expressão Triagem que enfatiza a necessidade da instituição de separar o que ela pode do que ela não pode atender, para instituir o termo recepção, que aludia à dimensão terapêutica e de acolhimento. Quanto à prática da recepção, Viganó (1998) propõe um novo pensamento sobre esse trabalho que se opera em rede, a rede que sustenta os serviços, que sustenta o acolhimento: a proposta é a possibilidade de uma outra rede, pois a oficial, a juridicamente instalada, caracteriza-se por uma organização social, por um gestor que determina de forma quase automática, que os indivíduos sejam selecionados a partir de seus atos, seu comportamento, rede segregadora que funciona somente recebendo as pessoas pelos seus sintomas, nos pontos de recepção préestabelecidos: o alcoolista, o toxicômano, a anoréxica e outras formas de gozo. Esse tipo de organização, na recepção produz no sujeito que procura ajuda um efeito de identificação social: identifica e segrega. Para o autor o ato de operar o dispositivo da escuta de um na instituição produz uma revolução discursiva na massa institucional, pois instaura uma abertura para um falar e para um escutar, e a conseqüência é a inauguração, pelo menos naquele momento, de uma outra forma de funcionamento da instituição.

9 8 Quanto à prática na instituição Miller (apud FERREIRA 2001) nomeia esta que seria a prática da psicanálise na instituição, ou, por assim dizer, a psicanálise aplicada à terapêutica na instituição, de prática entre vários. É na possibilidade mesma da falta no grande Outro intervir que cada um pode repensar sua prática na direção de uma clínica feita a partir de vários. É isto que representa esta invenção, a questão do saber, ou melhor, de seu furo, que ocupa lugar central nesta dinâmica. A psicanálise se funda no não saber, o saber da psicanálise deve ser construído, o que Freud (1923/1996) chamou construções em análise. O saber do sujeito da psicanálise advém de sua construção própria e singular. É um processo de construção de um saber do sujeito sobre si mesmo, sobre seus modos de gozo, sobre seu sintoma (FERREIRA, 2001, p.16). Uma clínica entre vários é uma aposta no sujeito, na capacidade de produção de discurso, atrelada à posição da equipe que pode colaborar nesta direção. Para Monteiro e Queiroz (2006) é uma clínica do ato e da transferência. Do ato, pois é este que define o analista e dá direção a sua intervenção. Todo ato é um ato solitário e se encontra preso na dinâmica transferencial. Numa clínica dita a dois, ou na relação entre técnico e paciente na instituição, sabemos que ser um ato solitário não quer dizer que não haja conseqüências para além do colóquio singular entre os atores. É destes efeitos no campo do Outro que o analista é convidado a se haver com sua prática. Se uma prática a dois produz limites aos impasses do real, temos na instituição o inaugurar de uma nova prática que aponta para uma saída na intervenção clínica. Assim, O caso clínico tomado por todos na instituição constitui a essência desta nova proposta. De acordo com Tenório (2001) a busca pela cidadania dos loucos, pela sua inserção psicossocial marca as ações em saúde mental no Brasil. Contudo, é preciso estar atento para que este ideal não se torne um ideal tirânico para o sujeito. É necessário sim, que o valor da cidadania seja um pressuposto ético e político, e não um ideal de desempenho social imposto ao sujeito. Figueiredo (apud ABREU 2008) ressalta que o analista deve estar atento a este equívoco muitas vezes praticado em nome da clínica:

10 9 Não é raro encontrarmos nos serviços de saúde mental ações cidadãs que, num primeiro momento, apontem em prol de benefícios para o paciente, mas que invadem o sujeito em sua particularidade, precipitando muitas vezes passagens ao ato. Exercer a cidadania é um trabalho que cada sujeito se coloca de forma singular. A tarefa do psicanalista aí consiste [...] em oferecer ao sujeito uma possibilidade de tematizar, ressignificar e elaborar sua miséria, até onde for possível, para tomar uma outra posição frente a toda essa desgraça cotidiana [...] (FIGUEIREDO, 2001, p.111). Uma consideração muito importante sobre a situação psiquiátrica no Brasil é feita por Viganó (1999) no texto A construção do caso clínico em Saúde Mental quando fala da passagem da consideração da loucura como doença, para loucura como saúde mental. Para o autor esta passagem apenas cronifica a situação da saúde mental uma vez que, tendo-se eliminado a significante doença, cria-se o tratamento do usuário, por toda a vida, num regime de assistência social. A cronicidade assim pode ser entendida como uma adesão a um programa de vida imposto e decidido fora de qualquer expressão subjetiva. O risco é passar da exclusão à segregação. Para que isso não aconteça, é necessário reencontrar a dimensão da clínica. Para Cirino (2006) existe a necessidade de uma clínica que considere a implicação do sujeito em sua forma de gozar. O autor cita como exemplo a oferta de atendimento oferecida pelo SUS Sistema Único de Saúde através dos CAPSad Centro de Atenção Psicossocial: álcool e drogas - como leitos, medicação, consultas, entre outros, que deveria prioritariamente levar em conta a posição do sujeito e não deveria ser feita para sempre. Abreu (2008) cita exemplo de uma forma de atendimento exercida no CAPS que chama atenção: Ela é paciente do serviço, da instituição, de todos, Usuária do CAPS, psicótica grave, vaga pelas ruas e rodoviárias, por mais que tenha sua casa. Sua presença nas ruas vai além da falta de algo concreto. Conecta-se com sua história, pouco clara para nós, porém marcante em seu significante errante. Tem no CAPS seu lugar de ancoragem, para onde ela pode ir quando o Outro se torna insuportável. Ela chega na hora que deseja que lhe é possível e necessária. Ela tem seu almoço pedido todo dia, sem sabermos ao menos se hoje ela virá. Um guarda roupa seu fez-se necessário dentro do serviço, ela tem sua própria chave. Seus banhos, esporádicos, só acontecem no serviço a partir da intervenção técnica. Ela tem seu técnico de referência e seu médico. Porém, o caso exige mais (ABREU, 2008, p.02).

11 10 Portanto, os lugares psiquiátricos, que oferecem abrigo a neuróticos e psicóticos no momento da crise, no momento de uma insustentável dificuldade de se manter dentro do circuito do social, podem representar um momento de uma chance analítica, mas na condição de que esse momento não seja comprimido pelo projeto terapêutico da equipe. Viganó (1999) indica que uma maneira de introduzir a lógica da psicanálise na instituição é através da construção do caso clínico. Construir o caso clínico é construir o lugar da palavra (na instituição). Construir o lugar da palavra subjetiva é criar o lugar do Outro que permite a palavra. O Outro, que chamamos equipe de trabalho, é qualquer um que no interior do vínculo social, esteja disposto à escuta, operadores que evitam, sobretudo, devorar os sujeitos com psicofármacos, auxílios, projetos próprios, etc. (VIGANÓ, 1999, p. 56). A construção do caso clínico é o ponto central da contribuição da psicanálise tanto para a psicopatologia, por meio da construção diagnóstica e dos indicadores para o tratamento, quanto para a saúde mental, por meio de sua aplicação nos diferentes dispositivos de atenção psicossocial e no trabalho em equipe interdisciplinar (ALKIMIM, 2008). De acordo com o autor construir o caso clínico é colocar o paciente em trabalho, registrar seus movimentos e recolher as passagens subjetivas que contam, para que a equipe esteja pronta para escutar a sua palavra, quando ela vier. É compor a história do sujeito e de sua doença, delimitando assim, os fatores que precipitaram a doença, buscando reconhecer os pontos mortíferos, os pontos de repetição, os tratamentos realizados, e as saídas que o próprio sujeito tem desenvolvido para lidar com seu sofrimento. A construção serve para operar o deslocamento do sujeito dentro do discurso. É necessário reativar a relação do sujeito com o Outro, de forma que essa relação possa se sustentar na realidade. A partir da história do sujeito, apreende-se a sua relação com o Outro e como esse sujeito interpreta o mundo. O objetivo é intervir na relação do sujeito com o Outro e em seu modo de gozo, possibilitando alguma mudança subjetiva. Segundo Figueiredo (2004) é possível sintetizar a contribuição da Psicanálise para a psicopatologia e para a saúde mental no que se denomina a construção do caso. A construção

12 11 segundo o autor, é um arranjo dos elementos do discurso visando a uma conduta; a interpretação é um pontual visando a um sentido. A diferença está em que a finalidade da construção deve ser a de partilhar determinados elementos de cada caso em um trabalho conjunto, o que seria impossível na via da interpretação. A construção assim pode ser um método clínico de maior alcance. O outro termo caso refere-se ao latim cadere, que quer dizer cair para baixo, ir para fora de uma regulação simbólica; encontro direto com o real, com aquilo que não é dizível, portanto impossível de ser suportado (VIGANÓ, 1999, p. 51). Quanto à clínica, de acordo com Viganó (1999) vem do grego kline e quer dizer leito. A clínica é um ensinamento que se faz no leito, diante do corpo do paciente, com a presença do sujeito. É um ensino que não é teórico, mas que se dá a partir do particular; não é a partir do universal do saber, mas do particular do sujeito. Para Figueiredo (2004) clínica é o debruçar-se sobre o leito do paciente e produzir um saber a partir daí. Em suma, a construção do caso clínico em psicanálise é o (re) arranjo dos elementos do discurso do sujeito que caem, se depositam com base em nossa inclinação para colhê-los, não ao pé do leito, mas ao pé da letra. Incluam-se aí ações do sujeito, entendendo que são norteadas por uma determinada posição no discurso. Contudo, a construção do caso toca a verdade do sujeito e pode provocar situações de difícil manejo. Segundo Figueiredo (2004), não há como fugir disso, pois se o fizer, o analista estará abrindo mão de seu mandato clínico e mantendo a cronificação que tanto condena pela conveniência com a inércia da doença que leva à desresponsabilização, e com a inércia da instituição que leva ao imobilismo. No campo da saúde mental, vê-se freqüentemente uma tendência a negar e mesmo desqualificar a clínica, colocando-a no sentido contrário à reabilitação. Palavras de ordem como o direito à cidadania, à autonomia, à ampliação dos vínculos sociais, parecem prescindir da clínica, como se essa fosse algo ultrapassado, ineficaz e até mesmo cronificante. Nada mais equivocado, pois a clínica, no sentido radical, do discurso do sujeito é o único meio de escapar de duas grandes

13 12 armadilhas que são a pedagogia interpretativa vício de uma certa tendência da psicanálise; e a terapêutica da restauração isto é, a terapêutica no sentido de fazer retornar ao estado anterior da doença. Não há restituição a um estado anterior no que se refere ao destino do sujeito daí a função terapêutica ter um limite (FIGUEIREDO, 2004). Viganó (1999) critica a nova perspectiva da saúde mental considerando-a como um tipo de passagem correlativa: da terapia à reabilitação. Segundo o autor a proposta é a de um tratamento que não trabalhe com o sintoma e chamam a isso reabilitação. Dessa forma, a reabilitação exclui a clínica. Ora, uma reabilitação que renuncie ao tratamento no nível da comunicação da comunicação e dos seus sintomas será uma reabilitação impotente no nível da doença (1999, p. 51). Segundo Barreto (2008) enquanto que, por um lado, o tratamento psiquiátrico ou a psicoterapia visam à abolição do sintoma, por outro lado, a reabilitação pretende, partindo dos pontos fortes ou da parte sadia de cada indivíduo, o restabelecimento de papeis sociais normais. A idéia é deixar para traz o estigma de paciente e restaurar a capacidade de viver de maneira independente, tendo como meta recuperar por meio de empregos, moradias, amigos e dinheiro para o dia a dia. Ora, esse é apenas um meio de tentar inserir o loco em alguma forma de troca social, excluindo a necessidade de uma passagem pela clínica, resumindo-se numa forma de adaptação social. Existe, portanto, uma tendência na reabilitação psicossocial que propõe um tratamento que não trabalha com o sintoma. Dois aspectos devem ser observados, de acordo com Barreto (2008): o primeiro é a desconsideração da estrutura clínica, o incentivo a um certo não saber como fazer com o sintoma. O segundo aspecto é que reabilitar o louco seria, nesses termos, no extremo, fazer dele não-louco. Na junção do trabalho feito a partir da singularidade (psicanálise) e de uma ação coletiva (campo da atenção psicossocial), destaca-se a construção do caso clínico como um instrumento privilegiado que possibilita o diálogo da psicanálise com os demais saberes que fazem parte dos

14 13 novos dispositivos de assistência à saúde mental. Introduzir tal operador na lógica implementada pela Reforma Psiquiátrica exige do analista a aposta de que "há uma brecha em algum lugar, e é preciso entrar", como sugere Miller (apud MONTEIRO e QUEIROZ 2006). Assim, frente aos chamados programas de reinserção social, que trabalham com os aspectos mais pragmáticos do cotidiano do usuário, é preciso que o psicanalista encontre a brecha por onde possa se fazer presente como uma garantia do particular. CONSIDERAÇÕES FINAIS Estas reflexões acerca da instituição de saúde mental fazem-se necessárias, no momento atual da saúde mental brasileira. Nota-se que a proliferação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, a inserção de novos saberes na terapêutica, uma mobilização maior dos poderes públicos e das organizações comunitárias, não é garantidor de uma direção ética na conduta clínica. Várias instituições tidas como abertas demonstram sua inclinação excludente e segregadora. Muitas vezes, o avanço do discurso capitalista conduz ao aniquilamento do Outro e à intolerância. Devem as instituições de saúde mental trabalhar na direção de subverter a lógica político-social vigente. Devem convocar cada sujeito a se implicar em sua história e no curso da história de seus semelhantes. O psicanalista tem antes de qualquer coisa a função de agente de transformação social, e faz isto pela sua escuta, pela sua aposta no sujeito da linguagem, pela sua crença na singularidade, na diferença de cada invenção e na sua concepção de verdade não toda. O que têm em comum os psiquiatras, os trabalhadores de saúde mental e os analistas é que sabem que as democracias e o laço social são coisas muito frágeis, baseadas em um manejo delicado das crenças sociais. Se a psicanálise trata sobre uma teoria do laço social esta é a tarefa, a tarefa da psicanálise na instituição.

15 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14 ABREU, Douglas Nunes. A prática entre vários: a psicanálise na instituição de saúde mental. Disponível em: < Acesso em: ALKIMIM, Wellerson Durães. Construir o caso clínico, a instituição enquanto exceção. Disponível em: Acesso em: BARRETO, Francisco Paes. A Psicanálise aplicada ao campo da saúde mental. Disponível em: < Acesso em: CIRINO, Oscar; MEDEIROS, Regina (Orgs.). Abuso de drogas, saúde pública e psicanálise. In: MEDEIROS, R; CIRINO, O. (Orgs). Álcool e outras drogas: escolhas, impasses e saídas possíveis. Belo Horizonte: Autêntica, FERREIRA, Tânia. Os meninos e a rua: uma interpelação à psicanálise. Belo Horizonte: Autêntica, FIGUEIREDO, Ana Cristina. Os PPPÊS: profissionais "psi" nos serviços de saúde mental. In: JACÓ-VILELA, Ana Maria; CEREZZO, Antônio Carlos; ROFRIGUES, Heliana B. Conde. CLIO- PSYQUE HOJE: fazeres e dizeres PSI na história do Brasil. Rio de Janeiro: Relume-Dumará (FAPERJ), p FOUCAULT, M. O nascimento da Clínica. Rio de Janeiro: Forense, FREUD, Sigmund. A consciência e o que é inconsciente. O Ego e o Id Rio de Janeiro: Imago, p (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 1923/1996).. Mal-estar na civilização. ESB, vol. XXI. Rio de Janeiro: Imago, 1930/1974. GUEDES, Patrícia Mendes. A licença médica como um modo de gozo na contemporaneidade. Cartas de Psicanálise. Psicanálise aplicada ao campo da saúde mental. CEPP - Centro de estudos e pesquisa em Psicanálise. Vale do Aço. Vol. 1, Ano 1, Número GUERRA, Andréa Máris Campos. A psicanálise no campo da saúde mental infanto-juvenil. Disponível em: < Acesso em:

16 LACAN, J. O lugar da psicanálise na medicina. Opção Lacaniana, 32: / LAURENT, Erik. A cidade analítica: o analista cidadão. Curinga, 13, Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise MONTEIRO, Cleide Pereira; QUEIROZ, Edilene Freire de. A clínica psicanalítica das psicoses em instituições de saúde mental. Disponível em: < Acesso em: MOTTA, Juliana Meirelles. Acolhimento: significante-mestre do campo da saúde mental. Cartas de Psicanálise. Psicanálise aplicada ao campo da saúde mental. CEPP - Centro de estudos e pesquisa em Psicanálise. Vale do Aço. Vol. 1, Ano 1, Número SANÁBIO, Virginia L. Souto Maior. A Psicanálise aplicada ao trabalho médico. Cartas de Psicanálise. Psicanálise aplicada ao campo da saúde mental. CEPP - Centro de estudos e pesquisa em Psicanálise. Vale do Aço. Vol. 1, Ano 1, Número TENÓRIO, Fernando. A psicanálise e a clínica da reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, VIGANÓ, Carlo et al. O lugar da psicanálise nas instituições. Associação Mundial de Psicanálise Relatório das Escolas 1º Congresso. Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, A construção do caso clínico em saúde mental. Revista Curinga, nº 13 BH: EBP/MG, ZENONI, Alfredo. Psicanálise e instituição: a segunda clínica de Lacan. Revista Abrecampos Revista de Saúde Mental do Instituto Raul Soares, Belo Horizonte, ano 1, n.0, p , 2000.