Em Direção a um Consenso sobre o QALY

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1 S33 Em Direção a um Consenso sobre o QALY Autores: Michael Drummond, DPhil, 1 Diana Brixner, BSPharm, PhD, 2 Marthe Gold, MD, MPH, 3 Paul Kind, 4 Alistair McGuire, PhD, 5 Erik Nord, PhD 6 (Grupo de Desenvolvimento de Consenso) 1 University of York,York, RU; 2 University of Utah, Salt Lake City, Utah, EUA; 3 City University of New York Medical School, New York, NY, EUA; 4 University of York,York, RU; 5 London School of Economics, London, RU; 6 Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Noruega Tradução validada por: Marcos B. Ferraz, MD, PhD, Associate Professor, Department of Medicine, São Paulo Center for Health Economics (CPES), São Paulo, Brazil Fernanda Lessa, Health Economics Specialist, São Paulo Center for Health Economics (CPES), São Paulo, Brazil A citação para este relatório é: Drummond M, Brixner D, Gold M, et al. Towards a consensus on the QALY. Value Health 2009;12(Suppl.):S31-5. Palavras-chaves: alocação de recursos, qualidade de vida, avaliação do estado de saúde. Introdução Versões anteriores dos demais artigos desta Edição Especial da Value in Health, Desenvolvendo o QALY: Construindo uma Via Pragmática (artigos 2 6) foram apresentadas na Oficina de Desenvolvimento da ISPOR Desenvolvendo o QALY: Construindo uma Via Pragmática, ocorrida na Filadélfia, de 6 a 8 de novembro de Após a discussão dos artigos, um grupo de consenso da oficina foi formado, incluindo representantes dos grupos que produziam os demais artigos. Coube ao grupo de consenso identificar um denominador comum sobre as questões chave. Dada a diversidade de opiniões apresentadas nesta oficina, conforme evidenciado nos artigos apresentados, ficou claro que não seria possível chegar a um acordo sobre especificidades, tais como a maneira pela qual os QALYs devem ser medidos, ou qual(is) instrumento(s) deve(m) ser usado(s). Em vez disso, o grupo entendeu que a melhor maneira de avançar seria chegando a um acordo sobre vários princípios de alto nível e expressar os desacordos na forma de um rol de questões a serem investigadas no futuro. No total, oito declarações gerais foram acordadas, as quais foram então apresentadas a todos os participantes da oficina para discussão. Estas declarações são descritas a seguir, juntamente com os principais pontos que surgiram na discussão. Declarações do Consenso QALYs são Contribuições Baseadas em Saúde para as Decisões sobre Saúde e Cuidados à Saúde Esta declaração incorpora dois pontos importantes. Em primeiro lugar, os QALYs, na forma em que estão atualmente constituídos, enfocam prioritariamente a saúde, em oposição à noção mais geral de bem estar. Este é o enfoque mais apropriado, dado que o objetivo declarado da maioria dos sistemas de cuidado à saúde é melhorar a saúde da população. Em segundo lugar, a declaração reconhece que existem outras contribuições às decisões em saúde, as quais precisam ser consideradas lado a lado com os QALYs. Estas não foram especificadas em detalhe, mas a literatura existente mostra que equidade e justiça social são considerações importantes na alocação de recursos para cuidados com a saúde. Na discussão, indicou-se que mais investigações eram requeridas sobre a natureza de tais considerações e a maneira em que as mesmas poderiam ser incorporadas (veja Declaração 5). QALYs Podem Ser Utilizados em Vários Níveis no Sistema de Saúde Ficou aparente durante a conferência, que os participantes sentiam que os QALYs poderiam, potencialmente, informar sobre vários tipos de decisão. Tradicionalmente, eles têm sido utilizados para informar sobre decisões amplas de alocação de recursos entre diferentes grupos na população. Por outro lado, alguns participantes sentiram que eles poderiam ser utilizados para informar a escolha de tratamento para pacientes individuais ou grupos de pacientes. Dentro do contexto de um plano de saúde privado, eles poderiam ser utilizados para informar sobre decisões acerca da cobertura ou dos níveis de copagamentos.

2 S34 É importante reconhecer estes vários usos potenciais dos QALYs, porque esta é uma fonte de desacordo em relação a quais valores deveriam ser usados na construção dos mesmos. Por exemplo, o fato de que os QALYs são, frequentemente, usados para decisões em nível populacional, é geralmente citado como uma razão para obtenção dos valores de preferência de estado de saúde a partir de membros da população em geral. Por outro lado, aqueles cujo enfoque é primariamente sobre decisões clínicas que envolvem diferentes tratamentos para uma mesma condição, tendem a argumentar que os valores mais apropriados são aqueles provenientes dos pacientes. Na discussão, apontou-se que embora houvesse algum conhecimento sobre o uso dos QALYs em decisões amplas de alocação de recursos no Reino Unido [por exemplo, no Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE)], pouco se sabia sobre seu uso em outros contextos de tomada de decisão. Portanto, o papel dos QALYs como uma ferramenta de decisão multinível deveria ser uma prioridade para pesquisa, talvez empreendendo estudos de caso e pesquisas/questionários em diferentes cenários. Os participantes da conferência notaram que nos países onde o governo não é o financiador primário dos cuidados à saúde, as decisões sobre alocação de recursos ocorrem em contextos mais estreitos e há uma necessidade de se determinar como os tomadores de decisão nestes cenários, fariam o melhor uso dos QALYs. Saúde é um Determinante do Bem Estar Embora o presente foco do QALY, e da maior parte da tomada de decisão em cuidados à saúde, esteja nas melhorias na saúde, esta declaração reconhece que o objetivo mais amplo é melhorar o bem estar. Embora não houvesse um consenso sobre a necessidade de ampliar o conceito dos QALYs, no sentido de abranger todos os aspectos do bem estar, houve reconhecimento da necessidade de se pensar de forma mais ampla sobre o impacto das intervenções em cuidados à saúde e sua relação com outros programas sociais. Isto é particularmente importante em áreas tais como a de intervenções amplas na saúde pública, saúde mental e cuidado a idosos. Apontou-se na discussão que, a despeito das declarações sobre a necessidade de iniciativas intersetoriais pelos governos, conhecia-se relativamente pouco sobre a relação entre saúde e bem estar. Também, pouco se sabe sobre os efeitos das intervenções em cuidados à saúde ocorrendo externamente à área de saúde, ou os impactos sobre a saúde dos programas de serviço social, educação ou proteção ambiental. Se a meta era otimizar o uso de todos os recursos em programas públicos, uma medida expandida do bem estar, similar ao QALY, seria claramente útil. Entretanto, isto permanece como tema para novas pesquisas e não deve nos levar a negligenciar o uso do QALY, como um componente importante da atual tomada de decisão em cuidados à saúde baseada na população. Ambas, Preferências Ex Ante e Experiências Podem Contar Um dos principais pontos de discussão durante a oficina foi se indivíduos que não houvessem experimentado estados particulares de saúde poderiam elaborar adequadamente conceitos sobre eles (esta discussão retorna ao debate do Painel do Assunto na 11ª Reunião Anual Internacional da ISPOR, de maio de 2006). Esta questão não pode ser separada daquelas discutidas sob a Declaração de Consenso 2, onde se afirmava que membros do público geral teriam pouca probabilidade de ter experimentado todos os estados de saúde que pudessem ser solicitados a avaliar; embora, talvez, tivessem amigos ou familiares que houvessem experimentado tais estados. Portanto, é possível que alguns pesquisadores possam ter a visão normativa de que, para decisões amplas de alocação de recursos, os valores da população geral devem contar; enquanto que, ao mesmo tempo, concordam com a declaração positiva de que aqueles que experimentaram estados de saúde particulares podem, efetivamente, elaborar conceitos sobre eles de forma mais apropriada. O grupo de consenso notou que havia várias questões não resolvidas na medição do utility (da utilidade experimentada). Por exemplo, em estudos de utility (utilidade) em pacientes e pessoas incapacitadas, muitos indivíduos relatam indisposição em sacrificar qualquer expectativa de vida para voltar à boa saúde, ainda que apresentem problemas de saúde significativos. Portanto, embora a informação sobre

3 S35 estas experiências seja importante na tomada de decisão sobre cuidados à saúde, não está claro como tal informação poderia ser expressa em termos de escores, numa escala de utilidade de 0 a 1 [1]. Não obstante, esta declaração de consenso reconhece que tanto as preferências ex ante (prospectivas; ou seja, tidas por aqueles que nunca experimentaram um dado estado de saúde), como as preferências ante post (retrospectivas; ou seja, daqueles que experimentaram tal estado de saúde), podem ser relevantes, dependendo do contexto de tomada de decisão e da posição normativa assumida. Em algumas situações, os dois conjuntos de preferências poderiam ser combinados, nos quais membros do público geral poderiam ser informados sobre as visões daqueles que haviam, efetivamente, apresentado os estados de saúde que eram o motivo da avaliação. O grupo de consenso não discutiu como isto poderia ser operacionalizado, mas notou que pesquisas adicionais são requeridas sobre as avaliações dos indivíduos a respeito de suas experiências em determinados estados de saúde, como estas se relacionam às preferências da comunidade e como poderiam ser melhor utilizadas, no sentido de informar as preferências da comunidade. Questões Distributivas Precisam Ser Abordadas Uma razão custo-por-qaly indica a custo-efetividade de uma intervenção. Como tal, essa razão é mais uma medida de eficiência, do que de equidade. Houve extensa discussão na oficina, sobre os desafios surgidos em função da falha dos QALYs em contribuir para preocupações distributivas (por exemplo, a prioridade relativa dada a indivíduos que apresentam diferentes níveis de saúde e/ou diferente capacidade de beneficiar-se em termos de expectativa de vida ou qualidade de vida relacionada à saúde). Em decisões sobre alocação de recursos entre grupos de pacientes, preocupações pela imparcialidade serão levadas em conta, juntamente com preocupações com a eficiência na produção de saúde. Tais preocupações podem fazer com que as preferências sociais na alocação de recursos, se desviem consideravelmente da classificação possivelmente sugerida pela consideração dos custos por QALY. Estas preocupações têm sido levantadas internacionalmente, em todos os cenários onde a análise de custo-efetividade tem sido estudada e/ou aplicada. O grupo de consenso reconheceu que havia, pelo menos, três maneiras de abordar as questões distributivas no uso dos QALYs. Em primeiro lugar, o método de estimativa QALY pode incluir um componente distributivo em sua construção. Por exemplo, a avaliação baseada em escolha por pessoa difere de outros métodos de avaliação, pelo fato de, explicitamente, abordar escolhas entre grupos de indivíduos cujas condições de saúde diferem em níveis de gravidade. Tanto trabalhos teóricos, como empíricos, têm ilustrado a maneira pela qual as questões distributivas podem ser fatoradas nos QALYs, usando a permuta por pessoa (Person Trade-Off PTO) e outros métodos. Em segundo lugar, QALYs calculados a partir de técnicas de avaliação tais como a escala visual analógica (Visual Analog Scale VAS), a permuta com o tempo (Time Trade-Off TTO) ou a aposta padronizada (Standard Gamble SG) poderiam ter pesos atribuídos conforme os valores públicos para justiça distributiva, em vez de terem pesos iguais, como medidos atualmente. O processo para atribuição de pesos poderia basear-se em pesquisas sobre as preferências de membros da população, ou ser desenvolvido através do uso de júris de cidadãos. Este trabalho envolveria pesquisa sobre quais fatores normativos (por exemplo, gravidade da condição, capacidade em obter benefício, fair innings) deveriam ganhar prioridade mais elevada na criação de pesos distributivos. Em terceiro lugar, os QALYs poderiam ser mantidos como uma medida da produção de saúde e abordar questões distributivas através de um processo deliberativo de tomada de decisão que acompanharia o processo de uso dos mesmos para fazer determinações de alocação de recursos. Por exemplo, comitês que decidem sobre a alocação de recursos de cuidados à saúde poderiam ser solicitados a abordar objetivos de equidade ou limitações, bem como considerar as razões de custo-efetividade incremental de certas intervenções. Embora o grupo de consenso não tenha chegado a uma conclusão sobre a abordagem preferida, ele identificou algumas das considerações chave na escolha. Por um lado, há necessidade de transparência. Quanto mais complicada se tornar uma medida QALY devido à incorporação de um sofisticado sistema de pesos, menos transparente ela poderá ser. Se um dos atuais obstáculos ao uso dos QALYs é que os tomadores de decisão não os compreendem, formulações ainda mais complicadas poderão piorar esta situação.

4 S36 Por outro lado, o poder de quantificação pode significar que questões distributivas tenham maior probabilidade de serem levadas em conta, caso se apresentem de alguma maneira, no cálculo global do valor de uma intervenção em cuidados à saúde. Se estas questões forem observadas meramente como um fator a mais para o tomador de decisão considerar enquanto calcula o valor, elas poderão não ser consideradas adequadamente. Há necessidade de pesquisas que comparem as diferentes abordagens para incorporação de questões distributivas no processo de tomada decisão. Por exemplo, estariam as visões prospectivas (ex ante) sobre equidade dos tomadores de decisão, melhor acomodadas em um procedimento de estimativa QALY baseado em PTO? Teriam as questões distributivas maior probabilidade de serem levadas em conta, caso aparecessem na quantificação real do total de QALYs ganhos (através de um esquema de atribuição de pesos explícitos), em contraste com o respectivo processo de tomada de decisão? Quão factível é desenvolver um esquema apropriado de atribuição de pesos? Houve amplo consenso na oficina, de que a justiça distributiva é central à alocação de recursos; mas dada a falta de dados empíricos sobre a abordagem que melhor serviria aos tomadores de decisão, não houve consenso sobre qual destas abordagens seria superior. No presente, o status quo deixa as preocupações distributivas à parte das razões de custo-efetividade e muitos participantes da oficina consideraram a manutenção da interpretabilidade dos QALYs como uma prioridade. Entretanto, há uma necessidade vital de engajar os tomadores de decisão mais efetivamente na determinação de como estes gostariam de ver as informações distributivas adicionais incorporadas nas avaliações econômicas. Diferentes Métodos para Avaliar Saúde Fornecem Diferentes Resultados e estes Precisam Ser Melhor Compreendidos Os vários métodos para extrair preferências para estados de saúde incorporam diferenças: 1) nos sistemas descritivos do estado de saúde; e 2) nas abordagens de avaliação (por exemplo, TTO, SG, VAS, PTO). O processo de descrever saúde é um pré-requisito importante para estabelecer valores explícitos. Embora existam muitas similaridades entre os vários sistemas descritivos, existem também importantes diferenças [por exemplo, a omissão do funcionamento social do Índice de Utilidades em Saúde (Health Utilities Index HUI) e da energia/fadiga do EQ-5D]. Pesquisas adicionais sobre a relação entre diferentes abordagens e sua validade são necessárias. Além disso, existe uma necessidade de compreender em que extensão os diferentes sistemas descritivos e de valor associado são estáveis ao longo do tempo e por entre os contextos. Também, as traduções entre os diferentes sistemas descritivos precisam ser exploradas (veja discussão posterior). O objetivo dos QALYs é avaliar intervenções e, dessa maneira, ganhos (ou perdas evitadas) em saúde. Na abordagem QALY convencional, isto é feito de maneira indireta: usam-se avaliações prospectivas (ex ante) de estados de saúde feitas por pessoas saudáveis, tomando-se a diferença entre o valor pré- e pósintervenção, como o valor do ganho (o método de subtração ). Esta abordagem pode falhar em capturar como os indivíduos avaliam o tratamento, dado que eles têm uma doença ou valor, e estão certos de receber tratamento em caso de doença futura. A avaliação do tratamento pode ser menos que proporcional ao tamanho do efeito na saúde [1]. Pesquisas são necessárias sobre esta questão. Um pouco similarmente, pode-se questionar o pressuposto de proporcionalidade (implícito nos cálculos QALY) entre o número de anos de vida ganho e o valor. Nesta área, bem como em outras, pode haver diminuição da utilidade marginal dos bens (neste caso: anos). Ganhos de Saúde Precisam Ser Agregados ao Longo do Tempo O grupo de consenso estava ciente de que a abordagem tradicional para agregação dos ganhos em saúde ao longo do tempo é, especialmente, simplista; ou seja, o valor dos estados de saúde é simplesmente multiplicado pelo tempo gasto em cada estado. Pesquisas adicionais são necessárias sobre a linearidade das preferências ao longo do tempo e as formas de se obter o valor das vias ou perfis. O grupo também estava ciente de que, no debate sobre equivalentes de anos saudáveis (Healthy Years Equivalents HYEs) na década de 80, reconheceu-se que os HYEs representavam uma abordagem em princípio melhor, mas que se mostrou fortemente inviável, particularmente no contexto dos modelos de transição de estado para as intervenções de cuidados à saúde. Portanto, a questão é se métodos superiores, mas viáveis, para agregação dos ganhos em saúde ao longo do tempo podem ser desenvolvidos.

5 S37 Um Método de Referência é Requerido para os QALYs O fundamento para esta declaração foi de que o grupo de consenso sentiu que o QALY, certamente, não havia atingido seu pleno potencial em termos de adoção pelos tomadores de decisão. Entretanto, dado o presente nível de desacordo sobre a abordagem preferida, o grupo considerou que um método de referência do QALY que informasse o conceito de caso de referência, que foi primeiramente desenvolvido pelo Painel sobre Custo-efetividade em Saúde e Medicina dos EUA (US Panel on Cost- Effectiveness in Health and Medicine) [2], seria necessário caso as análises de custo-efetividade viessem a ser tornar mais comparáveis entre doenças e intervenções. Sob a abordagem do caso de referência, uma abordagem padronizada para estimativa dos QALYs seria proposta, para inclusão em todas as avaliações econômicas; sem, no entanto, excluir outras abordagens. Isto facilitaria a comparabilidade em avaliações econômicas, sem sufocar novos desenvolvimentos metodológicos na estimativa dos QALYs. O grupo consentiu intensamente que esta etapa era necessária, a fim de avançar no debate. De outra forma, provavelmente, oficinas como esta ainda estariam ocorrendo daqui a 20 anos. Entretanto, o grupo não foi claro sobre como um método de referência poderia chegar, observando que: 1) era possível escolher uma medida, ou perfil de medidas, e adotá-la; 2) era possível desenvolver um procedimento de intercruzamento (ou tradução) entre as medidas mais comuns, de forma que, em princípio, qualquer uma pudesse ser usada [3]; ou 3) era possível estabelecer um grupo, consistindo tanto de metodologistas, como de tomadores de decisão, para revisar as opções e decidir sobre a melhor abordagem. O grupo de consenso reconheceu que havia potenciais riscos metodológicos e práticos, em propor um método de referência. Por exemplo, todas as medições existentes (por exemplo, pelo EQ-5D, HUI) enfocam atributos específicos da condição saudável/doente. Portanto, se uma única medida fosse escolhida, a mesma poderia ter alguma influência na alocação ampla de recursos de cuidados à saúde, em favor daquelas intervenções de cuidados à saúde que tivessem o maior impacto sobre aqueles atributos particulares. Esta influência poderia ser minimizada, pela proposta de uma abordagem de referência que fosse baseada em mais de uma medição (por exemplo, na coleta de dados em estudos primários tais como ensaios clínicos), mas isto seria mais custoso. Entretanto, a despeito de reconhecer esses riscos, o grupo de consenso sentiu que não havia alternativa senão seguir adiante. Como seria de se esperar, esta declaração do consenso gerou um bom tema de discussão. Uns poucos participantes da oficina não estavam convencidos de que a seleção de um método de referência era necessária para o debate seguir adiante. Outros sentiram que, se uma abordagem de referência tivesse de ser determinada, não seria obrigatório selecionar uma das medidas existentes, todas as quais tendo suas desvantagens. Alguns entenderam que seria prudente esperar pelos resultados dos exercícios de intercruzamento em curso [3], antes de seguir para a próxima etapa. Sumário As declarações do consenso previamente mencionadas representam um acordo sobre vários pontos de alto nível. Muitos deles foram aceitos pela maioria dos participantes, embora houvesse um número de limitações. O maior desacordo se deu em relação à última declaração, na qual alguns participantes sentiram que não poderiam se favoráveis a um processo que gerasse um método de referência para estimativa de QALYs naquele momento. Houve, entretanto, uma maioria substancial em favor de se tomar esta etapa, que foi vista como um avanço no uso dos QALYs nas análises de custo-efetividade. As discussões no grupo de consenso e as discussões subsequentes entre todos os participantes da oficina geraram uma lista de questões de pesquisa. Os mesmos estão sumarizados na Tabela 1. Tabela 1 Prioridades de Pesquisa para o Futuro do QALY 1. A relevância dos objetivos externos à saúde, para a tomada de decisão em cuidados à saúde. 2. Estudos de caso sobre o uso dos QALYs em diferentes níveis do sistema de cuidados à saúde. 3. Estudos de caso sobre o uso dos QALYs em sistemas de cuidados à saúde financiados de forma privada e descentralizados, tais como aquele existente nos EUA. 4. O impacto da saúde no bem estar mais amplo. 5. O papel de um QALY expandido, incorporando outras dimensões além da saúde. 6. A relação entre as avaliações daqueles atualmente apresentando, ou que já apresentaram estados de saúde e as avaliações do público geral para os mesmos estados. 7. Métodos para expor a membros do público, as experiências daqueles em estados particulares de saúde. 8. Comparações entre os principais métodos para valorização da saúde, em relação a incorporação de preocupações distributivas. 9. Esquemas de atribuição de peso, refletindo preocupações distributivas. 10. Pesquisa qualitativa sobre as visões da comunidade, em relação a questões distributivas.

6 S Avaliação dos ganhos em saúde versus avaliação de estados de saúde. 12. Pesquisa sobre a hipótese de linearidade de preferências ao longo do tempo e as maneiras de obter-se avaliações de vias ou perfis. 13. Desenvolvimento de um caso de referência, ou série de casos de referência, para estimativa dos QALYs Discussão: Identificando Maneiras de Seguir Adiante Tendo respondido às declarações do consenso e gerado a lista de questões de pesquisa, a discussão então se voltou a algumas das questões práticas que precisariam ser resolvidas, caso tivéssemos de avançar com o QALY. Muitas destas giravam sobre a tomada de decisão atual e futura em cuidados à saúde, dos dois lados do Atlântico. Outras se relacionavam à operacionalização de um método de referência para estimativa dos QALYs. Uso Atual dos QALYs Sentiu-se a necessidade de mais estudos por parte daquelas organizações, incluindo o NICE no Reino Unido, que atualmente usam os QALYs [4]. Por exemplo, existe qualquer evidência de que o mesmo leva a melhores decisões? Aqueles que atualmente usam os QALYs acham que eles são adequados à tarefa? O que mais é considerado, na tomada de decisão, juntamente com a Razão Incremental de Custoefetividade (Incremental Cost-Effectiveness Ratio ICER)? Qual é a experiência com júris de cidadãos no suporte ao processo de tomada de decisão, como no caso do Conselho de Cidadãos do NICE (NICE s Citizens Council)? Desafios do Uso de QALYs em Alguns Cenários Notou-se que muito do uso dos QALYs têm se verificado em sistemas centralizados de cuidados à saúde, com pagador único; tais como o Serviço Nacional de Saúde Britânico (British National Health Service). Vários participantes estavam inseguros sobre o papel dos QALYs em sistemas descentralizados de cuidados à saúde, como aquele existente nos Estados Unidos; onde a principal motivação pode não ser maximizar a saúde da população total (sujeita a limitações de equidade). Entretanto, outros participantes indicaram que pagadores maiores (por exemplo, WellPoint) e grandes organizações de assistência gerenciada (por exemplo, Kaiser-Permanente) cobrem uma comunidade de indivíduos, que têm o mesmo tamanho de muitos países europeus. Algumas destas organizações já consideraram os impactos da terapia sobre a qualidade de vida, em seus processos de tomada de decisão [5,6]. Também foi notado que, embora tenha havido uma resistência em considerar-se o custo ou o custoefetividade no passado, o humor nos Estados Unidos foi mudando, dada a crescente inviabilidade financeira dos cuidados à saúde em ambos os setores, público e privado. Uma rapidez em considerar limitações nos cuidados à saúde tem sido encontrada tanto em membros do público geral [7], como dentro dos círculos de tomada de decisão [8,9]. É também evidente nas atuais discussões sobre uma nova iniciativa federal nos EUA em pesquisa de efetividade comparativa, que algumas partes entendem que estudos de custo-efetividade deveriam ser incluídos [10]. Os participantes da oficina sentiram que a maneira de avançar era: 1) explorar com os tomadores de decisão, seus interesses em, e requisitos para, fazer uso dos QALYs e análises econômicas; 2) educá-los com relação às vantagens e limitações do método; e 3) conduzir estudos de caso numa variedade de cenários de tomada de decisão, que informariam os métodos de decisão. A matriz de tomada de decisão relatada em um artigo anterior nesta Edição Especial do Value in Health seria um ponto inicial útil para identificar situações nas quais estudos de caso pudessem ser conduzidos. Desenvolvendo um Método de Referência de Estimativa dos QALYs Como a maioria dos participantes da oficina era a favor, houve discussão sobre como seria melhor proceder. Em primeiro lugar, sob a égide de qual grupo deveria este desenvolvimento ter lugar? Seria ele um esforço internacional, conduzido por uma organização como a ISPOR; ou precisaria ele consistir de uma série de esforços regionais ou locais, dadas as diferentes necessidades dos tomadores de decisão e as diferentes tradições (comparando os Estados Unidos e a Europa) no uso de instrumentos particulares? As entidades propostas, baseadas nos Estados Unidos, que poderiam levar este esforço à frente incluem: a Agência para Pesquisa e Qualidade em Cuidados à Saúde (Agency for Healthcare Research and Quality), o Instituto de Medicina (Institute of Medicine) e os Institutos Nacionais de Saúde (National Institutes of Health). Não houve resolução desta questão.

7 S39 Em segundo lugar, qual seria a composição do grupo a decidir sobre a abordagem de referência? A opinião geral era que o mesmo devia ter base ampla, incluindo economistas, epidemiologistas e tomadores de decisão representando a saúde pública, a assistência gerenciada, os empregadores e o governo. Finalmente, qual seria o prazo? Vários participantes sentiram que se a necessidade de mais dados fosse usada como desculpa para não desenvolver um método de referência, o mesmo poderia nunca acontecer. O consenso foi que o movimento deveria avançar rapidamente, com o compromisso de que quaisquer decisões tomadas, fossem revisadas após uns poucos anos. Conclusões A oficina foi bem sucedida em dois aspectos. Primeiro, uma ampla faixa de perspectivas sobre o futuro do QALY foi discutida. Em segundo lugar, um acordo foi atingido sobre vários princípios de alto nível e uma agenda de pesquisa foi delineada. Não obstante, não foi possível chegar a um acordo em relação a uma via única de avanço e, dada a diversidade de opiniões, isto não surpreende. Contudo, a opinião da maioria foi que se o QALY tinha de ganhar aceitação mais ampla pelos tomadores de decisão, alguma coisa deveria ser feita para levar o debate adiante. Com este propósito, a opinião da maioria foi que esforços deveriam ser feitos para desenvolver um método de referência para estimativa dos QALYs. Se isto eventualmente ocorrer, esta oficina terá feito uma grande contribuição. Só o tempo dirá. Fonte de apoio financeiro: O financiamento para a Oficina de Desenvolvimento de Consenso da ISPOR Construindo uma Via Pragmática Desenvolvendo o QALY tornou-se possível, em parte, pelo fundo 1R13 HS da Agência para Pesquisa e Qualidade em Cuidados à Saúde (Agency for Healthcare Research and Quality). As visões expressas nos materiais escritos ou publicações da oficina, e pelos palestrantes ou moderadores, não necessariamente refletem as políticas oficiais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos; nem a menção a nomes comerciais, práticas de comércio ou organizações implica em endosso pelo governo dos EUA. Financiamento para esta Edição Especial de Value in Health, Construindo uma Via Pragmática: Desenvolvendo o QALY, foi tornado possível, em parte, pelo contrato nº HHSN P do Instituto Nacional do Câncer. Michael Drummond, Diana Brixner, Marthe Gold, Paul Kind, Alistair McGuire e Eric Nord não têm conflitos a declarar. Referências 1 Nord E, Daniels N, Kamlet M. QALYs: some challenges. Value Health 2008;12(Suppl. 1):S Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, eds. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, Fryback DG, Palta M, Cherepov D, et al. Cross-walks among five self-reported summary health utility indexes: progress and prospects. Med Decis Making 2008;28:E24. 4 Rawlins MD, Culyer AJ. National institute for clinical excellence and its value judgments. BMJ 2004;329: Aspinall SL, Good CB, Glassman PA, Valentino MA. The evolving use of cost-effectiveness analysis in formulary management within the Department of Veteran Affairs. Med Care 2005;43(Suppl. 7):S Wu WK, Sause RB, Zacker C. Use of health-related quality of life information in managed care formulary decision-making. Res Social Adm Pharm 2005;1: Gold MR, Sofaer S, Siegelberg T. Medicare and CEA; time to ask the taxpayers. Health Aff (Millwood) -2007;5: Sofaer S, Bryan S, Gold MR. Decision-makers attitudes toward cost-effectiveness analysis. Abstract. Academy Health, Orlando, July 5, 2007.

8 S40 9 Neumann PJ, Palmer JA, Daniels N, et al. Panel on integrating cost-effectiveness considerations into health policy decisions. Am J Manag Care 2008;14: American College of Physicians. Information on costeffectiveness: an essential product of a national comparative effectiveness program. Ann Intern Med 2008;149: