QALYs: Os Fundamentos

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1 S6 QALYs: Os Fundamentos Autores: Milton C. Weinstein, PhD, 1 George Torrance, PhD, 2 Alistair McGuire, PhD 3 1 Harvard School of Public Health, Boston, MA, EUA; 2 McMaster University, Hamilton, ON, Canadá; 3 London School of Economics, London, RU Tradução validada por: Marcelo Fonseca, Professor, HTA & Clinical Research, Federal University of São Paulo (UNIFESP) and Director, Axia.Bio, São Paulo, Brazil Tassia Decimoni, AxiaBio Consulting, São Paulo, Brazil A citação para este relatório é: Weinstein M, Torrance G, McGuire A. QALYs: the basics. Value Health 2009;12(Suppl.):S5-9. Palavras-chave: ano de vida ajustado pela qualidade, análise de custo-efetividade, preferência, utilidade, aposta padronizada, permuta de tempo, taxonomia, teoria Os Fatos O objetivo deste artigo é revisar o conceito do ano de vida ajustado pela qualidade (Quality-Adjusted Life-Year QALY), uma medida amplamente usada da melhora na saúde, que é aplicada para orientar decisões de alocação de recursos aos cuidados à saúde. O QALY foi originalmente desenvolvido como uma medida da efetividade na saúde para a análise de custo-efetividade; é um método cuja finalidade é ajudar os tomadores de decisão encarregados de alocar recursos escassos entre diferentes programas de cuidados à saúde [1 3]. Nos referimos a este conceito original do QALY, conforme definido na literatura anterior, como o QALY convencional ; reconhecendo, entretanto, que modelos conceituais alternativos têm sido propostos, incluindo mas não se limitando aos assim chamados QALYs ponderados para equidade. O Painel sobre Custo-efetividade em Saúde e Medicina dos EUA (US Panel on Cost- Effectiveness in Health and Medicine) [4] e o Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE) na Grã Bretanha têm, ambos, endossado o QALY convencional para seus respectivos caso de referência ; isto é, uma abordagem metodológica padronizada para promover comparabilidade nas análises de custo-efetividade de diferentes intervenções de cuidados à saúde. Ao usar QALYs, assumimos que um objetivo maior dos tomadores de decisão é maximizar a saúde, ou a melhora na saúde, por entre a população sujeita a limitações nos recursos. O uso dos QALYs, além disso, assume que a saúde, ou a melhora em saúde, pode ser medida ou avaliada com base na quantidade de tempo gasto nos vários estados de saúde. O QALY convencional é, portanto, uma avaliação do benefício de saúde. Notamos, entretanto, que os tomadores de decisão podem também ter outros objetivos, tais como equidade, imparcialidade e metas políticas; todos os quais, atualmente, devem ser abordados fora do modelo de custo-efetividade do QALY convencional. O próximo artigo nesta Edição Especial [5] aborda algumas destas variações sobre o QALY convencional. O QALY não foi inicialmente desenvolvido, para ajudar na tomada de decisão em relação a pacientes individuais, embora seu uso tenha, algumas vezes, sido estendido às análises de decisão clínica para este propósito. O conceito central do QALY convencional está fundamentado na ciência da decisão e teoria da utilidade esperada. A ideia básica é que os indivíduos se movem através de estados de saúde ao longo do tempo, e cada estado de saúde tem um valor relacionado a ele. A saúde, que é aquilo que buscamos maximizar, é definida como o tempo ponderado pelo valor anos de vida ponderados pela sua qualidade que foi acumulado ao longo do horizonte de tempo relevante para produzir QALYs. Estados de saúde devem ser avaliados numa escala onde o valor de estar morto deve ser 0, porque a ausência de vida é considerada como valendo 0 QALYs. Por convenção, a extremidade superior da escala é definida como saúde perfeita, com um valor de 1. Para permitir agregar as mudanças de QALY, a escala de valor deve ter propriedades de intervalo na escala, que, por exemplo, um ganho de 0,2 para 0,4 tenha valor similar ao de um ganho de 0,6 para 0,8. Estados piores que a morte podem existir e eles teriam um valor negativo e seriam subtraídos do número de QALYs. Estas condições, juntamente com uma presunção de neutralidade do risco ao longo dos anos de vida, são suficientes para assegurar que o QALY seja uma representação útil das preferências em relação ao estado de saúde. O que é Valor? No conceito convencional dos QALYs, um estado de saúde que é mais desejável é mais valioso. Valor é equacionado com preferência ou atratividade (um termo melhor seria desejabilidade ou potencial para ser desejável). Uma questão crítica é: atrativo ou desejável para quem?

2 S7 Uma possibilidade é definir a atratividade de um estado de saúde, com base em como um indivíduo avaliaria a condição de estar ele mesmo, naquele estado de saúde. Este mensuramento das preferências individuais é geralmente realizado por pesquisas de preferência, nos quais aposta padronizada (standard gamble), permuta de tempo (time trade-off) ou por escalas analógicas visuais (visual analogic scales) são utilizadas para estimar as preferências por estados de saúde específicos. Uma questão chave, à qual retornaremos, é se os valores relevantes para tomada de decisão sobre alocação de recursos são aqueles das pessoas que estão, atualmente, experimentando o referido estado de saúde; ou então, aqueles das pessoas, em nome das quais, as decisões estão sendo tomadas; e também, quem poderia, ou não poderia, estar no referido estado de saúde, no momento em que seu valor é estimado. Uma alternativa à avaliação direta de preferências por estados de saúde, é avaliar as preferências por um pequeno lote de domínios de saúde, os chamados atributos, e então construir uma utilidade multiatributo na forma de uma medida sumária, que reflita as preferências tanto dentro dos diferentes domínios de saúde, como entre eles. Conforme notado previamente de passagem, a atratividade de um estado de saúde pode também ser conceitualizada em termos de preferências das pessoas sobre a saúde da comunidade (isto é, principalmente a saúde dos outros; mas, possivelmente, incluindo também elas mesmas, como membros da comunidade) e não sobre sua própria saúde. A avaliação direta da saúde da comunidade, em vez da agregação a partir de preferências sobre a saúde individual, permite que o tomador de decisão incorpore objetivos, outros que a maximização da saúde. Retornaremos a esta questão posteriormente, e a mesma é também discutida no próximo artigo, nesta Edição Especial [5]. As preferências pelos estados de saúde na comunidade são, algumas vezes, medidas usando-se a técnica de medida de preferências de permuta de pessoa (person trade-off), embora as modalidades aposta padronizada, permuta de tempo e escalas de classificação possam também ser aplicadas a esta tarefa, bem como à medida de preferências individuais pelo estado de saúde. Um aspecto importante do QALY convencional independentemente das medidas de preferências ou da perspectiva usada ao se estimar os valores de estado de saúde é que essa abordagem avalia os próprios estados de saúde e não as mudanças ocorridas nesses estados de saúde. A Edição Especial [5] (Nord et al., nesta edição) considera alternativas ao QALY convencional, que avaliam as mudanças ocorridas na saúde, em vez dos níveis absolutos, como sendo o resultado avaliado. Como os QALYs são Usados? Quem são os tomadores de decisão e o que eles estão perguntando? Algumas das categorias amplas de usos dos QALYs em decisões de saúde são representadas pelas colunas na Tabela 1, e as discutiremos primeiro. Tabela 1 Matriz caracterizando os usos e definições dos QALYs Questão: Decisão clínica pessoal ou decisão do seguro Auditoria societária: avaliação das atividades ou programas em curso Conceito de valor: desfecho de saúde e preferências de quem A quem perguntar: Técnica de avaliação: Desfechos de saúde: Suposições adicionais necessárias: Considerações adicionais necessárias: Saúde dos indivíduos: atratividade prospectiva (ex ante) como vista pelo indivíduo O indivíduo, informado pelos pacientes/pessoas incapacitadas SG, TTO, RS Perfis completos de saúde ao longo do tempo Nenhuma, se SG for usado Estados de saúde e durações Neutralidade de risco sobre a longevidade, aditividade no tempo Saúde dos indivíduos: utilidade experimentada, então agregada Aqueles afetadas pela atividade; por exemplo, pacientes/pessoas incapacitadas, aqueles prevenidos de uma doença, etc. SG, TTO, RS ou instrumento MAU Perfis completos de saúde ao longo do tempo Agregação por entre indivíduos Equidade dos resultados reais Estados de saúde e durações Neutralidade de risco sobre a longevidade, aditividade no tempo, agregação por entre indivíduos Equidade dos resultados reais Alocação societária de recursos: cenário de prioridades por entre programas propostos e mudanças de programa Saúde dos indivíduos: atratividade prospectiva (ex ante) como vista por cada indivíduo, então agregada Amostra representativa da população SG, TTO, RS ou instrumento MAU Estados de saúde e durações (aplicação do QALY convencional) Neutralidade de risco sobre a longevidade, aditividade no tempo, agregação por entre indivíduos Equidade dos resultados potenciais Saúde da comunidade: dos outros*, como vista por cada indivíduo, então agregada Amostra representativa da população PTO, ou transformação dos valores MAU Estados de saúde e durações Neutralidade de risco sobre a longevidade, aditividade no tempo, agregação por entre indivíduos Equidade/fidedignida construída em alguma extensão? SG, Standard Gamble ou aposta padronizada; TTO, Time-Trade-Off ou permuta de tempo; RS, Rating Scale ou escalas de classificação; MAU, MultiAttribute Utility ou utilidade multiatributo; PTO, Person Trade-Off ou permuta de pessoa.

3 S8 *Ao avaliar mudanças de saúde para outros, os respondentes podem incluir preocupações para equidade e imparcialidade. Pacientes/pessoas incapacitadas podem fornecer informações valiosas sobre a magnitude do ganho resultante da adaptação, onde este ocorrer, para mitigar a desutilidade conforme vista prospectivamente (ex ante), incluindo a desutilidade decorrente da perda de oportunidade. SG pode ser preferido, por que somente ele demonstrou ter propriedades de intervalo de escala com relação às preferências, isto é, uma mudança de 0,2 a 0,4 é preferida igualmente a uma mudança de 0,6 a 0,8 [8]. TTO é teoricamente equivalente a SG sob as condições nas quais os QALYs são apropriados como utilidade (neutralidade de risco sobre longevidade). Note, entretanto, que este método rapidamente se torna intratável para problemas maiores, devido ao grande número de perfis de saúde possíveis. A seguir, nos voltaremos aos vários atributos dos procedimentos usados para definir e construir a medida QALY, representados pelas faixas da Tabela 1. Primeiro, o que está sendo avaliado? Segundo, a quem devemos perguntar e as preferências de quem devem importar: pessoas experimentando atualmente o estado de saúde, ou outras? Terceiro, o que deve ser perguntado qual técnica de avaliação deve ser usada, e como ela deve ser administrada? Quarto, como são definidos os resultados de saúde que são objeto das avaliações de preferência? Eles são estados de saúde (a abordagem convencional), trajetórias de estados de saúde ao longo do tempo, ou mudanças nos estados de saúde, de caráter pontual ou se expressando ao longo do tempo? Nós levantaremos estes aspectos dos QALYs sequencialmente. As últimas duas linhas da Tabela 1, às quais retornaremos na discussão de cada aspecto dos QALYs, sumarizam algumas das suposições adicionais necessárias para invocar o QALY como uma medida razoável da saúde ou da melhora em saúde, bem como algumas considerações adicionais que são deixadas fora do QALY. Qual é a Questão? Nós, arbitrariamente, dividimos o universo de questões para as quais os QALYs, definição mais ampla, podem fornecer parte da resposta, em três categorias, conforme refletido nas três colunas principais na Tabela 1. A primeira categoria (na coluna à direita) compreende questões sobre alocação societária de recursos ou seja, cenário de prioridade entre programas propostos e mudanças de programa. Como declarado acima, este tem sido o foco primário do QALY convencional. A segunda categoria (coluna à esquerda) abrange decisões pessoais que os indivíduos tomam para afetar sua própria saúde, incluindo decisões clínicas e decisões sobre a escolha da cobertura do seguro de saúde. Uma terceira categoria de uso do QALY, à qual chamaremos auditoria societária ou auditoria programática (coluna do meio), serve para avaliar as atividades ou programas em curso, em termos da saúde de uma população. Para este propósito, é necessária uma descrição da saúde da população, seja ela de um momento pontual ou constituída pelas mudanças ao longo do tempo. As últimas duas linhas da Tabela 1, às quais retornaremos na discussão de cada aspecto dos QALYs, sumarizam algumas das suposições adicionais que dão suporte ao QALY, como uma medida razoável da saúde ou melhora na saúde, bem como algumas considerações adicionais deixadas fora do QALY. O que Está Sendo Avaliado? Para decisões clínicas de ordem pessoal, ou aquelas do seguro, o tomador de decisão é um indivíduo (ou unidade doméstica) que está preocupado com a atratividade de cada um dos possíveis estados de saúde. Frequentemente, abordamos essas decisões analiticamente usando árvores de decisão ou vários tipos de modelos de otimização, nos quais o tomador de decisão busca otimizar a utilidade esperada. Devido à perspectiva ser aquela dos tomadores de decisão individuais, as utilidades relevantes são aquelas do indivíduo, conforme vistas no momento da decisão. Dessa maneira, se os resultados possíveis da decisão incluem estados de saúde que o indivíduo nunca experimentou, as preferências relevantes são aquelas do indivíduo, prospectivamente (ex ante) tanto em relação a decisão quanto a qualquer experiência que o indivíduo venha a ter no estado de saúde. É claro, um tomador de decisão prudente buscaria efetivamente estar bem informado sobre aqueles possíveis estados de saúde; o que inclui, possivelmente, perguntar a pessoas que tenham experimentado tais estados, para transmitir o que elas sentem a respeito dos mesmos. Para propósitos de auditoria programática ou societária, estamos usualmente interessados em avaliar o presente estado dos membros afetados da população, a partir de sua própria perspectiva. Uma abordagem alternativa poderia ser, não apenas levar em contar a atratividade dos estados de saúde atuais, mas também a atratividade das perspectivas futuras de saúde dos membros da população, incluindo a expectativa de vida e prognósticos. O racional desta última abordagem para auditoria societária poderia ser que, se a população tem uma elevada prevalência de fatores de risco para mortalidade e morbidade futuras, sua saúde seria considerada menos desejável, que aquela de uma população com saúde atual similar, mas com um melhor prognóstico.

4 S9 Enquanto que as decisões clínicas de ordem pessoal, ou aquelas do seguro, são governadas por preferências individuais prospectivas (ex ante) e as auditorias programáticas ou societárias são cumpridas pela medição das preferências individuais retrospectivas (ex post); as decisões de alocação societária de recursos podem ser orientadas por medidas de valor, sejam elas a partir da perspectiva dos indivíduos [em caráter ex ante (prospectivo) ou ex post (retrospectivo)] ou da perspectiva da comunidade. Para indivíduos, isto implica em medir-se a atratividade dos estados de saúde aos indivíduos como é o caso das decisões clínicas individuais e então fazer-se a agregação entre indivíduos. Esta abordagem baseada no indivíduo para medir valor é consistente com o princípio de soberania do consumidor, uma pedra angular da economia do bem estar, e tem sido a abordagem mais comumente aplicada na construção dos QALYs convencionais. Preferências individuais de saúde são medidas através de técnicas tais como o aposta padronizada (standard gamble), a permuta de tempo (time trade-off) e a escala analógica visual (visual analogic scale). As preferências no QALY convencional são, usualmente, prospectivas (ex ante); embora possam, também, basear-se em valores expressos por indivíduos que se encontram em estados de saúde retrospectivos (ex post) [6]. Para as decisões societárias de alocação de recursos, o valor de um resultado em saúde pode também ser extraído, em termos de como os indivíduos se sentem em relação à saúde dos demais ou da comunidade como um todo; sendo então, agregado. A atratividade dos estados de saúde, ou das mudanças no estado de saúde aos outros, pode incorporar preocupações pela imparcialidade conforme a visão de cada indivíduo. Por exemplo, um indivíduo poderia atribuir valor maior às mudanças de saúde para pessoas que começassem em saúde precária, em comparação àquelas que começassem em boa saúde. A Quem Perguntamos? De um ponto de vista societário, podemos inquirir pelas preferências ou valores das pessoas, seja sobre sua própria saúde, seja sobre a saúde dos outros. Para determinar como as pessoas avaliam seus próprios possíveis estados de saúde, pode-se pesquisar uma amostra representativa da população afetada o que inclui pacientes ou pessoas incapacitadas, à medida que ocorrem na população e extrair preferências sobre uma faixa de estados de saúde. Pessoas que não experimentaram estados particulares de saúde devem, idealmente, estar informadas pelo conhecimento do que os pacientes e pessoas incapacitadas, relatam sobre como é estar nesses estados. Embora é possível derivar um contraste entre esta abordagem prospectiva (ex ante) e uma abordagem retrospectiva (ex post) que limite as preferências relevantes às pessoas que estão atualmente experimentando os referidos estados de saúde [6], não existe uma dicotomia completa. Os indivíduos, efetivamente, têm oportunidades para informar-se sobre as adaptações pelas quais passam as pessoas, quando experimentam os vários possíveis estados de saúde sobre os quais se está pedindo uma avaliação. Uma resposta diferente à pergunta sobre a quem pedir preferências para informar decisões de alocação societária de recursos, é extrair preferências a respeito da saúde da comunidade de forma geral, em vez das preferências individuais pela saúde das próprias pessoas. Ao avaliar a saúde dos outros, ainda tenderíamos a buscar uma amostra representativa da população, que inclui os pacientes e pessoas incapacitadas à medida que ocorrem, e que também já estão informados pelo que sabem sobre as visões que outros pacientes ou pessoas incapacitadas têm sobre sua própria saúde. Para auditoria programática ou societária, iríamos aos membros da população de interesse, e para decisões clínicas pessoais, iríamos tanto ao paciente individual, como ao tomador de decisões. No contexto das decisões individuais, está claro que estamos interessados nas preferências dos próprios indivíduos, assumindo-se que tais preferências já estão influenciadas pela noção de pessoas que estão nos estados de saúde que tais indivíduos ainda não experimentaram, mas poderão possivelmente experimentar. O Que Perguntamos? A aposta padronizada é o método de escolha para decisões clínicas de ordem pessoal, ou aquelas do seguro, com base nos princípios de maximização da utilidade esperada, que provêm da teoria de decisão. Não obstante, a permuta de tempo e, possivelmente, as escalas de classificação, são também usadas para avaliar estados de saúde, devido à preocupação de que a aposta padronizada pode estar sujeito a viéses cognitivas à extração [7].

5 S10 Para a abordagem societária individualista, as preferências para QALYs são obtidas pelo uso da aposta padronizada, permuta de tempo ou escala de classificação ; ou então, pelo uso de instrumentos multiatributo que aplicam estes métodos para obter preferências dentro, e por entre, os domínios de saúde selecionados. Para avaliação da saúde de comunidades ou outras, a permuta de pessoa oferece uma opção adicional. A permuta de pessoa pode também ser usada no nível individualista, mas tende a ser mais naturalmente usada na avaliação da saúde de comunidades. Como Fazemos estas Perguntas de Valor? A aposta padronizada baseia-se em bem definidos e amplamente aceitos axiomas de consistência das preferências sob incertezas tais como transitividade, independência e continuidade. A aposta padronizada é única entre estas medidas a ter comprovadamente propriedades de intervalo de escala em relação às preferências, de forma que uma mudança de 0,2 a 0,4 é avaliada igualmente a uma mudança de 0,6 a 0,8 [8]. A permuta de tempo tende a ser aproximadamente equivalente a aposta padronizada, conforme demonstrado por vários estudos empíricos. Ela tem uma relação conceitual única com os QALYs, por ser explicitamente uma permuta de tempo entre um estado de saúde prejudicado para tempo saudável tempo ajustado à qualidade. A permuta de tempo é teoricamente equivalente a aposta padronizada sob as condições nas quais os QALYs são adequados como uma utilidade; o que inclui neutralidade de risco com relação à longevidade. As escalas de classificação (incluindo escalas analógicas visuais ) são geralmente consideradas teoricamente inferiores a aposta padronizada ou à permuta de tempo, devido aos vieses de escala e ao fato de envolverem mais uma tarefa de classificação, do que uma tarefa de escolha. Não obstante, elas não estão sujeitas a vieses cognitivos à extração, que possam ter sido induzidas pelo uso das probabilidades na aposta padronizada [7], nem são afetadas pelo desconto temporal, como na tarefa de extração da permuta de tempo [9]. Exemplos de instrumentos multiatributo de utilidade incluem a escala EuroQOL de 5 itens (EQ-5D), a escala do Índice de Utilidade de Saúde Marca 2 de 7 itens, a escala do Índice de Utilidades de Saúde Marca 3 de 8 itens, a escala SF-6D de 6 itens baseada no SF-36, a escala de Qualidade do Bem Estar de 4 itens, a escala 15D de 15 itens e a escala de Avaliação da Qualidade de Vida de 5 itens. Nesta abordagem, os estados de saúde que são avaliados compreendem uma matriz de combinações de domínios de saúde, ou atributos, que são associados ao instrumento particular. Por exemplo, os 243 estados de saúde no EQ- 5D são definidos pela seleção de um dos três níveis de saúde dentro de cada um dos cinco domínios de saúde. Os pacientes classificam a si próprios em uma das células nestas matrizes. Cada célula vem com escore que foi previamente obtido por um escrutínio juntos aos membros da comunidade. Este é o método de escolha na maioria dos estudos contemporâneos de custo-efetividade. Esta foi também, a abordagem recomendada pelo Painel sobre Custo-efetividade em Saúde e Medicina [4], e é a preferida pelo NICE. O problema é que diferentes instrumentos dão resultados diferentes; em parte, devido aos métodos de obtenção da preferência; em parte, devido à escolha dos atributos de saúde; e em parte, devido à maneira como são modeladas as interações entre os atributos individuais de saúde. Além disso, os escores de valor podem ser específicos da população (por país ou por características sociodemográficas dos respondentes), embora não tão empiricamente como se poderia suspeitar. A permuta de pessoa é um exemplo de outra abordagem, que poderíamos rotular como métodos de equivalência da população. Aqui, indivíduos agem como tomadores de decisão sub-rogados (substitutos) e fazem escolhas hipotéticas sobre programas em competição, como se fossem ditadores benevolentes. Por exemplo, a permuta de pessoa poderia pedir aos respondentes que escolhessem entre ajudar X pacientes com a condição A para que melhorassem à condição A, versus ajudar Y pacientes com a condição B para que melhorassem à condição B. O paradigma para uma permuta de pessoa envolve pedir a membros representativos da comunidade que comparem a atratividade de dar números a diferentes melhoras de saúde dos pacientes. Em uma variação desta abordagem, um de X ou Y é fixo e o outro é ajustado, até que o respondente seja indiferente entre as duas escolhas. Nesse ponto, a razão de X para Y reflete o valor relativo da melhora de B para B, em comparação à melhora de A para A. Note que o respondente à permuta de pessoa está fazendo julgamentos sobre o valor dos resultados de saúde para outros. Outro aspecto é que a permuta de pessoa permite ao respondente incorporar alguns aspectos de equidade ou imparcialidade, em que o valor de uma melhora de saúde pode depender no nível basal de saúde (A ou B no exemplo); especificamente, é possível atribuir um valor maior à melhora de saúde para pessoas que começam num estado de saúde pior que o dos demais. Como são Definidos os Resultados de Saúde?

6 S11 Na abordagem QALY convencional, os resultados de saúde são definidos em termos de estados de saúde, e cada estado é avaliado em um particular ponto no tempo. Utilidades de estado de saúde são, então, somadas ao longo do tempo para fornecer o número de QALYs, com um desconto aplicado, caso os QALYs estejam sendo usados numa análise de custo-efetividade. Ao fazer a suposição de que o valor de estar num estado de saúde não depende nem de quanto tempo se permaneceu nesse estado, nem da sequência de estados de saúde que vieram antes ou depois desse estado, a dimensão tempo é retirada do processo de avaliação de utilidade. Uma suposição crítica a este respeito é que valores QALY, uma vez obtidos, são aditivos ao longo do tempo, possivelmente ponderados pela preferência no tempo, caso se aplique desconto. Uma abordagem mais geral, que afrouxa a suposição de que o valor de um estado de saúde não depende nem dos estados que vieram antes, nem daqueles que vieram depois, nem de quanto tempo se permaneceu nesse estado (isto é, independência da utilidade intertemporal), seria atribuir valor às sequências de estados de saúde ao longo do tempo, o que é algumas vezes chamado de perfis de saúde [10]. A avaliação de perfis de saúde é mais geral que aquela dos estados de saúde seguida, então, pela soma; e é, portanto, teoricamente superior por não envolver a suposição de aditividade dos valores ao longo do tempo. O problema prático com a avaliação dos perfis de saúde é que, graças ao fato de os resultados serem especificados como trajetos vitalícios completos de estados de saúde, potencialmente existem um número muito grande deles. No contexto de um modelo de Markov, numa simulação no nível do paciente, ou mesmo num ensaio clínico com múltiplos momentos de acompanhamento, a tarefa de avaliar todas as trajetórias ou perfis possíveis é virtualmente inviável [9]. Se houver N possibilidade de estados de saúde e T períodos de tempo, a abordagem do perfil de saúde requer N T avaliações. Uma terceira abordagem, abordada com mais detalhes por Nord et al. nesta Edição Especial [5], não avalia nem estados de saúde absolutos, nem perfis de saúde; mas enfoca sobre mudanças nos estados de saúde. Em vez de avaliar separadamente o estado de saúde X e um estado de saúde Y preferido, atribui-se valor diretamente à melhora de X para Y. A permuta de pessoa, em particular, convida o respondente a enfocar ambos, a origem e o destino dos estados de saúde e, se desejado, atribuir maior valor às melhoras de saúde a partir de estados originais menos desejáveis. Uma diferença essencial entre esta abordagem e os QALYs tradicionais é que quando acoplado com a permuta de pessoa, este método para extrair preferências para mudanças na saúde enfoca a saúde de uma comunidade, da qual o respondente pode (ou não pode) perceber-se como um membro. Uma limitação também se aplica a esta abordagem, de mesma maneira que a abordagem do perfil de saúde: o número requerido de extrações de utilidade pode ser muito grande. Se há N possíveis estados de saúde, a abordagem que avalia mudanças requer N x (N - 1) avaliações não tão grande quando o número de possíveis perfis de saúde, mas ainda maior que o número de possíveis estados de saúde. Por exemplo, se uma faixa de estados de saúde tão rica quando aquela fornecida pelo EQ-5D (243 estados de saúde) é desejada, haveria 243 x 242 = possibilidades de mudança a considerar nos estados de saúde. Outro problema com esta abordagem é que a trajetória para mudança de um estado de saúde para outro, pode afetar a avaliação daquela mudança: o valor de melhorar de X para Y e então de Y para Z pode ser diferente do valor de uma melhora direta de X para Z. De fato, se as avaliações de mudanças são sempre independentes da trajetória, então a abordagem é equivalente a avaliar os próprios estados de saúde. QALYs a partir dos Primeiros Princípios Para concluir este artigo, e servir como um trampolim para os outros artigos nesta Edição Especial, identificamos nove suposições subjacentes à abordagem QALY convencional, conforme usadas nas decisões societárias de alocação de recursos (Tabela 2). Tabela 2 Suposições subjacentes da abordagem convencional do QALY 1. Uma decisão de alocação de recursos deve ser feita 2. Os resultados das alternativas podem ser especificados em termos de estados de saúde, mudanças e durações. 3. Recursos são limitados e cada alternativa tem implicações sobre os recursos (custos). 4. Um objetivo maior do tomador de decisão é maximizar a saúde da população sujeita à restrição de recursos. 5. Saúde é definida como tempo ponderado para valor (QALYs) ao longo do horizonte temporal relevante. 6. Valor é medido em termos de preferência (atratividade). 7. Cada indivíduo é neutro a riscos no que se refere à longevidade e tem uma utilidade que é aditiva ao longo do tempo. 8. Escores de valores (preferências) medidos entre indivíduos podem ser agregados e usados para o grupo. 9. QALYs podem ser agregados entre indivíduos; isto é, um QALY é um QALY independentemente de quem o ganha/perde. QALY, ano de vida ajustado pela qualidade

7 S12 Primeiro, uma decisão de alocação de recursos tem de ser feita. Segundo, as consequências das alternativas no que se refere à saúde, podem ser especificadas em termos de estados de saúde, mudanças nos estados de saúde e duração dos estados de saúde ao longo do tempo. Todas as consequências não relacionadas a saúde ou são medidas como custos econômicos e incluídas no numerador da razão de custo-efetividade, ou são omitidas de consideração quantitativa como parte da análise de custo-efetividade. Terceiro, os recursos são limitados, e cada alternativa tem um impacto sobre os recursos disponíveis, isto é, um custo de oportunidade. Quarto, um objetivo maior do tomador de decisão é maximizar a saúde da população submetida à restrição de recursos. Quinto, saúde é definida como tempo ponderado para valor, ao longo do horizonte de tempo relevante. Sexto, valor é medido em termos de preferência ou atratividade. Estas seis premissas não restringem o método usado para especificar ou avaliar os resultados de saúde usados nos QALYs. A seguir, voltamo-nos a algumas suposições mais restritivas (e controversas) que se relacionam especificamente ao conceito do QALY convencional. Sétimo, cada indivíduo é neutro para riscos com relação à longevidade e tem uma utilidade que é aditiva ao longo do tempo. Neutralidade para risco é necessária para justificar o cálculo de expectativa de vida ajustada para qualidade, que consiste no valor médio dos possíveis números de QALY, cada um deles ponderado por sua probabilidade de ocorrência. Aditividade ao longo do tempo, discutida previamente, é a suposição que nos permite enfocar sobre a avaliação de saúde em pontos no tempo, sem qualquer preocupação pela sua duração ou sequência. Estas são suposições muito fortes sobre preferência que, indubitavelmente, simplificam a realidade; mas são necessárias para que os QALYs representem uma função de utilidade do indivíduo para a saúde ao longo do tempo. Dizer que a evidência empírica é mista quanto à possibilidade de que tais suposições forneçam uma aproximação útil à realidade é, provavelmente, generoso para os QALYs. Para grande parte, a evidência é que a maioria das pessoas é, provavelmente, avessa ao risco com relação à sua própria longevidade (embora como agentes societários, essas pessoas possam ser menos dessa maneira), e existe substancial evidência que a aditividade ao longo do tempo pode ou não manter. Por exemplo, há evidência que as pessoas podem viver com um problema de saúde por um tempo breve, mas que seu impacto percebido sobre a saúde é mais grave, quanto maior for o tempo em que elas o têm. Este fenômeno foi chamado tempo máximo tolerável [11]. Por outro lado, há também evidência de que as pessoas podem se adaptar a condições adversas de saúde. Qualquer destes comportamentos violaria a suposição de aditividade da utilidade, ou desutilidade, ao longo do tempo; embora o façam de maneiras opostas. Oitavo, os escores de valor ou preferências medidas por entre indivíduos podem ser agregados e usados para o grupo. Finalmente, os QALYs calculados usando-se os pesos de preferência agregados podem, eles mesmos, ser agregados por entre indivíduos. Outras Questões que Cercam os QALYs: Atribuição de Descontos e Pesos de Equidade Os QALYs, como resultado avaliado para propósitos de tomada de decisão na alocação societária de recursos em saúde, como em outras áreas de política, devem refletir preferência no tempo ou descontos positivos. Descontar ambos, custos e QALYs, e à mesma taxa, é agora a suposição convencional e é um procedimento recomendado por ambos, o Painel dos EUA (US Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine) e o NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). A despeito da convergência de visões nestes dois países, restam algumas controvérsias em relação a descontos. Em alguns países, tais como os Países Baixos, a visão prevalente é que os custos devem ser descontados numa taxa maior que os QALYs. Existe também a posição de que o QALY não deve ter nenhum desconto, se a neutralidade para risco se mantiver. O argumento para desconto dos QALYs é largamente dirigido pelo argumento do custo de oportunidade, conforme sustentado pelo Painel dos EUA [4]; e ainda, uma suposição chave é que pessoas como indivíduos são neutras para risco e que os QALYs sejam avaliados igualmente ao longo do tempo. Isto continua a ser um dilema ainda por ser plenamente resolvido.

8 S13 Questões de equidade e imparcialidade não são quantitativamente incorporadas na abordagem convencional do QALY, além da suposição básica de que cada QALY entre os indivíduos, tem peso igual. Isto não significa que estas questões não sejam importantes, mas sim que elas devem ser ponderadas pelo tomador de decisão, como considerações adicionais lado a lado com os ganhos de QALY agregados. Ganhos de saúde agregados, medidos por QALYs convencionais, são uma de muitas inserções ao processo de tomada de decisão clínica individual, auditoria societária ou programática ou alocação de recursos. As outras considerações, incluindo equidade e imparcialidade, precisam ser consideradas separadamente na abordagem convencional do QALY. Exemplos destes aspectos incluem a idade da população alvo, o status basal de saúde da população alvo e, talvez, o princípio de que há mais valor em se elevar o mínimo de saúde na população, do que em aumentar a média de saúde melhorando ainda mais a saúde das pessoas mais saudáveis. Considerações políticas podem também competir com a melhora agregada de saúde, por uma prioridade do tomador de decisão no nível populacional. Pode haver uma sensação de necessidade de dar-se mais prioridade a doenças órfãs, no sentido de curar pacientes identificáveis, em comparação a prevenir-se doença estatística, ou cuidar de segmentos muito mais jovens ou mais velhos da população, por serem eles considerados como mais vulneráveis. Os QALYs têm feito uma contribuição importante à tomada de decisão dentro da área de saúde. Dentro das qualificações notadas acima, o QALY convencional permanece como ferramenta conceitual potente que, acreditamos, pode levar a melhores tomada de decisão. Os QALYs ajudam a fazer escolhas, mas há muitas outras dimensões para a tomada de decisão, dentro da área de cuidados à saúde; dimensões não cobertas pelo QALY convencional. Não obstante, os QALYs convencionais não têm a pretensão de incorporar todas as preocupações dos tomadores de decisão [4]. Dadas as suposições e dificuldades inerentes à medida, é importante manter cautela no uso do QALY. Apesar de tudo, nossa visão é que o QALY convencional mantém um papel importante na tomada de decisão de cuidados à saúde. Agradecemos as contribuições para o conteúdo deste artigo adquirida através de discussões com Norman Daniels, Mark Kamlet e Erik Nord como membros do grupo de trabalho sobre fundamentos teóricos do QALY. Fonte de apoio financeiro: O financiamento para a Oficina de Desenvolvimento de Consenso da ISPOR Construindo uma Via Pragmática: Desenvolvendo o QALY tornou-se possível, em parte, pelo fundo 1R13 HS da Agência para Pesquisa e Qualidade em Cuidados à Saúde (Agency for Healthcare Research and Quality). As visões expressas nos materiais escritos ou publicações da oficina, e pelos palestrantes ou moderadores, não necessariamente refletem as políticas oficiais do Departamento de Saúde e Serviços Humanos; nem a menção a nomes comerciais, práticas de comércio ou organizações implica em endosso pelo governo dos EUA. Financiamento para esta Edição Especial de Value in Health, Construindo uma Via Pragmática: Desenvolvendo o QALY, foi tornado possível, em parte, pelo contrato nº HHSN P do Instituto Nacional do Câncer. Milton Weinstein, George Torrance e Alistair McGuire não têm conflitos a declarar. Referências 1 Fanshel S, Bush JW. A health status index and its application to health services outcomes. Oper Res 1970;18: Torrance GW, Thomas WH, Sackett DL. A utility maximization model for evaluation of health care programs. Health Serv Res 1972;7: Weinstein MC, Stason WB. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977;296: Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, eds. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, Nord E, Daniels N, Kamlet M. QALYs: some challenges. Value Health 2009;12(Suppl. 1):S Dolan P, Kahneman D. Interpretations of utility and their implications for the valuation of health. The Economic Journal 2008;118: Bleichrodt H, Pinto JL, Wakker PP. Making descriptive use of prospect theory to improve the prescriptive use of expected utility. Manag Sci 2001;47:

9 S14 8 Torrance GW. Utility measurement in health care: the things I never got to. Phamacoeconomics 2006;24: Johannesson M, Pliskin JS, Weinstein MC. Are healthy-years equivalents an improvement over quality-adjusted life years? Med Decis Making 1993;13: Mehrez A, Gafni A. Quality-adjusted life years, utility theory, and healthy-years equivalents. Med Decis Making 1989;9: Sutherland HJ, Llewellyn-Thomas H, Boyd N, Till JE. Attitudes toward quality of survival the concept of maximal endurable time. Med Decis Making 1982;2: