condutas em náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia Oncofarma: acompanhe a parte 2 do artigo sobre farmacogenômica ou medicina personalizada

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1 n o Caso clínico Neoplasia de cabeça e pescoço tratada com esquema de indução seguido de radioquimioterapia condutas em náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia Oncofarma: acompanhe a parte 2 do artigo sobre farmacogenômica ou medicina personalizada

2 Quando se fala sobre quimioterapia, entre as primeiras coisas que se vêm em mente estão os efeitos adversos relacionados a ela. Um dos que mais chamam a atenção dos pacientes, principalmente das mulheres, é a alopecia, que pode ocorrer em todo o corpo, além da cabeça. Outra preocupação dos pacientes é com as náuseas e os vômitos relacionados à quimioterapia antineoplásica (NVRQ). Eles têm um significativo impacto negativo tanto nos pacientes quanto em seus familiares e cuidadores. Contudo, isso acabou levando a um considerável avanço em pesquisa nesse campo. O Prof. Dr. Auro del Giglio assina um artigo sobre o tema. Já o Dr. Paulo Mora, oncologista clínico do Grupo COI Caso ClíniCo Neoplasia de cabeça e pescoço tratada com esquema de indução seguido de radioquimioterapia e do Instituto Nacional de Câncer (Inca), redigiu um caso clínico sobre neoplasia de cabeça e pescoço tratada com esquema de indução seguido de radioquimioterapia. A farmacogenômica é a aplicação de tecnologias, como o sequenciamento de DNA, análise da expressão gênica e estatística em pesquisas, testes clínicos de medicações e adequações de tratamentos e dosagens em pacientes. Essa especialidade estuda as interações entre as medicações e o genoma, descrevendo a influência dos genes na eficácia dos medicamentos e em seus efeitos adversos. Nesta edição damos continuidade com a segunda parte do artigo assinado pelo Dr. João Renato Rebello Pinho, que atua no Laboratório de Técnicas Especiais, Departamento de Patologia Clínica e Anatomia Patológica, Hospital Israelita Albert Einstein (SP). Ele continua discorrendo sobre a aplicação da farmacogenômica na oncologia. Em História de Sucesso apresentamos o livro Peruca, pizza e pitadas de químio. A obra narra a experiência da paciente Ivani Rossi por meio de relatos bem-humorados de sua batalha contra o câncer. n o condutas em náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia Oncofarma: acompanhe a parte 2 do artigo sobre farmacogenômica ou medicina personalizada Tenha uma proveitosa leitura! Os editores Rua Anseriz, 27, Campo Belo São Paulo, SP Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Editor científico: Ricardo Caponero CRM-SP Editora-chefe: Daniela Barros MTb Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes Coordenadora comercial: Izabela Teodoro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Designer: Carlos Eduardo Müller Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Renata Lopes Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: sumário atualidades caso clínico oncofarma O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Sandoz, em setembro de As informações manifestadas neste material não refletem obrigatoriamente a opinião da Sandoz do Brasil. Material de uso exclusivo de profissionais prescritores. 14 história de sucesso

3 Prof. Dr. Auro del Giglio Professor titular de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Governador do Capítulo Brasileiro do American College of Physicians CRM-SP Náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia antineoplásica 4 Náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia antineoplásica (NVRQ) são complicações frequentes da quimioterapia antineoplásica, podendo acometer a maior parte dos pacientes submetidos a regimes altamente emetogênicos. A profilaxia medicamentosa dessa complicação é muito eficiente, especialmente com o advento de novas medicações, como os bloqueadores de neuroquininas. NVRQ são comumente classificados como evento agudo (menos de 24 horas), tardio (mais de 24 horas a alguns dias) ou antecipatório (antes da infusão da medicação). O controle ineficaz de NVRQ pode ter implicações importantes. De forma aguda, pode haver complicações clínicas consideráveis, como piora da anorexia e desnutrição, desidratação e alterações hidroeletrolíticas. Cronicamente, o desconforto imposto por NVRQ piora a qualidade de vida dos pacientes, afetando seu desempenho no trabalho e em outras atividades.

4 Tabela 1. Potencial emetogênico de algumas das medicações antineoplásicas 2 em uso frequente em nosso meio Risco emetogênico Alto Exemplo de medicação Carmustina, cisplatina Ciclofosfamida > mg/m 2 Dacarbazina, dactinomicina, mecloretamina, estreptozocina Moderado Baixo Mínimo Azacitidina, carboplatina, bendamustina, ciclofosfamida < mg/m 2, citarabina > mg/m 2, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, irinotecano, ifosfamida, oxaliplatina 5-fluorouracil, bortezomibe, cabazitaxel, paclitaxel, docetaxel, gencitabina, citarabina < mg/m 2, doxorrubicina lipossomal, pemetrexede, tensirolimo, topotecana, trastuzumabe 2 CDA, bevacizumabe, bleomicina, cetuximabe, fludarabina, vimblastina, vincristina, vinorelbina O mecanismo principal de NVRQ depende de aferências vagais abdominais que conectam células enterocromafins presentes no trato gastrointestinal com áreas do tronco cerebral responsáveis por desencadear o reflexo do vômito. As células enterocromafins estimuladas pela presença de medicações quimioterápicas liberariam mediadores como serotonina, neuroquinina e colecistoquinina que se ligariam a receptores específicos como 5-HT3, neuroquinina 1 e colecistoquinina 1, respectivamente, presentes nesses aferentes vagais. Como resultado dessa interação entre mediadores e receptores, esses aferentes vagais veiculariam estimulação para desencadear o reflexo emetogênico para áreas do tronco cerebral, principalmente o núcleo do trato solitário 1. O bloqueio farmacológico dos receptores envolvidos na resposta emética, principalmente o serotoninérgico 5-HT3 e a neuroquinina, é a principal base da atual profilaxia de NVRQ 1,2. A chance de desenvolver náuseas e vômitos durante a QT está estritamente relacionada ao potencial emetogênico da medicação quimioterápica administrada bem como de sua dose. Classicamente, as medicações quimioterápicas foram divididas em relação a seu poder emetogênico em altas, moderadas e pouco emetogênicas (Tabela 1). Outros fatores de risco relacionados a uma chance maior de desenvolver NVRQ, além do tipo de quimioterápico administrado, são sexo feminino, idade jovem e ausência de história de ingestão excessiva de álcool 1. As medicações mais importantes em uso corrente para profilaxia de NVRQ são: 1) Bloqueadores dos receptores 5-HT3 como granisetrona, palonosetrona e ondansetrona. Metanálises demonstram que granisetrona e ondansetrona são equivalentes 3, enquanto um estudo randomizado comparando palonosetrona com granisetrona demonstrou a superioridade da primeira 4, especialmente para náuseas e vômitos tardios. Essas medicações têm efeitos adversos comuns como cefaleia, constipação, tontura, prolongamento do intervalo QT etc 1. 2) Inibidores da neuroquinina como o aprepitanto e fosaprepitanto. Essas medicações, quando combinadas com bloqueadores 5-HT3 e corticosteroides, diminuem significativamente NVRQ aguda e tardia em pacientes submetidos à quimioterapia altamente emetogênica 5. Seus principais efeitos adversos são cefaleia, constipação, astenia, fadiga, soluços etc. O bloqueio farmacológico dos receptores envolvidos na resposta emética, principalmente o serotoninérgico 5-HT3 e a neuroquinina, é a principal base da atual profilaxia de NVRQ 1,2 5

5 3) Corticosteroides: o principal corticosteroide utilizado para NVRQ é a dexametasona. Seu mecanismo de ação é ainda desconhecido, porém, é altamente eficiente para profilaxia de NVRQ aguda e tardia. Seus principais efeitos adversos em pacientes em quimioterapia são aumento do apetite, insônia, acne, hiperglicemia, gastrite, osteoporose e supressão da função adrenal 1. As recomendações mais recentes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica para tratamento de NVRQ estão indicadas sumariamente na tabela 2. Tabela 2. Recomendações para prevenção de NVRQ de acordo com o potencial emetogênico 2 Risco emetogênico Dose no D1 Dose nos dias subsequentes I. Alto 1) Antagonista NK1 Aprepitanto 125 mg VO ou 150 mg EV 80 mg VO D2/D3 2) Antagonista 5-HT3 Granisetrona 2 mg VO ou 1 mg EV (ou 0,01 mg/kg EV) Ondansetrona 8 mg VO 2x ou 8 mg EV (ou 0,15 mg/kg EV) Palonosetrona 0 mg VO ou 0,25 mg EV.5 3) Corticosteroides Dexametasona 12 mg VO ou EV 8 mg VO ou EV D2 e D3 ou D3 e D4 II. Moderado 1) Antagonista 5-HT3 Palonosetrona 0,5 mg VO ou 0,25 mg EV 2) Corticosteroides Dexametasona 8 mg VO ou EV 8 mg VO D2 e D3 III. Baixo 1) Corticosteroides Dexametasona 8 mg EV 6 Referências 1. Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med. 2008;358(23): Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, et al.; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2011;29(31): del Giglio A, Soares HP, Caparroz C, Castro PC. Granisetron is equivalent to ondansetron for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer. 2000;89(11): Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, Olivares G, Suarez T, Tjulandin SA, et al. A phase III, double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann Oncol. 2006;17(9): Albany C, Brames MJ, Fausel C, Johnson CS, Picus J, Einhorn LH. Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III cross-over study evaluating the oral neurokinin-1 antagonist aprepitant in combination with a 5HT3 receptor antagonist and dexamethasone in patients with germ cell tumors receiving 5-day cisplatin combination chemotherapy regimens: a hoosier oncology group study. J Clin Oncol. 2012;30(32):

6 Neoplasia de cabeça e pescoço tratada com esquema de indução seguido de radioquimioterapia Paulo Mora, MD, MPH Oncologista clínico do Grupo COI e do Instituto Nacional de Câncer (Inca) CRM-RJ: Paciente de 60 anos, sexo masculino, administrador, casado e natural do Rio de Janeiro. Início do quadro com disfonia progressiva em outubro de Na avaliação inicial por imagem, foi evidenciada imagem de massa cervicotorácica medindo 6,6 cm no maior eixo, com invasão de mediastino anterior, em contato com a parede lateral do esôfago, deslocando a traqueia, com possível origem em tireoide. Figuras 1 e 2. Tomografias de pescoço e tórax (13 de outubro de 2011). Glândula tireoide com densidade heterogênea e aumento do lobo direito que se insinua no introito torácico. Cordas vocais assimétricas (paralisia à direita). Figuras 3, 4 e 5. Angiotomografia de pescoço e tórax (10 de novembro de 2011). Lesão expansiva mal definida, medindo aproximadamente 6,6 x 4,4 x 3,9 cm, na transição cervicotorácica à direita sem plano de clivagem com 2 7

7 3a 3b a porção posteroinferior do lobo direito da tireoide, estendendo-se ao mediastino anterior, mantendo relação com a porção proximal da artéria subclávia e com a porção distal da veia inominada direita. Em 4 de janeiro de 2012, foi submetido à ressecção parcial da massa cervical, com tireoidectomia total. O laudo histopatológico mostrou carcinoma escamoso metastático. Imuno-histoquímica: ceratina de alto PM positivo/ck5/ck6 positivos. CK7/CK20/TTF1/CEA/cromogranina A/sinaptofisina negativos. Os procedimentos endoscópicos e radiológicos de estagiamento não localizaram o sítio primário. Em 26 de janeiro de 2012, realizou PET CT de corpo inteiro, que mostrou captação anômala em região paratraqueal direita e linfonodomegalia supraclavicular esquerda. Figuras 6, 7 e 8. PET CT (26 de janeiro de 2012). Lesão infiltrativa com densidade de partes moles, de limites imprecisos, envolvendo a região paratraqueal direita, indissociável do lobo direito da tireoide, SUV max 12,2. Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (22 x 12 mm) SUV max 9,5. Laboratório (21 de janeiro de 2012) Hematócrito 49,5% Glicose 115 mg/dl. Creatinina 1,46 mg/dl. Clearance estimado de creatinina 80 ml/min. Os exames laboratoriais anteriores já mostravam elevação lenta e progressiva das escórias nitrogenadas. Após a implantação cirúrgica de cateter totalmente implantado do tipo PORT, foi iniciada, em 8 de março de 2012, quimioterapia com esquema DCF 1 de indução modificada, com docetaxel, fluorouracil e carboplatina, esta utilizada em lugar da cisplatina pela alteração da função renal. No D10 do primeiro ciclo, o paciente evoluiu com episódio de diverticulite e íleo adinâmico, sendo internado por quatro dias, sem instabilidade hemodinâmica ou necessidade de abordagem cirúrgica, porém com agudização da insuficiência renal, retornando aos níveis anteriores de escórias após uma semana. Após o primeiro ciclo, apresentava parestesias periféricas grau 1 (CTC) e alopecia grau 2. A partir do segundo ciclo de DFC, foi reduzida a dose em 20% pelas toxicidades do primeiro ciclo (mantendo-se o fator de estimulação de colônias). Logo após o terceiro ciclo, a reavaliação radiológica mostrava redução da massa paratraqueal, com resposta radiológica parcial. Figuras 9. Tomografias (5 de junho de 2012). Redução da lesão paratraqueal

8 direita, indissociável do lobo direito da tireoide, medindo 2,5 no maior diâmetro. Completou quatro ciclos de DCF modificado, com boa tolerância e sem toxicidades adicionais. Em agosto de 2012, iniciou radioterapia IMRT com carboplatina AUC semanal. Ao término do tratamento, em 26 de setembro de 2012, apresentava disfagia grau 1, radioepitelite grau 1 e disfonia intermitente. Tomografias de pescoço e tórax em 24 de outubro de 2012: espessamento tecidual indissociável do lobo direito da tireoide, com aspecto estável em relação ao exame de junho de Seguiu em controle após indução e radioquimioterapia, com melhora progressiva da disgeusia e disfonia, em reabilitação de fonoaudiologia e fisioterapia, permanecendo com xerostomia grau 1 em dezembro de Figuras 10 e 11. Tomografias do pescoço e tórax (8 de dezembro de 2012). Sem alterações volumétricas evolutivas do tecido de partes moles junto ao lobo direito de tireoide (com extensão local). Em janeiro de 2013, retomou suas atividades laborativas, sem disfunção da fala ou deglutição, mantendo xerostomia de leve intensidade. Figuras 12, 13 e 14. PET CT (1º de fevereiro de 2013). Acentuada redução das dimensões da lesão infiltrativa paratraqueal direita, que não mais apresenta captação significativa do radiotraçador. Importante redução das dimensões da linfonodomegalia supraclavicular esquerda, sem captação anômala do radiotraçador. Resposta metabólica completa ao método. Manteve controle clínico e laboratorial em 2013, sem evidências clínicas de progressão de doença, agora com xerostomia intermitente. Figuras 15, 16 e 17. RM de pescoço e tórax (1º de outubro de 2013). Redução da imagem residual em situação paratraqueal direita, em comparação com a tomografia de 24 de outubro de Referência Manteve controle clínico e laboratorial em 2013, sem evidências clínicas de progressão de doença, agora com xerostomia intermitente 1. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R, Degardin M, et al.; EORTC 24971/ TAX 323 Study Group. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357:

9 João Renato Rebello Pinho Parte 2 Laboratório de Hepatologia e Gastroenterologia Tropical, Instituto de Medicina Tropical e Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Laboratório de Técnicas Especiais, Departamento de Patologia Clínica e Anatomia Patológica, Albert Einstein Medicina Diagnóstica, Hospital Israelita Albert Einstein. CRM-SP Farmacogenômica ou medicina personalizada: o que é e como pode ser aplicada na oncologia? Leucemias e linfomas 10 A detecção do cromossomo Philadelphia por hibridação in situ fluorescente (FISH) ou a detecção e a quantificação da translocação BCR/ABL são rotinei- ramente utilizadas em pacientes com leucemia mieloide crônica (CML)1 ou leucemia linfoblástica aguda (ALL)2. Busulfan é claramente menos eficaz em pa-

10 cientes com CML que não têm esse marcador. Nesses casos, imatinibe, dasatinibe ou nilotinibe são indicados, devendo a evolução ser acompanhada com frequentes medidas quantitativas da translocação BCR/ABL por PCR1. Os doentes tratados com nilotinibe portadores do alelo UGT1A1*28 têm um risco elevado de hiperbilirrubinemia3. O trióxido de arsênio e de tretinoína é indicado para a indução da remissão e consolidação em pacientes com leucemia promielocítica aguda (APL), uma vez que essa doença é caracterizada pela presença da translocação t (15, 17), detectada por FISH ou pela expressão da translocação PML/RARA por PCR4. Pacientes com atividade do gene TPMT (tiopurina S-metiltransferase) pobre ou ausente têm risco aumentado de desenvolver toxicidade grave para mercaptopurina, tioguanina e azatioprina em doses convencionais, sendo recomendada a genotipagem de TPMT para ajustar a dose a ser utilizada para o tratamento da leucemia linfoblástica aguda (ALL)5. Tositumomabe é indicado para o tratamento de pacientes com linfoma não Hodgkin que expressa o antígeno CD20 6. Denileucina Diftitox é um agente antineoplásico, uma proteína recombinante entre interleucina-2 e toxina da difteria, que é indicada para o tratamento de pacientes com linfoma cutâneo de células T persistente ou recorrente, no qual as células malignas expressam o CD25, componente do receptor de IL-2 7. Câncer de pulmão Há vários genes envolvidos na seleção das terapias mais adequadas para o câncer de pulmão. Perfis de expressão e mutações nos genes ERCC1, TS, EGFR, RRM1 (ribonucleotídeo redutase M1), KRAS e EML4/ALK provêm informações para a seleção de várias terapias8. Gencitabina interfere com a função de síntese de DNA da ribonucleotídeo redutase por meio da sua subunidade ativa (RRM1), e baixos níveis de expressão de RRM1 estão associados com a melhoria da resposta ao tratamento com gencitabina e carboplatina9. KRAS está mutado em cerca de 30% dos casos de câncer do pulmão, os quais apresentam resistência aos medicamentos direcionados ao EGFR (gefitinibe e erlotinibe)8. Mutações ativadoras do gene EGFR ocorrem em cerca de 10% dos pacientes caucasianos com NSCLC (câncer de pulmão de células não pequenas), especialmente em pacientes asiáticos (frequência de 50%). Dados de vários estudos indicam papel preditivo para as mutações ativadoras de EGFR em relação à taxa de resposta e sobrevida livre de progressão com a terapia de TKI, especialmente no tratamento de primeira linha4. Crizotinibe é indicado para o tratamento de pacientes com NSCLC localmente avançado ou metastático que seja positivo para ALK (quinase de linfoma anaplástico), o que ocorre em 1%-7% dos pacientes10. Melanoma Vemurafenibe é um inibidor de tirosina quinase indicado para o tratamento de pacientes com melanoma metastático inoperável com uma substituição de aminoácidos a partir de valina (V) para ácido glutâmico (E) na posição 600 no gene BRAF, isto é, BRAF V600E, que é encontrada em cerca de metade dos pacientes com melanoma11. Vários tipos de câncer Tumores de origem primária desconhecida podem ser classificados usando perfis de expressão gênica disponíveis em ensaios comerciais ou não comerciais8,12. Resistência tumoral a 5-fluorouracil (5-FU) está correlacionada com níveis elevados de expressão do gene TS em tumor colorretal, adenocarcinoma primário do pulmão e câncer de estômago13. Raramente, toxicidade grave inesperada associada a 5-FU, com desenvolvimento de estomatite, diarreia, neutropenia e neurotoxicidade, tem sido atribuída a uma deficiência de atividade da enzima di-hidropirimidina desidrogenase (DPD)14. Rasburicase administrada a pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) pode causar hemólise grave, e os pacientes devem ser examinados antes do início do tratamento, especialmente os pacientes 11

11 12 Se uma alteração relevante é encontrada em qualquer um dos genes analisados, o relatório identificará o gene e a alteração e irá proporcionar uma interpretação específica para o tipo de tumor do paciente com maior risco de deficiência de G6PD, como pacientes de ascendência africana ou de origem mediterrânea 15. A enzima ERCC1 ajuda a reparar danos no DNA causados por terapia à base de platina. Sua baixa expressão está associada a uma maior sobrevida entre os pacientes com câncer colorretal avançado tratados com 5-fluorouracil/oxaliplatina, enquanto sua expressão elevada está associada com a resposta à terapia com irinotecano 16. Também entre os pacientes com câncer gástrico, aqueles tratados com regime FOLFOX (5-fluorouracil/leucovorina/oxaliplatina) ou esquemas baseados em cisplatina respondem significativamente melhor se mostram níveis baixos de expressão de ERCC1 17. Baixa expressão de ERCC1 também é um indicador de resposta favorável ao tratamento do câncer do pulmão baseado em platina 9. Testes mais atuais utilizando metodologias de sequenciamento de nova geração têm oferecido uma abordagem inovadora para a detecção de mutações em fragmentos de tecido obtidos de biópsias, permitindo que, além da análise histopatológica, seja também realizada em paralelo a análise de mutações encontradas nos principais genes envolvidos com a carcinogênese 18. Os resultados desses testes podem orientar tratamentos utilizando medicações que não são as habitualmente usadas para o tratamento, pois este será dirigido em função dos resultados do teste molecular e não apenas em função da classificação histopatológica. O objetivo de um teste como tal é compreender as alterações do DNA, permitindo tratamento com terapias direcionadas para tumor de cada paciente que podem ser menos tóxicas e mais eficazes do que os tratamentos tradicionais. Esses ensaios detectam todas as classes de alterações genômicas, incluindo substituições de bases (subs), inserções e deleções (indels), alterações no número de cópias (ANC) e rearranjos usando uma pequena amostra de tumor de rotina (FFPE ou biópsia por agulha) 19. Existem diferentes metodologias para tal, as quais utilizam os sequenciadores de nova geração dos diferentes fornecedores que pretendem ser utilizados dentro desses objetivos. Um dos testes mais utilizados no momento é o FoundationOne, um ensaio de sequenciamento de próxima geração-alvo que pode ser executado em amostras de câncer de rotina. Esse teste é realizado em uma empresa localizada em Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos, na qual participam diversos médicos e pesquisadores de diferentes institutos da Universidade de Harvard 20. Esse teste sequencia simultaneamente toda a região codificadora de 236 genes relacionados com o câncer, mais 47 íntrons de 19 genes frequentemente alterados ou rearranjados em câncer em uma profundidade média de cobertura superior a 250 vezes, para garantir que mesmo mutações presentes em menos de 10% das sequências obtidas sejam detectadas. Se uma alteração relevante é encontrada em qualquer um dos genes analisados, o relatório identificará o gene e a alteração e irá proporcionar uma interpretação específica para o tipo de tumor do paciente. Os genes listados no início do relatório são aqueles para os quais foram encontradas alterações clinicamente relevantes. Em alguns casos, genes sem alterações são também encontrados na parte da frente do relatório, quando particularmente relevantes para o tipo específico de tumor (por exemplo, KRAS no câncer colorretal ou EGFR no câncer do pulmão). A lista completa dos genes que são testados aparece no lado direito e pode ser encontrada no apêndice de cada relatório. Esse exame relata qualquer alteração detectada em um gene que é parte de uma via demonstrada inequívoca do desenvolvimento de câncer com base em pesquisas publicadas. Algumas dessas vias são biologicamente significativas,

12 mas ainda não são alvo de uma terapia estabelecida ou em ensaio clínico. Essas alterações são relatadas de modo que a informação fique disponível. Além disso, uma opção de tratamento deve emergir. Os resultados obtidos permitem, então, estabelecer novas opções de tratamento para tipos de câncer nos quais não se poderia pensar anteriormente. Isso porque mutações encontradas em um tipo histológico em um câncer derivado de um outro tecido podem eventualmente ser detectadas em outro tipo de tumor em outro tecido e, às vezes, apontar para um tratamento sobre o qual não se poderia pensar de outra forma. Esse e outros tipos de testes semelhantes desenvolvidos utilizando técnicas de sequenciamento de nova geração permitem análises globais do genoma das células cancerosas e sua utilização abre novas opções terapêuticas baseadas em resultados objetivos, derivados das variações genéticas encontradas, propiciando uma utilização cada vez mais efetiva e frequente da medicina personalizada ou farmacogenômica na área de oncologia. Certamente, essas metodologias se tornarão cada vez mais frequentes em todas as áreas da medicina e os tratamentos propostos serão mais eficazes e com menos efeitos adversos. Referências 1. Jabbour E, Kantarjian H. Chronic myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis, monitoring, and management. Am J Hematol. 2012;87(11): Liu-Dumlao T, Kantarjian H, Thomas DA, O Brien S, Ravandi F. Philadelphiapositive acute lymphoblastic leukemia: current treatment options. Curr Oncol Rep. 2012;14(5): Shibata T, Minami Y, Mitsuma A, Morita S, Inada-Inoue M, Oguri T, et al. Association between severe toxicity of nilotinib and UGT1A1 polymorphisms in Japanese patients with chronic myelogenous leukemia. Int J Clin Oncol. 2014;19(2): de Thé H, Le Bras M, Lallemand-Breitenbach V. The cell biology of disease: Acute promyelocytic leukemia, arsenic, and PML bodies. J Cell Biol. 2012;198(1): Zhou S. Clinical pharmacogenomics of thiopurine S-methyltransferase. Curr Clin Pharmacol. 2006;1(1): Sharkey RM, Press OW, Goldenberg DM. A re-examination of radioimmunotherapy in the treatment of non-hodgkin lymphoma: prospects for dual-targeted antibody/radioantibody therapy. Blood. 2009;113(17): O Malley DP, Chizhevsky V, Grimm KE, Hii A, Weiss LM. Utility of BCL2, PD1, and CD25 immunohistochemical expression in the diagnosis of T-cell lymphomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2014;22(2): Personalized Medicine Coalition. The Case for Personalized Medicine Disponível em: Case_for_PM_3rd_edition.pdf. Acessado em: 24 out Bepler G, Williams C, Schell MJ, Chen W, Zheng Z, Simon G, et al. Randomized international phase III trial of ERCC1 and RRM1 expressionbased chemotherapy versus gemcitabine/carboplatin in advanced nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2013;31(19): Timm A, Kolesar JM. Crizotinib for the treatment of non-small-cell lung cancer. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(11): Jang S, Atkins MB. Which drug, and when, for patients with BRAF-mutant melanoma? Lancet Oncol. 2013;14(2):e Kilpivaara O, Aaltonen LA. Diagnostic cancer genome sequencing and the contribution of germline variants. Science. 2013;339(6127): Lurje G, Manegold PC, Ning Y, Pohl A, Zhang W, Lenz HJ. Thymidylate synthase gene variations: predictive and prognostic markers. Mol Cancer Ther. 2009;8(5): Amstutz U, Froehlich TK, Largiadèr CR. Dihydropyrimidine dehydrogenase gene as a major predictor of severe 5-fluorouracil toxicity. Pharmacogenomics. 2011;12(9): Browning LA, Kruse JA. Hemolysis and methemoglobinemia secondary to rasburicase administration. Ann Pharmacother. 2005;39(11): Lenz HJ. Pharmacogenomics and colorectal cancer. Adv Exp Med Biol. 2006;587: Wei J, Zou Z, Qian X, Ding Y, Xie L, Sanchez JJ, et al. ERCC1 mrna levels and survival of advanced gastric cancer patients treated with a modified FOLFOX regimen. Br J Cancer. 2008;98(8): Cronin M, Ross JS. Comprehensive next-generation cancer genome sequencing in the era of targeted therapy and personalized oncology. Biomark Med. 2011;5(3): Ross JS. Cancer biomarkers, companion diagnostics and personalized oncology. Biomark Med. 2011;5(3): FoundationOne. Disponível em: Acessado em: 24 out

13 Psicóloga relata sua história de superação em um divertido livro Peruca, Pizza e Pitadas de Químio traz uma incrível história de superação narrada por meio dos relatos diários de Ivani Rossi 14 Quando recebeu o diagnóstico de um câncer, a psicóloga Ivani Rossi decidiu que iria enfrentar essa batalha com muito otimismo. Durante o tratamento, enviava s diários aos seus filhos que moravam fora do Brasil, relatando tudo o que estava encarando enquanto passava pelas sessões de quimioterapia. Com o alto astral de Ivani, o que era para ser algo triste e sério, se transformou em mensagens permeadas pelo bom humor, alegria, divagações e histórias engraçadas. Com o tempo, mais e mais amigos foram incluídos nesses s, que passaram a ser carinhosamente chamados de Iva News. Das primeiras experiências com uma peruca, até as pizzas com as amigas e a família, Ivani fazia com que muitas vezes todos se esquecessem de que estava enfrentando a doença. Conta ela: Sempre levei uma vida saudável e nada indicava que eu ainda teria que lidar com um diagnóstico de um linfoma gravíssimo. Depois da notícia, me vi diante de uma escolha: deveria ir para casa chorar ou arregaçar as mangas e tomar todas as decisões pertinentes ao assunto. Optei pela segunda alternativa. Este livro traz os 170 e- -mails que escrevi para minha família e amigos, relatando com otimismo e bom humor o dia a dia de um tratamento que começou no outono, acabou na primavera e permitiu que eu passasse o verão em paz e cheia de vida. O mais interessante da leitura desse livro não é somente conhecer a rotina de um paciente em tratamento quimioterápico (medicamentos, efeitos adversos, consultas etc.), mas sim se contagiar pelo alto astral da autora, que nos lembra constantemente sobre as pequenas coisas a serem apreciadas em nosso dia a dia. Com texto envolvente e informal, Peruca, Pizza e Pitadas de Químio (Editora Pulp) é um livro para ser lido por todos.