Epidemiologia do Traumatismo Raquimedular

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1 26 Epidemiologia do Traumatismo Raquimedular Epidemiology of spinal injury in Aracaju. A prospective series. Carlos Umberto Pereira 1 Rafaela Mota de Jesus 2 SINOPSE Objetivo: Avaliação epidemiológica de 120 casos de traumatismo raquimedular. Métodos: Estudo prospectivo, transversal e descritivo, baseado na análise dos prontuários de pacientes com diagnóstico de traumatismo raquimedular em 2010 no hospital público de Sergipe (HUSE). Resultados: O gênero masculino foi o mais acometido, 106 (88,3%) casos; predomínio etário de 21 a 30 anos em 35% dos casos. O segmento mais acometido foi o cervical com 58 (48,3%), seguido do torácico 31 (25,8%) e lombar 31 (25,8%). Acidente automobilístico foi a etiologia de maior prevalência, com 49 (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo (FAF) 33(27,5%), quedas em geral 28 (23,3%); ferimento por arma branca(fab) 5(4,2%), mergulho em água rasa 4 (3,3%) e agressão física 1 (0,8%). O período médio de internação foi de 23 dias e 10% dos pacientes foram a óbito. Conclusão: Os pacientes são na maioria, jovens, sexo masculino e faixa etária predominante de 21 a 40 anos. Houve uma grande prevalência de acidentes automobilísticos seguidos por FAF. Podemos concluir que a informação, educação e conscientização são os principais fatores que podem levar à redução deste tipo de trauma. Palavras-chave: Traumatismo raquimedular, Epidemiologia, Prevenção. ABSTRACT Objective: Epidemiological study of 120 cases of spinal cord injury. Methods: Prospective, descriptive and cross-sectional study, based on analysis of patients records diagnosed with spinal cord injury in 2010 at the public hospital of Sergipe (HUSE). Results: Men were involved in 106 cases (88.3%) and 14 were women (11.7%); Prevalent age was 21 to 30 years ( 35% of cases ). The most affected segment was the neck with 58 (48.3%), thoracic 31 (25.8%), lumbar segment 31 (25.8%). Motor vehicle accidents were the most prevalent etiology, with 49 (40.8%), followed by gunshot wound injury 33 (27.5%), falls in general 28 (23.3%); other perforating injuries 5 (4.2%), shallow water diving (3.3%) and assault (0.8%). The average period of hospitalization was 23 days and mortality rate was 10%. Conclusion: Patients are usually 21 to 40 years-old young males. According to the etiology, there was predominance of motor vehicle accidents followed by gunshot wounds. Educational campaigns for information and awareness are the main factors that can lead to reducing this type of trauma. Key-words: Trauma, Spinal injury, Epidemiology, Prevention. 1 - Professor Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju Sergipe. 2 - Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju Sergipe Recebido em 16 de janeiro 2011, aceito em 8 de março de 2011

2 27 Introdução O traumatismo raquimedular (TRM) compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções: óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular 28. Ao acometer pessoas jovens e economicamente ativas, o TRM acaba interrompendo a atividade profissional desse individuo, modificando o seu cotidiano e gerando um alto custo para a sociedade. O coeficiente de incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecido e não existem dados precisos a respeito da sua incidência e prevalência, uma vez que esta condição não é sujeita à notificação 10,29. Os dados epidemiológicos são baseados em estimativas onde é possível verificar grande variedade da incidência do TRM de país para país. No Brasil, estima-se que o coeficiente de incidência de lesão medular no Brasil é de 71 novos casos por milhão de habitantes/ano 21. O conhecimento sobre dados epidemiológicos referentes à doença é fundamental para se propor medidas de prevenção e concentrar recursos técnicos e humanos em serviços de referência ao atendimento e tratamento desses pacientes 21. Os TRM são freqüentes e diversificados quanto ao sexo, idade, causas, nível da lesão e à gravidade do trauma. Dentre as principais causas de TRM, destacam-se os acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa, ferimentos por arma de fogo (FAF) e ferimento por branca (FAB) 25. Cerca de 8,6% dos leitos dos hospitais brasileiros são ocupados por pacientes portadores de lesão medular. Os pacientes com lesão medular constituem um gasto monetário adicional para o sistema de saúde não só na fase de cuidados agudos, mas também nos primeiros anos seguintes ao trauma 9. Nos EUA estimase o custo em 9,7 milhões de dólares por ano 35. Em um estudo de coorte prospectivo de base populacional, Johnson e col 18 relataram gastos por paciente de quase dólares durante os primeiros dois anos após a lesão,quando incluídos o atendimento domiciliar, serviços médicos e complicações secundárias. Em virtude do grande impacto socioeconômico dessa doença, objetivamos realizar um levantamento epidemiológico dos pacientes vítimas de TRM no hospital público de Sergipe (HUSE), segundo a idade, sexo, causa, nível da lesão, período de internação e óbito, visando um conhecimento mais preciso do grupo de risco e das causas do TRM, afim de que se possa não apenas tratar e reabilitar, mas também permitir o direcionamento dos trabalhos de prevenção primária. Delineamento do Estudo Pacientes e Métodos O presente estudo é prospectivo, transversal e descritivo, baseado na análise de 120 pacientes vítimas de traumatismo raquimedular ( TRM ) e submetidos a exames de radiografia simples da coluna vertebral, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), durante o período de janeiro de 2010 a dezembro de 2010, no serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgências de Sergipe ( HUSE) localizado em Aracaju- Sergipe. Pacientes e Métodos Os dados foram coletados a partir da análise dos prontuários dos pacientes, visando desta forma excluir a necessidade de termo de consentimento livre esclarecido. Na análise dos prontuários selecionaram-se apenas os que apresentavam diagnóstico de TRM. Dessa forma, levou-se em conta as seguintes variáveis: sexo; idade; causas do acidente; segmento acometido; período de internação e óbito. Análise Estatística Foi utilizado o programa SPSS Statistics versão 17.0 como banco de dados para obtenção das frequências relativas e absolutas, além do teste não paramétrico Qui-quadrado (X 2 ), com nível de significância p <0,05, aplicado no cruzamento de algumas variáveis: idade-sexo, causa-sexo, segmento-sexo, causa-idade, segmento-idade, causa-segmento, período de internação-segmento, óbito-segmento. Resultados Dos 120 pacientes avaliados, 106 (88,3%) era do sexo masculino e 14 (11,7%) feminino. A idade dos pacientes variou de 6 a 80 anos, sendo a média de 34,5 ± 15,02. Predomínio etário de 21 a 30 anos em 35% dos casos. O segmento mais acometido foi o cervical com 58 (48,3%) seguido do torácico 31 (25,8%) e lombar 31 (25,8%). Na relação idade-sexo, notou-se que a maioria dos pacientes do sexo masculino encontrava-se na faixa etária de anos (57,5%), enquanto o sexo feminino concentrou-se na faixa etárias anos (28,6%) (Tabela 1). Acidente automobilístico foi a principal causa, com 49 (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo 33(27,5%), quedas em geral 28 (23,3%); ferimento por arma branca 5 (4,2%), mergulho em água rasa 4 (3,3%) e agressão física 1 (0,8%). Na relação causa-sexo, notou-se que 42,9% do TRM do sexo feminino foram decorrentes de acidente automobilístico, enquanto os do sexo masculino foi de 40,6%. No sexo masculino a segunda etiologia de maior prevalência foi por arma de fogo (28,3%), enquanto no sexo feminino foi de quedas em geral (35,7%) (Tabela1).

3 28 Analisando-se o segmento afetado, 50,9% dos casos do sexo masculino tiveram comprometimento em nível cervical, enquanto no sexo feminino 28,6%. Observou-se que na maioria dos TRM no sexo feminino houve comprometimento do segmento torácico ( 42,9% ), enquanto no sexo masculino foi 23,6%. O segundo segmento mais comprometido no sexo masculino foi o lombar 25,5%, já no sexo feminino existiram o mesmo número de casos para os segmentos cervical e lombar 28,6% (Tabela 1). Tabela 1. Número e porcentagem de pacientes segundo sexo -idade; sexo-segmento; sexo-causa. Sexo Idade Masculino Feminino Total (14,2) 2(14,3) 17(14,2) (37,7) 2(14,3) 42(35,0) (19,8) 3(21,4) 24(20,0) (17,0) 4(28,6) 22(18,3) (11,3) 3(21,4) 15(12,5) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,436 Segmento Cervical 54(50,9) 4(28,6) 58(48,3) Torácico 25(23,6) 6(42,9) 31(25,8) Lombar 27(25,5) 4(28,6) 31(25,8) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,202 Causa Acidente 43(40,6) 6(42,9) 49(40,8) Automobilístico FAF 30(28,3) 3(21,4) 33(27,5) Quedas gerais 23(21,7) 5(35,7) 28(23,3) FAB 5(4,7) - 5(4,2) Mergulho em Aguas rasas 4(3,8) - 4(3,3) Agressões 1(0,9) - 1(0,8) Total 106(100) 14(100) 120(100) p=0,687 FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca Quanto à relação entre idade-causa, notou-se que as principais causas que acometeram pacientes entre 0-20 anos foram: FAF (47,1%) e acidentes automobilísticos (35,3%). Em indivíduos na faixa etária anos, os acidentes automobilísticos (45,2%) e FAF (35,7%). Na faixa etária de anos, as principais causas foram acidentes automobilísticos (41,7%) e FAF (29,2%). Na faixa etária 41-50, os acidentes automobilísticos (45,5%) foram a primeira causa seguida por quedas (36,4%). Nos indivíduos na faixa etária anos ocorreu uma inversão, havendo predomínio das quedas (60%), seguida por acidentes automobilísticos (26,7%) (Tabela 2). Tabela 2. Número e porcentagem de pacientes segundo idadesegmento; idade-causa. Idade Total Segmento Cervical 7(41,2) 20(47,6) 13(54,2) 11(50,0) 7(46,7) 58(48,3) Torácico 7(41,2) 11(26,2) 7(29,2) 4(18,2) 2(13,3) 31(25,8) Lombar 3(17,6) 11(26,2) 4(16,7) 7(31,8) 6(40,0) 31(25,8) Total 17(100) 42(100) 24(100) 22(100) 15(12,5) 120(100) p=0,646 Causa p=0,436 Acidente Automobilístico 6(35,3) 19(45,2) 10(41,7) 10(45,5) 4(26,7) 49(40,8) FAF 8(47,1) 15(35,7) 7(29,2) 2(9,1) 1(6,7) 33(27,5) Quedas gerais 2(11,8) 4(9,5) 5(20,8) 8(36,4) 9(60) 28(23,3) FAB 1(5,9) 2(4,8) 1(4,2) 1(4,5) - 5(4,2) Mergulho em águas rasas - 2(4,8) 1(4,2) 1(4,5) - 4(3,3) Agressões (6,7) 1(0,8) Total 17(100) 42(100) 24(100) 22(100) 15(100) 120(100) FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca Analisando-se a relação segmento-idade, na faixa etária de 0-20 houve igualdade no comprometimento tanto a nível cervical como torácico, com 41,2%. O comprometimento no segmento cervical na faixa etária anos foi de 47,6%, 54,2% na faixa etária de 31-40, 50% na faixa etária de e 46,7% na faixa etária de O segmento torácico foi mais acometido na faixa etária de 0-20 anos com 41,2%. Já o segmento lombar predominou na faixa etária de anos com 40% (Tabela 2). Ao analisarmos as variáveis causa-segmento, observou-se que no segmento cervical, os acidentes automobilísticos foram responsáveis pelo maior numero de casos 46,6%, enquanto 45,2% do acometimento do segmento torácico foram decorrentes de ferimento por arma de fogo. No segmento lombar houve equivalência entre os acidentes automobilísticos e quedas em geral (38,7%). Feito o cruzamento destas variáveis, a associação mostrou-se significativa (p = 0,037), sendo excluídas desta análise as causas menos frequentes (mergulho em águas rasas e agressões físicas), que apresentavam caselas em branco na distribuição de dados (Tabela 3).

4 29 Tabela 3. Número e porcentagem de pacientes segundo segmentocausa; segmento-período de internação; segmento-óbito. Segmento Causa Acidente Automobilístico Cervical Torácico Lombar Total 27(46,6) 10(32,3) 12(38,7) 49(40,8) FAF 13(22,4) 14(45,2) 6(19,4) 33(27,5) Quedas gerais 12(20,7) 4(12,9) 12(38,7) 28(23,3) FAB 1(1,7) 3(9,7) 1(3,2) 5(4,2) Aguas rasas 4(6,9) - - 4(3,3) Agressões 1(1,7) - - 1(0,8) Total 58(100) 31(100) 31(100) 120(100) p=0,037* Periodo de Internação 1-7 dias 16(43,2) 8(21,6) 13(35,1) 37(100) 8-30 dias 25(49) 11(21,6) 15(29,4) 51(100) >30 dias 17(53,1) 12(37,5) 3(9,4) 32(100) Total 58(48,3) 31(25,8) 31(25,8) 120(100) p=0,113 Obito Sim 10(83,3) 1(8,3) 1(8,3) 12(100) Não 48(44,4) 30(27,8) 30(27,8) 108(100) p=0,038 FAF: Ferimento por arma de fogo; FAB: Ferimento por arma branca * No cruzamento destas variáveis, foram excluídas as causas menos frequentes (mergulho em águas rasas e agressões físicas), que apresentavam caselas em branco na distribuição de dados. O período médio de internação foi de 23 dias. Comparando período de internação com segmento, observou-se que o período de internação maior que 30 dias foi predominante tanto no segmento cervical (53,1%) quanto no segmento torácico (37,5%). Dos pacientes com comprometimento lombar, 35,1% permaneceram internados em um período de 1-7dias (Tabela 3). Quanto ao tratamento realizado, 37 (30,8%) foram submetidos a tratamento cirúrgico e 83 (69,2%) a tratamento conservador. Óbito ocorreu em 12 casos (10%). Na relação entre óbito e segmento, observou-se que 83,3% dos pacientes que foram a óbito tiveram TRM acometendo o nível cervical. Houve associação significativa no cruzamento dessas variáveis, resultando em p <0,038 (Tabela 3). Discussão O TRM constitui-se em uma doença heterogênea, podendo ser decorrente de uma fratura simples sem déficit neurológico até casos de lesão neurológica grave e lesões sistêmicas graves 2,23. A lesão medular é uma condição devastadora com enormes custos financeiros, sociais e pessoais 26. Um adequado entendimento da prevalência do TRM é essencial para o planejamento custo-benefício no atendimento e desenvolvimento de estratégias preventivas. Em nossa casuística, houve predomínio do sexo masculino 88,3%, o que está de acordo com outros autores 1,10,14. Este estudo encontrou a razão de impacto masculino: feminino de 7,57, o que coincide com aquelas relatadas por Hoque e col 16. As diferenças de gênero podem refletir as mudanças culturais da nossa população. Mas ao longo do tempo observa-se uma redução na relação masculino: feminino 27. Atualmente as mulheres têm maior poder aquisitivo com sua inserção no mercado de trabalho e estão mais expostas à violência e o consumo de álcool 24. Em nosso estudo, na faixa etária de anos, o principal fator etiológico foram os acidentes de trânsito, concordando com a literatura que afirma que é a maior causa de TRM em todas as idades, excetuando-se os idosos 11,5,30,29,31,32. A nossa casuística divergiu na faixa etária de 0-20 anos em que a violência por arma de fogo predominou. Esse perfil é consequência, provavelmente, da maior exposição masculina e de jovens no trânsito e por comportamentos determinados social e culturalmente, que os fazem assumir maiores riscos na condução de veículos, como maior velocidade, manobras mais arriscadas, uso de álcool, entre outros 3. Em nossa casuística, os acidentes automobilísticos foram a etiologia de maior prevalência, com 49 casos (40,8%), seguida por ferimento por arma de fogo 33 (27,5%) e quedas em geral 28 (23,3%).Na Jordânia, os acidentes de trânsito também foram a maior causa 44,4%, seguido por FAF 25,8% e queda 21,2% 22, diferindo dos estudo de Pickett e col 25 em Ontario, no Canadá, onde a principal causa foi queda 43,2% e acidente de transito 42,8%, principalmente em pessoas abaixo de 40 anos de idade e também dos estudos de Koch e col 20 em Curitiba, Paraná em que o mecanismo mais freqüente foi o acidente por queda com 50,40 %, seguido por acidentes de trânsito 25,50 % e lesões por FAF com 9,76 %. Em nossa casuística, FAF (27,5%) foi a segunda etiologia mais frequente dos casos de TRM. A incidência de FAF tem aumentado significativamente entre a população civil nos últimos anos, devido ao crescente aumento da violência, principalmente nos grandes centros urbanos 5. Ingham e col 17 relataram que na sua casuística houve predomínio da lesão por arma de fogo, seguido pelas quedas.

5 30 Com o aumento da idade, há uma deterioração na capacidade da coluna vertebral e suas estruturas de apoio para resistir a uma mecânica imposta 4,6,7,34. Isto poderia explicar a incidência particularmente elevada de TRM decorrente de quedas em idoso, condizendo com a nossa casuística que foi de 60% na faixa etária de anos e da casuística de Van Asbeck e col 33 que correspondeu com 48,7% na faixa etária de 71 aos 80 anos. Em nosso estudo, 30,8% dos pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico. A intervenção cirúrgica para efeitos da descompressão neural ainda está para ser provado como justificável, tendo em conta os riscos envolvidos 12. Segundo Klein 19, em um estudo com 244 pacientes que tinham lesão medular por FAF, em dois terços destes verificou ser significativa a intervenção cirúrgica ou imobilização prolongada. Segundo Dubose e col 13, em um estudo com 4204 pacientes vítimas de FAF, apenas 0,6% necessitaram de intervenção cirúrgica para descompressão do canal vertebral devido à fragmentação óssea ou do projétil. Em 69,2% dos nossos pacientes, ocorreu tratamento conservador, achado similar observado por Koch e col 20, em que o tratamento conservador foi realizado em 62,96% dos seus pacientes. Em nossa séria, ocorreu óbito em 12 pacientes (10%), sendo 83,3% deles com TRM cervical. As causas associadas com óbito em nosso trabalho foram decorrentes da lesões medulares completas, lesões em outros órgãos, insuficiência respiratória e de complicações relacionadas com sepse. As internações prolongadas ainda contribuem para complicações clínicas 9,23. A média do período de internação observada em nossos casos foi de 23 dias. Em virtude destas intercorrências, internações prolongadas e complicações sistêmicas, os indivíduos necessitam de cuidados intensivos e específicos. Especial atenção deve ser dada à disfunção respiratória, infecção pulmonar e genitourinária, úlceras de pressão, trombose venosa profunda e prevenção ao suicídio 15. O TRM é uma importante causa de morbidade e mortalidade na população mundial. O desenvolvimento de um registro nacional que notifique os casos de TRM é fundamental para a compreensão da epidemiologia e, consequentemente, a prevenção deste problema de saúde que gera custos elevados para o país, que acometem jovens e adultos em idade produtiva. Informações mais detalhadas sobre as principais etiologias devem ser continuamente detalhadas para que se possa gerar intervenções preventivas de acordo com a necessidade de cada região e/ou país. As medidas de controle de armas de fogo e branca devem ser realizadas mais efetivamente, bem como a natureza dos problemas sociais que geram violência sejam abordados de forma mais eficaz, podendo reduzir esses índices elevados de TRM em nossa sociedade. Referências 1. Aito S. 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