Características epidemiológicas do trauma raquimedular na Amazônia: Análise prospectiva de 250 casos

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1 ARTIGO ORIGINAL Características epidemiológicas do trauma raquimedular na Amazônia: Análise prospectiva de 25 casos Milton Francisco de Souza Júnior* Antonio César Azevedo Neves** Ana Angélica de Araújo Medeiros*** Daniela Noura Jallageas**** Sinopse Os traumatismos raquimedulares (TRM) representam importante causa de morbimortalidade. No Brasil, não possuímos um estudo epidemiológico quanto à freqüência das lesões medulares nem ao perfil destes pacientes. Assim, este trabalho tem como finalidade levantar dados quanto às características epidemiológicas do TRM em nossa região. Realizamos uma análise prospectiva dos TRM ocorridos em 25 pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém/Pará (HPSM Belém/PA), no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. Nesta série, observamos nítido predomínio de pacientes do sexo masculino (89,2%) com pico de incidência entre 2 e 4 anos. As causas mais comuns de TRM foram as quedas (39,6%), seguidas pelos atos de violência (24,4%), acidentes de trânsito (8,4%) e mergulho em águas rasas (7,2%). A região mais comumente acometida foi a torácica (35,6%), com maior incidência de fraturas (55,2%). A maioria dos casos * Médico Neurocirurgião; Professor-substituto do Departamento de Morfologia da Universidade do Estado do Pará; Chefe do Serviço de Neurocirurgia do HPSM Belém/ PA; Presidente da Sociedade Paraense de Neurocirurgia. ** Médico Neurocirurgião; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; Membro Titular da Academia Brasileira de Neurocirurgia; Professor-adjunto 4 da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal do Pará. *** Doutoranda de Medicina da Universidade do Estado do Pará. **** Médica do HPSM Belém/PA. apresentava algum grau de deficit neurológico. Mais da metade da casuística era procedente do interior do Estado (61,6%). Uma alta percentagem dos casos estava relacionada ao consumo de bebida alcoólica (34,8%). Dessa forma, o TRM deve ser considerado como um problema de saúde pública, pois muito comumente apresenta conseqüências catastróficas de causas evitáveis, persistindo como principal tratamento a prevenção. Palavras-chave Traumatismos da medula espinhal, epidemiologia, prevenção, controle. Abstract Epidemiological characteristics of spinal cord injury in the Amazon region: Prospective analysis of 25 cases Traumatic spinal cord injury (SCI) represents an important cause of morbidity and mortality. In Brazil there are no epidemiological studies about these lesions, their frequency or patients profile. This paper intends to establish the epidemiological characteristics of traumatic SCI in the north of Brasil: a prospective analysis of 25 patients admitted to the Pronto Socorro Municipal Hospital of Belém between January 22 and August 23 is reported. There was a male preponderance( 89,2%),with an age peak between 2 and 4 years old. Violence (24,4%) was the main cause of SCI, followed by traffic accidents (8,4%) and diving (7,2%). The more implicated vertebral region was the thoracic (35,6%),

2 98 with a high incidence of fractures (55,2%). Most of the patients came form the hinterland ( 61,6 % ), presented complete or partial paralysis at the moment of admission, and alcohol consumption involved 34,8% of them. So SCI must be considered a real public health problem that has to be avoided with definite strategies of prevention. Keywords Spinal cord injury, prevention and control, epidemiology. O trauma raquimedular (TRM) tem sido considerado como uma das entidades mais incapacitantes que podem afetar o ser humano 2,3,7,9,1,17,22-24,32,33,35. Isso se deve à sua alta morbimortalidade e ao grande impacto socioeconômico provocado pelas suas seqüelas 16-18,23, As primeiras referências encontradas na literatura sobre trauma raquimedular chegam até nós do antigo Egito, provenientes das observações médicas anotadas no papiro de Edwin Smith, que data do ano de 1.7 a.c. 3,11,18,22,26,33,36. Nos Estados Unidos, a incidência anual de TRM é estimada em 3 a 4/milhão, com cerca de oito mil a dez mil novos casos a cada ano; existem entre 25 mil e 5 mil indivíduos com algum grau de incapacitação decorrente do TRM 1-3,5,1,14,17,18,2,23,26,27,31,41, com gastos de 5 mil dólares/paciente no primeiro ano e 5 mil dólares durante o restante da vida 17. Os TRM estão entre as causas mais comuns de morte e seqüelas sérias após traumatismos 13, sendo, muitas vezes, agravados por não terem sido reconhecidos ou por conduta inadequada 4 : estima-se que 4% dos pacientes com TRM morrem dentro de 24 horas após o trauma 1,23,41. No Brasil, infelizmente, não possuímos um estudo da epidemiologia no que diz respeito à freqüência das lesões medulares nem ao perfil destes pacientes 16,34,35. Isso se torna mais agravado por não se tratar de uma condição sujeita a notificação 32,34. No Pará, existem fatores regionais importantes quanto à epidemiologia do TRM. Desta forma, este estudo tem como finalidade apresentar aspectos que caracterizam o TRM em nossa região, determinar sua incidência e identificar os fatores evitáveis desta entidade. Casuística e método Foram estudados prospectivamente os dados de 25 pacientes que apresentavam TRM, internados no Serviço de Neurocirurgia do HPSM Belém/PA, no período compreendido entre janeiro de 22 e agosto de 23. As lesões do sacro e cóccix foram excluídas. Os dados pesquisados eram documentados em uma ficha epidemiológica na qual constavam: sexo, idade, procedência, etiologia envolvida, consumo ou não de bebida alcoólica na ocasião do trauma, avaliação quanto ao deficit motor e severidade do deficit neurológico, além de resultados de exames radiológicos. Em todos os casos, o exame neurológico foi realizado no momento da internação. Para avaliar o deficit neurológico, foram utilizados os termos paraplegia, tetraplegia, paraparesia e tetraparesia. Conceituamos tetraplegia ou paraplegia as lesões medulares completas com ausência da função motora e sensitiva dos segmentos cervicais e dos segmentos torácicos ou lombares, respectivamente. Tetraparesia ou paraparesia refere-se à lesão medular parcial, pois existe algum grau de função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervicais e dos segmentos torácicos ou lombares, respectivamente. Vale ainda ressaltar que, em nossa casuística, não foram encontrados casos de mono ou hemiparesias ou de mono ou hemiplegias. A severidade do deficit neurológico foi avaliada pela escala de classificação de Frankel et al. 15, que consiste em cinco graus de incapacidade: A- Lesão completa: perda completa das funções motora e sensitiva. B- Lesão incompleta: apenas sensibilidade preservada. C- Lesão incompleta: motricidade presente (não-funcional). D- Lesão incompleta: motricidade presente (funcional). E- Normal: retorno completo das funções motora e sensitiva. Pode haver anormalidades de reflexos. Todos os pacientes foram submetidos a estudo radiológico convencional da coluna vertebral, conforme a suspeita clínica do nível acometido, nas incidências anteroposterior e perfil, sendo posteriormente os resultados comparados e confirmados através de tomografia computadorizada (TC), pelo fato de ser um método de alta resolução que precisa e delimita as lesões que podem passar desapercebidas palas radiografias simples, além de permitir a observação do canal medular. Para melhor efeito didático, os achados radiológicos obtidos foram divididos em fraturas, luxações e fraturas-luxações. No estudo estatístico, foram realizados testes de homogeneidade pelo Qui-quadrado, aplicado em algumas variáveis. Em todas as provas, as condições de aplicabilidade do teste (no máximo 2% de freqüências esperadas menores do que 5) e nível de significância (erro de primeira espécie) foram fixados em 5%, sendo utilizado o programa Microsoft Excel. Resultados/ Discussão A maior incidência de TRM entre indivíduos do sexo masculino é unanimemente reconhecida, variando a relação de sua ocorrência entre homens e mulheres de 2:1 até 8:1 2,3,6,9,1,18,23,26,32,34. No presente trabalho, observamos dados concordantes com a literatura mundial (Figura 1). Este fato encontrado nas lesões traumáticas de qualquer natureza pode ser atribuído ao tipo de atividade desempenhada pelos homens, mais expostos aos acidentes de trânsito, de trabalho e em práticas esportivas, assim como seu envolvimento em agressões. Com relação à idade, é também observado de forma universal, e neste estudo, marcado pico de incidência entre os 2 e os 4 anos de idade (Figura 2) 1,3,6,9,1,18,2,23,26,32,34,35,41. Isso pode ser atribuído ao fato de indivíduos jovens sofrerem maior número de acidentes de trânsito, se envolverem com maior facilidade em situações nas quais possam sofrer agressões físicas, além das práticas esportivas. Em concordância com a literatura, foram observados apenas sete casos de TRM em pacientes com menos de 15 anos de idade, fato este explicado pelas características

3 99 Masculino 89,2% Feminino 1,8% FIGURA 1 Distribuição de casos de TRM, segundo o sexo, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. a quedas associadas a alterações degenerativas prévias da coluna vertebral 21,23,38. Considerando os TRM quanto às suas causas, na maioria dos estudos epidemiológicos realizados nos países desenvolvidos, é observado, em números aproximados, que os acidentes de trânsito são responsáveis por cerca de 5% deles, as quedas por 25% e os acidentes esportivos em geral por 1% 1-3,7-1,13,14,17,18,2,22-24,26-28,3,32,35,37,39, sendo que, neste último, prevalecem os mergulhos. Em nossa casuística, observou-se que as etiologias mais freqüentes foram as quedas, seguidas de atos de violência, acidentes de trânsito e mergulho, respectivamente, resultados esses que discordam em parte da literatura mundial (Figura 3). Existem, no entanto, variações regionais relativamente significativas quanto à causa de um TRM, em função da atividade e do anatômicas do paciente pediátrico: fatores biomecânicos, como lassidão ligamentar, imaturidade da musculatura paravertebral, orientação horizontalizada das facetas, corpo vertebral achatado e desproporção craniovertebral, que tornam suas lesões diferentes das do adulto 12,25. Em conseqüência disso, a coluna vertebral em crianças tem maior mobilidade, flexibilidade e capacidade de absorver forças em maior número de segmentos vertebrais, havendo maior dissipação da força nelas aplicada durante o trauma 12. Isso faz com que o TRM seja raro em crianças 12,25,29,32,4 e, quando presente, é em conseqüência de traumatismos de extrema violência, sendo mais comum naquelas politraumatizadas 32. Nos idosos, está mais comumente relacionado Outros Mergulho Acidentes de trânsito Violência Quedas 3,6% 7,2% 1 8,4% FIGURA 3 Distribuição de casos de TRM, segundo a etiologia, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de ,4% 3 39,6% ,4% 31,6% 22,4% 12,8% 11,2% 11 a 2 21 a 3 31 a 4 41 a 5 51 a 6 > 6 Idade (em anos) FIGURA 2 Distribuição de casos de TRM, segundo a faixa etária, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. 3,6% tipo de vida de cada população. No norte do Brasil, apesar de sua tendência decrescente, o extrativismo vegetal envolve cerca de 13,8% da população economicamente ativa 19,34. Desta forma, uma considerável parte das quedas em nosso meio são decorrentes da tentativa de coletar frutos em árvores de grande porte, como o açaizeiro, associado à não-utilização de equipamentos de segurança (Figura 4). Isso se torna mais evidente pelo fato de os pacientes envolvidos nesse tipo de acidente utilizarem um suporte chamado peconha, uma argola de cipó que é presa aos pés do coletor e o auxilia na escalada das árvores. Embora seja um objeto tradicional, não oferece nenhuma segurança, já que é muito frágil, pois desgasta ao atrito com o tronco. Ao relacionarmos idade e etiologia, verificamos como maior causa de TRM durante as três primeiras décadas de vida os atos de violência (Figura 5). Isso retrata bem a maior exposição dos jovens a estas situações.

4 1 De árvore 6,61% Capital 38,4% De altura 39,39% Interior 61,6% FIGURA 4 Distribuição de casos de TRM, segundo as quedas como etiologia, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. FIGURA 6 Distribuição de casos de TRM, segundo a procedência, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. Quanto à procedência dos pacientes, verificamos que a maioria era oriunda do interior do Pará (Figura 6). Uma possível explicação para isso é que o HPSM Belém atende a mais de 143 municípios do Estado 34, associada à precariedade dos serviços de saúde do interior, onde poucos municípios possuem hospitais de grande porte e a grande maioria não conta com serviço de neurocirurgia. Quando relacionamos procedência e etiologia (Figura 7), a análise do teste do Qui-quadrado mostrou que a proporção de quedas foi significativamente maior no interior do que na cidade, ratificando assim a teoria das quedas de árvore de grande porte, já que boa parte da população do interior do nosso Estado tem o extrativismo vegetal como atividade econômica ou meio de subsistência. O teste também mostrou de forma significativa que a maior parte dos atos de violência aconteceu na capital do Estado, retratando bem a violência como sendo uma característica mais urbana. Os trabalhos que procuram estabelecer os níveis e localizações mais comumente acometidas em um TRM, independentemente da causa, estabelecem que eles são mais freqüentes na coluna cervical, seguida da coluna lombar 4,6,1,18,22,26,32,41, pelo fato de ocorrerem, na região cervical, quatro graus de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) 32. As lesões da coluna torácica requerem força muito intensa devido à rigidez das estruturas ósseas desse segmento 4. Na presente casuística, observou-se uma discordância da literatura mundial, sendo encontrada maior prevalência na região torácica (Figura 8). Explica-se talvez esse fato por haver relação com traumas de alto impacto, como as quedas de grandes alturas. Em relação aos deficits neurológicos, é observada incidência de tetra ou paraplegia em índices de 5% a 74% dos TRM 3,9,32. Em nosso trabalho, observamos que mais da metade dos pacientes apresentava algum tipo de deficit no momento do exa- 3 2 Quedas Acidentes de trânsito Violência Mergulho Outros Capital Interior a 2 21 a 3 31 a 4 41 a 5 51 a 6 > 6 Quedas Acidentes de trânsito Violência Mergulho Outros Etiologia FIGURA 5 Distribuição de casos de TRM, segundo a faixa etária e etiologia, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. FIGURA 7 Distribuição de casos de TRM, segundo a etiologia e procedência, em pacientes internados no HPSM Belém/ PA, no período de janeiro de 22 a gosto de 23.

5 11 me neurológico (Figura 9), seja ele completo (tetraplegias e paraplegias) ou parcial (tetraparesias ou paraparesias). Encontramos maior freqüência de pacientes do grupo A, E, D, C e B, respectivamente, segundo a severidade do deficit neurológico (Figura 1). A alta incidência de deficit neurológico completo pode ser explicada pelo manuseio inadequado desses pacientes durante o atendimento primário ou transporte até o hospital, pois, em muitos casos, o seu drama já começa no próprio local em que sofreu o acidente, onde populares e curiosos, com a intenção nobre de ajudar, manipulam inadvertidamente, tornando muitas vezes um caso de simples fratura, ou fratura-luxação, que teria um prognóstico favorável, numa secção completa de medula com prognóstico totalmente diferente, levando, inclusive, ao êxito letal em alguns casos ,6% 26,8% 14,8% 1,8% 6% A B C D E Escore de Frankel 4 35,6% FIGURA 1 Distribuição de casos de TRM, segundo a severidade do dano neurológico de acordo com a classificação de Frankel, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. 3,4% ,8% 7,6% Torácica Cervical Lombar Transição toracolombar Localização geral da lesão 1,6% Transição cervicotorácica FIGURA 8 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o nível da lesão, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. Na grande maioria dos pacientes, observou-se algum tipo de achado radiológico, prevalecendo as fraturas, seguidas das fraturas-luxação e luxações isoladas, respectivamente (Figura 11), dados coadunantes com a literatura estudada 2,3. Deve ser considerado que, em um número relativamente alto de casos, uma lesão óssea não se acompanha de comprometimento neurológico, assim como, em muitos pacientes com lesão medular, não se encontram alterações radiológicas. Neste caso, existem várias teorias para tentar explicar o mecanismo, como lesão vascular, choque medular, compressão ou hérnia de disco transitória 12. Em concordância com a literatura mundial, nossa casuística mostrou que boa parte dos TRM ocorreu durante estados de intoxicação alcoólica (Figura 12) 2,3,34,37. Quando relacionamos 4 33,6% 6 55,2% ,4% 19,2% 21,2% ,4% 2 15,6% 1 5,6% 1 2,8% Paraplegia Tetraparesia Paraparesia Tetraplegia Ausentes Deficit Fratura Fratura Luxação + luxação Estrutura óssea Sem alterações FIGURA 9 Distribuição de casos de TRM, segundo o deficit neurológico, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. FIGURA 11 Distribuição de casos de TRM, segundo os resultados dos exames radiológicos, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23.

6 12 etiologia do TRM e consumo de bebida alcoólica por ocasião do trauma, observamos um aumento considerável do número de casos, principalmente quando os fatores etiológicos envolvidos eram os atos de violência e os acidentes de trânsito (Figura 13). Os TRM muito comumente levam a graves conseqüências de causas evitáveis. A situação na qual podemos intervir de forma mais objetiva e com resultados mais imediatos é na prevenção de acidentes por mergulho, para os quais muito contribui a desinformação acerca dos riscos que podem acompanhar um banho em um açude, rio ou uma piscina cuja profundidade não é conhecida pelo banhista. Quanto às quedas de altura, muitas delas são em conseqüência de acidentes de trabalho por descuido e/ou falta de cuidados adequados. Vale lembrar que boa parte das quedas FIGURA 12 Distribuição de casos de TRM, segundo o consumo de bebida alcoólica, em pacientes internados no HPSM Belém/PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de Não 65,2% Quedas Acidentes de trânsito Violência Mergulho Outros Etiologia Sim 34,8% COM uso de álcool SEM uso de álcool FIGURA 13 Distribuição de casos de TRM, segundo a etiologia e o consumo de bebida alcoólica, em pacientes internados no HPSM Belém/ PA, no período entre janeiro de 22 e agosto de 23. de árvore poderia ser evitada se as peconhas de cipó fossem substituídas por outras de material mais resistente, associadas ao uso de equipamento de segurança. Em relação aos TRM causados por agressão, o problema é bem mais complexo, havendo uma série de fatores econômicos e sociais que deveriam ser melhorados para que ocorresse a diminuição da violência urbana. O combate efetivo da escalada da violência no Brasil não se fará somente com a tradicional política de segurança repressiva. É preciso investir na prevenção, na formulação de políticas públicas intersetoriais destinadas especialmente aos jovens, suas principais vítimas. Quanto aos acidentes de trânsito, as estatísticas informam que, em 1966, Belém era a capital brasileira campeã em mortes de trânsito. Em 22, após aplicação de políticas de combate à violência no trânsito, constatou-se sensível redução nas mortes provocadas por acidente de trânsito: de 28,2% para 9,8%. No Brasil, ainda morrem 4 mil pessoas anualmente vítimas de acidentes de trânsito. Uma estatística funesta, considerando que os Estados Unidos perderam 52 mil homens em toda a guerra do Vietnã. Por isso, torna-se necessária uma conscientização geral da sociedade para a necessidade de obediência às regras do trânsito, limite de velocidade, não dirigir embriagado, uso de cinto de segurança com três pontos de apoio, bancos com encosto alto e apoio para a cabeça e uma conservação adequada das estradas e dos veículos. Conclusão O estudo em questão nos permitiu chegar às seguintes conclusões: os pacientes do sexo masculino e na faixa etária entre 2 e 4 anos de idade foram os mais acometidos; os agentes causais mais freqüentes foram as quedas (39,6%), seguidas pelos atos de violência (24,4%), acidentes de trânsito (8,4%) e mergulho em águas rasas (7,2%); a maioria das quedas era de árvores, na tentativa de coleta de frutos como atividade econômica ou para subsistência; a maioria dos pacientes era procedente do interior do Estado; a região vertebral mais acometida foi a torácica, seguida da cervical e lombar; a maioria dos casos apresentava algum grau de deficit neurológico completo ou incompleto no momento do exame neurológico; uma alta percentagem estava associada ao consumo de bebida alcoólica por ocasião do trauma; as fraturas predominaram sobre as fraturas-luxações e luxações isoladas; a grande maioria dos TRM pode ser evitada com a observação dos itens de segurança no trabalho e no trânsito. O TRM é um grave problema que deve ser encarado não como uma infelicidade isolada de um único indivíduo, mas sim como um importante problema de saúde pública de proporções tão catastróficas quanto algumas doenças infectocontagiosas, de morbidade e mortalidade elevadas e extremamente onerosas para o Estado e a sociedade. Desta forma, a sua prevenção passou a ser considerada elemento fundamental para que se consiga redução na sua incidência e suas conseqüências sejam minimizadas. Neste sentido, um estudo epidemiológico que investigue a freqüência com que ocorrem essas lesões em nosso meio, o perfil do paciente que as sofre e as suas causas mais comuns pode contribuir para que elas possam ser evitadas ou, ao menos, que ocorram em menor número.

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