Roger Burgo de Souza Especialista Docente do Curso de Fisioterapia da UEL e Supervisor do

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1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM LESÃO MEDULAR DO AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DO NORTE DO PARANÁ Juliana Maria Citadini 1 Juliana Scholtão 1 Roger Burgo de Souza 2 Márcia Regina Garanhani 3 1 Juliana Maria Citadini, Discente do Curso de Fisioterapia da UEL. 1 Juliana Scholtão, Discente do Curso de Fisioterapia da UEL.. 2 Roger Burgo de Souza Especialista Docente do Curso de Fisioterapia da UEL e Supervisor do Ambulatório Lesado Medular do HURNPR. 3 Márcia Regina Garanhani Mestre Docente do Curso de Fisioterapia da UEL e Supervisora do Ambulatório Neurologia Geral. Resumo

2 A lesão medular é uma das síndromes incapacitantes mais graves, constituindo um desafio para a reabilitação. O objetivo deste trabalho foi traçar o perfil dos pacientes com Trauma Raquimedular (TRM) que receberam atendimento fisioterapêutico no Ambulatório de Fisioterapia Neurológica em Lesado Medular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP), em Londrina, Paraná, no período de janeiro à dezembro de Foram entrevistados 25 pacientes com paraplegia ou tetraplegia, atendidos no HURNP. Todos os 25 pacientes apresentavam lesões completas, sendo 5 (20%) tetraplégicos e 20 (80%) paraplégicos. A maioria dos pacientes (75%) referiu residir na cidade de Londrina e 25% em cidades próximas. Entre as causas da lesão, 50% por acidente automobilístico, 20,8% por ferimento por arma de fogo, 12,5% por arma branca e 8,3% seqüelas provenientes de procedimentos cirúrgicos. A média do tempo de lesão foi de 7,6 ± 4,3 e a do tempo de tratamento fisioterapêutico foi de 5,26 ± 3,68 anos. Do total, 13 (52%) necessitavam de um cuidador para se dirigirem ao ambulatório, 16 (24%) se dirigiam de automóvel, 6 (24%) de ambulância e 3 (12%) de outros meios. Todos os pacientes tetraplégicos eram dependentes, e a maioria dos paraplégicos (65%) era independente para chegarem ao hospital. Vinte e dois (88%) exerciam atividade laboral antes e, somente 8 (32%) passaram a exercer após a lesão, 19 (76%) pacientes referiram que a fisioterapia correspondeu as suas expectativas iniciais. As complicações encontradas foram urinárias, úlceras de pressão e pulmonares. O conhecimento do perfil destes pacientes contribui para uma melhor adequação dos serviços prestados pelo HURNP. Palavras-chaves: perfil, lesão medular, fisioterapia. PATIENTS EPIDEMIOLOGIC PROFILE WHITH SPINAL CORD INJURY OF THE CLINIC OF NEUROLOGICAL PHYSIOTHERAPY IN REGIONAL UNIVERSITY HOSPITAL NORTH OF PARANÁ Abstract The spinal cord injury is one of the most incapaciting syndromes, being one true challenge for the rehabilitation. The objective of this study was to trace the patients' profile with spinal cord injury that received physiotherapy treatment in the ambulatory of Hospital Regional North of Paraná (HURNP), in the city of Londrina, Paraná, in the period of January to December of Twenty-five patients were

3 interviewed. All patients had complete lesions, 5 (20%) tetraplegics and 20 (80%) paraplegic. The majority of patients (75%) related reside in Londrina and 24% in another cities close. Among the causes, 50% were for car accident, 20,8% for firearm, 12,5% for white weapon and 8,3% for sequels of surgical procedures. The average of the time of lesion it was of 7,6 ± 4,3 and the average of the time of physiotherapy treatment it was of 5,26 ± 3,68 years. Of the total, thirteen (52%) needed of an acompanist go to the hospital, 16 (24%) went of car, 6 patients (24%) went of ambulance and 3 (12%) of another means. All the patient tetraplegics were dependent, and most of the paraplegics (65%) were independent for arrive to the hospital. Twenty-two patients (88%) worked before and only, 8 (32%) started to worked after the lesion. Nineteen (76%) patients referred that the physiotherapy corresponded its initial expectations and 3 (12%) referred that not. The found complications were urinary, pressure ulcers and lung. The knowledge of the reality of the ambulatory of physiotherapy, it contributes with elaboration of the treatment to patients' needs improving the rendered attendance. Key words: profile, spinal cord injury, physiotherapy. Introdução: A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitação. Tal dificuldade decorre da importância da medula espinhal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro regulador que controla importantes funções como a respiração, a circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual (LIANZA, 1993). A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou sensória e/ou anatômica, podendo ser uma lesão total ou parcial, devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral (O SULLIVAN e SCHIMITZ, 1993; MAYNARD et al, 1997). De acordo com o nível medular lesado o indivíduo pode tornar-se paraplégico ou tetraplégico. A tetraplegia resulta em perda da função dos membros superiores,

4 bem como do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Já a paraplegia referese a perda de funções motoras e/ou sensórias de segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal. Com a paraplegia, a função dos membros superiores está preservada, mas as funções do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos podem estar comprometidas de acordo com o nível da lesão (O SULLIVAN e SCHIMITZ, 1993). Entre as causas de lesão medular encontram-se as de origem traumáticas e as não traumáticas. Diversas são as perturbações não traumáticas que podem lesionar a medula espinhal, entre elas as disfunções vasculares, infecções, neoplasia espinhais, subluxações vertebrais secundárias a artrite reumatóide ou doença articular degenerativa. Estima-se que as etiologias não traumáticas respondam por 30% de todas as lesões da medula espinhal. As influências traumáticas são, de longe, a causa mais freqüente de lesão nas populações adultas e resultam dos danos causados por acidente de automóvel, queda ou ferimento por arma de fogo (UMPHERED e SCHINEIDER, 1994). A lesão traumática é uma das mais devastadoras entre as lesões que podem afetar o ser humano. Atinge principalmente uma faixa etária mais exposta a acidentes, em geral também a mais produtiva. Cerca de 60% dos casos ocorrem em pessoas entre 16 e 30 anos de idade, mas a média está aumentando com o crescimento da longevidade do ser humano e estima-se que no Brasil haja cerca de 6000 casos anuais (NOREAU e FOUGEYROLLAS, 2000). Os homens são mais atingidos do que as mulheres. Segundo ROLAND, 1997, a razão homem-mulher é no mínimo 3:1. A média de morbidade desses indivíduos tem diminuído consideravelmente de 5 décadas atrás. Conseqüentemente a sobrevivência desses indivíduos tem aumentado. Essa falta pode ser atribuída ao advento de modernos serviços médicos de emergência, novos medicamentos e procedimentos cirúrgicos, antibióticos ao combate a infecções e finalmente a melhora de serviços de reabilitação (VIALLE et al, 1999). A fisioterapia tem importante papel na assistência aguda do paciente visando facilitar uma transição rápida e eficiente para o processo de reabilitação. Isso pode incluir a prevenção de deformidades, maximização da função muscular e respiratória e aquisição de postura em pé (ZIELIG et al, 2000; BROMLEY, 1985). Quando os pacientes se recuperam dos problemas agudos, são feitos planos de reabilitação baseados no prognóstico de futuras habilidades funcionais. Para se obter um serviço eficiente, os programas de reabilitação devem ser baseados na escolha de metas realistas (MAYNARD et al, 1997).

5 Os principais objetivos são evitar as complicações, promover independência em termos de alimentação e ingestão de líquidos, cuidados no vestir e higiene, controle da bexiga e intestino, sentar e sair da cadeira de rodas e a capacidade de usa-la, retorno às atividades laborais e se possível retorno da marcha com uso de dispositivos ortóticos (LIANZA et al, 1993; UMPHERED e SCHINEIDER, 1994). Diante das mudanças ocorridas na vida do indivíduo vítima de Trauma Raquimedular (TRM), a sua reintegração familiar e comunitária dentro das maiores possibilidades físicas e funcionais é fundamental (LIANZA et al, 1993). A fisioterapia assume então importante papel no tratamento destes pacientes, e o conhecimento a respeito dessa população tornam-se útil para que se possam traçar os melhores objetivos e condutas até obter-se o resultado esperado (BROMLEY, 1985). O ambulatório de Fisioterapia Neurológica em Lesado Medular do HURNP atende vários pacientes vítimas de TRM, os quais necessitam de um tratamento individual e especializado que tem como principais objetivos à melhora das atividades funcionais e a adaptação desses pacientes, da melhor forma possível, ao seu novo estilo de vida. O tratamento fisioterapêutico se realiza de forma contínua e prolongada, e os pacientes passam a freqüentar o ambulatório de fisioterapia por um longo período para manutenção do quadro ou até que adquiram independência funcional. Sendo assim a realização de um perfil epidemiológico desses pacientes, ajudará a conhecer melhor essa população, contribuindo com o atendimento prestado e servindo de base para futuras pesquisas. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil dos pacientes com TRM que receberam atendimento fisioterapêutico no Ambulatório de Fisioterapia neurológica em Lesado Medular do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP), na cidade de Londrina, Paraná, no período de janeiro a dezembro de Casuística e métodos O presente estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Fisioterapia Neurológica do HURNP em Londrina. Participaram da pesquisa, 25 pacientes com diagnóstico de paraplegia ou tetraplegia, com lesão medular traumática e atendidos regularmente neste local. Somente foram incluídos no estudo aqueles pacientes com lesão medular completa, e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com parecer favorável do Comitê de Ética desta instituição. Os pacientes que abandonaram o tratamento fisioterapêutico nesse período ou que foram a óbito, foram excluídos do estudo. Os dados foram colhidos através de entrevista com o paciente, com questões relacionadas a dados pessoais (idade, sexo e procedência), causa, tempo e nível (motor e sensitivo) da lesão medular, tempo, freqüência semanal e expectativa

6 tratamento fisioterapêutico realizado no local estudado, complicações mais freqüentes desenvolvidas pelos pacientes em estudo, uso de órteses, orientações de exercícios a serem realizados em casa e independência para se dirigirem à fisioterapia (necessidade de um cuidador e meio de transporte utilizado). Para a compilação dos dados foi utilizado o programa EPIDATA 2.1B e para a análise estatística o programa STATISTICA 5.1. Durante a análise dos dados foram excluídos dados incompletos e foi considerado como fator de correlação entre variáveis um p 0,05. Resultados: O Ambulatório de Fisioterapia Neurológica Adulto do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná para pacientes com lesão medular é composto por 53 pacientes, sendo 25 pacientes com lesão medular completa, dos quais 5 (20%) são tetraplégicos e 20 (80%) paraplégicos, de acordo com a classificação da American Spinal Injury Association (ASIA). Do total dos pacientes estudados, 5 (20%) eram do sexo feminino e 20 (80%) do sexo masculino (Figura 1), com idade variando de 18 a 47 anos, média de 34,64 ± 7,91 anos. 20% Mulher Homem 80% Figura 1 Distribuição dos pacientes com lesão medular atendidos no Ambulatório de Fisioterapia do HURNP. Quanto à procedência dos pacientes em estudo, 75% residiam na cidade de Londrina e 24% em outras cidades próximas, todas do estado do Paraná.

7 Dentre as várias etiologias citadas na literatura, este estudo verificou que 50% dos casos atendidos no Ambulatório de Fisioterapia Neurológica Adulto do HURNP foram por acidente automobilístico, 20,8% por ferimento por arma de fogo, 12,5% por ferimento por arma branca e 8,3 % por seqüelas provenientes de procedimentos cirúrgicos (Figura 2). Ferimento Arma Branca 12% Esporte Trabalho 4% 8% Cirurgia 8% Automobilístic o 48% Ferimento Arma de Fogo 20% Figura 2 Distribuição dos pacientes com lesão medular atendidos no Ambulatório de Fisioterapia do HURNP. A média do tempo de lesão dos pacientes deste estudo foi de 7,6 ± 4,3 anos sendo que 12% apresentavam menos de 1 ano de lesão e 40% tem mais de 10 anos de lesão. A média do tempo de tratamento fisioterapêutico no ambulatório foi de 5,26 ± 3,68 anos, sendo que 21 (84%) pacientes recebiam atendimento 1 vez por semana, 3 (12%) recebiam 2 vezes por semana e 1 (4%) 3 vezes por semana. Houve relação entre a freqüência de tratamento fisioterapêutico com o tempo da lesão, sendo quanto maior o tempo da lesão, menor a freqüência de tratamento (p= 0,011). Do total de pacientes do estudo, treze (52%) necessitavam de um cuidador para se dirigirem ao Ambulatório de Fisioterapia Neurológica Adulto do HURNP. Quanto ao meio de transporte utilizado pelos pacientes, 16 (24%) se dirigiam ao hospital de automóvel, 6 (24%) de ambulância e 3 (12%) utilizavam-se de outros meios como ônibus urbano e vans. Ao relacionar o nível da lesão com a necessidade ou não de um cuidador para o paciente se dirigir ao hospital, pôde-se verificar que todos aqueles que tinham

8 o diagnóstico de tetraplegia, eram dependentes, e a maioria diagnosticados como paraplégicos (65%) eram independentes para chegarem ao hospital, porém não houve correlação estatisticamente significativa (p= 0,158). Dos 25 pacientes, 22 (88%) exerciam alguma atividade laboral antes da lesão e somente, 8 (32%) passaram a exercer alguma atividade após a lesão (Figura 3). Verificou-se relação significativa entre a realização de atividade laboral após a lesão com o maior tempo de lesão (p= 0,016) e de tratamento fisioterapêutico (p= 0,024) Não trabalha Trabalha 8 ANTES DEPOIS Figura 3 Distribuição dos pacientes com lesão medular atendidos no Ambulatório de Fisioterapia do HURNP de acordo com a Atividade Laboral antes e depois da lesão. Não se verificou, neste estudo, relação entre o nível da lesão e a realização de alguma atividade laboral pelos pacientes (p= 0,496), já que a maioria dos pacientes que trabalhavam, apresentavam lesão em nível torácico alto (T4 T7), e um deles apresentava lesão em nível cervical (C7). Em relação à expectativa quanto ao tratamento fisioterapêutico recebido pelos pacientes deste estudo, 19 (76%) pacientes referiram que foram correspondido em relação as suas expectativas iniciais, 3 (12%) referiram que não correspondeu porque esperavam maior recuperação, e 3 (12%) referiram não ter criado expectativa em relação à fisioterapia. Dezenove pacientes (76%) referiram receber orientações dos estagiários que os assistia para realização dos exercícios em casa e 18 (72%) referiram realizar os mesmos. Encontrou-se relação significativa entre as orientações e a prática dos exercícios (p= 0,014) demonstrando a importância da orientação ao paciente. Quanto ao uso de órteses, 10 (40%) pacientes referiram possuir e usá-las somente para ortostatismo. Destes pacientes, 5 (20%) tinham lesão torácica alta e 5

9 (20%) lesão torácica baixa. Nenhum paciente com lesão cervical referiu uso de órteses. Entre as complicações mais freqüentes relatadas pelos pacientes deste estudo estão as complicações urinárias, as úlceras de pressão e as pulmonares, respectivamente. Onze pacientes (44%) referiram complicações urinárias, 6 (24%) não referiram apresentar complicação, 2 (8%) pacientes referiram úlceras de pressão como única complicação, 4 (16%) pacientes referiram úlceras de pressão e infecções urinárias, 1 (4%) paciente referiu infecções e complicações pulmonares e outro referiu úlcera de pressão e complicações pulmonares. Discussão: O ambulatório de fisioterapia neurológica adulto do HURNPr atende a um grupo de pacientes onde a maioria é do sexo masculino (80%) em uma proporção de 4:1, e com uma média de idade de 34,64 ± 7,91 anos, variando entre 18 a 47 anos. GARDNER et al. apud ROWLEY et al, 2000, concluiu em seu estudo que a proporção entre casos masculinos e femininos de lesão medular, é aproximadamente 5:1, mostrando um resultado próximo ao encontrado em nossa população. O autor relatou também que a incidência varia com a idade, sendo maior na faixa etária dos 20 a 39 anos (45%), seguida pelas faixas de 40 a 50 anos (24%) e 0 a 19 anos (20%). Estes mesmos autores relatam que as pessoas com mais de 60 anos apresentam uma incidência de 11% (ROWLEY et al, 2000). Em nosso estudo não foi possível verificar essa relação, já que o grupo apresentava-se bem homogêneo em relação à idade dos pacientes. A principal causa de lesão medular apresentada pelos pacientes do nosso estudo foi por acidente automobilístico, representando 50% dos casos, vindo em seguida, aquelas por agressões com armas de fogo e armas brancas, 33,3% dos casos. WHALLEY, 1995, coloca que as principais causas de lesões traumáticas da medula são por acidente automobilístico, 39% dos casos, e em menor escala estão os ferimentos por arma de fogo ou arma branca, representando 4% dos casos, o que condiz com o resultado que encontramos (NORTH, 1999). WEHMAN et al, 2000, também obteve resultado semelhante. Em seu estudo com 226 indivíduos com lesão medular verificou que a causa de 51% dos casos foi por acidente automobilístico, representando a grande maioria dos casos. Entre as outras causas ele encontrou 19% por quedas, 13% por atividades esportivas, 11% por agressões e 5% por causas não traumáticas. ANDRADE & JORGE, 2001, estudaram as características dos acidentes de transporte ocorridas em 1996 na cidade de Londrina - Paraná, mesmo locais do nosso estudo, e verificaram que a maior parte deles estava relacionada com acidentes com motos, carros e caminhonetes respectivamente, e envolvia mais homens do que mulheres, numa proporção de 1,8:1(ANDRADE e JORGE, 2001). Nosso estudo, mesmo realizado 5 anos após este levantamento obteve resultados

10 semelhantes, com os acidentes automobilísticos representando 50% do total e envolvendo mais homens do que mulheres. Quanto à independência dos pacientes em nosso estudo, verificamos que todos aqueles com diagnóstico de tetraplegia eram dependentes de um cuidador para se dirigirem ao ambulatório de fisioterapia do HURNP, enquanto que a maioria daqueles com diagnóstico de paraplegia (65%) eram independentes para se dirigirem ao hospital. NOREAU & FOUGEYROLLAS, 2000, sugerem em seu estudo que a maioria das pessoas com tetraplegia completa necessita de maior assistência para realizar algumas atividades enquanto que a maioria das pessoas com paraplegia não apresentam muitas dificuldades ao realizar as atividades como higiene pessoal, vestir-se e preparar alimentos. No presente estudo, a maioria dos indivíduos 22 (88%) exercia atividade laboral antes de sofrerem a lesão, e uma pequena parte 8 (32%) estavam exercendo alguma atividade após terem sofrido a lesão medular. No entanto, não verificamos relação entre o nível da lesão e a realização ou não de alguma atividade laboral, já que a maioria dos pacientes (um número de 7) que exerciam alguma ocupação apresentavam lesão medular em nível torácico alto (T4 T7), e um paciente apresentava lesão cervical (C7). Porém observamos relação entre a realização de atividade laboral com o maior tempo de tratamento fisioterapêutico. WEHMAN et al, 2000, também verificou que a maioria dos indivíduos com lesão medular, em seu estudo, encontravam-se desempregados após a lesão, e estes atribuem essa condição ao fato de sofrerem problemas de saúde, incapacidade de encontrar um emprego adequado às suas condições, dificuldade com meios de transporte e medo ou perda da confiança em suas próprias capacidades em meio à sociedade. Entre as complicações encontradas nos pacientes incluídos no estudo estão aquelas relacionadas a infecções urinárias, alterações dérmicas (úlceras de pressão) e alterações pulmonares. A maioria, 11 (44%) pacientes, no entanto, apontou infecções urinárias com sendo a complicação mais freqüente. SODEN et al, 2000, e NORTH, 1999, em seus estudos também puderam verificar as doenças do trato urinário como as principais afecções que acometem o paciente lesado medular, tanto tetraplégicos quanto paraplégicos. NORTH, 1999, verificou ainda que muitos pacientes chegam à morte devido a casos de septicemia. Conclusão: A realização do perfil dos pacientes com lesão medular atendidos no ambulatório de fisioterapia do HURNP permitiu um maior conhecimento sobre a

11 patologia em questão e as características comuns a estes pacientes. Verificou-se a importância das orientações durante o tratamento, tanto ao paciente quanto ao cuidador, quando for o caso, a necessidade em se estar trabalhando para possibilitar maior independência ao paciente e quando possível o seu retorno a alguma atividade laboral e a importância de atuar na prevenção das complicações. Foi possível conhecer a realidade do ambulatório de fisioterapia, o que contribui com elaboração de um plano de tratamento fisioterapêutico adequado às necessidades destes pacientes aumentando assim a qualidade do atendimento prestado pela instituição. Referências Bibliográficas: LIANZA, S.; CASALIS, M. E. P.; GREVE, J. M. A.; EICHBERG, R. A Lesão Medular. In: LIANZA, S. Medicina da Reabilitação. 3 aº edição. São Paulo: Guanabara Koogan, In: O SULLIVAN, S.B; SCHIMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2 a º edição. São Paulo: Manole, In: UMPHERED, D.A.: SCHNEIDER, F.J. Fisioterapia Neurológica. 2 a ºedição. São Paulo: Manole, In: ROLAND, L.P. Tratado de Neurologia. 9ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, NOREAU, L.; FOUGEYROLLAS, P. Long- term consequences of spinal cord injury on social participation: the occurrence of handicap situations. Disability and Rehabilitation, 2000; vol. 22, n.º4, pp VIALLE, L. R. G.; FISCHER, S.; MARCON, J. C.; VIALLE, E.; LUIZZI, R.; BLEGGI- TORRES, L. F. Estudo histológico da lesão medular experimental em ratos. Revista Brasileira de Ortopedia, 1999; v.34,, n.º2, pp ZEILIG, G.; WEINGARDEN, H.; DOLEY, M.; BLUMEN, N.; SHEMESH, Y.; OHRY, A. Long term morbidity and mortality after spinal cord injury, 50 years of follow-up. Spinal Cord, 2000; vol.38, pp MAYNARD, F.M.; BRACKEN, M.B.; CREASEY, G.; DITUNNO, J. F.; DONOVAN, W.H.; DUCKER, T.B.; GARBER, S.L.; MARINO, R.J.; STOVER, S.L.; TATOR, C. H.; ROBERT, L.W.; JACK, E.W.; YOUNG, W. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord, 1997; vol.35, pp BROMLEY, I Paraplegia e Tetraplegia: A Guide for Physioterapist and Healthcare 3ª ed., Livingstone, London, 1985.

12 SODEN, R.J.; WALSH, J.; MIDDLETON, J.W.; CRAVEN, M.L.; RUTKOWSKI, S.B.; YEO, J.D. Causes of death after spinal cord injury. Spinal Cord, 2000; vol.38, pp ANDRADE, S.M.; JORGE, M.H.P.M. Acidentes de transporte terrestre em município da Região Sul do Brasil. Revista Saúde Pública, 2001; vol.35, n.º 3, pp NORTH, N.T. The psychological effects of spinal cord injury: a review. Spinal Cord, 1999; vol. 37, pp WHALLEY, H. K. Spinal Cord Injury Rehabilitation. Canada: Chapman & Hall, ROWLEY, S.; FORDE, H.; GLICKMAN, S.; MIDDLETON, F.R.I. Lesão da Medula Espinhal. In: STOKES, M. Cash: Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier, WEHMAN, P.; WILSON, K.; PARENT, W.; SHERRON-TARGETT,P.; McKINLEY, W. Employment satisfaction of individuals with spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 2000; vol. 79, nº 2, pp AUTORES: - Márcia Regina Garanhani Mestre UEL / ; hergaran@bol.com.br / Av. Robert Koch, 60 Vila Operária, Londrina Paraná Brasil - Roger Burgo de Souza Especialista UEL / ; spine@uel.br / Av. Robert Koch, 60 Vila Operária, Londrina Paraná Brasil - Juliana Maria Citadini Discente UEL / jucitadini@zipmail.com.br / Av Paraná 307 apto 12 - Juliana Scholtão Discente UEL / (0xx31) ; juscholtao@hotmail.com / Rua Venezuela, 341, Ap. 203, Sion, Belo Horizonte, MG.