JAMILI AKILA TEIXEIRA EL KADRI OCLUSÃO: ELIMINANDO INTERFERÊNCIAS POR MEIO DE ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR

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1 JAMILI AKILA TEIXEIRA EL KADRI OCLUSÃO: ELIMINANDO INTERFERÊNCIAS POR MEIO DE ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR Londrina 2017

2 JAMILI AKILA TEIXEIRA EL KADRI OCLUSÃO: ELIMINANDO INTERFERÊNCIAS POR MEIO DE ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. Orientador: Prof. Dr. Pedro Marcelo Tondelli Londrina 2017

3 JAMILI AKILA TEIXEIRA EL KADRI OCLUSÃO: ELIMINANDO INTERFERÊNCIAS POR MEIO DE ACRÉSCIMO DE MATERIAL RESTAURADOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. BANCA EXAMINADORA Orientador: Prof. Dr. Pedro Marcelo Tondelli Universidade Estadual de Londrina - UEL Componente da banca: Profa. Dra. Elisa Emi Tanaka Carloto Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, de de.

4 Dedico este trabalho a todos aqueles que fizeram parte da minha vida e formação acadêmica, que de alguma forma contribuíram para a realização de mais uma etapa.

5 AGRADECIMENTOS A Deus por toda força, proteção e sabedoria necessária para a conclusão deste trabalho e de mais essa etapa fundamental. Aos meus pais e meu irmão que jamais mediram esforços para me tornar cada dia melhor, por todo amor, apoio e incentivo, não apenas para a conclusão deste trabalho, mas durante toda minha vida, amo vocês incondicionalmente. A todos meus amigos e namorado que aguentaram juntos comigo todas as angústias, felicidades, estresses e dúvidas. Vocês foram essenciais. Ao meu Professor Orientador, Pedro Marcelo Tondelli, por toda dedicação, conhecimento transmitido e pela paciência para a realização deste trabalho. Meu eterno obrigada. A Profa. Dra. Elisa Emi Tanaka Carloto por compartilhar seu conhecimento e enriquecer ainda mais este trabalho. Muito obrigada. A todos os professores, alunos, funcionários e pacientes que contribuíram, direta ou indiretamente, para a construção dos meus conhecimentos.

6 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin

7 EL KADRI, Jamili Akila Teixeira. Oclusão: eliminando interferências por meio de acréscimo de material restaurador Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, RESUMO A oclusão mutuamente protegida é um dos objetivos a serem alcançados no tratamento odontológico, a fim de restabelecer a saúde do sistema estomatognático. No movimento mandibular de lateralidade, deve existir apenas o contato dos caninos do lado em que a mandíbula está deslocando - lado de trabalho - promovendo total desoclusão dos dentes posteriores do mesmo lado e ao lado oposto ao movimento - lado de balanceio. No movimento de protrusão, apenas os incisivos devem se tocar, liberando os dentes posteriores. Assim, as forças em direção horizontal tocam somente nos caninos e incisivos, e as forças da mastigação, em um plano vertical, são dissipadas pelos pré-molares e molares, promovendo uma proteção mútua. Quando há contato nos dentes posteriores durante esses movimentos, são denominados interferências, que contribuem para o surgimento de abfrações, perda óssea, mobilidade, reabsorção radicular e DTMs. As remoções das interferências podem ser feitas por meio de desgaste seletivo ou por meio de acréscimo restaurador nos caninos e/ou incisivos. Este trabalho procurou elucidar por meio de 2 casos clínicos a remoção das interferências com acréscimo restaurador nos caninos, evidenciando quando a incorporação é feita em caninos superiores ou inferiores. Conclui-se que o acréscimo restaurador nos caninos possibilita a remoção das interferências de forma rápida e prática, promovendo uma oclusão mutuamente protegida. Palavras-chave: Oclusão Dentária; Sistema Estomatognático; Dente Canino.

8 EL KADRI, Jamili Akila Teixeira. Occlusion: eliminating interference by adding restorative material Work Completion of course (Undergraduate Dentistry) - State University of Londrina, Londrina, ABSTRACT Mutually protected occlusion is one of the objectives to be achieved in dental treatment in order to restore the health of the stomatognathic system. In lateral mandibular movement, there must be only the contact of the canines on the side where the mandible is moving - working side - promoting total disocclusion of the posterior teeth on the same side and on the opposite side of the movement - balance side. In the protrusion movement, only the incisors should touch, releasing the posterior teeth. In this way, the forces in the horizontal direction are absorbed only by the canines and incisors, and the chewing forces, in a vertical plan, are dissipated by the premolars and molars, promoting mutual protection. When exists contact in the posterior teeth during these movements, they are called interferences, which contribute to the appearance of abfrations, bone loss, mobility, root resorption and TMDs. Interferences removal can be done by selective tooth grinding or through the use of restorative materials in the canines and/or incisors. This work aims to exemplify through two clinical cases, the removal of interferences with restorative addition in the canines, evidencing when the attachment is done in upper or lower canines. In the first case, composite resin incorporation was made on the palatal and incisal surfaces of the upper canine, since there was a horizontal overlap between the canines, making this indication safer, with less grinding or fractures. It is concluded that the restorative addition in the canines allows the removal of the interferences in a fast and practical way, promoting a mutually protected occlusion. Key-words: Dental Occlusion; Stomatognathic System; Cuspid.

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AE ATM SNC SNP DVO RC MIH DVR EFL EO ORC SDDM IASP DTM AAOP DDCP DDSP RM Aparelho Estomatognático Articulação Temporomandibular Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico Dimensão Vertical de Oclusão Relação Cêntrica Máxima Intercuspidação Habitual Dimensão Vertical de Repouso Espaço Funcional Livre Estabilidade Oclusal Oclusão em Relação Cêntrica Síndrome da Dor-Disfunção Miofascial Associação Internacional de Estudo da Dor Disfunção Temporomandibular American Academy of Orofacial Pain Deslocamento do Disco articular com Redução Deslocamento do Disco articular sem Redução Ressonância Magnética

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Músculo temporal...19 Figura 2 - Músculo masseter...19 Figura 3 - Músculo pterigóideo lateral...20 Figura 4 - Músculo pterigóideo medial...20 Figura 5 Côndilo...23 Figura 6 - Transmissão de forças do periodonto ao osso...24 Figura 7 - Dimensão vertical...25 Figura 8 - Oclusão cêntrica...26 Figura 9 - Guia anterior...27 Figura 10 - Movimento de translação...28 Figura 11 - Movimento de protrusão...29 Figura 12 - Movimento de lateralidade para a esquerda...30 Figura 13 - Overbite/trespasse vertical e Overjet/trespasse horizontal...31 Figura 14 - Movimentos de Posselt...32 Figura 15 - Curva de Spee plano sagital...33 Figura 16 - Curva de Wilson plano frontal...33 Figura 17 - Contatos oclusais com a arcada inferior contida na superior...34 Figura 18 - Contatos oclusais superiores nas faces palatinas dos anteriores, cristas marginais e fossas centrais dos sulcos oclusais posteriores...35 Figura 19 - Contatos oclusais inferiores nas pontas de cúspides dos dentes posteriores e incisais dos anteriores...35 Figura 20 - Contato prematuro em região de segundos molares...37 Figura 21 - Interferência oclusal no movimento de protrusão tocando na vertente da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo e do primeiro molar superior direito (marcas retangulares)...38

11 Figura 22 - Interferências oclusais no lado de trabalho tocando nas vertentes das cúspides vestibulares do segundo pré-molar e primeiro molar superior (marcas retangulares) Figura 23 - Interferências oclusais no lado de balanceio tocando nas vertentes das cúspides palatinas dos pré-molares e primeiro molar superior do lado direito (marcas retangulares)...39 Figura 24 - Arcada em oclusão...53 Figura 25 - Movimento de lateralidade para a direita com interferências...53 Figura 26 - Arcada superior após a checagem das interferências com carbono...54 Figura 27 - Arcada inferior após a checagem das interferências com carbono...54 Figura 28 - Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada superior...55 Figura 29 - Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada superior...55 Figura 30 - Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada inferior...56 Figura 31 - Relação dos caninos do lado esquerdo em topo-a-topo...59 Figura 32 - Vista lateral esquerda relação topo-a-topo...60 Figura 33 - Movimento de lateralidade para o lado esquerdo (lado de trabalho) com a desoclusão feita pelos dentes posteriores...60 Figura 34 - A- Condicionamento com ácido fosfórico 37% na superfície lingual,vestibular e vertente distal do canino. B e C Aplicação de sistema adesivo e posteriormente sua fotopolimerização. D- Incorporação de resina em uma única camada na face lingual e incisal do canino inferior...61 Figura 35 - A Escultura prévia. B e C primeira fotopolimerização com os dentes ocluídos e posteriormente com a boca aberta. D - Acabamento e remoção de excesso de forma a eliminar qualquer contato prematuro...62 Figura 36 - Resultado final guia de desoclusão efetuada por caninos...62 Figura 37 - Trespasse horizontal entre caninos impossibilitando a desoclusão imediata...64 Figura 38 - Aplicação de adesivo após o condicionamento com ácido fosfórico 37%. Note o aspecto opaco do esmalte... 64

12 Figura 39 - Inserção de resina composta em camada única...65 Figura 40 - Após a escultura da resina, o paciente oclui para que o canino inferior imprima a anatomia e a guia de desoclusão na resina do canino superior. A fotopolimerização é feita com os dentes ocluídos...65 Figura 41 - Resultado final - guia de desoclusão imediata após a restauração do canino superior...66

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Aparelho estomatognático Movimentos mandibulares Descrição simplificada de uma oclusão ideal Distúrbios oclusais Distúrbios neuromusculares Distúrbios temporomandibulares Classificação das DTMs Desvios de forma Deslocamento de disco Deslocamento do complexo disco-côndilo Anquilose ELIMINAÇÃO DAS INTERFERÊNCIAS DE FORMA SIMPLIFICADA CASOS CLÍNICOS Caso clínico I Caso clínico II DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 73

14 INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO

15 14 1 INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO A oclusão pode ser descrita como o estudo das relações estáticas e dinâmicas, relacionadas à superfície oclusal dos dentes e estas com os demais elementos do aparelho estomatognático (AE). Para a compreensão dos conceitos que envolvem a oclusão, é fundamental o conhecimento do aparelho estomatognático, suas funções e componentes, segundo Fernandes Neto et al. 5. A oclusão é considerada fisiológica quando há o equilíbrio entre os aspectos anatômicos e as unidades fisiológicas do aparelho estomatognático sem que haja o aparecimento de patologias. Entretanto, quando há um desequilíbrio, este poderá contribuir para o aparecimento de certas patologias, de acordo com Fernandes Neto et al. 5 Um dos mais frequentes desequilíbrios que acometem os pacientes são as interferências oclusais. Elas podem ser responsáveis por grande parte do aparecimento de patologias dentárias e de distúrbios neuromusculares e temporomandibulares. Durante os movimentos de lateralidade da mandíbula, o ideal é que exista apenas o contato dos caninos do lado do desvio, protegendo os dentes posteriores de receber forças horizontais. As interferências ocorrem quando algum dente posterior recebe estas cargas horizontais. Da mesma forma, no movimento da mandíbula no sentido anterior, os incisivos inferiores devem deslizar pela face palatina dos incisivos superiores, sem haver interferências nos dentes posteriores. Apesar da grande importância em eliminar estas interferências, de certa forma, ainda é muito negligenciada pelos profissionais por entenderem que existe uma certa complexidade na execução. Além disso, muitos cirurgiões-dentistas acreditam que somente é possível por meio do desgaste seletivo. Assim, os pacientes ficam expostos por muito tempo a estes distúrbios que acarretam danos sérios ao sistema estomatognático. Em certas situações, a melhor, e as vezes única indicação para a remoção de interferências oclusais é o acréscimo de material restaurador, promovendo uma desoclusão ideal dos dentes. O objetivo deste trabalho é demonstrar, por meio de uma revisão de literatura, uma visão sobre a oclusão, e elucidar, por meio de dois casos clínicos, a

16 15 simplicidade na eliminação de interferências oclusais com o acréscimo de material restaurador, evidenciando quando, como, onde e por que deve ser realizado.

17 16 REVISÃO DA LITERATURA

18 17 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aparelho estomatognático Para compreender os princípios de oclusão, é necessário primeiro ter o conhecimento do aparelho estomatognático, seus componentes e suas funções. Para Fernandes Neto et al. 5, o AE pode ser definido como uma entidade fisiológica e funcional composta por diferentes tecidos e órgãos com funcionamento totalmente interdependentes. A saúde de um indivíduo não significa apenas a ausência de uma doença e sim a avaliação do seu bem-estar somático, psicológico e social, que pode estar associado com distúrbios do aparelho estomatognático. Seus componentes anatômicos são ossos, músculos, articulações, ligamentos, sistema vascular e nervoso de cabeça e pescoço, além de dentes, bochechas, língua, lábios e glândulas salivares. Para Fernandes Neto et al. 5, existem 4 unidades fisiológicas básicas do AE, o sistema neuromuscular, as articulações temporomandibulares (ATMs), a oclusão dentária e o periodonto, além de todos estes sistemas que formam o indivíduo, devendo ser levado em consideração nos diagnósticos, prognósticos e terapêuticas com o objetivo de promoção de saúde. No sistema neuromuscular, os músculos são excitados pelo sistema nervoso dando origem as forças necessárias para as funções a que se destinam. Para se compreender a relação entre o sistema neuromuscular e a morfologia oclusal é primordial o conhecimento de relações anatômicas das ATMs, ligamentos e a função de cada músculo. O sistema nervoso é dividido em sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é constituído por encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco encefálico) e medula espinhal. Já no SNP, a estrutura principal é o neurônio, composto por dendritos, corpo celular e axônio. Um neurônio aferente é responsável pela condução de impulsos nervosos da periferia do corpo em direção ao SNC, enquanto que um neurônio eferente conduz os impulsos nervosos do SNC sentido à periferia por meio de seu axônio. A percepção do estímulo, a integração no SNC e a consequente reação motora, são três etapas da neurofisiologia bucal que devem ser compreendidas para a elaboração dos recursos terapêuticos. A percepção do estímulo é feita pelos neurônios aferentes primários com terminais periféricos, que são chamados de

19 18 nociceptores. Em seguida, os neurônios aferentes conduzem este estímulo até o SNC, que desencadeia uma ação muscular ou glandular. A nocicepção refere-se detecção e transmissão de um estímulo ou evento nocivo. O arco reflexo é um tipo de mecanismo neuromuscular incondicionado, ou seja, sem um treinamento prévio ou a intervenção do cérebro. Normalmente, nas primeiras ocorrências existe uma intervenção do cérebro para a percepção, integração e resposta motora, que com a repetição, o estímulo é levado apenas até o nível do tálamo onde por meio de uma sinapse, a resposta motora é desencadeada tornando o reflexo inconsciente e instantâneo. O sistema muscular é composto por músculos esqueléticos também denominados estriados, que são encarregados do controle de movimentos voluntários do corpo, e de músculos lisos, que atuam no controle de movimentos involuntários presente em paredes de vasos sanguíneos e órgãos internos. Os músculos que atuam de forma direta na mastigação são o temporal, o masseter, o pterigóideo lateral e o pterigóideo medial, ilustrados a seguir. No entanto, ainda participam dos movimentos e com grande importância na função mandibular os músculos digástricos, supra-hioideo, infra-hioideo, milo-hioideo e posteriores do pescoço que terão uma breve descrição. O músculo temporal (Figura 1) tem a função de elevação, retração, posicionamento e oclusão dos dentes. Sua origem é na linha temporal superior e assoalho da fossa temporal e inserção no processo coronóide e borda inferior do ramo da mandíbula. É inervado pelos nervos temporais profundos (ramos do trigêmeo) e vascularizado por artérias temporais profunda anterior, média e posterior.

20 19 Figura 1: Músculo temporal O músculo masseter (Figura 2) tem a função de elevação da mandíbula e oclusão dos dentes assim como o temporal. Sua porção superficial tem origem nos dois terços anteriores do arco zigomático, enquanto sua porção profunda origina-se na superfície média do arco zigomático e ambos têm sua inserção na superfície lateral externa do ramo e ângulo da mandíbula. É inervado pelo nervo massetérico - também um ramo do trigêmeo - e vascularizado pela artéria massetérica - ramo da artéria maxilar. Figura 2: Músculo masseter O músculo pterigóideo lateral (Figura 3) tem a função de protrusão da mandíbula e tracionamento do disco articular para frente. A porção superior tem origem na superfície infratemporal da asa maior do osso esfenóide e a inferior na

21 20 superfície do processo pterigóide do osso esfenóide inserindo-se ao feixe superior no disco articular (menisco) e na cápsula da ATM além do feixe inferior na fossa pterigóidea (colo do côndilo). É inervado pelo nervo pterigóideo lateral e vascularizado pela artéria pterigóidea lateral. Figura 3: Músculo pterigóideo lateral Já o músculo pterigóideo medial (Figura 4) tem a função de elevação e estabilização lateral da mandíbula. Sua origem é na face medial da lâmina lateral da fossa pterigóidea que fica na base do crânio e insere-se nas porções posterior e inferior da superfície medial do ramo ascendente e do ângulo na mandíbula. É inervado pelo nervo pterigóideo e vascularizado pela artéria pterigóidea medial. Figura 4: Músculo pterigóideo medial

22 21 O músculo digástrico tem a função de puxar o mento para trás e para baixo durante a abertura da boca ajudando o pterigóideo lateral a realizar a protrusão da mandíbula. Sua origem é o ventre posterior na incisura mastóidea do temporal e o ventre anterior da fossa digástrica da mandíbula, e sua inserção é no tendão intermediário junto ao osso hióide. É inervado pelos nervos milo-hioideo e facial, e vascularizado pelas artérias submentual, occipital e auricular posterior. São considerados músculos supra-hióideos os músculos gênio-hióideo, milohióideo e estilo-hióideo. O músculo gênio-hióideo tem como função a movimentação do osso hióide para frente. Sua origem fica nos tubérculos genianos inferiores na superfície interna da sínfise mandibular e sua inserção na superfície anterior do corpo do osso hióide. É inervado pelo nervo gênio-hióideo e vascularizado pelas artérias lingual e sublingual. O músculo milo-hióideo tem como função a elevação do assoalho bucal e consequentemente a língua, auxiliando na deglutição com os dentes ocluídos. Origina-se na linha milo-hióidea da mandíbula (raiz do último molar até a sínfise mandibular) e tem sua inserção no corpo do osso hióide e na rafe milo-hióide. Sua inervação é feita pelo nervo milo-hióideo e a vascularização pela artéria submentoniana. Já o músculo estilo-hióideo é responsável pelo tracionamento do osso hióide para cima e para trás. É originado na borda posterior do processo estilóide e inserido no corpo do osso hióide na junção com o corno maior. Sua inervação é feita pelo ramo estilo-hioide (do nervo facial) e vascularizado pela artéria auricular posterior. Dentre os músculos infra-hióideos pode-se destacar o tireo-hióideo, o esternohióideo, o esternotireoideo e o omo-hióideo. Eles possuem a função de abaixamento e estabilização do osso hióide permitindo assim auxiliar os músculos supra-hióideos no processo de abaixamento da mandíbula. Têm sua origem na clavícula e inseremse no osso hióide. Sua inervação é feita pelo nervo hipoglosso. Entre os músculos posteriores do pescoço temos o esternocleidomastóideo e o trapézio. O primeiro tem como função a flexão da coluna vertebral e girar a cabeça para o lado oposto, sua origem é no manúbrio do esterno e na porção medial da clavícula, e inserção no processo mastóide do osso temporal. É inervado pelo nervo acessório e vascularizado pela artéria supraescapular e occipital. O segundo tem

23 22 como função girar a escápula, tendo origem na protuberância occipital externa e insere-se na borda posterior do terço lateral da clavícula além de sua inervação ser realizada pelo nervo acessório espinal. Basicamente, os músculos intrínsecos do pescoço atuam e auxiliam na fala. Entre eles pode-se destacar o músculo bucinador, orbicular da boca, platisma e músculos da língua. O músculo bucinador é responsável pelo auxílio à mastigação, distenção da bochecha e retração do ângulo da boca. Origina-se nos processos alveolares das maxilas e da mandíbula na região molar e no ligamento pterigomandibular, inserindo-se no ângulo da boca, misturando fibras com as do músculo orbicular da boca. É inervado pelo nervo facial e vascularizado pela artéria bucal. O músculo orbicular da boca comprime os lábios sobre os dentes, auxiliando no fechamento da boca e a protrusão dos lábios. Apresenta sua origem nas fibras do bucinador, e a inserção nas fibras do lado oposto na linha mediana. É inervado também pelo nervo facial e vascularizado pela artéria labial superior e inferior. Os músculos da língua fazem uma pressão de dentro para fora contra a pressão realizada pelo bucinador de fora para dentro da boca, sendo assim responsáveis pela zona neutra, ou seja, um corredor da pressão nula onde se posicionam os dentes. Ao todo são dezessete músculos, oito pares e um ímpar, o lingual superior. Em geral, a função dos músculos pode ser isotônica ou isométrica. A função isotônica é exemplificada pelo abrir e fechar a boca, caracterizada pelo músculo contraído ter apenas um de seus extremos de inserção fixo, e ao se encurtar não aumenta a tensão de suas fibras, mas sim reduz seu comprimento. Já a função isométrica, exemplificada pelo bruxismo, a contração do músculo apresenta dois extremos de inserção fixos, sem poder se encurtar, causando o aumento da tensão das fibras. Também podem ser classificados em motores primários, sinergistas, antagonistas e estabilizadores. Durante o movimento fisiológico de fechamento da mandíbula, tem-se os masseteres como músculos primários, ou seja, iniciadores. Como sinergistas, que auxiliam os primários, apresentam-se os pterigóideos mediais e os temporais anteriores e médios. Como antagonistas, que fazem oposição aos

24 23 primários, os pterigóideos laterais e digástrico. E como estabilizadores, garantindo a firmeza de ossos e articulações, os músculos temporais posteriores. Com a ativação de um músculo, simultaneamente ocorre a inibição ou relaxamento de outro de ação antagônica, sendo realizada pela inervação recíproca. Grande parte das patogenias ligadas a disfunções do AE estão relacionadas ao problema nessa inervação. A articulação temporomandibular (ATM) é caracterizada como ginglemoartroidal devido à realização de movimentos de rotação (ginglemoidal) e de translação (artroidal). As ATMs possuem todas as características de uma articulação sinovial inclusive disco articular. Este se apresenta de uma forma bicôncava e localiza-se entre o côndilo e a fossa mandibular do osso temporal. O côndilo possui revestimento de uma camada fibrocartilaginosa posicionada anterossuperiormente na fossa mandibular apoiado anteriormente oposto a eminência articular que possui também uma camada fibrocartilaginosa em toda superfície funcional (Figura 5). Figura 5: Côndilo Basicamente, a ATM possui quatro ligamentos, o temporomandibular, o estilomandibular, o esfenomandibular e o capsular. O ligamento temporomandibular é originado na superfície lateral da eminência articular do osso temporal e é inserido no colo da mandíbula. O ligamento estilomandibular origina-se no processo estilóide e insere-se no ângulo da mandíbula. O esfenomandibular tem origem na espinha do

25 24 osso esfeinóide e sua inserção ocorre na língula da mandíbula. E a capsular originase no osso temporal e é inserido na face lateral do côndilo. Cada um dos dentes possui uma função na arcada, em geral, os dentes anteriores apresentam aspectos estéticos, fonéticos, de apreensão e corte de alimentos além de fornecer proteção aos dentes posteriores e às ATMs durante movimentos excêntricos da mandíbula. Os dentes posteriores são o ponto de apoio da mandíbula durante a mastigação, sendo responsáveis pela trituração dos alimentos, manutenção da dimensão vertical de oclusão (DVO) e proteção dos dentes anteriores e ATMs durante a oclusão dos dentes em relação cêntrica (RC) e/ou máxima intercuspidação habitual (MIH). O ligamento periodontal transmite as forças oclusais dos dentes para o osso e são capazes de converter uma força que poderia ser destrutiva em uma força aceitável (Figura 6). Figura 6: Transmissão de forças do periodonto ao osso. Para Okeson 12, quando existe o contato em um dente tanto em uma ponta de cúspide como uma superfície relativamente plana, como, por exemplo, na crista marginal, a força resultante é direcionada para o longo eixo do dente e dissipada de forma fisiológica pelo ligamento periodontal. Na mandíbula, a orientação presente para dissipação de forças é a trajetória das trabéculas ósseas em direção dos côndilos, onde ocorre a transmissão e neutralização nas regiões temporal, parietal e occipital. Na maxila essa trajetória forma três pilares, o anterior, o médio e o posterior, direcionando as forças para a

26 25 região frontal, orbital, nasal e zigomática, onde ocorre a neutralização. Essa conformação trabecular garante uma resistência máxima do osso à tensão. A dimensão vertical (Figura 7) é medida entre dois pontos quaisquer, localizados um acima e outro abaixo da boca e geralmente na linha mediana da face. Ela varia entre a dimensão vertical de repouso (DVR) e a dimensão vertical de oclusão (DVO). A DVR é encontrada quando a mandíbula está sustentada pela posição postural ou de repouso, onde os lábios se encontram em leve contato. A DVO encontra-se quando os dentes estão em máxima intercuspidação habitual (MIH) com a máxima contração dos músculos do AE. Para a obtenção da DVR não é necessária presença de dentes, ao contrário da DVO. A diferença entre a DVR e a DVO (aproximadamente 3 mm) é denominada espaço funcional livre (EFL) que corresponde à distância entre as superfícies oclusais e incisais de elementos dentários antagonistas quando a mandíbula está sustentada pela posição postural ou de repouso fisiológico dos músculos. Figura 7: Dimensão vertical A dimensão horizontal, também chamada de relação cêntrica, refere-se à relação temporomandibular que possui extrema importância na saúde do AE. Neff 11 define a relação cêntrica como a posição inicial dos movimentos da mandíbula, sendo uma posição estável e possível de ser reproduzida. Para Okeson 12, é a posição mais anterior e superior dos côndilos em suas fossas com seus discos interpostos. Já para Fernandes Neto e colaboradores 6, é definida como a relação horizontal condilar com a fossa mandibular do osso temporal harmonicamente com o

27 26 disco articular, considerando o equilíbrio fisiológico dos músculos relacionados com a mandíbula, e independe do relacionamento dentário. A estabilidade gerada entre mandíbula e maxila ocorre através da intercuspidação simultânea das cúspides funcionais dos dentes antagonistas, chamada de estabilidade oclusal (EO). A oclusão cêntrica (ORC) ou máxima intercuspidação cêntrica ocorre quando há uma coincidência da posição de MIH dentária com a posição de RC das ATMs (Figura 8). Figura 8: Oclusão cêntrica. Para o restabelecimento da estabilidade maxilomandibular do AE é necessário a presença de oclusão dos pré-molares e molares antagônicos (Figura 5 e 6). A guia anterior (Figura 9) faz referência ao relacionamento das bordas incisais dos dentes anteroinferiores com a face palatina dos dentes anterosuperiores durante a reprodução dos movimentos de protrusão e retrusão mandibular. Quando isso ocorre, há a formação de um tripé de estabilidade com as ATMs, além de não apresentar nenhum contato com os dentes posteriores.

28 27 Figura 9: Guia anterior. Em geral, os itens citados anteriormente, como a dimensão vertical, relação cêntrica, estabilidade oclusal e guia anterior são indispensáveis para a preservação das unidades fisiológicas do aparelho estomatognático. 2.2 Movimentos mandibulares Segundo Fernandes Neto et al 5 a posição fisiológica inicial é a relação cêntrica, por ser mais estável e possível de ser reproduzida. A posição de máxima intercuspidação habitual (MIH) é considerada como de adaptação, por isso não deve ser considerada como referência. A direção do movimento está relacionada com o plano em que ele ocorre, ou seja, em relação ao frontal, sagital ou horizontal. Visto em um plano sagital, a rotação é quando há um movimento rotatório entre o disco e o côndilo na parte inferior da ATM. A translação ocorre quando todos os pontos de um corpo se movem em uma mesma direção e ao mesmo tempo, com o avanço da mandíbula, aumentando o grau de abertura da mandíbula conforme rotaciona. Em média, o movimento de translação é em torno de 40 mm (Figura 10 A, B, C).

29 Figura 10: Movimento de translação. 28

30 29 O significado clínico dos movimentos está relacionado ao grau de sucesso na reabilitação do paciente, levando em consideração que cada indivíduo expressa diferentes relações maxilomandibulares e temporomandibulares. A protrusão (Figura 11 A e B) é o movimento anteroposterior onde ocorre o deslizamento dos incisivos inferiores sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior) junto como deslizamento dos côndilos sobre a eminência articular (guia posterior) 5. Figura 11: Movimento de protrusão A mandíbula desloca-se para os lados deslizando os dentes inferiores sobre os superiores em movimentos chamados de lateralidade. O movimento de lateralidade de trabalho é o lado para onde a mandíbula se desloca, e o movimento de não trabalho ou também chamado de balanceio é o lado oposto ao de trabalho (Figura 12 A e B). Ambos os movimentos são de, aproximadamente, 10 mm.

31 30 Figura 12: Movimento de lateralidade para a esquerda Durante o movimento do lado de trabalho, o côndilo faz rotação e translação sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal. As cúspides dos pré-molares e molares devem passar pelos planos inclinados antagonistas sem que haja contatos ou interferências, tornando o movimento suave, apenas com o contato da superfície vestibular do canino inferior deslizando sobre a face palatina do canino superior (guia de proteção pelos caninos). Ainda no movimento do lado de trabalho, poderá haver contatos contínuos nos caninos, prémolares e molares inferiores sobre as vertentes dos dentes superiores antagonistas com intensidades semelhantes, sendo denominada função em grupo (guia de proteção em grupo). Em uma oclusão mutuamente protegida, os dentes posteriores recebem toda a carga de forças mastigatórias no sentido, e evitam o excesso de contato dos dentes anteriores em uma máxima intercuspidação, havendo apenas um contato

32 31 suave. Já os dentes anteriores são responsáveis pela desoclusão dos dentes posteriores em todos os movimentos mandibulares excursivos, ou seja, em qualquer deslocamento mandibular, as forças produzidas no plano horizontal são dissipadas pelos incisivos e caninos, protegendo os pré-molares e molares destes esforços. A oclusão anteriormente protegida é um componente da oclusão mutuamente protegida em que o trespasse vertical e horizontal de elementos dentais anteriores fazem a desoclusão de dentes posteriores em todos os movimentos mandibulares excursivos. Overbite ou também chamado de trespasse vertical é a distância em que os dentes superiores se projetam, verticalmente, sobre os inferiores em máxima intercuspidação. O overjet ou o trespasse horizontal faz referência a distância em que os dentes superiores se projetam, horizontalmente, sobre os inferiores em máxima intercuspidação (Figura 13). Figura 13: Overbite/ trespasse vertical e Overbite/ trespasse horizontal O movimento de Bennett é o deslocamento encontrado no côndilo de trabalho durante o movimento de lateralidade realizado pela mandíbula. Entretanto, o ângulo de Bennet refere-se ao ângulo formado pela trajetória de avanço do côndilo do lado de balanceio com o plano sagital. Vale ressaltar que a distância intercondilar é inversamente proporcional ao ângulo formado, ou seja, quanto menor a distância intercondilar maior o ângulo de Bennett.

33 32 Os movimentos mais extremos realizados pela mandíbula são chamados de bordejantes, sendo limitados pelas estruturas anatômicas, formando o envelope de movimentos de Posselt. É caracterizado pelo espaço tridimensional delimitado pela trajetória de um ponto na incisal de um incisivo inferior, que inicia com a mandíbula em RC avançando em movimentos de máxima protrusão, abertura e fechamento, retornando para RC (Figura 14). Figura 14: Movimentos de Posselt. O plano oclusal é uma superfície imaginária, teoricamente, delimitada pelas bordas incisais dos incisivos e pelas pontas de cúspides de dentes anteriores. Em razão de certa inclinação que existe para mesial nos dentes naturais, o componente anterior da força tem como resultante a dissipação das forças em direção ao longo eixo e nos contatos proximais de dentes posteriores e acabam se anulando entre os incisivos centrais. Além dos itens já citados anteriormente, há ainda duas curvaturas anatômicas em diferentes planos, uma no plano sagital e outra em um plano frontal, chamadas de curva de Spee e curva de Wilson. A curva de Spee (Figura 15) tem início no ângulo incisal do canino e passa pelas cúspides vestibulares dos pré-molares e molares continuando em direção a borda do ramo da mandíbula. A curva de Wilson (Figura 16) passa pelas cúspides tanto vestibulares como linguais dos dentes posteriores dos dois lados. Ambas servem para aumentar a amplitude dos movimentos mandibulares.

34 33 Figura 15: Curva de Spee plano sagital Figura 16: Curva de Wilson plano frontal 2.3 Descrição simplificada de uma oclusão ideal Basicamente, uma oclusão ideal pode ser descrita quando existe um encaixe dos dentes posteriores superiores com os inferiores, com a ponta das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares superiores ocluindo no sulco mesiovestibular dos primeiros molares inferiores, ou seja, os primeiros molares inferiores devem ocluir com os primeiros molares superiores, ficando levemente a frente destes. Isto permite que os pré-molares fiquem engrenados, com um dente inferior ocluindo entre dois dentes superiores.

35 34 Os caninos superiores devem ocluir entre o primeiro pré-molar inferior e o canino inferior, o que permite uma guia de desoclusão imediata que fornece uma função ideal aos dentes e mastigação (Figura 12). Da mesma forma, os incisivos superiores devem cobrir levemente os incisivos inferiores (em torno de 2 a 3 mm em média), contactando de forma a fornecer uma guia anterior de desoclusão, contribuindo para o corte dos alimentos e a estética dos dentes (Figura 11). Nos dentes posteriores, existe um contato oclusal das pontas das cúspides funcionais ou de trabalho dos dentes posteriores (cúspides vestibulares dos dentes inferiores e palatinas dos dentes superiores) com as cristas marginas e fossas centrais dos sulcos dos dentes da arcada antagonista (Figuras 17-19). Todos estes contatos oclusais promovem a chamada Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), que torna-se ideal quando está coincidindo com o posicionamento dos côndilos em relação cêntrica (RC), estabelecendo assim uma relação de oclusão cêntrica (ORC) que promove as condições fisiológicas ideais para o perfeito funcionamento de todo o aparelho estomatognático (Figura 8). Figura 17: Contatos oclusais com a arcada inferior contida na superior

36 35 Figura 18: Contatos oclusais superiores nas faces palatinas dos anteriores, cristas marginais e fossas centrais dos sulcos oclusais posteriores. Figura 19: Contatos oclusais inferiores nas pontas de cúspides dos dentes posteriores e incisais dos anteriores

37 Distúrbios oclusais De acordo com Fernandes Neto et al 5, um dos principais problemas que podem levar a patologias do aparelho estomatognático são os distúrbios oclusais, que podem se apresentar como trauma oclusal, contato oclusal prematuro, interferência oclusal (excursivo), ausência de estabilidade oclusal, ausência de guias de desoclusão ou alteração da dimensão vertical. Estes por sua vez podem causar consequências como as alterações neuromusculares e das ATMs, abrasão dos dentes e bruxismo. O trauma oclusal ocorre quando as forças oclusais ultrapassam a capacidade de adaptação dos componentes do AE e/ou do periodonto de sustentação. É considerado trauma primário quando forças excessivas ocorrem em um periodonto que não esteja comprometido por doença periodontal inflamatória, não gerando perda de inserção, e pode ser reversível eliminando o fator causal. O trauma secundário é uma lesão causada por forças em um local comprometido por doença periodontal, geralmente, com inserções reduzidas. O contato oclusal é definido como toque entre as superfícies oclusais de dentes antagonistas ao realizar o fechamento da mandíbula. Pode ser dividido em cêntrico, prematuro ou ainda prematuro deflectivo. O contato cêntrico é um toque fisiológico responsável pela estabilidade no fechamento da mandíbula em ORC, principalmente durante a deglutição, totalizando cerca de 4 a 10 minutos por dia. O contato prematuro (Figura 20) pode impedir ou dificultar o fechamento completo em ORC sem causar desvio, normalmente ocorrendo entre ponta de cúspide e fossa antagonista. Já o contato prematuro deflectivo também não é fisiológico, dificultando ou impedindo o fechamento completo da mandíbula, porém gerando desvios de trajetória para anterior, em direção à linha média ou ainda contrária a linha média.

38 37 Figura 20: Contato prematuro em região de segundos molares A interferência oclusal é um contato não fisiológico entre as superfícies oclusais antagonistas que pode dificultar ou impedir os movimentos mandibulares excursivos de protrusão e lateralidades no lado de trabalho ou balanceio. A interferência oclusal na protrusão acontece entre a vertente oclusal mesial das cúspides dos dentes inferiores e a vertente oclusal distal das cúspides dos dentes superiores (Figura 21). Na marcação com o carbono, deveria ocorrer apenas o contato de deslize do canino inferior na superfície palatina do canino superior. Normalmente está ligada a instabilidade condilar e hiperatividade muscular. Já no movimento excursivo de trabalho, a interferência oclusal verifica-se entre a vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior ou vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior), podendo também estar relacionada a instabilidade condilar e hiperatividade muscular (Figura 22). A interferência no movimento excursivo de balanceio ocorre entre duas vertentes triturantes de cúspides funcionais e está relacionada aos mesmos problemas já citados anteriormente (Figura 23).

39 38 Figura 21: Interferência oclusal no movimento de protrusão tocando na vertente da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo e do primeiro molar superior direito (marcas retangulares) Figura 22: Interferências oclusais no lado de trabalho tocando nas vertentes das cúspides vestibulares do segundo pré-molar e primeiro molar superior (marcas retangulares).

40 39 Figura 23: Interferências oclusais no lado de balanceio tocando nas vertentes das cúspides palatinas dos pré-molares e primeiro molar superior do lado direito (marcas retangulares). 2.5 Distúrbios neuromusculares Os distúrbios neuromusculares também podem ser denominados de síndrome da dor-disfunção miofascial (SDDM). Ela envolve diversos problemas, inclusive distúrbios relacionados às articulações temporomandibulares. Os distúrbios musculares são considerados os mais comuns, que geram desconforto na cabeça e pescoço, segundo Bell 2. Geralmente causam a contração muscular e sua inatividade, além de difícil localização pelo paciente devido ao local da dor e sua fonte poderem ser distintos. A dor muscular pode ser dividida em dor aguda ou crônica. Comumente utiliza-se prazo de três meses, indicado pela Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP), para fazer a diferenciação entre as duas. Para Okeson 12, os distúrbios musculares podem ser desmembrados em quatro principais, sendo eles a contratura muscular protetora, mioespasmos ou também chamado de espasmos musculares, miosite e a dor miofascial de pontos álgicos.

41 40 A contratura muscular protetora é um reflexo protetor em que os músculos esqueléticos tornam-se hipertônicos e doloridos quando estão contraídos, de acordo com Frost 7. Para Bell 2 é uma condição involuntária hipertônica provocada pelo sistema nervoso central (SNC). Entretanto, para Okeson 12, os músculos já se encontram em um estado de média contração, em que não há fadiga devido à alternância entre movimentos de contração e relaxamento das fibras, o que mantém o comprimento inalterado e impede qualquer alongamento súbito. Segundo Bell 2, o mioespasmo ou também chamado de espasmo muscular, são contrações involuntárias geradas pelo SNC. Okeson 12 afirma que a diferença entre o mioespasmo e a contratura é o fato do SNC fazer o recrutamento de unidades motoras para as contrações contínuas. Comumente encontra-se na forma de contratura muscular não tratada em tempo hábil, aumento do nível de estresse emocional e dor constante e profunda. Alguns autores - como Okeson 12 ; McNeill 10 ; Kraus 8 ; Pertes e Gross 13 - definem o espasmo muscular como um distúrbio agudo de certo músculo ou um grupo deles através de uma contração tônica repentina e involuntária. Ainda pode haver dor e limitação da amplitude dos movimentos conhecida como trismo agudo, causando tremores na superfície muscular. O tratamento deve ser relacionado ao SNC para que haja a diminuição de impulsos nervosos, já que com o tecido muscular propriamente dito não há nada errado, como sugere Okeson 12. É necessária a utilização de aparelho oclusal, nos casos de bruxismo noturno, para manter os dentes separados, evitando sobrecarga muscular, fazer uso de analgésicos, injeções anestésicas ou procedimentos que gerem relaxamento do músculo. Como terapia complementar pode-se ainda utilizar fisioterapia com calor e spray anestésico de vapor gelado, calor úmido, massagem suave, estimulação eletrogalvânica ou ainda ultrassom. Para McNeill 10 ; Pertes e Gross 13, a miosite é uma inflamação muscular gerada por fator local, traumas externos, tensão muscular por longos períodos ou ainda por infecções provenientes de abscessos dentários. Entretanto para Okeson 12, é resultante de mioespasmos prolongados, de mais de algumas semanas que acabam gerando a inflamação ou também uma infecção disseminada. O tratamento, ao contrário do que é feito com o mioespasmo, segundo Fernandes Neto et al 5, não deve ser direcionado SNC, já que este é resultado de um

42 41 problema local dentro do próprio músculo e não induzido pelo SNC. Assim, devemse restringir os movimentos mandibulares aos limites indolores, evitar sobrecargas musculares e dar preferência aos alimentos líquidos e pastosos. Pode-se utilizar placas para o relaxamento muscular, assim como prescrição de medicamento antiinflamatório não esteroidal por cerca de três semanas. A terapia de suporte pode ser usada através de exercícios isométricos que aumentem a força muscular, além de aparelhos com calor úmido e ultrassom. Vale ressaltar que a miosite demora mais a ocorrer, porém também precisa de mais tempo para ser tratada quando comparada ao espasmo muscular. A dor miofascial de pontos álgicos, também denominada de pontos de gatilho, ainda não possui uma fisiopatologia bem definida. Reeves et al 14 que os pontos de gatilho são, clinicamente, pontos específicos em uma musculatura tensa sensibilidade, quando na presença de contração muscular local em função de um estimulo mecânico na região. Já para Okeson 12, deve haver uma fonte de dor deve profunda e constante (para que criem pontos álgicos não somente na fonte como também a distância), o nível de estresse emocional deve estar elevado (o que pode desencadear pontos-gatilho) e deve existir uma sobrecarga muscular. Para Solberg 15, este problema é proveniente de áreas que são hipersensíveis nos músculos e que tendem a refletir essa dor e o espasmo através de efeitos excitatórios centrais, colaborando assim com a dor na região de cabeça e pescoço. A palpação muscular é de extrema importância para descobrir a localização dos pontos álgicos. A aplicação de pressão nesses pontos gera a exacerbação da dor no lado refletido. Após a definição do diagnóstico, o tratamento inicial deve ser o mais conservador possível, realizando o alongamento do ponto álgico através de spray anestésico de vapor gelado na parte superficial do músculo em questão. Pode- se utilizar o ultrassom que atua produzindo calor provocando o relaxamento do músculo, como também a estimulação eletrogalvânica que pulsa ritmicamente os músculos ao nível de fadiga, gerando também o relaxamento do mesmo. Caso haja insucesso nesse tratamento deve-se considerar a necessidade de intervenção cirúrgica. Enfim, os distúrbios neuromusculares são provenientes de um colapso do aparelho estomatognático que envolvem distúrbios oclusais, fatores psíquicos ou emocionais, SNC e hipertonicidade dos músculos. Esses itens citados contribuem

43 42 para que haja um circulo patogênico no núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo, que promove reações motoras específicas que são conduzidas por neurônios eferentes até o órgão executor. Com repetição por longos períodos dessa situação, ocorrem sinapses entre os neurônios aferentes e eferentes de forma automática e inconsciente no núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo. O diagnóstico diferencial das disfunções neuromusculares já citadas anteriormente pode ser estabelecido através de três etapas realizadas consecutivamente, segundo Fernandes Neto et al 5. A primeira etapa é o reposicionamento mandibular, com intuito de combinar a oclusão de dentes posteriores antagônicos, máxima intercuspidação com a estabilidade dos côndilos na fossa mandibular do osso temporal, promovendo o conforto neuromuscular. A confecção de um JIG que contribui para o reposicionamento mandibular por inibir os contatos de dentes posteriores, o que gera o relaxamento dos músculos mastigatórios. Outros dispositivos também podem ser utilizados para o mesmo fim, porém por oferecer mais segurança o JIG é mais comum. Para a obtenção da relação cêntrica, duas técnicas de manipulação mandibular podem ser utilizadas para esse objeto e foram descritas por Fernandes Neto et al 5. Vale lembrar que o importante não é qual a técnica, e sim, qual o resultado será melhor e mais preciso. Ambas as técnicas deverão serão executadas com o paciente em posição supina com o mento dirigido para cima, evitando a protrusão da mandíbula. A primeira técnica é chamada técnica frontal de Ramfjord. Após o correto posicionamento do paciente e do dispositivo JIG ou qualquer outro, utiliza-se o dedo polegar frontal e cervicalmente na face vestibular anterior da mandíbula, na região de gengiva inserida e o dedo indicador sob o mento. Já com a mandíbula relaxada e com uma abertura mínima, orientar o paciente a simular uma deglutição, colocando a língua contra a porção posterior do palato duro levando a mandíbula no arco de fechamento várias vezes até que os côndilos estejam em posição de RC. A técnica bilateral de Dawson é realizada em 11 horas e assim como a técnica descrita anteriormente, o paciente deverá estar em posição supina e com o dispositivo JIG ou qualquer outro em posição. Inicia-se com o posicionamento de quatro dedos de cada mão sob a borda inferior da mandíbula, e como se fosse erguer a cabeça do paciente, ficam apenas os dedos mínimos sobre o ângulo da mandíbula e os

44 43 polegares na sínfise mandibular sem que nenhuma força seja aplicada. Em seguida, com movimentos suaves a mandíbula é levada a realizar movimento de dobradiça (abertura e fechamento) e a mandíbula desliza até a RC. Após a obtenção da RC, coloca-se uma resina acrílica no local do contato, manipulando a mandíbula para fazer o fechamento gerando uma endentação na face palatina do dispositivo que garante a exatidão do registro da relação cêntrica. A segunda etapa do diagnóstico diferencial dos distúrbios neuromusculares é a palpação muscular. Possui como objetivo localizar o músculo em disfunção apontando e distinguindo os desconfortos provocados. Deverão ser analisados todos os músculos do AE, em sua origem, trajetória e inserção, além de uma criteriosa palpação de ATMs. E a última etapa para o diagnóstico diferencial é o uso de front-plateau ou chamada de placa de mordida anterior. Essa placa tem como intuito desocluir dentes posteriores, o que promove, mesmo que de forma provisória, a eliminação desses distúrbios, aliviando a sintomatologia de dor dos músculos em questão, demonstrando que o desequilíbrio na oclusão dos dentes estaria produzindo disfunções. 2.6 Distúrbios temporomandibulares A articulação temporomandibular é uma estrutura craniofacial altamente especializada composta pelos ossos temporal e mandibular, podendo ser atingida por distúrbios de origem neurológica ou musculoesquelética, de acordo com Fernandes Neto et al 5. Frequentemente, os sinais e sintomas são dores nas articulações, face, pescoço ou até nos ouvidos, alterações nos mecanismos mandibulares, presença de ruídos ou estalidos, limitação e descoordenação dos movimentos mandibulares. Segundo Pertes e Gross 13, é importante levar em consideração a etiologia em relação aos distúrbios temporomandibulares (DTM), e assim suas consequências no tratamento destas disfunções. Os fatores etiológicos podem ser predisponentes, determinantes e perpetuantes. Os fatores predisponentes podem ser considerados biomecânicos, genéticos ou psicológicos. Condições sistêmicas podem interferir no aparelho

45 44 estomatognático, como por exemplo, distúrbios reumáticos, nutricionais e hormonais, produzindo DTMs. Além disso, a grande diferença entre máxima intercuspidação (MI) e a relação cêntrica (RC) ou a presença de interferências nos movimentos excêntricos são considerados fatores primários para o aparecimento de DTMs. Porém, não há comprovação científica entre a relação de maloclusão e a presença de distúrbios temporomandibulares. Ainda assim, algumas condições oclusais como mordida aberta anterior ou mordida cruzada unilateral são associadas como sinais e sintomas que estão relacionadas a DTMs. Entre os fatores determinantes para o surgimento das DTMs, incluem-se duas grandes categorias, o macro e o microtrauma. O macrotrauma, definido como uma força súbita na articulação, podendo ser tanto de origem intrínseca (mastigação de alimentos muito duros ou longos períodos de boca aberta) quanto extrínseca (acidente automobilístico que causa fratura condilar ou um processo inflamatório crônico na ATM) causando problemas estruturais. Já os microtraumas, resultam de sobrecargas que podem gerar mudanças adaptativas e degenerativas na ATM, produzindo disfunção dolorosa. Por exemplo, hábitos parafuncionais ou contatos prematuros podem propiciar as disfunções. E por fim, os fatores perpetuantes, como parafuncionais hormonais e psicossociais, que associados a outros fatores predisponentes ou determinantes, podem aumentar as DTMs Classificação das DTMs A classificação sugerida pela American Academy of Orofacial Pain (AAOP) considera os desvios na forma, o deslocamento do disco, o deslocamento do complexo disco-côndilo, as condições inflamatórias, as doenças degenerativas e a anquilose Desvios de forma Os desvios na forma podem ser defeitos na superfície articular ou condilar, e podem estar relacionados a distúrbios hormonais, artrite reumatóide, artrose e degeneração condilar idiopática, trazendo alterações nos movimentos mandibulares e sintomas dolorosos. Em geral, as irregularidades na superfície articular são

46 45 causadas por traumas na mandíbula quando existe uma maloclusão, presença de inflamação, anormalidades na estrutura ou no desenvolvimento, podendo ainda ter relação com uma anquilose fibrosa. A pressão passiva interarticular pode variar com o nível de tensão emocional do paciente o que gera interferências no movimento. Quando há o aumento da tensão emocional há também o aumento da pressão interarticular. Outros desvios na forma são o afinamento e perfuração do disco, podendo ocorrer com o apertamento dentário que sobrecarrega a ATM, afinando principalmente a parte central do disco. Ocasionalmente, poderá ocorrer a perfuração do corpo médio do disco devido a pressão continua, promovendo um orifício circular com bordas fragmentadas. A perfuração pode promover mudanças degenerativas na superfície da articulação, sendo mais comum em idosos. O diagnóstico para esses casos deve ser confirmado por exames de imagens, preferencialmente de ressonância magnética. Como não há regeneração do disco, o tratamento é basicamente cirúrgico, e somente nos casos em que o paciente não tolera os sintomas Deslocamento de disco Uma articulação normal tem sua banda posterior terminando no ápice do côndilo em oclusão, e o disco encontra-se interposto entre as superfícies do côndilo e a fossa glenóidea. A função do disco articular é acompanhar a cabeça do côndilo durante os movimentos mandibulares, ajudando os movimentos e protegendo as estruturas relacionadas. O deslocamento de disco está ligado a um desarranjo interno causado por uma anormalidade em relação ao côndilo, disco articular e fossa glenóidea. Entre as causas tem-se o processo de afinamento na borda posterior do disco, as pressões excessivas na ATM eliminando o líquido sinovial levando a uma aderência do disco na fossa, e a distensão e alongamento gradual dos ligamentos discais quando o disco está fixado na fossa. Clinicamente, a característica mais comum na identificação dessa situação, baseia-se na análise frontal do paciente durante a abertura bucal com a existência ou não de desvio ao final do movimento. No deslocamento do disco articular com redução (DDCR) o disco não se encontra interpondo as superfícies do côndilo e a da fossa, mas sim anterior a elas

47 46 durante o deslize do côndilo para anterior, e volta para sua posição no momento do fechamento. Tanto na abertura como no fechamento, quando ocorre a separação entre o côndilo e o disco produz um efeito sonoro chamado de estalido. As causas podem estar relacionadas com parafunção (excesso de carga sobre o conjunto disco-côndilo e fossa mandibular), ausência de suporte dentário e interferência oclusal. Segundo Pertes e Gross 13, nem todo caso de DDCR é necessário tratamento, devendo levar em consideração a adaptação do paciente quanto aos sinais e sintomas. Caso haja presença de dor espontânea ou à palpação caracteriza ausência de adaptação. No deslocamento do disco sem redução (DDSR), o disco não retorna a sua posição fisiológica sobre a cabeça do côndilo e abaixo da fossa articular em nenhum momento da abertura ou fechamento mandibular. Nesse caso, o disco articular se mantém interiorizado ao côndilo, e todo o seu deslocamento ocorre sobre o tecido conjuntivo dos ligamentos retrodiscais, caracterizando assim essa disfunção com limitação e alteração de movimentos, podendo gerar queixas álgicas pela compressão destes tecidos. A confirmação do diagnóstico deve ser feita por meio da Ressonância Magnética (RM), podendo ser feito abordagens clínicas conservadoras e avaliar a adaptação do paciente aos sinais e sintomas. O tratamento cirúrgico, conhecido como discopexia, é realizado reposicionando o disco em sua posição adequada e estabilizando através de miniâncoras de titânio durante a cirurgia Deslocamento do complexo disco-côndilo O deslocamento do complexo disco-côndilo é o movimento da cabeça do côndilo a partir de sua posição normal na fossa articular até a eminência articular, e quando ocorre a luxação, o côndilo ultrapassa a eminência. Pode ser considerada parcial (subluxação), completa (luxação), uni ou bilateral, aguda, crônica recorrente ou crônica. Pode ser também considerada anteromedial, superior, com deslocamento medial, lateral ou posterior, com causas espontâneas ou induzidas, como traumas, procedimentos odontológicos traumáticos e prolongados. As luxações anteriores são mais frequentes e levam ao deslocamento condilar anterior a eminência articular do osso temporal, ocorrendo geralmente no fechamento bucal após uma abertura extrema. Já as luxações posteriores são raras

48 47 e podem ser respostas a um golpe direto na região do mento, empurrando o côndilo em direção posterior á região mastóide, podendo comprometer o canal auditivo externo. Esse tipo de luxação pode evoluir ainda para lesões do nervo facial e contusão cerebral. O deslocamento lateral está relacionado a fraturas mandibulares, segundo Lowery et al 9. Durante a luxação aguda, o côndilo está localizado lateralmente e superiormente e pode ser sentido no espaço temporal e reduzido através da manobra de Sócrates, utilizando força para colocar a mandíbula em direção posteroinferior a eminência articular. Importante enfatizar que quanto antes essa manobra for realizada melhor, após cerca de duas semanas, os espasmos e encurtamento do músculo temporal dificultam a redução necessária gerando o deslocamento crônico que possibilita uma pseudoarticulação, provocando dificuldade no fechamento bucal e na oclusão alterada com o prognatismo mandibular e a mordida cruzada anterior. Portanto, o tratamento de escolha a princípio deve ser o de redução manual do deslocamento posicionando o côndilo na fossa mandibular, caso contrário, o tratamento cirúrgico pode ser necessário. A indicação cirúrgica deve ser tomada após a avaliação de diversos fatores como o tipo de deslocamento, etiopatogênese e fatores predisponentes, de acordo com Akinbami 1. Nos casos de luxações recorrentes, a cirurgia indicada é denominada eminectomia, consistindo na remoção da eminência articular que contribui para a excursão condilar impedindo assim que ocorra a luxação anterior. As condições inflamatórias encontradas nos distúrbios de ATM intracapsulares são geradas por diversas sobrecargas na articulação, como por exemplo, causada por bruxismo ou mastigação pesada provocando uma resposta inflamatória na cápsula fibrosa, na membrana sinovial e nos tecidos retrodiscais. Comumente, os pacientes relatam dor contínua até mesmo em repouso que pioram com o uso funcional da ATM. Os distúrbios inflamatórios mais frequentes são a capsulite, sinovite e retrodiscite. A capsulite é uma inflamação da camada externa de fibras da cápsula articular, enquanto a sinovite consiste na inflamação do revestimento interno sinovial. Ambas, geralmente, são consideradas uma única entidade clínica e apresentam basicamente as mesmas características clínicas. O sintoma principal é a dor em repouso acentuada durante a função ou quando a articulação é pressionada,

49 48 podendo limitar o movimento. O tratamento está relacionado com a etiologia. Se estiver ligado a um macrotrauma, a recorrência é difícil, havendo somente uma limitação mandibular que pode ser atenuada com prescrição de analgésicos leves (não-esteróidais), calor úmido ou ultrassom na região da articulação. Caso a etiologia esteja ligada a microtrauma crônico ou ocorrer devido a um deslocamento do disco, será indicada uma terapia mais definitiva. Nesse caso, exames radiográficos não apresentam grande valor, pois não há alteração óssea. Já a retrodiscite está relacionada com o processo inflamatório dos tecidos retrodiscais, sendo o trauma em acidentes ou quedas na região de mento, o fator etiológico mais comum. Os microtraumas podem gerar o afilamento da banda posterior dos côndilos, aumentando a possibilidade de traumas dos tecidos. Os sintomas continuam sendo dor contínua que são exacerbadas com hábitos parafuncionais. Quando ocorre o edema, o côndilo é forçado anteriormente promovendo maloclusão repentina, principalmente em dentes posteriores do lado da inflamação e contato prematuro dos dentes anteriores do lado oposto. Outro distúrbio da ATM são as chamadas doenças degenerativas, que consistem em um processo destrutivo responsável pela alteração da superfície articular óssea dos côndilos e da fossa. Em condições normais, a articulação tem adaptação às demandas funcionais, utilizando processos de remodelamento articular progressivo garantindo o equilíbrio entre a forma e a função. Porém, quando ocorre sobrecarga das estruturas, essa capacidade de adaptação das ATMs pode ser excedida tornando incapazes de se adaptarem. Por isso, esse grupo de doenças, composto por osteoartrose, osteoartrite e poliartrite, é caracterizado por uma resposta da articulação ao aumento de carga. A osteoartrose é uma das doenças mais prevalentes, sendo considerada musculoesquelética promovida por um desequilíbrio da homeostasia do condrócito. Geralmente apresenta crepitação e limitação de abertura bucal com deflexão para o lado comprometido pelas mudanças articulares. A osteoartrite, ou também conhecida como artrite inflamatória, possui alguns pontos em comum com a osteoartrose, embora a distinção entre as duas seja a presença de inflamação secundária na articulação temporomandibular. Inicia-se gradualmente e possui característica autolimitante. Após um período de cerca de três anos, o processo degenerativo cessa, até mesmo sem terapia definitiva, a dor

50 49 desaparece, o grau de mobilidade se torna aceitável e os ruídos parecem diminuir. Porém, as deformações estruturais no osso do côndilo ou na fossa permanecem. Quando isso ocorre, essa condição pode ser referida como osteoartrose, já que não há componente inflamatório e dor. Os sintomas mais comuns são a dor localizada e constante, que é aliviada em repouso. Para o tratamento, pode-se utilizar analgésicos ou anti-inflamatórios não-esteroidais para o controle da dor e da inflamação articular, além do uso de placa estabilizadora durante o maior tempo possível. Caso o tratamento conservador não seja suficiente, e o paciente ainda relate dor intolerável é possível considerar a intervenção cirúrgica. A poliartrite possui características semelhantes à osteoartrite, por isso a necessidade de se fazer diagnóstico diferencial para o correto tratamento. As mudanças degenerativas são encontradas na cartilagem articular e no osso adjacente, associadas à inflamação do tecido capsular e sinovial. Abrangidos no termo poliartrite, existem outros distúrbios com diferentes etiologias, tais como artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, artrite infecciosa. No que se refere às doenças reumáticas inflamatórias, o principal aspecto a ser considerado é que envolvem os dois lados do corpo e assim ocorrem nas duas ATMs. Durante o estágio agudo, os pacientes relatam presença de dor e sensibilidade à palpação lateral da ATM. O tecido sobre a ATM pode apresentar os sinais característicos de inflamação como, calor, rubor, edema, função limitada e também a exacerbação da dor com atividades parafuncionais, mastigação excessiva ou até mesmo atividades normais Anquilose A anquilose é uma séria incapacitação da articulação, que compromete a expressão, dificulta a mastigação, podendo gerar deficiência na higiene oral, cáries rampantes, e até mesmo comprometer vias aéreas com consequências físicas e psicológicas. A classificação considera sua localização (intra ou extra-capsular), o tipo de tecido envolvido (ósseo, fibroso ou ósseo-fibroso) e a extensão da fusão (completa ou incompleta). Os casos normalmente iniciam antes dos 10 anos, e o tratamento cirúrgico deve ser o mais cedo possível devido à nutrição ser afetada com a limitação de

51 50 abertura bucal, além de facilitar diversos riscos no desenvolvimento de processos infecciosos, de acordo com Chidzonga 4. O tratamento cirúrgico pode ser realizado utilizando várias técnicas, porém o profissional deve avaliar o grau de severidade e o tipo de anquilose apresentada pelo paciente. As técnicas que podem ser usadas variam de artroplastia simples ou interposicional, ressecção do bloco anquilótico com reconstrução com enxerto ósseo, e a osteotomia vertical, que consiste na ressecção do côndilo e da borda posterior do ramo ascendente, regularização da cabeça condilar, reposicionamento e fixação das estruturas ósseas osteotomizadas. A anquilose fibrosa é a mais frequente e na maioria das vezes está associada com trauma na região anterior do mento, gerando forte compressão no sentido posterior do côndilo ou também com infecções otológicas recorrentes. A anquilose fibrosa propicia uma união fibrótica entre as superfícies e dentro da articulação ocorre uma hemorragia (hemartrose) sendo uma matriz para o desenvolvimento da fibrose. Clinicamente, apresenta uma pequena movimentação na abertura da mandíbula, deflexão para o lado comprometido e restrição do lado oposto, sem estar associada a dor ou alterações na oclusão do paciente. Por meio de radiografia, distingue-se da anquilose óssea, pois ainda apresenta um espaço entre o côndilo e a fossa. A anquilose óssea está associada a uma infecção prévia, fraturas do côndilo com complicações e inflamações crônicas. Clinicamente, assemelha-se a anquilose fibrosa, no entanto, radiograficamente o espaço articular está diminuído ou totalmente obliterado, com uma fusão do côndilo com a fossa mandibular, e ainda, o processo coronóide aparece alongado. Para ambos os casos de anquilose, é fundamental para a recuperação dos pacientes a realização de fisioterapia, com ao menos 10 movimentos, 3 vezes ao dia, com exercícios de abertura forçada levemente associada à contrarresistência.

52 51 ELIMINAÇÃO DAS INTERFERÊNCIAS DE FORMA SIMPLIFICADA

53 52 3 ELIMINAÇÃO DAS INTERFERÊNCIAS DE FORMA SIMPLIFICADA Visto que grande parte das patologias dentárias, distúrbios neuromusculares e temporomandibulares, estão vinculados aos distúrbios oclusais, o objetivo desta revisão e descrição de casos clínicos é facilitar a resolução destas patologias por meio de procedimentos clínicos simples para uma boa compreensão e execução pelos cirurgiões-dentistas. O contato dos dentes posteriores durante os movimentos excursivos da mandíbula em lateralidade e protrusão deve ser eliminado para que ocorra o perfeito funcionamento da oclusão, promovendo guias de proteção mútua (Figuras 24-30). Nos movimentos de lateralidade, a desoclusão realizada pelos caninos não permite que as forças no plano horizontal toquem os dentes posteriores. Da mesma forma, no movimento de protrusão os incisivos inferiores deslizam sobre a face palatina dos superiores aliviando os dentes posteriores de receberem forças no sentido horizontal. Os dentes posteriores são programados para receberem as forças no sentido vertical, provenientes da mastigação, aliviando os dentes anteriores de receberem este tipo de carga. A literatura é bastante vasta descrevendo os ajustes oclusais por meio de desgastes com brocas nos dentes posteriores que apresentam interferências, de forma a deixar apenas o contato dos caninos nos movimentos de lateralidade. No entanto, muitas vezes a melhor indicação para devolver a desoclusão pelos caninos seria o acréscimo de resina composta para restituir a forma ideal dos caninos, ou alterar o contorno de modo a facilitar a desoclusão, contribuindo para uma melhor função. Os trabalhos ou citações sobre este ajuste oclusal por acréscimo são poucos e muito sutis como o descrito por Busato 3, onde é apresentado apenas algumas imagens com legendas, sem haver uma maior discussão sobre a técnica. Desta forma, o presente trabalho irá descrever e ilustrar, por meio de casos clínicos, as melhores indicações de um ajuste oclusal por acréscimo de resina composta na arcada superior ou na inferior, quando e por que fazer em determinada arcada, de modo a embasar o clínico para realizar estes procedimentos com eficácia.

54 53 Figura 24: Arcada em oclusão. Figura 25: Movimento de lateralidade para a direita com interferências.

55 54 Figura 26: Arcada superior após a checagem das interferências com carbono. Figura 27: Arcada inferior após a checagem das interferências com carbono.

56 55 Figura 28: Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada superior. Figura 29: Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada superior.

57 Figura 30: Remoção das interferências por desgaste seletivo arcada inferior. 56

58 57 CASOS CLÍNICOS

59 58 4 CASOS CLÍNICOS 4.1 Caso clínico I Uma paciente de 41 anos de idade possui relação dentária de Classe I, com pré-molares e molares bem posicionados, no entanto, os caninos inferiores apresentam-se em topo-a-topo com os superiores, impossibilitando uma desoclusão ideal entre eles, pela ausência de um trespasse horizontal e vertical adequado (Figuras 31-33). A ausência da desoclusão imediata pelos caninos produz interferências sobre os dentes posteriores ou uma desoclusão em grupo, quando existir um equilíbrio adequado na distribuição das forças de desoclusão sobre os pré-molares e molares do lado de trabalho. Assim, para obtenção de uma função ideal de modo simplificado, foi realizado um isolamento relativo dos dentes inferiores, seguido do condicionamento ácido do esmalte do canino inferior com ácido fosfórico a 37%, na superfície palatina, incisal e vestibular, durante 30 segundos (Figura 34 A). Em seguida realizou-se a lavagem abundante com jato de água por 15 segundos e a secagem da superfície do esmalte por 15 segundos. O adesivo foi aplicado sobre o esmalte condicionado e esparramado com um jato de ar seco por 5 segundos, de forma a promover uma camada fina do adesivo, evitando excesso do mesmo, e seguiu-se com a fotopolimerização do adesivo por 20 segundos e a incorporação de uma camada de resina composta (Figura 34 B-D). A incorporação da resina composta (Z250, 3M) foi feita com uma única camada aplicada na face palatina, incisal e vestibular do canino inferior. A resina foi esculpida de modo a promover a melhor forma para o canino, respeitando a sua anatomia e tentando melhorar a sua estética (Figura 35 A). Antes de fazer a polimerização da resina, foi pedido para que o paciente ocluísse os dentes em MIH, e desta forma, a oclusão do canino inferior com o superior determinou a escultura da resina na face vestibular do canino inferior. Assim, com os dentes em oclusão, procedeu-se a polimerização da resina composta por 20 segundos (Figura 35 B). Na sequência, pediu-se para o paciente abrir a boca e a polimerização foi efetuada por mais 20 segundos (Figura 35 C). Ao pedir para o paciente abrir a boca, escuta-se um clec, que é o descolamento da resina composta dos dentes superiores que estavam ocluídos, mas como não foram condicionados, não existe uma adesão com eles.

60 59 A resina composta na superfície vestibular do canino inferior fica com a forma da superfície palatina do canino superior, até mesmo com bordas salientes pelo escoamento da resina composta, gerando um excesso de contato entre estes dentes. Indica-se então um leve desgaste destas bordas promovendo um adequado contorno e escultura da resina (Figura 35 D), e ainda um polimento com borracha abrasiva de forma a deixar um contato muito suave entre estes dentes, sem o paciente se queixar de desconforto na oclusão ou um relato de dente alto com mais contato que os demais. Desta forma, obtém-se uma desoclusão imediata pelos caninos no movimento de lateralidade (Figura 36). Figura 31: Relação dos caninos do lado esquerdo em topo-a-topo

61 60 Figura 32: Vista lateral esquerda relação topo-a-topo Figura 33: Movimento de lateralidade para o lado esquerdo (lado de trabalho) com a desoclusão feita pelos dentes posteriores

62 61 Figura 34: A- Condicionamento com ácido fosfórico 37% na superfície lingual,vestibular e vertente distal do canino. B e C Aplicação de sistema adesivo e posteriormente sua fotopolimerização. D- Incorporação de resina em uma única camada na face lingual e incisal do canino inferior

63 62 Figura 35: A Escultura prévia. B e C primeira fotopolimerização com os dentes ocluídos e posteriormente com a boca aberta. D - Acabamento e remoção de excesso de forma a eliminar qualquer contato prematuro. Figura 36: Resultado final guia de desoclusão efetuada por caninos.

64 Caso clínico II Um paciente de 18 anos de idade possui relação dentária de Classe I, com um bom encaixe dos pré-molares e molares, no entanto, existe um espaço entre a superfície palatina dos caninos superiores e a vertente vestibular dos caninos inferiores (Figura 37). Isto não permite que exista uma desoclusão imediata pelos caninos durante o movimento de lateralidade no lado de trabalho, ocorrendo uma interferência sobre os dentes posteriores até que o canino inferior toque no superior e inicie uma desoclusão pela face palatina do mesmo. Assim, para que a solução fosse feita de forma simplificada, foi realizado um isolamento relativo dos dentes superiores, seguido do condicionamento ácido do esmalte do canino superior com ácido fosfórico a 37%, na superfície palatina e 1/3 da superfície vestibular, durante 30 segundos. Em seguida realizou-se a lavagem abundante com jato de água por 15 segundos e a secagem da superfície do esmalte por 15 segundos. O adesivo foi aplicado sobre o esmalte condicionado (Figura 38) e espalhado com um jato de ar seco por 5 segundos, de forma a promover uma camada fina do adesivo, evitando excesso do mesmo, e seguiu-se com a fotopolimerização do adesivo por 20 segundos. A incorporação da resina composta (Z250, 3M) foi feita com uma única camada aplicada na face palatina e incisal do canino superior (Figura 39). A resina foi esculpida de modo a promover a melhor forma para o canino superior, respeitando a sua anatomia e tentando melhorar a sua estética. Antes de fazer a polimerização da resina, foi pedido para que o paciente ocluísse os dentes em MIH, e desta forma, a oclusão do canino inferior com o superior promove a escultura da resina na face palatina do canino superior, promovendo um íntimo contato (Figura 40). Assim, com os dentes em oclusão, procede-se a polimerização da resina composta por 40 segundos. Ao pedir para o paciente abrir a boca, escuta-se um clec, que é o descolamento da resina composta dos dentes inferiores que estavam ocluídos. A resina composta na superfície palatina do canino superior fica com a forma da superfície vestibular do canino inferior, até mesmo com bordas salientes pelo escoamento da resina composta, gerando um excesso de contato entre estes dentes. Indica-se então um leve desgaste destas bordas promovendo um adequado contorno e escultura da resina, e ainda um polimento com borracha abrasiva de

65 64 forma a deixar um contato muito suave entre estes dentes, sem o paciente se queixar de desconforto na oclusão ou um relato de dente alto com mais contato que os demais. Desta forma, obtém-se uma desoclusão imediata pelos caninos no movimento de lateralidade (Figura 41). Figura 37: Trespasse horizontal entre caninos impossibilitando a desoclusão imediata. Figura 38: Aplicação de adesivo após o condicionamento com ácido fosfórico 37%. Note o aspecto opaco do esmalte.

66 65 Figura 39: Inserção de resina composta em camada única. Figura 40: Após a escultura da resina, o paciente oclui para que o canino inferior imprima a anatomia e a guia de desoclusão na resina do canino superior. A fotopolimerização é feita com os dentes ocluídos.

67 Figura 41: Resultado final - guia de desoclusão imediata após a restauração do canino superior. 66