49(2) In Memoriam. Educação Médica/Medical Education. Editorial/Editorial. Estudos de Caso/Case Reports. Artigos Originais/Original Articles

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1 49(2) 2012 issn In Memoriam 79 Sydney Abrão Haje: modelo de competência profissional e humanística Caio Fernando Vicente da Silva Editorial/Editorial 80 Revisões sistemáticas da literatura Taís Freire Galvão Artigos Originais/Original Articles 82 Tempo decorrido entre o primeiro contato com a unidade de nefrologia e o início da diálise em pacientes com insuficiência renal crônica Flávia Gomes de Campos, Dilson Palhares Ferreira, Rodolfo Archanjo de Souza Emídio, Ana Caroline de Melo e Barros e Fábio Herbert Borges Santos 87 Estudo da morbimortalidade em pacientes com trauma hepático Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto, Rogério Ehrhardt e Antônio Lopes de Miranda 93 Resultados em ciclos de fertilização in vitro de acordo com a faixa etária feminina Bruno Ramalho de Carvalho, Manoela Porto Silva Resende, Hitomi Miura Nakagava, Iris de Oliveira Cabral, Antônio César Paes Barbosa e Adelino Amaral Silva Artigo Especial/Special Article 98 Hipotensão pós-exercício: influência da modalidade e intensidade do exercício sobre as respostas hipotensoras agudas Rafael Rodrigues de Sousa Frois, Pedro Henrique Pereira Barbosa, João Bartholomeu Neto, Ricardo Yukio Asano, Lílian Alves Pereira, Yasmim Santiago de Araújo e Leonardo Almeida Cavalcanti Artigo de Revisão/Review Article 104 Planejamento e execução de revisões sistemáticas da literatura Camila da Silva Gonçalo, Cecília Muzetti de Castro, Michele Mazzocato Bonon, Pedro Mourão Roxo da Motta, Andréia Benati Dahdal, Janir Coutinho Batista, Márcio Sussumu Hirayama, Silvia Miguel de Paula Peres e Nelson Filice de Barros Educação Médica/Medical Education 111 Aplicabilidade da educação a distância na educação médica continuada Kleyton de Carvalho Mesquita, Josenilson Antônio da Silva e Ana Carolina de Souza Machado Igreja Estudos de Caso/Case Reports 118 Myasthenia gravis e gestação: relato de caso e discussão sobre manejo durante gravidez, parto e puerpério Miriam da Silva Wanderley, Ana Carolina Samaan Werlang e Lívia Custódio Pereira 125 Tratamento cirúrgico da dilatação cística das vias biliares em adultos Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto, Moacir Cavalcante de Albuquerque Neto e Antônio Lopes de Miranda 131 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel para tratamento de hiperplasia endometrial complexa com atipias celulares: relato de caso Baltasar Melo Neto, Giuliano da Paz Oliveira, José Andrade de Carvalho Melo Júnior, Isadora de Melo Castro, Marina Sousa Carvalho e Sabas Carlos Vieira 135 Advanced breast cancer at diagnosis: role of patients inadequate attitudes Vitorino Modesto dos Santos, Ricardo Ferreira Coelho de Miranda, Diogo Wagner da Silva de Souza, Anna Gabriela Oliveira Camilo e Milena Priscila Aragão Pereira Pinto 138 Acrocórdon de vulva: relato de dois casos Parizza Ramos de Leu Sampaio, Anderson de Azevedo Damasio, Diego Fraga Rezende e Lorene Laiane Ferreira da Silva 142 Volvo do íleo em torno de cordão fibroso do divertículo de Meckel Wendel dos Santos Furtado, Diego Antônio Calixto de Pina Gomes Mello, Vitorino Modesto dos Santos, Wilian Pires de Oliveira Júnior e Walter Ludvig Armin Schroff Instruções para Autores / Instructions for Authors Revista Científica da Associação Médica de Brasília

2 editorial Revisões sistemáticas da literatura Taís Freire Galvão O cuidado da saúde dos indivíduos requer conhecimento atualizado sobre os riscos e benefícios inerentes às intervenções. A ampliação do acesso à informação científica facilitou a aquisição desse conteúdo, possibilitando que os resultados das pesquisas sejam diretamente aplicados no cuidado aos pacientes. Entretanto, o profissional de assistência se surpreende ao constatar a quantidade de pesquisas originais disponíveis. Por ano são indexados cerca de seis mil novos ensaios clínicos randomizados na base Medline 1 e a cada década há incremento substancial no número de publicações (figura). Como lidar com essa realidade? Abandonar a prática clínica para dedicar-se integralmente a interpretação das pesquisas? Ou, resignar-se a uma atuação profissional alheia aos avanços da ciência, antecipando as dificuldades do caminho oposto? Como solução para esse dilema e outros problemas em pesquisas clínicas, o médico inglês Archie Cochrane propôs em 1979 que os resultados dos Taís Freire Galvão farmacêutica, mestre, doutoranda, Universidade de Brasília e Universidade Federal do Amazonas ensaios clínicos relevantes fossem criticamente sintetizados. 2 Dez anos depois, surgiram as primeiras revisões sistemáticas, que tiveram foco em saúde materno-infantil. Em 1992, iniciou-se a Colaboração Cochrane, em Oxford, Reino Unido. 2 A vantagem da revisão sistemática que a diferencia das revisões narrativas ou tradicionais é o foco em uma pergunta clínica definida, formada pelos componentes: população, intervenção ou exposição, comparação e desfecho (algumas vezes referido como outcome em inglês). O anagrama PICO nos auxilia a memorizar esses componentes. Norteado pela pergunta, o método da revisão prevê Publicações Figura. Número de ensaios clínicos randomizados publicados cada ano na base Medline (via PubMed; fonte: Brasília Med 2012;49(2):80-81

3 Taís Freire Galvão Revisões sistemáticas da literatura a realização de buscas em literatura indexada e não indexada; seleção dos artigos e extração dos dados por pesquisadores pareados; avaliação crítica da qualidade; síntese dos dados (metanálise); e relato transparente de todas as etapas. 3-5 Na maioria das revistas de pesquisa clínica, classifica-se a revisão sistemática como contribuição original. 6 Com base nesse método rigoroso e padronizado produz-se um novo resultado, que deve ser contextualizado quanto às implicações para a prática e para pesquisa. 3,4 Com isso, o profissional se atualiza sobre o estado de arte do problema investigado ao ler apenas um artigo. Se consumir as informações provenientes de revisões sistemáticas revigora o ânimo dos profissionais da saúde, encanto maior experimentam aqueles que produzem esse tipo de pesquisa. Na Universidade de Brasília, o Núcleo de Saúde Baseada em Evidências e Comunicação Científica 7 vem se dedicando à elaboração de revisões sistemáticas de temas ligados à assistência em saúde Além de possibilitar uma publicação e seus desdobramentos, a cada nova pesquisa produzida são solidificados os conhecimentos da equipe em epidemiologia, estatística e redação científica. Destaca-se uma dessas revisões, que trata sobre o uso de antioxidantes para prevenir pré-eclâmpsia: 9 dos artigos localizados, a equipe incluiu quinze ensaios clínicos randomizados, que correspondem a mais de 21 mil mulheres e os respectivos filhos. As metanálises não mostraram nenhuma diferença na incidência de pré-eclâmpsia e parto prematuro, mas houve aumento significativo de efeitos adversos nas mães. Outro benefício que a revisão sistemática propicia é planejamento de pesquisas primárias. Com base nos resultados da revisão podem ser eleitos com mais propriedade a intervenção, a população e o tempo de seguimento dos sujeitos, por exemplo. Com melhor delineamento da pesquisa, maior a probabilidade de fazer um bom estudo que venha a ser publicado além de prevenir ansiedade nos pesquisadores e alunos de pós-graduação. REFERÊNCIAS 1. GoPubMed. Germany: transinsight; 2012 [acesso 10 jun 2012]. Disponível em: 2. The Cochrane Collaboration: History. Oxford (UK): The Cochrane Collaboration; 2012 [acesso 10 jun 2012]. Disponível em: Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;339:b Higgins J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011 [acesso 10 jun 2012]. Version Disponível em: 5. CRD. Systematic reviews: CRD s guidance for undertaking reviews in health care [Internet]. York (UK): University of York; 2009 [acesso 10 jun 2012]. Disponível em: crd/sysrev/!ssl!/webhelp/sysrev3.htm. 6. Meerpohl JJ, Herrle F, Antes G, von Elm E. Scientific value of systematic reviews: survey of editors of core clinical journals. PLoS One. 2012;7(5):e Núcleo de saúde baseada em evidências e comunicação científica. Brasília: CNPq; 2012 [acesso 10 jun 2012]. Disponível em: jsp?grupo= y82bjs4. 8. Galvao TF, Silva EN, Silva MT, Bronstein AC, Pereira MG. Economic evaluation of poison centers: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care. 2012;28(2): Salles AM, Galvao TF, Silva MT, Motta LC, Pereira MG. Antioxidants for preventing preeclampsia: a systematic review. Scientific World J. 2012;2012: Galvao TF, Silva MT, Araujo ME, Bulbol WS, Cardoso AL. Dialyzer reuse and mortality risk in patients with end-stage renal disease: a systematic review. Am J Nephrol. 2012;35(3): Silva MT, Galvao TF, Zimmerman IR, Pereira MG, Lopes LC. Nonaspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs for the primary chemoprevention of non-gastrointestinal cancer: summary of evidence. Curr Pharm Des. 2012;18(26): Brasília Med 2012;49(2):

4 Artigo original Tempo decorrido entre o primeiro contato com a unidade de nefrologia e o início da diálise em pacientes com insuficiência renal crônica Flávia Gomes de Campos, Dilson Palhares Ferreira, Rodolfo Archanjo de Souza Emídio, Ana Caroline de Melo e Barros e Fábio Herbert Borges Santos RESUMO Introdução. A doença renal crônica aumenta em número de casos anualmente no Brasil, e seu custo terapêutico é sobremodo elevado. Assim, é essencial a elaboração de estratégias de prevenção e tratamento precoce para aumentar o tempo de tratamento conservador e oferecer melhor assistência àqueles com necessidade de diálise. Objetivo. Determinar o intervalo entre a primeira consulta em unidade de nefrologia e o início da terapia dialítica em pacientes com insuficiência renal crônica. Método. Estudo descritivo retrospectivo cujas informações foram obtidas por revisão em prontuários de pacientes sob diálise na Unidade de Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal durante o mês de agosto de Foram identificados 65 prontuários. Nove deles não foram analisados por inconsistência de dados, informações incompletas ou de baixa confiabilidade. Resultados. Dos 56 pacientes do estudo, 52% com início de diálise nos primeiros trinta dias após a primeira consulta com a nefrologia, 16% nos primeiros seis meses, 4% de seis a doze meses e 29% após um ano de contato com a nefrologia e seu diagnóstico de doença renal crônica. Do total, 50% foram do sexo masculino, 87,5% em idade produtiva (extremos 18 e 64 anos) e 84% em hemodiálise. Na ocasião da primeira consulta com o nefrologista, 60% dos pacientes tinham filtração glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m 2, 33%, de 15 a 29 ml/ min/1,73m 2 e, 7%, de 30 a 59 ml/min/1,73m 2. Flávia Gomes de Campos médica assistente, Unidade de Clínica Médica, Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil Dilson Palhares Ferreira médico-residente em Nefrologia, Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil Rodolfo Archanjo de Souza Emídio médico nefrologista, preceptor e supervisor do programa de residência médica em Nefrologia, Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil Ana Caroline de Melo e Barros médica-residente em Nefrologia, Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil Fábio Herbert Borges Santos médico-residente em Nefrologia, Hospital Regional de Sobradinho, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Flávia Gomes de Campos. SQN 209, bloco G, ap. 408, Asa Norte, CEP , Brasília, DF. Internet: flah.campos@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. 82 Brasília Med 2012;49(2):82-86

5 Flávia Gomes de Campos e cols. Insuficiência renal crônica Conclusão. A maioria dos pacientes teve início da diálise em curto espaço de tempo após o diagnóstico da doença renal crônica. Viabilizar o encaminhamento precoce ao especialista é fundamental para a prevenção da doença renal crônica ou para seu tratamento precoce se inevitável. Palavras-chave. Insuficiência renal crônica; diálise; diagnóstico; tratamento. ABSTRACT Elapsed period from the first contact with the nephrology service and the start of dialysis treatment on patients with chronic renal disease Introduction. Chronic kidney disease increases each year in Brazil and it has high treatment costs. Therefore, it is essential to elaborate strategies of disease prevention and early diagnosis for a longer period of conservative treatment and to offer better assistance to dialysis patients. Objective. To determine the interval between the first contact with the nephrology service and the start of dialysis treatment on chronic kidney disease patients. Method. This was a retrospective, descriptive study. Data were obtained after reviewing the medical records of patients undergoing treatment in August, 2011 at Hospital de Sobradinho, Health Secretariat of the Federal District of Brazil. A total of sixty-five records were identified; nine were discarded due to inconsistent or incomplete data or lack of information or reliability. Results. After reviewing all the patients medical records (n = 56), we observed that 52% had initiated dialysis treatment within the first thirty days, 16% had done it within the first six months, 4% from 6 to 12 months and 29% a year after their first contact with the nephrology service and the diagnosis of chronic renal disease. Half of the patients were male, 87.5% were economically active (from 18 to 64 years old) and 84% were undergoing hemodialysis treatment. We also analyzed the glomerular filtration rate in the first appointment: in 60% of patients, the rate was below 15 ml/min/1.73m 2 ; in 33%, it ranged from 15 to 29 ml/min/1.73m 2 ; in 7%, it ranged from 30 to 59 ml/min/1.73m 2. Conclusion. Most patients undergoing dialysis treatment had initiated treatment soon after being diagnosed as chronic kidney disease patients. Early diagnosis and subsequent follow-up with the nephrologist are essential to prevent chronic kidney disease or to treat it as soon as possible, if needed. Key words. Cronic kidney disease; dialysis; diagnosis; treatment INTRODUÇÃO A doença renal crônica consiste em lesão renal com perda progressiva e irreversível da função glomerular, tubular e endócrina dos rins. Em sua fase mais avançada, denominada fase terminal de insuficiência renal crônica, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente. 1 A doença renal crônica aumenta anualmente com impacto em morbidade e mortalidade no Brasil. Apresenta causas variadas como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, glomerulopatias, doença renal policística, obstrução do trato urinário, infecções, intoxicações medicamentosas, distúrbios vasculares e causas indefinidas. No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus e a glomerulonefrite crônica são as principais causas de insuficiência renal crônica dialítica e respondem por 75% das origens de doença renal crônica estádio V.² O contato precoce do paciente renal crônico com o especialista possibilita tratamento precoce, prorroga o tempo de tratamento conservador e reduz os custos com a terapia renal substitutiva. O objetivo do estudo foi determinar o tempo decorrido desde o início da diálise até o primeiro contato com uma unidade de nefrologia de pacientes com insuficiência renal crônica atendidos em hospital público do Distrito Federal. Brasília Med 2012;49(2):

6 Artigo original MÉTODO Trata-se de estudo descritivo retrospectivo em que as informações foram adquiridas em prontuários de pacientes em diálise na Unidade de Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal durante o mês de agosto de Do total de 65 pacientes em diálise, nove foram excluídos do estudo por não constarem informações completas no prontuário ou por haver inconsistência de dados ou baixa confiabilidade na informação prestada. O termo de consentimento livre e esclarecido foi dispensado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. RESULTADOS Dos 56 pacientes que tiveram seus prontuários revisados, 52% tiveram início da diálise nos primeiros trinta dias após o primeiro contato com a unidade de nefrologia, 16%, nos primeiros seis meses, 4%, de seis a doze meses, e 29%, após um ano de contato com a nefrologia e seu diagnóstico de doença renal crônica (v. figura). Não houve diferença na frequência quanto ao sexo; 87,5% estavam em idade produtiva (de 18 a 64 anos de idade) e 12,5% tinham 65 anos ou mais; 84% faziam tratamento de hemodiálise e os outros 16% estavam em programa de diálise peritoneal. As causas da doença renal crônica foram: hipertensão arterial sistêmica (38%), diabetes mellitus (14%), glomerulonefrite crônica (4%), outras (23%), não identificada (21%). O ritmo de filtração glomerular na primeira consulta foi assim distribuído: inferior a 15 ml/min/1,73m 2 em 60% dos pacientes, de 15 a 29 ml/min/1,73m 2 em 33% deles e de 30 a 59 ml/min/1,73m 2 em 7% dos doentes % Percentagem % 11% 9% 7% 4% 2% < >48 Meses Figura. Distribuição da amostra quanto ao tempo decorrido desde o primeiro contato com a Unidade de Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho até o início da diálise de pacientes com insuficiência renal crônica 84 Brasília Med 2012;49(2):82-86

7 Flávia Gomes de Campos e cols. Insuficiência renal crônica DISCUSSÃO Pouco mais da metade dos pacientes teve início da diálise nos primeiros trinta dias após seu contato com o serviço de nefrologia e consequente diagnóstico de doença renal crônica. O encaminhamento tardio ou a dificuldade de acesso ao especialista, bem como a própria falta de esclarecimento do paciente sobre sua doença podem ter contribuído para esse resultado. A busca pelo especialista em estádios avançados da doença renal crônica, com necessidade de tratamento dialítico após curto período de acompanhamento especializado, é preocupante. 3,4 Por outro lado, não há consenso sobre em qual estádio de insuficiência renal crônica deve-se encaminhar o paciente ao serviço de nefrologia. 5 Na diretriz brasileira de doença renal crônica, 6 a orientação é encaminhamento para o nefrologista quando o paciente tiver filtração glomerular menor que 30 ml/min ou mais precocemente, caso haja fator de risco para descompensação da doença renal crônica, ou seja, estádio IV de doença renal crônica. Recomendação semelhante é feita no Reino Unido, em que é preconizado encaminhamento precoce do doente ao nefrologista para possibilitar o adequado preparo à terapia renal substitutiva por acesso vascular definitivo. 7 Wei e colaboradores 8 mostraram que a percentagem de pacientes que iniciaram diálise com acesso vascular do tipo fístula arteriovenosa, sem inserção de cateter duplo lúmen e sem hospitalização, foram 57,7%, 50,7% e 40,8% respectivamente no grupo com encaminhamento precoce ao nefrologista, e 37,7%, 29% e 18,8% respectivamente no grupo com encaminhamento tardio. Foi observado que o custo médio do tratamento por doente no início da diálise é significativamente menor naqueles encaminhados precocemente ao especialista (US$942 ± 1,941) comparados com aqueles de encaminhamento tardio (US$2,410 ± 2,481). Este resultado se deu pela preparação antecipada do acesso vascular e pela não necessidade de hospitalização no início de diálise. 8 Quando se analisam o custo-efetividade e a qualidade de vida, o momento de encaminhamento ao nefrologista tem impacto no tratamento e no prognóstico do doente. 9 A média de anos de vida dos doentes depois do diagnóstico foi 3,53 anos para os pacientes encaminhados precocemente e 3,36 anos para aqueles com encaminhamento tardio. Os anos de vida livres de terapia renal substitutiva após o diagnóstico foram 2,18 e 1,76 anos, respectivamente, para os pacientes encaminhados precoce e tardiamente. 10 A sobrevida dos enfermos encaminhados precocemente é maior, havendo melhor controle das complicações da doença renal crônica como doenças cardiovasculares, doença mineral e óssea, anemia, hipertensão arterial sistêmica e desnutrição. 11 Pacientes com acompanhamento nefrológico tardio passaram em internação quase o dobro do tempo (41 dias) daqueles encaminhados precocemente (25 dias). 10 O encaminhamento tardio tem impacto negativo em morbidade e mortalidade. 12 Os portadores de insuficiência renal crônica tendem a chegar descompensados e a entrar precocemente em diálise. 13 Tem sido mostrado que os pacientes apresentam maior probabilidade de irem a óbito durante o primeiro ano de diálise quando do encaminhamento tardio ao nefrologista. A maior responsável, como fator independente, pela mortalidade dos pacientes encaminhados tardiamente é a urgência dialítica. 14 A necessidade do uso de cateter venoso central como acesso para hemodiálise é um preditor independente de mortalidade nos pacientes encaminhados tardiamente ao nefrologista. 15 O encaminhamento precoce ao nefrologista permite melhor planejamento da propedêutica e da terapêutica da doença, a possibilidade de decidir em conjunto com o paciente a melhor modalidade de diálise e o preparo do acesso para diálise em tempo adequado. Além disso, reduz o tempo de hospitalização e a mortalidade, propicia melhor preparo para acesso vascular, aceitação de diálise peritoneal 16,17 e maior sobrevida. 18 Em conclusão, a maioria dos pacientes em diálise neste hospital da rede pública do Distrito Federal teve início desse tratamento em curto espaço de Brasília Med 2012;49(2):

8 Artigo original tempo após seu primeiro contato com a unidade de nefrologia e o diagnóstico de sua doença. Esse fato permite inferir que os pacientes chegaram tardiamente ao especialista. Deve-se viabilizar encaminhamento precoce ao nefrologista e conscientizar a população sobre a importância da avaliação da função renal para prevenir a doença renal crônica, quando possível, e tratá-la precocemente, quando inevitável, para diminuir custos e reduzir a morbidade e a mortalidade. Agradecimentos. Aos pacientes da Unidade de Nefrologia do Hospital Regional de Sobradinho e ao serviço de arquivo médico do Hospital Regional de Sobradinho. REFERÊNCIAS 1. Romão Júnior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol. 2004;26(supl. 1): Censo de Diálise SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet] [acesso 6 nov 2011]. Disponível em: sbn.org.br/censos/censo2010fina-lizado.ppt. 3. Bastos MG, Kirsztajn GM. Chronic kidney disease: importance of early diagnosis, immediate referral and structured interdisciplinary approach to improve outcomes in patients not yet on dialysis. J Bras Nefrol. 2011;33(1): Cheung CK, Bhandari S. Perspectives on egfr reporting from the interface between primary and second care. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(2): McClellan WM, Ramirez SP, Jurkovitz C. Screening for chronic kidney disease: unresolved issues. J Am Soc Nephrol. 2003;14(Suppl 2):S Barretti P. Indicações, escolha do método e preparo do paciente para a terapia renal substitutiva (TRS) na doença renal crônica (DRC). J Bras Nefrol. 2004;26(3 supl 1): The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians (UK); 2008 [acesso 10 out 2011]. Disponível em: live/12069/42116/42116.pdf. 8. Wei SY, Chang YY, Mau LW, Lin MY, Chiu HC, Tsai JC et al. Chronic kidney disease care program improves quality of pre-endstage renal disease care and reduces medical costs. Nephrology (Carlton). 2010;15(1): de Abreu MM, Walker DR, Sesso RC, Ferraz MB. Health-related quality of life of patients recieving hemodialysis and peritoneal dialysis in São Paulo, Brazil: a longitudinal study. Value Health. 2011;14(5 Suppl 1):S McLaughlin K, Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2001;38(5): Raithatha A, McKane W, Kendray D, Evans C. Catheter access for hemodialysis defines higher mortality in late-presenting dialysis patients. Ren Fail. 2010;32(10): Lhotta K, Zoebl M, Mayer G, Kronenberg F. Late referral defined by renal function: associations with morbidity and mortality. J Nephrol. 2003;16(6): Clark WF, Na Y, Rosansky SJ, Sontrop JM, Macnab JJ, Glassock RJ et al. Association between estimated glomerular filtration rate at initiation of dialysis and mortality. CMAJ. 2011;183(1): Descamps C, Labeeuw M, Trolliet P, Cahen R, Ecochard R, Pouteil- Noble C et al. Confounding factors for early death in incident end-stage renal disease patients: role of emergency dialysis start. Hemodial Int. 2011; Jan 12. [Epub ahead of print]. 15. Herget-Rosenthal S, Quellmann T, Linden C, Hollenbeck M, Jankowski V, Kribben A. How does late nephrological co-management impact chronic kidney disease? An observational study. Int J Clin Pract. 2010;64(13): Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med. 2011;124: e Ryckelynck JP, Abbadie O, Castrale C, Lavainne F, Fakhouri F, Lobbedez T. Why and how to promote peritoneal dialysis? Presse Med. 2011;40(11): Chen SC, Hwang SJ, Tsai JC, Liu WC, Hwang SC, Chou MC et al. Early nephrology referral is associated with prolonged survival in hemodialysis patients even after exclusion of lead-time bias. Am J Med Sci. 2010;339(2): Brasília Med 2012;49(2):82-86

9 ARtIgO ORIgINAL Estudo da morbimortalidade em pacientes com trauma hepático Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto, Rogério Ehrhardt e Antonio Lopes de Miranda RESUMO Introdução. O fígado é o órgão intra-abdominal mais comumente lesado em pacientes vítimas de trauma. A lesão ocorre mais frequentemente no trauma penetrante do que no trauma contuso. Objetivo. Avaliar a morbidade e a mortalidade por trauma hepático, seu manuseio e sua evolução em portadores dessa lesão. Método. Foram analisados os registros em prontuários de todos os pacientes que tiveram trauma hepático com indicação cirúrgica, admitidos no pronto-socorro do Hospital da Restauração, Recife- PE, no período de janeiro de 2003 a dezembro de Foram considerados os parâmetros epidemiológicos e anatômicos, a morbidade e a mortalidade. Resultados. Cento e trinta e sete pacientes participaram do estudo. Desses, 124 foram do sexo masculino (90,5%). A maioria (56,2%) encontrava-se na faixa etária de 20 a 29 anos. O trauma abdominal fechado foi o mais comum (67,9%). Dos traumas penetrantes, os originados por arma de fogo foram em maior número (24,8%). Cento e três pacientes apresentaram apenas um segmento lesado (75,2%) e 34 (24,8%) tiveram dois segmentos lesados. As lesões de grau II foram as mais comuns (66,4%). Dos 137 pacientes submetidos a laparotomia, em 89 a intervenção foi não terapêutica e, em 48, foram necessários reparos das lesões associadas. O baço e o diafragma foram as estruturas lesadas com maior frequência, 30% e 26% respectivamente. O índice de gravidade da lesão ou injury severity score variou de 8 a 72. Oito pacientes tiveram valores do índice superiores a 50 e, cinco deles, tiveram óbito. Fístula Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto médico, consultor em cirurgia de emergência e do trauma, Hospital da Restauração, Recife-PE, Brasil Rogério Ehrhardt médico-residente de cirurgia geral e do trauma, Hospital da Restauração, Recife-PE, Brasil Antonio Lopes de Miranda médico, chefe do Serviço de Cirurgia Geral, Hospital da Restauração, Recife-PE, Brasil Correspondência: Olival Cirilo Lucena Fonseca Neto. Rua Jacobina, n.º 45, ap , Graças, CEP , Recife-PE. Telefone: Internet: olivalneto@globo.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. biliar e abscesso hepático foram as principais complicações. Ocorreram sete óbitos no estudo. Conclusão. Os pacientes com trauma hepático e lesões orgânicas concomitantes e naqueles com índice de gravidade da lesão acima de 50 observou-se maior probabilidade de complicações e óbito. Palavras-chave. Fígado; trauma hepático; tratamento; complicações. Brasília Med 2012;49(2):

10 Artigo original ABSTRACT Morbimortality in patients with hepatic trauma Introduction. The liver is the most commonly injured intra-abdominal organ in trauma patients. The injury is caused more frequently in penetrating trauma than in blunt trauma. Objective. To evaluate morbidity and mortality in hepatic trauma, its management and evolution in patients with this injury. Method. The medical records of all hepatic trauma patients with a recommendation for surgery admitted to the emergency unit of Hospital da Restauração, Recife, Brazil, from January 2003 to December 2007 were analyzed retrospectively. Epidemiological and anatomical parameters, morbidity and mortality were considered. Results. One hundred and thirty-seven patients were considered in the study. Of these, 124 were male (90.5%). The majority (56.2%) was in the age range of 20 to 29 years. Closed abdominal trauma was the most common condition (67.9%). Of the penetrating traumas, those caused by firearms were the greatest in number (24.8%). One hundred and three patients displayed only one impaired segment (75.2%) and 34 (24.8%) displayed two impaired segments. Grade II injuries were the most common (66.4%). Of the 137 patients that underwent laparotomy, 89 underwent a non-therapeutic intervention, whereas 48 patients required repair of associated injuries. The spleen and diaphragm were the structures most commonly injured, 30% and 26% respectively. The Injury Severity Score varied from 8 to 72. Eight patients had Injury Severity Score higher than 50, and five evolved to death. Biliary fistula and hepatic abscess were the main complications. Seven deaths occurred in the study. Conclusion. The greatest probability of complications and death were observed in patients with hepatic trauma and concomitant organ injuries and in those with Injury Severity Score higher than 50. Key words. Liver; hepatic trauma; treatment; complications INtRODUÇÃO O fígado é um dos órgãos intra-abdominais mais acometidos no trauma por seu tamanho e sua localização. Lesões nesse órgão ocorrem em 20% das vítimas de trauma contuso. 1-3 Nesses casos, elas podem ser decorrentes do impacto direto, da compressão entre o rebordo costal direito e a coluna vertebral e da força de desaceleração. A lesão isolada do fígado ocorre em somente 10% dos indivíduos que sofreram o trauma, ou seja, na maioria das situações há lesões de outros órgãos e outras vísceras. 4-6 Nas últimas décadas, houve relevante mudança na conduta correlata ao trauma hepático, principalmente quanto ao trauma contuso. 7 Isto se deve ao auxílio de exames de imagem e o surgimento do tratamento não operatório. 8 Atualmente, o tratamento conservador é utilizado em mais de 80% dos traumas hepáticos contusos, sendo considerado procedimento seguro e eficaz. 9 A falha nesse tipo de conduta costuma ser causada por lesões abdominais associadas. 10 O tratamento conservador do trauma hepático fechado oferece vantagens em relação ao operatório, como menos necessidade de transfusão sanguínea, de cuidados intensivos e menor ocorrência de sepse intra-abdominal e menor taxa de mortalidade. 11,12 Nos traumatismos penetrantes, também se tem verificado tendência à aplicação de técnicas mais conservadoras, fato este observado principalmente nos últimos trinta anos. 13 O resultado na melhora da avaliação da extensão das lesões no trauma hepático e o uso de melhores técnicas de tratamento cirúrgico, especialmente com os novos conceitos de controle de danos e evolução nos métodos intensivos de tratamento, possibilitou evidente progresso na sobrevida das vítimas de trauma hepático. 14,15 Apesar dos avanços conseguidos, a lesão complexa com lesões de vasos supra ou retro-hepáticos permanece um desafio terapêutico, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade. 16,17 Hoje, as opções para o manejo dessas lesões incluem, a saber, a manobra de Pringle, a hepatotomia com sutura direta, 88 Brasília Med 2012;49(2):87-92

11 Olival Cirilo Lucena da Fonseca e cols. Trauma hepático a segmentectomia ou hepatectomia, a instalação de desvios átrio-cava ou femoroaxilar, a exclusão vascular do fígado e o transplante hepático. Todas essas modalidades de tratamento são associadas a taxas de mortalidade superiores a 90% As lesões hepáticas podem ser classificadas quanto à gravidade das lesões em dois grupos: pré-operatoriamente por métodos de imagem (tomografia computadorizada), ou operatoriamente por avaliação anatomopatológica, ambas sob os auspícios da American Association for the Surgery of Trauma (AAST), que elaborou de maneira organizada e racional com o intuito de uniformizar a comunicação entre os estudiosos de trauma e conseguir comparar os vários resultados de maneira homogênea. 21,22 Este estudo objetiva analisar o tratamento de pacientes vítimas de trauma hepático e suas complicações em um hospital público do Nordeste do Brasil. MÉtODO Foram analisados os registros em prontuários de todos os pacientes vítimas de traumatismo hepático com indicação cirúrgica admitidos na emergência do Hospital da Restauração SUS, Recife-PE, no período de janeiro de 2003 a dezembro de Consideraram-se dados de análise: sexo, faixa etária, índice anatômico (índice de gravidade da lesão ou injury severity score ISS), 1 tipo de trauma abdominal (aberto ou fechado), instrumento causador dos traumas abertos (por exemplo, arma branca ou de fogo), gravidade das lesões anatômicas hepáticas (Organ Injury Scaling, da Associação Americana de Cirurgia do Trauma), 2 segmentos hepáticos acometidos, lesões associadas, procedimento cirúrgico realizado (laparotomia não terapêutica e laparotomia terapêutica), reoperações, complicações, tempo de permanência hospitalar em dias e mortalidade. O índice de gravidade da lesão é um indicador anatômico que caracteriza a seriedade da lesão dentro de regiões anatômicas, individual ou coletivamente. Esse índice resume várias lesões em um único paciente. Os valores variam de 1 (lesão menor com maior probabilidade de sobrevida) até 75 (lesão maior com menor probabilidade de sobrevida). Esse índice é calculado pela soma dos quadrantes das três graduações mais elevadas (varia de 1 a 6) em diferentes regiões corporais. Por convenção, quando maior que 15 denota gravidade suficiente para indicar cuidados intensivos ao traumatizado. As variáveis contínuas foram descritas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas, como número absoluto e percentual. Os cálculos foram efetuados por meio de programas estatísticos SPSS e Microsoft Office Excel. RESULtADOS Durante o período de janeiro de 2003 a dezembro de 2007, foram admitidos pacientes vítimas de trauma no Hospital da Restauração. Desses, 137 foram vítimas de traumatismo hepático com indicação de laparotomia exploratória. A maioria dos portadores de trauma hepático foi do sexo masculino (124; 90,5%), em razão aproximada de dez homens para uma mulher. A média de idade foi 39 ± 11 anos e, os extremos, 15 e 55 anos. Prevaleceram adultos jovens de 20 a 49 anos, em plena idade produtiva, com média de idade 27,3 anos. Dezessete (12,4%) pacientes apresentaram idade inferior a 20 anos, 77 (56,2%) tinham idade que variou de 20 a 29 anos, 33 (24,1%), de 30 a 39 anos, 7 (5,1%), de 40 a 49 anos e 3 (2,2%) tinham idade superior a 50 anos. O índice de gravidade da lesão dos pacientes variou de 8 a 72, sendo a média e desvio-padrão 26 ± 8. Quanto ao tipo de trauma abdominal, 93 foram vítimas de trauma abdominal fechado (67,9%) e 44 de trauma abdominal aberto (32,1%). Desses últimos, dez foram vítimas de trauma abdominal provocado por arma branca (7,3%) e 34, por arma de fogo (24,8%). Cento e três pacientes sofreram lesão em apenas um segmento hepático (75,2%); 34 tiveram dois Brasília Med 2012;49(2):

12 Artigo original segmentos lesados (24,8%). Um paciente teve o segmento hepático I envolvido na lesão (0,7%); 15, o segmento II (10,9%); 20, o segmento III (14,6%); 57, o segmento IV (41,6%); 35, o segmento V (25,5%); 17, o segmento VI (12,4%); 15, o segmento VII (10,9%) e 11, o segmento VIII (8%). Considerando-se o grau de lesão hepática, 90 pacientes apresentaram lesões de grau II (66,4%); 38, lesão de grau III (27,7%); sete com lesão de grau IV (5,1%), e apenas dois com lesão de grau V (1,5%). Quanto ao procedimento cirúrgico adotado, 89 doentes foram submetidos à laparotomia não terapêutica (65%) e 48, à laparotomia terapêutica (35%). Dentre os últimos, 22 foram submetidos a tamponamento hepático (45,8%), 23, a hepatorrafia (47,9%), dois, a hepatorrafia e tamponamento (4,2%) e um foi submetido à hepatectomia esquerda. Ainda em relação ao tratamento empregado, 29 pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico complementar, em dois casos por falha da laparotomia não terapêutica (2,2%); todos os que foram tratados com tamponamento hepático por compressas foram submetidos à retirada cirúrgica posterior (22 casos); um foi submetido a reoperação para retirada de compressa depois de ter sido tratado por hepatorrafia associada a tamponamento e, quatro, necessitaram de reoperação depois de terem sido tratados inicialmente com hepatorrafia e corresponderam a 14,8% dos pacientes tratados com essa modalidade. Houve cinquenta e três pacientes com lesões associadas (38,7%), trinta e cinco tiveram apenas uma lesão associada (25,5%) e dezoito, duas lesões associadas (13,2%). As lesões comprometeram o diafragma (sete casos), o intestino delgado (seis casos), o cólon (cinco casos), o baço e o rim direito (quatro casos cada), o duodeno, mesentério e pâncreas (dois casos cada) e, em apenas um paciente, o estômago e o encéfalo. Quando se avaliaram os que tiveram lesões associadas em mais de dois órgãos, foram identificados os seguintes: baço (seis casos), mesentério (quatro casos), pâncreas (quatro casos), cólon, intestino delgado e rim direito (três casos cada), aorta, bexiga, veia cava inferior e arcos costais, em apenas um paciente cada. Dentre os pacientes que sofreram complicações, cinco haviam sido submetidos a laparotomia não terapêutica (5,6% do grupo da laparotomia não terapêutica). Desses, três pacientes cursaram com formação de abscesso hepático, um com fístula biliar e outro, pancreatite. Complicações pós-operatórias ocorreram em doze pacientes, ou seja, em 25% daqueles submetidos a laparotomia terapêutica. As complicações foram: fístula biliar (três casos), pancreatite (dois), abscesso hepático (dois), abscesso cavitário (dois); encarceramento pulmonar, distúrbio de coagulação e sepse (um caso cada). O período de permanência hospitalar necessário para os pacientes vitimados por trauma hepático oscilou de dois a 38 dias, com a média de 6,8 ± 5,5 dias. O óbito ocorreu em sete pacientes, todos foram submetidos a laparotomia terapêutica e corresponderam a 5,1% do total das vítimas com trauma hepático e a 14,6% do grupo da laparotomia terapêutica. Os enfermos que foram a óbito tinham índice de gravidade da lesão acima de 50. DISCUSSÃO O fígado, por ser o maior órgão parenquimatoso do abdome e estar protegido apenas pelo gradeado costal à direita, é suscetível aos traumas contusos e penetrantes da cavidade peritoneal. Com o desenvolvimento e o aperfeiçoamento dos exames de imagem existe a possibilidade de identificar lesões mínimas que, no passado, não eram percebidas. Com isso, o fígado é o órgão mais lesado nos pacientes traumatizados. Com base nos dados obtidos de registros de 137 pacientes vítimas de traumatismo hepático no presente estudo, observa-se maior frequência do trauma em adultos jovens do sexo masculino, como se verifica em outros estudos. 21 A maioria dos pacientes apresentou trauma hepático contuso, numa razão aproximada de 3:1 em 90 Brasília Med 2012;49(2):87-92

13 Olival Cirilo Lucena da Fonseca e cols. Trauma hepático relação aos traumatismos abdominais abertos, tanto por arma de fogo, quanto por arma branca. Como em outros estudos, o trauma abdominal contuso é o principal tipo de trauma nas grandes cidades, 5 e acidentes por veículos automotivos e motocicletas são os grandes responsáveis pelos atendimentos aos pacientes vítimas de trauma. 2 O índice de gravidade da lesão tem alta capacidade de prever sobrevida ou morte. 23 Dos oito pacientes com índice acima de 50, cinco tiveram óbito. Embora esse índice seja preditivo de mortalidade, ocorrem algumas restrições em sua interpretação como o fato de não levar em consideração a idade, o mecanismo da lesão, a multiplicidade de lesões locais e a importância da região do corpo em que ocorre a lesão. 24 No presente estudo, observou-se que 75,2% dos pacientes tiveram apenas um segmento hepático envolvido, sendo os segmentos IV e V os mais afetados. Isso era esperado, considerando-se a dimensão e a localização mais exposta desses segmentos. Outros estudos também trazem maior envolvimento desses segmentos no trauma hepático. 25,26 Houve vários pacientes com lesões associadas de outros órgãos (38,7%), sendo 25,5% com apenas um outro órgão lesado; 13,1% tiveram dois outros órgãos atingidos pelo trauma. A associação de outros órgãos lesados também foi observada por outros autores, 5 principalmente quando o trauma contuso é mais frequente. Diferente da literatura atual, os autores mostraram haver mais indicação de laparotomia nos pacientes vítimas de trauma abdominal. 27 Isso ocorre devido à ausência pronta e imediata da possibilidade de métodos complementares de imagem (ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdome) que ajudariam a possível conduta conservadora (não cirúrgica) de muitos pacientes. Entretanto, ao observar os doentes submetidos a laparotomia não terapêutica, os autores não encontraram desfecho letal. Isso permite inferir que a laparotomia não terapêutica não causou aumento de mortalidade. As complicações mais encontradas no presente estudo foram, a saber, abscesso hepático, fístula biliar, abscesso cavitário e pancreatite. Elas foram mais frequentes nos pacientes com trauma abdominal submetidos a laparotomia terapêutica, em relação àqueles submetidos à laparotomia não terapêutica. Mesmo assim, a ocorrência de complicações foi aceitável (12,4%) e próxima aos resultados obtidos em séries de casos mais amplos que variou de 8% a 10%. 28,29 Observou-se taxa de mortalidade de 5,1%, e todos os óbitos ocorreram naqueles que tiveram tratamento cirúrgico (14,6%). Essa taxa foi comparável às obtidas em grandes centros de tratamento do trauma que oscilou de 5% a 9%. 10,12 Em conclusão, nos pacientes vítimas de trauma hepático com indicação cirúrgica, a morbimortalidade foi mais acentuada quando ocorreram intervenções reparadoras nos órgãos com lesões associadas e o índice de gravidade da lesão foi maior que cinquenta. REFERÊNCIAS 1. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, Platz A, Simmen H, Puhan M et al. A quarter century experience in liver trauma: a plea for early computed tomography and conservative management for all hemodynamically stable patients. World J Surg. 2012;36(2): Christmas AB, Wilson AK, Manning B, Franklin GA, Miller FB, Richardson JD et al. Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy. Surgery. 2005;138(4): Yang JC, Sharp SW, Ostlie DJ, Holcomb GW 3rd, St Peter SD. Natural history of nonoperative management for grade 4 and 5 liver and spleen injuries in children. J Pediatr Surg. 2008;43(12): Zantut LFC, Machado MAC, Volpe P, Lima MJR, Poggetti RS, Birolini D. Tratamento conservador de trauma hepático grave: relato de caso e revisão de métodos terapêuticos. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1993;48(5): Chmatal P, Kupka P, Fuksa Z, Belina F, Hasek R, Voldrich M. Liver trauma usually means management of multiple injuries: analysis of 78 patients. Int Surg. 2008;93(2): Tiberio GA, Portolani N, Coniglio A, Piardi T, Dester SE, Cerea K et al. Evaluation of the healing time of non-operatively managed liver injuries. Hepatogastroenterology. 2008;55(84): Silvio-Estaba L, Madrazo-González Z, Ramos-Rubio E. Current treatment of hepatic trauma. Cir Esp. 2008;83(5): Carrafiello G, Lagana D, Dizonno M, Cotta E, Ianniello A, Fugazzola C. Emergency percutaneous treatment in iatrogenic hepatic arterial injuries. Emerg Radiol. 2008;15(4): Létoublon C, Arvieux C. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Minerva Anestesiol. 2002;68(4) Brasília Med 2012;49(2):

14 Artigo original 10. Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, Chan L, Rhee P, Tillou A et al. High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma: the liver is a sturdy organ. Arch Surg. 2003;138(5): Veroux M, Cillo U, Brolese A, Veroux P, Madia C, Fiamingo P et al. Blunt liver injury: from nonoperative management to liver transplantation. Injury. 2003;34(3): Hsieh CH, Chen RJ, Fang JF, Lin BC, Hsu YP, Kao JL et al. Liver abscess after nonoperative management of blunt liver injury. Langenbecks Arch Surg. 2003;387(9-10): David Richardson J, Franklin GA, Lukan JK, Carrillo EH, Spain DA, Miller FB et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000; 232(3): Ivatury R. Damage control liver. Panamerican J Trauma. 2007;14(1): Maull KI. Innovative techniques in controlling liver hemorrhage. Panamerican J Trauma. 2007;14(2): Buckman RF Jr, Miraliakbari R, Badellino MM. Juxtahepatic venous injuries: a critical review of reported management strategies. J Trauma. 2000;48(5): Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Hanpeter D, Velmahos G et al. Approach to the management of complex hepatic injuries. J Trauma. 2000;48(1): Maull KI. Current status of nonoperative management of liver injuries. World J Surg. 2001;25(11): King DR, Cohn SM, Proctor KG; Miami Clinical Trials Group. Modified rapid deployment hemostat bandage terminates bleeding in coagulopathic patients with sever visceral injuries. J Trauma. 2004;57(4): Catalano G, De Simone P, Montin U, Coletti L, Tincani G, Urbani L et al. Severe liver trauma: the transplant surgeon s perspective. A case report. Hepatogastroentorology. 2008;55(85): Feliciano DV, Rozycki GS. Hepatic trauma review. Scand J Surg. 2002;91(1): Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M et al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008;207(5): Schmelzer TM, Mostafa G, Gunter OL Jr, Norton HJ, Sing RF. Evaluation of selective treatment of penetrating abdominal trauma. J Surg Educ. 2008;65(5): Carrillo EH, Wohltmann C, Richardson JD, Polk HC Jr. Evolution in the treatment of complex blunt liver injuries. Curr Probl Surg. 2001;38(1): Sauaia A, Moore F, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma. 1995;38(2): Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77(4): Trunkey DD. Hepatic trauma: contemporary management. Surg Clin North Am. 2004;84(2): Hoyt DB, Bulger EM, Knudson MM, Morris J, Ierardi R, Sugerman HJ et al. Death in the operating room: an analysis of a multi-center experience. J Trauma. 1994;37(3): Asensio J. Exsanguination from penetrating injuries. Trauma Q. 1990;6: Brasília Med 2012;49(2):87-92

15 ARtIgO ORIgINAl Resultados em ciclos de fertilização in vitro de acordo com a faixa etária feminina Bruno Ramalho de Carvalho, Manoela Porto Silva Resende, Hitomi Miura Nakagava, Iris de Oliveira Cabral, Antônio César Paes Barbosa e Adelino Amaral Silva RESUMO Objetivo. Avaliar resultados em ciclos de fertilização in vitro entre grupos etários femininos distintos. Método. Analisaram-se retrospectivamente 216 ciclos de fertilização in vitro iniciados desde janeiro a dezembro de Os grupos etários femininos foram definidos de acordo com a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida: menor ou igual a 34 anos, de 35 a 39 anos e maior ou igual a 40 anos. Avaliaram-se a ocorrência de gravidez clínica confirmada por ultrassonografia transvaginal na quinta semana após a transferência de embriões e as taxas de implantação embrionária e de perda gestacional. A área sob a curva do tipo receiver operating characteristic (AUC-ROC) determinou a capacidade da idade de predizer a ocorrência de gravidez. Resultados. Cento e oitenta ciclos atingiram etapa de punção ovariana, 154 atingiram a transferência embrionária e 61 evoluíram com gravidez. As taxas de gravidez observadas por faixa etária foram de 50,8% no grupo com 34 anos ou menos; 36,1% no grupo de 35 a 39 anos, e 25% no grupo com 40 anos e mais (p < 0,04). Foram observadas taxas de implantação de 29,7%, 19,1% e 12,5% respectivamente (p < 0,01). A idade foi fator significativamente preditivo de ocorrência de gravidez clínica. Foi considerada ponto de corte ideal a idade de 38 anos (ROC-AUC = 0,642, p < 0,01). Conclusão. A idade feminina é determinante para os resultados de técnicas de reprodução assistida, com taxas significativamente superiores de gravidez e implantação embrionária em mulheres mais jovens. Bruno Ramalho de Carvalho médico, mestre, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Manoela Porto Silva Resende médica, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Hitomi Miura Nakagava médica, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Iris de Oliveira Cabral bióloga, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Antônio César Paes Barbosa médico, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Adelino Amaral Silva médico, Centro de Assistência em Reprodução Humana Genesis, Brasília, Distrito Federal, Brasil Correspondência: Bruno Ramalho de Carvalho. Genesis Centro de Assistência em Reprodução Humana. SHLS 716, conjunto L, Centro Clínico Sul, Ala Leste, salas L 328/331, Asa Sul, CEP , Brasília, Distrito Federal. Telefone: Internet: bruno@genesis.med.br. Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. Palavras-chave. Infertilidade; fertilização in vitro; fatores etários; taxa de gravidez; implantação do embrião. Brasília Med 2012;49(2):

16 Artigo original ABSTRACT Outcomes of in vitro fertilization cycles based on age groups Objective. To evaluate outcomes of in vitro fertilization cycles in different age groups. Method. Retrospective analysis of 216 in vitro fertilization cycles from January to December of Age groups were defined according to recommendations from the Red Latinoamericana de Reproducción Asistida: 34 years old or less, 35 to 39 years old and 40 years old or older. We evaluated the occurrence of clinical pregnancy (confirmed by transvaginal ultrasound in the fifth week after embryo transfer), embryo implantation and miscarriage rates. Areas below the curve (AUC-ROC) determined the ability of age to predict pregnancy after IVF/ICSI. Results. One hundred and eighty cycles reached ovarian puncture stage, 154 reached embryo transfer and 61 progressed to pregnancy. Pregnancy rates by age groups were: 50.8% for the group that was 34 years old or less; 36.1% for those who were 35 to 39 years old; 25% for those who were 40 years old or older (p < 0.04). Implantation rates of 29.7%, 19.1% and 12.5% were observed, respectively (p < 0.01). Age was significantly able to predict the occurrence of clinical pregnancy. Ideal cutoff was considered to be 38 years (ROC-AUC = 0.642, p < 0,01). Conclusion. Age is crucial to the outcomes of assisted reproductive techniques, with significantly higher rates of pregnancy and embryo implantation among younger women. Key words. Infertility; fertilization in vitro; age factors; pregnancy rate; embryo implantation; sperm injections, intracytoplasmic INtRODUÇÃO Como frutos da participação crescente da mulher como força de trabalho nas últimas décadas, o menor interesse pela maternidade 1 e a tendência de postergá-la 2 ocorrem apesar de haver diminuição progressiva do potencial reprodutivo feminino, mormente depois dos trinta anos de idade. 3 Estimase que 75% das mulheres que iniciam tentativas de engravidar aos trinta anos etários darão à luz um nascido vivo dentro de doze meses, e apenas 44% o farão quando o início das tentativas ocorre aos quarenta anos de idade. 4 Dados menos animadores registram declínio progressivo da fecundabilidade feminina com o avanço da idade, com taxas de gestação por ciclo fértil de 24%, 17%, 12% e 5% aos 25, 30, 35 e 40 anos respectivamente. 5 Em estudo prévio, constatou-se interferência negativa significativa da idade da mulher sobre a resposta folicular ovariana e o número de oócitos morfologicamente maduros obtidos em ciclos de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou não, 6 em concordância com outros estudos. 2,3,7-10 Este estudo teve como objetivos comparar as taxas de gestação e a implantação em ciclos de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoide ou sem esta, de acordo com a classificação etária adotada pela Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, 11 e aferir a capacidade da idade da mulher de predizer a ocorrência de gravidez clínica após ciclos terapêuticos. MÉtODO Analisaram-se retrospectivamente 216 ciclos consecutivos de estimulação ovariana para fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou sem injeção, realizados no Genesis Centro de Assistência em Reprodução Humana de 1.º de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de Foram incluídas no estudo apenas mulheres submetidas à estimulação ovariana com gonadotrofinas em protocolo longo de inibição do eixo hipotálamo hipófise ovariano com análogo agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas. Resultados de ciclos repetidos de uma mesma paciente no período estudado foram excluídos do estudo, tendo-se considerado apenas o primeiro ciclo realizado. As pacientes foram distribuídas em grupos etários 94 Brasília Med 2012;49(2):93-97

17 Bruno Ramalho de Carvalho e cols. Resultados em ciclos de fertilização in vitro de 34 anos ou menos (n = 61); de 35 a 39 anos (n = 61); de 40 anos e mais (n = 32). Avaliaram-se a ocorrência de gravidez clínica confirmada por ultrassonografia transvaginal na quinta semana após transferência de embriões e as taxas de implantação embrionária Idade Usando-se o software GraphPad Prism 5,00 (GraphPad Software, Inc, 2007), foi realizado o teste do qui ao quadrado para as variáveis binominais. A capacidade da variável idade para predição da ocorrência de gravidez clínica foi aferida a partir da determinação de áreas curvas do tipo receiver operating characteristic (ROC), com base nas quais se estabeleceram as áreas sob as curvas (ROC-AUC), valores de corte, sensibilidade e especificidade. Para tanto, utilizou-se o programa MedCalc versão (2007), considerando-se ROC-AUC = 1,0 resultado da perfeita capacidade do teste para predizer a ocorrência de gravidez clínica, e ROC-AUC = 0,5 resultado da ausência completa de tal capacidade discriminatória. RESUltADOS Dos 216 ciclos de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou sem esta que foram iniciados, 180 atingiram etapa de punção ovariana, 154 atingiram a transferência embrionária e 61 evoluíram com gravidez. As taxas de gravidez clínica observadas por faixa etária foram: 50,8% no grupo com 34 anos e menos; 36,1% no de 35 a 39 anos; e 25% no grupo com 40 anos e mais (p = 0,04). Foram observadas taxas de implantação de 29,7%, 19,1% e 12,5% respectivamente (p = 0,01). As taxas de perda gestacional entre os grupos etários foram de 18,8%, 13,6% e 37,5% respectivamente (p = 0,34). A idade foi moderadamente fator preditivo de ocorrência de gravidez clínica. O valor de corte considerado ideal para idade foi 38 anos (ROC- AUC = 0,642; sensibilidade 83,61%; especificidade 39,78%; intervalo de confiança a 95%: 0,561-0,718; p = 0,0014) (figura). Sensibilidade DISCUSSÃO 100-Especificidade Figura. Idade da mulher para predição da ocorrência de gravidez clínica em pacientes submetidas a ciclos de FIV/ICSI com transferência embrionária. Valor de corte: idade de 38 anos e menos (curva tipo receiver operating characteristic área sob a curva, ROC-AUC = 0,642; sensibilidade 83,61%; especificidade 39,78%; p < 0,01). Os resultados deste estudo reforçam a importância da idade da mulher como fator de avaliação prognóstica em ciclos de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou não, principalmente em mulheres com idade igual ou superior a quarenta anos. Os dados de Gomes e colaboradores 9 também apontaram para a idade de quarenta ou mais anos como determinante de resultados menos satisfatório em técnicas de reprodução assistida, com número de oócitos aspirados e testes gestacionais positivos significativamente inferiores aos encontrados na população de mulheres mais jovens. De fato, os autores observaram, em estudo prévio, correlações negativas significativas para idade versus folículos dominantes e idade Brasília Med 2012;49(2):

18 Artigo original versus oócitos aspirados em ciclos de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou sem injeção. 6 O declínio da fertilidade pode ser atribuído a numerosos eventos associados ao avanço da idade, como diminuição da qualidade oocitária e folicular, frequência e eficiência da ovulação e da função sexual, aparecimento de doenças uterinas, fatores genéticos, tabagismo, infecções ou problemas de anexos. 12 Dados recentes mostraram que mulheres com idade inferior a trinta e cinco anos e indícios de baixa reserva ovariana apresentaram taxas de gravidez significativamente superiores às de mulheres mais velhas com função ovariana supostamente preservada. 8 O achado de predominância do fator idade sobre o perfil hormonal, em relação ao potencial reprodutivo, encontra respaldo em estudos anteriores. 14 Em coortes históricas, as respectivas taxas de infertilidade entre mulheres casadas nas faixas etárias de 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34, 35 a 39 e 40 a 44 anos foram de 6%, 9%, 15%, 30% e 64% respectivamente. 15 Da mesma forma, a probabilidade de gestação espontânea em ciclos férteis nas faixas etárias de 19 a 26, 27 a 34 e 35 a 39 anos foram de aproximadamente 50%, 40% e 30%, respectivamente, com parceiros em faixas etárias semelhantes. 7 A literatura sugere que o desenvolvimento folicular esteja comprometido em mulheres com idade avançada, ainda que apresentem esteroidogênese normal e ciclos menstruais regulares. Nessa população, deficiência de fatores de crescimento semelhante à insulina I e II e mesmo deficiência do hormônio luteinizante endógeno foram aventadas como explicação para o fenômeno, 16 mas há indícios de que a reduzida qualidade oocitária é a verdadeira explicação. Estudos prévios mostraram que o uso de oócitos de doadoras jovens por mulheres de idade avançada em ciclos de fertilização in vitro iguala as taxas de gestação entre as faixas etárias Em estudo recente de Luke e colaboradores, foram estimadas taxas de nascidos vivos, em perspectiva conservadora e ideal, respectivamente, de 63,3% e 74,6% em mulheres com até 30 anos de idade, de 18,6% e 27,8% aos 41 ou 42 anos de idade, e de 6,6% e 11,3% em mulheres aos 43 ou mais anos de idade ao fim de um terceiro ciclo de fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides ou sem a injeção, com oócitos autólogos. Entretanto, as respectivas taxas foram superiores a 60% e 80% em todas as idades quando se utilizaram oócitos de doadoras. 10 Os dados da Red Latinoamericana de Reproducción Asistida também pontuam redução significativa das taxas de gravidez por ciclo de fertilização in vitro com oócitos próprios: 41% na faixa etária de 25 a 29 anos; 37% de 30 a 34 anos; 30% de 35 a 39 anos e 15% com 40 ou mais anos. 11 Em população semelhante, as taxas de nascimentos para as faixas etárias de menos de 35, 35 a 37, 38 a 40, 41 a 42 e acima de 42 anos foram de 36%, 28%, 18%, 10% e 4% por ciclo terapêutico respectivamente. 20 Ainda que a importância da idade seja marcante de acordo com as evidências atuais, há indícios de que o sucesso em ciclos de fertilização in vitro esteja mais bem relacionado à qualidade da resposta ao estímulo que propriamente à idade da mulher. 21 Uma limitação deste estudo foi não se ter avaliado os resultados em relação a diferentes padrões de resposta ovariana. Ainda, a pequena casuística caracteriza potencial viés e não deve ser ignorada. Dessa forma, embora estejam condizentes com estudos bem delineados e amostras mais significativas, os resultados dos autores devem ser interpretados com cautela. Em conclusão, este estudo realça a importância da idade da mulher como elemento fundamental para avaliação prognóstica em ciclos de reprodução assistida de alta complexidade. REFERÊNCIAS 1. Madalozzo R. Transitions in fertility for Brazilian women: an analysis of impact factors. PLoS ONE. 2012;7(7):e Schmidt L, Sobotka T, Bentzen JG, Nyboe Andersen A; ESHRE Reproduction and Society Task Force. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthood. Hum Reprod Update. 2012;18(1): Abreu LG, Santana LF, Navarro PAAS, Reis RM, Ferriani RA, Moura MD. A taxa de gestação em mulheres submetidas a técnicas de reprodução assistida é menor a partir dos 30 anos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(1): Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod. 2004;19(7): Brasília Med 2012;49(2):93-97

19 Bruno Ramalho de Carvalho e cols. Resultados em ciclos de fertilização in vitro 5. Larsen U, Yan S. The age pattern of fecundability: an analysis of French Canadian and Hutterie birth stories. Soc Biol. 2000;47(1-2): Carvalho BR, Cabral IO, Nakagava HM, Silva AA, Barbosa ACP. Idade da mulher e resposta ovariana em ciclos de ICSI. JBRA - Assisted Reproduction. 2010;14: Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002;17(5): Luna M, Grunfeld L, Mukherjee T, Sandler B, Copperman AB. Moderately elevated levels of basal follicle-stimulating hormone in young patients predict low ovarian response, but should not be used to disqualify patients from attempting in vitro fertilization. Fertil Steril. 2007;87(4): Gomes LMO, Canha AS, Dzik A, Novo NF, Juliano Y, Santos SIS et al. A idade como fator prognóstico nos ciclos de fertilização in vitro. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(5): Luke B, Brown MB, Wantman E, Lederman A, Gibbons W, Schattman GL et al. Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology cycles. N Eng J Med. 2012;366(26): Zegers-Hochschild F, Schwarze JE, Musri C, Crosby J (Org). Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida [acesso 19 abr 2012]. Disponível em: Registro2009.pdf. 12. Rowe T. Fertility and a woman s age. J Reprod Med. 2006;51(3): Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod. 2004;19(4): van Rooij IA, de Jong E, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER. High follicle stimulating hormone levels should not necessarily lead to the exclusion of subfertile patients from treatment. Hum Reprod. 2004;19(4): Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;233(4771): Santoro N, Isaac B, Neal-Perry G, Adel T, Weingart L, Nussbaum A et al. Impaired folliculogenesis and ovulation in older reproductive aged women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11): Navot D, Bergh PA, Williams MA, Garrisi GJ, Guzman I, Sandler B et al. Poor oocyte quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet. 1991;337(8754): Navot D, Drews MR, Bergh PA, Guzman I, Karstaedt A, Scott RT Jr et al. Age-related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril. 1994;61(1): Steiner AZ, Paulson RJ. Oocyte donation. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(1): Centers for Disease Control and Prevention. Assisted reproductive technology (ART) Report: 2009 National Summary [acesso 27 jul 2011]. Disponível em: NationalSummaryReport.aspx. 21. Roest J, van Heusden AM, Mous H, Zeilmaker GH, Verhoeff A. The ovarian response as a predictor for successful in vitro fertilization treatment after the age of 40 years. Fertil Steril. 1996;66(6): Brasília Med 2012;49(2):

20 Artigo ESPECiAL Hipotensão pós-exercício: influência da modalidade e intensidade do exercício sobre as respostas hipotensoras agudas Rafael Rodrigues de Sousa Frois, Pedro Henrique Pereira Barbosa, João Bartholomeu Neto, Ricardo Yukio Asano, Lílian Alves Pereira, Yasmim Santiago de Araújo e Leonardo Almeida Cavalcanti RESUMO Objetivo. Analisar as evidências de estudos do efeito das diferentes modalidades e intensidades de exercício sobre as respostas hipotensoras agudas em indivíduos hipertensos. Método. Foram selecionados estudos de intervenção em que se utilizaram treinamento resistido e exercícios aeróbicos cíclicos em indivíduos hipertensos medicados e não medicados. Analisaram-se as diferentes intensidades de treino e suas respostas hipotensoras. Resultados. Foram analisadas quatorze pesquisas. Em cinco, avaliou-se a hipotensão pós-exercício por meio da corrida em esteira; em quatro, a resposta com uso de cicloergômetro e, em cinco estudos, utilizaram-se exercícios resistidos como forma de intervenção. Utilizaram-se diferentes intensidades, situadas em 40% até 80% da frequência cardíaca de reserva nos protocolos de exercícios cíclicos e em 40% a 70% de resistência máxima nos exercícios resistidos. Observou-se que o tipo de exercício e sua intensidade podem causar diminuição da pressão arterial em mulheres e homens hipertensos. Conclusões. Exercícios cíclicos mais intensos e exercícios resistidos de maior volume causam elevadas magnitudes de hipotensão pós-exercício. A modalidade de maior magnitude na hipotensão foi exercício resistido em forma de circuito. Rafael Rodrigues de Sousa Frois educador físico, especialista em Treinamento de Força, Universidade Católica de Brasília, DF, Brasil Pedro Henrique Pereira Barbosa educador físico, especialista em Educação Física Escolar, Universidade Católica de Brasília, DF, Brasil João Bartholomeu Neto educador físico, mestre em Educação Física, Universidade Católica de Brasília, Centro Universitário UNIRG, Gurupi-TO Ricardo Yukio Asano educador físico, mestre em Educação Física, Universidade Católica de Brasília, Centro Universitário UNIRG, Gurupi- TO, Brasil Lílian Alves Pereira educadora física, Universidade Católica de Brasília, DF, Brasil Yasmim Santiago de Araújo graduanda em Educação Física, Centro Universitário UNIRG, Gurupi-TO, Brasil Leonardo Almeida Cavalcanti educador físico, mestre em Educação Física, Universidade Católica de Brasília, Universidade do Estado de Mato Grosso, Brasil Correspondência: Rafael Rodrigues de Sousa Frois. Rua 2, casa 315, bairro Formosinha, CEP , Formosa-GO. Telefone: Internet: rafaelfrois@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. Palavras-chave. Hipotensão pós-exercício; hipertensão arterial; esteira ergométrica; exercício 98 Brasília Med 2012;49(2):98-103

21 Rafael Rodrigues de Sousa Frois e cols. Hipotensão pós-exercício ABSTRACT Post-exercise hypotension: influence of modality and intensity of exercise on acute hypotensive responses Objective. To analyze evidence in the scientific literature of the effect of different intensities of resistance exercise and cyclic aerobic exercise on the acute hypotensive response of hypertensive individuals. Method. We selected intervention studies that used cyclic aerobic exercise and resistance training in medicated and non-medicated hypertensive individuals. We analyzed different training intensities and their hypotensive responses. Results. Fourteen studies were analyzed. Post-exercise hypotension after running on a treadmill was evaluated in five studies; results after using a cycle ergometer were evaluated in four; in five studies, resistance exercise was used as a sort of intervention. Different intensities were used: 40% to 80% of the heart rate reserve indicated in protocols of cyclic exercises and 40% to 70% of maximal resistance regarding resistance exercises. It was observed that the sort of exercise and its intensity may cause a decrease in blood pressure in men and women with hypotension. Conclusions. More intense cyclic training and higher volume resistance training cause high rates of post- -exercise hypotension. The modality that caused higher rates of post-exercise hypotension was resistance circuit training. Key words. Post-exercise hypotension; hypertension; treadmill; exercise INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica é doença cardiovascular que atinge aproximadamente metade da população idosa brasileira. 1 Está diretamente relacionada com o aparecimento de doenças cardíacas, sendo estas uma das principais causas de morte em todo o mundo. 2-5 O exercício físico, além do tratamento medicamentoso, é recomendado para prevenir e tratar hipertensão arterial sistêmica. Estudos mostram que o próprio organismo pode produzir substâncias que atenuam os valores de pressão arterial. 6-8 Contudo, a maneira como se realiza o exercício pode modificar os efeitos de redução da pressão arterial. A manipulação das variáveis de treino parece exercer influência direta sobre as respostas benéficas do treinamento sobre a doença. 7-9 Buscando-se auxiliar a compreensão dos efeitos das variáveis de treino sobre o efeito hipotensor pós- -treino, analisaram-se estudos de pesquisas sobre a influência das diferentes intensidades de exercício físico sobre a resposta hipotensora pós-exercício em indivíduos hipertensos. Hipotensão pós-exercício em HIPERTENSOS que UTILIzARAM exercícios aeróbios cíclicos Estudos sobre hipotensão pós-exercício em hipertensos, nos quais se utilizaram exercícios aeróbicos cíclicos, mostraram resultados interessantes. Hagberg e colaboradores 10 avaliaram 24 homens e 24 mulheres, hipertensos, com idade de 60 a 69 anos, em protocolo de quarenta e cinco minutos em esteira. Um grupo realizou o exercício a 50% de volume de oxigênio máximo (VO 2max ) e o outro a 70% de VO 2max. Após três horas de exercício, a pressão sistólica teve queda de 8 mmhg no grupo a 50% de VO 2max e queda de 13 mmhg no grupo 70% VO 2max (p < 0,05) em relação ao valores de repouso. Em outro estudo, analisaram-se, em nove indivíduos hipertensos do sexo masculino com idade de 25 ± 1 anos, os efeitos de quarenta e cinco minutos de corrida em esteira com intensidade submáxima. Observou-se diminuição significativa na pressão arterial sistólica em relação aos valores de repouso. 6 Pescatello e colaboradores 11 examinaram seis homens com idade média de 44 ± 4 anos após trinta Brasília Med 2012;49(2):

22 Artigo ESPECiAL minutos de exercício em cicloergômetro. Não encontraram diferença significativa da pressão arterial sistólica e diastólica quando se empregou a intensidade de exercício de 40% e de 70% do VO 2max. Marceu e colaboradores 12 analisaram onze homens e onze mulheres hipertensos com idade média de 43 ± 2 anos em quarenta e cinco minutos de cicloergômetro a 50% e 70% do VO 2max. A avaliação das pressões arteriais sanguíneas sistólica e diastólica após vinte e quatro horas do treino não tiveram alteração significativa em ambos os grupos. Todavia, no grupo avaliado com 70% do VO 2max, observou-se redução da pressão durante o sono. Rueckert e colaboradores 13 encontraram diminuição significativa até duas horas pós-exercício em hipertensos de ambos os sexos, com idade média de 50 ± 2 anos após quarenta e cinco minutos de exercício em esteira com a intensidade de 70% da frequência cardíaca de reserva. Cunha e colaboradores 14 analisaram onze homens e onze mulheres com idade média de 56,8 ± 2,6 anos avaliados de duas maneiras: grupo 1 corrida em esteira intervalada de quarenta e cinco minutos, sendo dois minutos a 60% e um minuto a 75% da frequência cardíaca de reserva; grupo 2 corrida em esteira contínua de quarenta e cinco minutos a 60% da frequência cardíaca de reserva. A pressão média depois de trinta minutos de exercício diminuiu significativamente no grupo 2, comparado ao grupo 1. No entanto, não houve diferença significativa na avaliação da pressão diastólica após trinta minutos e da pressão sistólica depois de cento e vinte minutos do término do exercício. Moraes e colaboradores 15 encontraram maior magnitude de hipotensão após circuito de exercícios resistidos em comparação com exercício em cicloergômetro contínuo em dez hipertensos de ambos os sexos com idade média de 44 ± 2 anos. Pescatello e colaboradores 16 não encontraram diferença significativa após quarenta minutos de exercício em cicloergômetro entre as sessões a 40% e 60% do VO 2pico em quarenta e seis homens hipertensos com idade média de 44 ± 1 ano. Hipotensão pós-exercício em HIPERTENSOS que UTILIzARAM exercícios resistidos Em relação aos exercícios resistidos, Fischer e colaboradores 17 estudaram, em sete mulheres hipertensas com idade média de 47,6 ± 2,5 anos, com o protocolo de exercícios supino, leg press, rosca direta, extensão de cotovelos e extensão de joelhos em circuito, com trinta segundos entre cada exercício e dois minutos entre cada circuito. Foram feitos três circuitos de quinze repetições com intensidade de 50% de uma repetição máxima. Encontraram queda da pressão sistólica depois de sessenta minutos do exercício em média de 13,3 mmhg. Mediano e colaboradores 18 analisaram vinte homens e vinte mulheres hipertensos com idade média de 61 ± 12 anos, os quais fizeram exercício de supino reto, leg press, horizontal, remada em pé e rosca tríceps com intensidade de dez repetições máximas. O grupo 1 realizou uma série em cada exercício; o grupo 2 realizou três séries em cada exercício. A pressão sistólica e a diastólica após sessenta minutos dos exercícios não se alterou no grupo 1, mas no grupo 2 ocorreu diminuição significativa em ambas as pressões. Melo e colaboradores 19 avaliaram vinte mulheres com idade de 41 a 50 anos em que ocorreu treinamento de força de seis exercícios de membros superiores e inferiores três séries de vinte repetições. No grupo de controle, não foi feito exercício. Imediatamente depois do exercício, a pressão sistólica diminuiu em média 12 mmhg e a pressão sistólica diminuiu 6 mmhg. Por dez horas os valores de pressão arterial mantiveram-se inferiores no grupo que fez exercício em comparação com o grupo que não fez exercício. 100 Brasília Med 2012;49(2):98-103

23 Rafael Rodrigues de Sousa Frois e cols. Hipotensão pós-exercício Hipotensão pós-exercício em HIPERTENSOS que UTILIzARAM exercícios resistidos e aeróbicos Interessante pesquisa de Mota e colaboradores 8 avaliaram quinze homens e quinze mulheres com idade de 42,9 ± 1,6 anos com dois protocolos: corrida de esteira por vinte minutos com 70% a 80% da frequência cardíaca de reserva (grupo 1) e treinamento de força em circuito para membros superiores e em membros inferiores com vinte repetições cada por vinte minutos, sendo 40% de uma repetição máxima. Observouse no grupo 2 diminuição significativa da pressão arterial sistólica e da diastólica após quarenta e cinco minutos. Entretanto, ambos tiveram hipotensão por até sete horas após exercício, sem diferença relevante entre os protocolos. DISCUSSÃO O exercício físico exerce diversas funções reguladoras e profiláticas no organismo humano, como, por exemplo, controle do perfil lipídico sanguíneo, 20 harmonia da composição corporal e manutenção e melhora da capacidade funcional. 21 O exemplo disso, em indivíduos sedentários que aderem à prática de atividade física, as concentrações de triglicerídeos, colesterol LDL (do inglês, low density lipoprotein) e VLDL (do inglês, very low density lipoprotein) se reduzem, e as do colesterol HDL (do inglês, high density lipoprotein) aumentam. Esse último é responsável pela remoção do excesso de LDL, o que auxilia no controle da saúde da circulação sanguínea. Por outro lado, concentrações elevadas dos mesmos lipídios têm sido correlacionadas à ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, junto ao aparecimento da aterosclerose, doença na qual são formadas placas de gordura nas artérias, que dificultam a passagem do sangue. 22 O sedentarismo e a má alimentação podem ser causa da aterosclerose. O exercício, portanto, é importante na prevenção e no tratamento dessa doença. 22 De forma direta, o exercício físico é responsável pelo estímulo para a produção de diversas substâncias reguladoras do organismo. Entre outras, o óxido nítrico exerce papel primordial no controle da pressão arterial. 23 Após sessão de exercício físico, o endotélio secreta óxido nítrico, responsável pela vasodilatação, o que facilita a circulação sanguínea e as funções metabólicas necessárias para a recuperação do exercício. 23 Ele age em receptores específicos na musculatura endotelial, reduzindo a vasoconstricção. 24 Com o aumento da vasodilatação os níveis de pressão arterial automaticamente se reduzem. Essa resposta hipotensora, conhecida como hipotensão pós-exercício, pode ter ação de até vinte e quatro horas em indivíduos hipertensos. 7 A exposição de hipotensão pós-exercício de forma crônica pode reduzir os níveis de pressão arterial em repouso devido à diminuição da resistência vascular periférica. 7 Além do óxido nítrico, outras substâncias também são liberadas por influência do exercício físico e causam o efeito hipotensor. Dentre essas, destacam-se prostaglandinas, adenosina, potássio, lactato, bradicinina e vasopressina. 24 Outro fator de ação sobre o efeito hipotensor pós-treino é a redução da atividade neural simpática, potencializada pelo aumento da secreção de catecolaminas após o exercício. 25 É importante ressaltar que o efeito hipotensor do exercício físico ocorre tanto em indivíduos hipertensos quanto em normotensos. 17 Dessa forma, depois de cada sessão de exercício físico, a pressão arterial sofre alterações e seus valores são reduzidos de forma temporária. Mas, em longo prazo, a hipotensão pós-exercício deixa efeitos residuais, como redução da resistência vascular periférica por meio de aumento do potencial dilatador das artérias. Esse efeito pode ser benéfico para a prevenção e o controle da hipertensão. 26 O Colégio Americano de Medicina do Esporte 27 recomenda que indivíduos hipertensos, para controlarem seus níveis de pressão arterial, realizem exercícios de preferência cíclicos, como caminhadas, na intensidade de 40% a 60% do VO 2máx, com tempo de duração igual ou superior a trinta minutos, de cinco a sete dias por semana. Por outro lado, a Sociedade Brasileira de Cardiologia indica que hipertensos realizem exercícios em um Brasília Med 2012;49(2):

24 Artigo ESPECiAL período de trinta a sessenta minutos, na intensidade de 70 a 80% do VO 2máx, com frequência semanal de três a seis dias. 28 Apesar de as recomendações acerca do exercício físico para hipertensos apontarem exercícios aeróbicos, estudos mostram respostas de igual benefício com o treinamento resistido Independentemente da modalidade usada, a contração muscular em si é capaz de produzir metabólitos e outras substâncias vasodilatadoras que irão desencadear a hipotensão pós-exercício. Os resultados do presente estudo mostram a ocorrência de hipotensão pós-exercício de 5 a 20 mmhg em exercício cíclicos. A magnitude da hipotensão parece ser, porém, dependente da intensidade. Hagberg e colaboradores 10 encontraram diferença de 50% a 70% do VO 2max após quarenta e cinco minutos em esteira rolante, assim como Marceau e colaboradores 12 encontraram diferença de 50% a 70% do VO 2max após quarenta e cinco minutos de exercício em cicloergômetro. Já o estudo de Pescatello e colaboradores 11 não mostrou diferença em 40% a 70% do VO2 max após trinta minutos de exercício em cicloergômetro. Quanto aos mecanismos para essas respostas, pode ser que o exercício de maior intensidade, além de causarem maior estresse metabólico e cardiovascular, também utiliza maiores quantidades de músculos atuantes com subsequente maior liberação de vasodilatadores e promoção de maior hipotensão pós-exercício. No treinamento resistido, estudos encontram hipotensão de 6 a 23 mmhg. Para ocorrer hipotensão, o volume de treino deve ser maior que uma série por aparelho para cinco exercícios. 18 Em relação a diferentes métodos de exercício, Moraes e colaboradores 15 observaram maior magnitude de hipotensão em exercício resistido em forma de circuito três séries de doze repetições e trinta segundos de recuperação entre as séries, em comparação com a do exercício cíclico contínuo em cicloergômetro. Mota e colaboradores 8 também encontraram maior hipotensão em exercício resistido em circuito por vinte minutos, com vinte repetições por exercício a 40% de uma repetição máxima em comparação com vinte minutos de exercício em esteira de 70% a 80% da frequência cardíaca de reserva. Apesar dos poucos estudos existentes relativos a indivíduos hipertensos, exercício físico com diferentes intensidades e hipotensão pós-exercício, algumas constatações acerca do efeito hipotensor agudo podem ser feitas. Aparentemente, as modalidades de exercício resistido e aeróbico promovem hipotensão pós-exercício em hipertensos; porém, as características com que o exercício é realizado podem modificar as respostas. O volume e a intensidade do exercício parecem potencializar a hipotensão pós-exercício, seja no exercício aeróbio, 14 seja no resistido. 8 Os resultados do presente estudo sugerem que exercícios cíclicos mais intensos e exercícios resistidos de maior volume provocam maiores magnitudes de hipotensão pós-exercício. Vale ressaltar, porém, que exercícios nesse domínio de intensidade e volume devem ser inseridos no programa de exercício com os devidos cuidados para segurança e integridade física do praticante, uma vez que o estresse metabólico e cardiovascular são mais elevados, principalmente em indivíduos hipertensos. Assim, sugerem-se futuros estudos em relação a exercícios de maiores intensidades e volumes e quanto a sua relação com a segurança no exercício. REFERÊNCIAS 1. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condições de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde e gastos com medicamentos da população idosa brasileira: um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio. Cad Saúde Pública. 2003;19(3): Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas P et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation. 1994;90(1): Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5): Brasília Med 2012;49(2):98-103

25 Rafael Rodrigues de Sousa Frois e cols. Hipotensão pós-exercício 4. Duncan BB, Schmidt MI, Polanczyk CA, Homrich CS, Rosa RS, Achutti AC. Fatores de risco para doenças não-transmissíveis em área metropolitana na região sul do Brasil: prevalência e simultaneidade. Rev Saude Publica. 1993;27(1): Piccini RX, Victora CG. Hipertensão arterial sistêmica em área urbana no sul do Brasil: prevalência e fatores de risco. Rev Saude Publica. 1994;28(4): Floras JS, Sinkey CA, Aylward PE, Seals DR, Thoren PN, Mark AL. Postexercise hypotension and sympathoinhibition in borderline hypertensive men. Hypertension. 1989;14(1): Halliwill JR. Mechanisms and clinical implications of post-exercise hypotension in humans. Exerc Sports Sci Rev. 2001;29(2): Mota MR, Pardono E, Lima LC, Arsa G, Bottaro M, Campbell CS. Effects of treadmill running and resistance exercises on lowering blood pressure during the daily work of hypertensive subjects. J Strength Cond Res. 2009;23(8): Pontes Jr FL, Bacurau RF, Moraes MR, Navarro F, Casarini DE, Pesquero JL et al. Kallikrein kinin system activation in post-exercise hypotension in water running of hypertensive volunteers. Int Immunopharmacol. 2008;8(2): Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH 3rd. Blood pressure and hemodynamic responses after exercise in older hypertensives. J Appl Physiol. 1987;63(1): Pescatello L, Fargo AE, Leach CN Jr, Scherzer HH. Short-term effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation. 1991;83(5): Marceau M, Kouamé N, Lacourcière Y, Cléroux J. Effects of different training intensities on 24-hour blood pressure in hypertensive subjects. Circulation. 1993;88(6): Rueckert PA, Slane PR, Lillis DL, Hanson P. Hemodynamic patterns and duration of post-dinamic exercise hypotension in hypertensive humans. Med Sci Sports Exerc. 1996;28(1): Cunha GA, Rios ACS, Moreno JR, Braga PL, Campbell CSG, Simões HG et al. Hipotensão pós-exercício em hipertensos submetidos ao exercício aeróbio de intensidades variadas e exercício de intensidade constante. Rev Bras Med Esporte. 2006;12(6): Moraes MR, Bacurau RFP, Ramalho JDS, Reis FCG, Casarini DE et al. Increase in kinins on post-exercise hypotension in normotensive and hypertensive volunteers. Biol Chem. 2007;388(5): Pescatello LS, Blanchard BE, Van Heest JL, Maresh CM, Gordish- Dressman H et al. The metabolic syndrome and the immediate antihypertensive effects of aerobic exercise: a randomized control design. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8: Fischer MM. The effect of resistance exercise on recovery blood pressure in normotensive and borderline hypertensive women. J Strength Cond Res. 2001;15(2): Mediano MFF, Paravidino V, Simão R, Pontes FL, Polito MD. Comportamento subagudo da pressão arterial após o treinamento de força em hipertensos controlados. Rev Bras Med Esporte. 2005;11(6): Melo CM, Alencar Filho AC, Tinucci T, Mion D Jr, Forjaz CLM. Postexercise hypotension induced by low-intensity resistance exercise in hypertensive women receiving captopril. Blood Press Monit. 2006;11(4): Prabhakaran B, Dowling EA, Branch JD, Swain DP, Leutholtz BC. Effect of 14 weeks of resistance training on lipid profile and body fat percentage in premenopausal women. Br J Sports Med. 1999;33(3): Powers S, Howley ET. Fisiologia do exercício: teoria e aplicação ao treinamento. 5ª edição. Barueri, SP: Manole; Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6): Brown MD, Srinivasan M, Hogikyan RV, Dengel DR, Glickman SG, Galecki A et al. Nitric oxide biomarkers increase during exercise-induced vasodilation in the forearm. Int J Sports Med. 2000;21(2): Asano RY, Sales MM, Coelho JM, Moraes JFVN, Pereira LA, Campbell CSG et al. Exercise, nitric oxide, and endothelial dysfunction: a brief review. JEP online. 2012;15(1): Kulics JM, Collins HL, DiCarlo SE. Postexercise hypotension is mediated by reductions in sympathetic nerve activity. Am J Physiol. 1999;276(1 Pt 2):H Brum PC, Forjaz CLM, Tinucci T, Negrão CE. Adaptações agudas e crônicas do exercício físico no sistema cardiovascular. Rev Paul Educ Fís. 2004;18: Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(3): Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2004;82(supl. 4):1-40. Brasília Med 2012;49(2):

26 Artigo DE revisão Planejamento e execução de revisões sistemáticas da literatura Camila da Silva Gonçalo, Cecília Muzetti de Castro, Michele Mazzocato Bonon, Pedro Mourão Roxo da Motta, Andréia Benati Dahdal, Janir Coutinho Batista, Márcio Sussumu Hirayama, Silvia Miguel de Paula Peres e Nelson Filice de Barros RESUMO Objetivo. Tendo em vista que as revisões sistemáticas da literatura têm sido a principal fonte de informação para adoção da prática baseada em evidências, e que são escassas as publicações nacionais que orientem o processo de sua elaboração, o artigo apresenta as etapas de planejamento desse tipo de revisão. Método. Apresenta-se a narrativa detalhada de todas as fases da realização de revisões sistemáticas da literatura. Resultado. É exposto um roteiro do processo de elaboração de revisões sistemáticas da literatura composto de onze etapas sucessivas e complementares. Considerações finais. Considera-se que este delineamento de estudo propicia conhecimento preciso, sistematizado, com base em de critérios rigorosos e método consistente, além de momentos de validação interna durante sua execução. Palavras-chave. Revisão; saúde coletiva; revisão por pares. ABSTRACT Planning and execution of systematic literature reviews Objective. Considering that systematic literature reviews have been the main source of information for the adoption of evidence-based practice and that there are few national publications to guide the process of Camila da Silva Gonçalo cirurgiã dentista, doutoranda, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Cecília Muzetti de Castro educadora física, mestranda, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Michele Mazzocato Bonon psicóloga, mestranda, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Pedro Mourão Roxo da Mota fisioterapeuta, mestrando, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Andréia Benati Dahdal enfermeira, mestranda, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Janir Coutinho Batista educador físico, mestrando, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Márcio Sussumu Hirayama fisioterapeuta, doutorando, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Silvia Miguel de Paula Peres cientista social, pós-doutoranda, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Nelson Filice de Barros cientista social, doutor, coordenador do Laboratório de Práticas Alternativas Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil Correspondência: Nelson Filice de Barros. Laboratório de Práticas Alternativas Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis), Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, n.º 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz, CEP , Campinas-SP. Telefones: e Internet: camilagoncalo@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. 104 Brasília Med 2012;49(2):

27 Camila da Silva Gonçalo e cols. Planejamento e execução de revisão sistemática preparing systematic literature reviews, this article presents the steps for planning and executing this process. Method. We present a detailed account of all the phases required for the completion of a systematic literature review. Results. We present a roadmap of the process of developing a systematic literature review composed of eleven successive and complementary stages. Final considerations. It is consider-ed that this study design provides accurate, systematized knowledge based on rigorous and consistent methodology, as well as moments of internal validation during its execution. Key words. Review; public health; peer review INTRODUÇÃO O campo da saúde se depara hoje com um contexto amplo de publicações disponíveis, que apresentam metodologias variadas e níveis de complexidade distintos. Por esse motivo, surge a necessidade do emprego de ferramentas que sintetizem informações sólidas oriundas de múltiplas fontes, que possam auxiliar na tomada de decisões embasadas em evidências científicas consistentes. 1,2 Muitos recursos metodológicos têm sido usados com finalidade de compilar resultados de estudos independentes sobre a mesma base temática, entre eles, a revisão sistemática da literatura, que produz sínteses concisas sobre uma questão específica, já que é conduzida de modo que identifica, analisa e reúne dados procedentes de fontes diversas e independentes sobre o mesmo assunto. 3 De acordo Perissé e colaboradores, 4 revisão sistemática é a aplicação de estratégias científicas que limitem o viés de seleção de artigos, avaliem com espírito crítico os artigos e sintetizem todos os estudos relevantes em um tópico específico. Segundo Ciliska e colaboradores, 5 revisão sistemática é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas relacionadas com uma questão específica. A revisão sistemática difere da revisão tradicional, uma vez que busca superar possíveis vieses em todas as etapas, seguindo um método rigoroso de busca e seleção de pesquisas; avaliação da relevância e validade das pesquisas encontradas; coleta, síntese e interpretação dos dados oriundos das pesquisas. Para Lima e colaboradores, 6 revisão sistemática é uma forma de síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível, por meio de método científico. Ela tem como princípios gerais a exaustão na busca dos estudos analisados, a seleção justificada dos estudos por critérios de inclusão e exclusão explícitos e a avaliação da qualidade metodológica, podendo quantificar o efeito dos tratamentos por meio de técnicas estatísticas. Pádula e colaboradores 7 apontam três características fundamentais para que uma revisão sistemática da literatura seja considerada de boa qualidade. Primeiramente deve-se reunir toda a evidência disponível até o momento mais recente. Em segundo lugar, deve-se avaliar a qualidade dos estudos individualmente e, finalmente, em terceiro lugar, devem- -se resumir os resultados dos estudos encontrados. Nos casos em que a revisão sistemática da literatura não apresente as três características citadas, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados, pois estes podem apresentar distorções da realidade. No modelo da prática baseada em evidências, existe uma escala de avaliação da força de evidência científica. Tal escala é frequentemente chamada de pirâmide de evidência, e a revisão sistemática da literatura se encontra em seu topo, junto às metanálises. Esta posição privilegiada reflete o grau de confiança dos resultados das revisões sistemáticas e metanálises, fato que se relaciona diretamente com a qualidade metodológica desses dois tipos de estudos. De outro lado, do ponto de vista da prática baseada em evidência, a revisão narrativa, por apresentar grau de confiança reduzido característica inerente ao próprio método dessa revisão, muitas vezes não é considerada na pirâmide de evidência ou, quando considerada, se localiza nos estratos mais próximos à base da pirâmide, posição que corresponde a estudos de baixo grau de confiança. 8 A revisão narrativa consiste na elaboração de uma ampla análise sobre um tema, em virtude de Brasília Med 2012;49(2):

28 Artigo DE revisão apresentar a discussão de dados à luz de uma teoria ou de um contexto, como também para integrar visões de campos de pesquisa independentes. 9 Geralmente não descreve explicitamente os procedimentos e critérios utilizados nas estratégias de busca, na seleção ou análise dos estudos incluídos na pesquisa, o que dificulta a avaliação e a reprodutibilidade dos trabalhos desenvolvidos, impossibilitando a aplicação dos resultados na prática clínica. 8 Sendo assim, a revisão sistemática da literatura constitui um tipo de delineamento metodológico que reúne estudos primários e sintetiza rigorosa e amplamente todas as pesquisas disponíveis sobre um tópico particular, e todo o processo ocorre com o cuidado de evitar vieses que possam favorecer conclusões errôneas. 2 Além de uma questão clara, a revisão sistemática da literatura realiza e descreve explicitamente as fontes de dados consultados, as estratégias de busca palavras-chave utilizadas e combinadas, o critério de seleção dos estudos, o critério de avaliação dos estudos incluídos e a síntese dos dados colhidos, podendo também ser desenvolvida como metanálise. 10 Metanálise é o método estatístico que combina a evidência de dois ou mais estudos originais. Assim, a revisão sistemática da literatura pode ser conduzida com metanálise ou não. Nesse tipo de estudos, são utilizados os dados da revisão sistemática da literatura, porém estes são submetidos à análise estatística. Portanto, o delineamento experimental, as hipóteses dos estudos originais e os resultados devem ser similares para que seja criada uma base de dados homogêneos, que permita, desse modo, a análise estatística, procedimento que configura a chamada revisão sistemática da literatura com metanálise ou simplesmente metanálise. 11 Diante do exposto, a revisão sistemática da literatura permite a produção de evidências científicas, pois declara sistematicamente as etapas de sua condução, além de incluir momentos de validação do processo de sua execução. O presente artigo tem como objetivo apresentar, de modo esquemático, porém detalhado, as principais etapas para a realização da revisão sistemática da literatura segundo a experiência dos pesquisadores do Grupo de Estudos de Revisão Sistemática da Literatura (GERSL), do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). MÉTODO Etapas para realização da revisão sistemática da literatura. 1) Definição do tema. A primeira etapa para a realização da revisão sistemática da literatura é a definição do tema de interesse. Para isso, é necessário entrar em contato com o assunto por meio de leituras e entrevistas exploratórias dos estudos preexistentes. A leitura exploratória pode ser realizada de várias maneiras, ou seja, busca genérica nas bases de dados científicos (Pubmed, Embase, SciELO, Medline entre outras), ferramentas de busca na internet (Google, Bing, Yahoo) bem como em material bibliográfico chamado de literatura cinza, que inclui livros, anais de congressos e outras fontes. Outra forma de investigar o tema de interesse são as entrevistas exploratórias com docentes e investigadores especializados no tema de interesse. Os especialistas podem auxiliar ampliando o olhar sobre o campo, na medida em que fornecem informações sobre o universo a ser pesquisado, expondo os resultados, procedimentos, problemas e vieses a serem evitados. 12 A exploração do tema de interesse tem como propósito verificar sua relevância, bem como identificar se há necessidade da realização da revisão sistemática da literatura. Nesse momento, o pesquisador será capaz de identificar o mérito do seu trabalho com base nas seguintes premissas: (a) O tema já foi estudado? O fato de o tópico já ter sido estudado é um indício favorável para a elaboração da revisão sistemática da literatura, pois revela que há material disponível a ser revisado, ou seja, há estudos primários que já foram conduzidos e publicados, fato que possibilita a síntese das evidências e atende ao princípio básico da revisão sistemática da literatura; (b) já existem revisões sistemáticas da literatura atuais sobre o tema de interesse? Em caso positivo, deve-se analisar sua qualidade metodológica. Caso a revisão sistemática 106 Brasília Med 2012;49(2):

29 Camila da Silva Gonçalo e cols. Planejamento e execução de revisão sistemática da literatura em questão seja reconhecida pela comunidade científica como um estudo que oferece evidências suficientemente fortes e que apresente a compilação de estudos primários reconhecidos como de alto grau de confiabilidade, 13 não há necessidade de conduzir nova revisão. Entretanto, do contrário, configura-se a necessidade de realização da revisão sistemática da literatura. A qualidade dos estudos primários a serem incluídos na revisão sistemática da literatura reflete-se diretamente na qualidade dessa revisão. Desse modo, vários critérios podem ser adotados para a avaliação do rigor metodológico dos estudos primários, tais como a escala Jadad. 14,15 2) Formulação da pergunta de pesquisa. É importante ressaltar que a formulação da pergunta de pesquisa representa um passo fundamental na construção da revisão sistemática da literatura, uma vez que orientará todo o processo de busca do material relacionado ao tema proposto. Não há uma ordem ou um caminho específico a ser seguido, ou seja, o pesquisador decide se primeiramente formula a pergunta e, em seguida, avalia os atributos do material encontrado (busca exploratória), verificando se esse material permite resposta satisfatória à questão estabelecida ou se realiza o processo inverso. No primeiro caso, a pergunta emerge da leitura do conteúdo resultante da busca exploratória e, no segundo caso, o pesquisador propõe uma pergunta e parte para realizar a busca. 3) Elaboração do delineamento de pesquisa. Essa etapa consiste na elaboração do delineamento da revisão sistemática da literatura, ou seja, trata-se do delineamento da metodologia a ser adotada para responder à pergunta de pesquisa. O pesquisador deverá identificar e selecionar as bases de dados disponíveis sobre o tema. Esta seleção tem o propósito de eleger as fontes de pesquisa mais adequadas ao objetivo da revisão sistemática da literatura. É necessário determinar as palavras-chave, considerando-se a pergunta inicial e o tema da pesquisa. Ressalta-se que elas podem estar denominadas de formas diferentes nas diversas bases de dados, sendo imprescindível a adoção de termos que permitam a recuperação do maior número possível de material. Nesse contexto, a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) oferece o uso dos Descritores em Ciências da Saúde (DecS) e o Pubmed, do mesmo modo, apresenta o Medical Subject Headings (MESH). As estratégias de busca do material variam de acordo com as bases de dados escolhidas, por isso é necessário dominar a interface da(s) base(s) em que se pretende recuperar o material, pois, elas apresentam recursos distintos para realização das buscas. Outro procedimento importante é o estabelecimento dos critérios para seleção do material a ser considerado na revisão sistemática da literatura, que determinam a inclusão ou exclusão dos estudos em virtude da coerência com relação à pergunta da pesquisa. Desse modo, pode- -se, incluir ou excluir estudos, material ou dados de acordo com o método empregado como, por exemplo, a inclusão apenas de estudos clínicos controlados randomizados. 4) Condução de buscas independentes. Considerase busca independente o levantamento executado nas bases de dados por dois ou mais pesquisadores distintos. Tal procedimento visa a conferir melhor qualidade à revisão sistemática da literatura, pois cada pesquisador deve realizar buscas individuais segundo as estratégias delineadas no item 3. Ressalta-se que esse é o primeiro momento de validação do material encontrado, sendo, portanto, a fase de produção de listas independentes que contêm título e resumo do material identificado. 5) Identificação dos achados. De posse das listas os pesquisadores farão a comparação entre seus achados e, havendo concordância, passa-se para a etapa 6. Caso haja discordância, é necessária uma reunião de consenso, procedimento que consiste na leitura de todo material levantado pelos pesquisadores no intuito de verificar e eliminar as diferenças. Nesse contexto, o consenso é obtido quando os pesquisadores entram em um acordo referente ao material selecionado, produzindo uma lista única, que representa o universo dos achados a serem estudados, porém, ainda de forma genérica. 6) Aplicação dos critérios de seleção dos achados e justificação das possíveis exclusões. A partir do estabelecimento de uma lista única os pesquisadores aplicarão os critérios de inclusão e exclusão que foram constituídos na etapa 3. Brasília Med 2012;49(2):

30 Artigo DE revisão 7) Avaliações independentes dos textos completos. Esta etapa representa o segundo momento de validação dos achados, em que os pesquisadores farão uma nova reunião de consenso sobre os conteúdos a serem incluídos e excluídos, com produção de uma lista definitiva. É importante ressaltar que a partir dessa etapa trabalha-se com textos completos, de forma que os pesquisadores farão a leitura integral dos textos considerados para a revisão sistemática da literatura, visando-se a verificar a adequação do material à pergunta que será respondida. 8) Análise crítica e avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática da literatura. Nesta etapa, os pesquisadores analisarão se os métodos utilizados, os resultados obtidos e as conclusões relatadas atendem aos objetivos propostos pelos estudos incluídos. Ressalta-se que os pesquisadores nesse momento podem deliberar novas exclusões a fim de obter o fechamento do universo de dados a serem trabalhados. A análise crítica tem como objetivo verificar a qualidade metodológica dos estudos incluídos e compará-la com os níveis de evidência científica. Visando-se à excelência na elaboração da revisão sistemática da literatura, sugere-se a aplicação do Critical Appraisal Skills Programme (CASP) para avaliar a qualidade do material considerado. O CASP é um instrumento desenvolvido pela Public Health Resource Unit da Inglaterra para auxiliar na interpretação da melhor evidência disponível com base em pesquisas conduzidas e publicadas no campo da saúde. 15 Em caso de revisão sistemática da literatura composta de estudos puramente clínicos, sugere-se a classificação dos achados de acordo com os graus de evidências científicas mais frequentemente reconhecidos e respeitados pela comunidade científica, como, Levels of Evidence by Centre for Evidence Based Medicine, 16 GRADE. 17 Como citado anteriormente, além da classificação e análise por meio dos níveis de evidência, pode-se avaliar a qualidade individual dos estudos considerados na revisão sistemática da literatura por meio da Escala Jadad. 14,15 É importante destacar que cada área do conhecimento define o que é evidência de acordo com pressupostos ou critérios específicos. 18 9) Extração e organização dos achados. Para realizar a extração dos dados é necessária a releitura na íntegra do material definitivamente incluído, a fim de conhecer o universo de informações publicadas, visando-se a organizar os achados para responder a pergunta da revisão sistemática da literatura. Uma forma de organização dos dados é a construção de planilhas compostas das categorias (pré-concebidas ou que emergem dos achados), que podem ser organizadas com base no ano de publicação do material, nos autores, na instituição onde o estudo foi conduzido, no objetivo dos estudos, nas características metodológicas empreendidas, nos principais desfechos, nas peculiaridades e em outros eventos. 10) Análise, interpretação e discussão dos achados. Com base nas categorias estabelecidas e das planilhas construídas, os achados são analisados, interpretados e discutidos, do ponto de vista quantitativo, com análises estatísticas e gráficos e ou qualitativo, com desfechos clínicos, locais de publicação, instituições, periódicos de publicação e outros. 11) Relatório final e publicação. Após o cumprimento de todas as etapas da revisão sistemática da literatura, um relatório final é elaborado, podendo ser publicado nos periódicos de divulgação científica. 108 Brasília Med 2012;49(2):

31 Camila da Silva Gonçalo e cols. Planejamento e execução de revisão sistemática RESULTADOS 1ª etapa Definir o tema de interesse Entrar em contato com o tema por meio de leituras e entrevistas exploratórias Primeiro teste de relevância: existe a necessidade de fazer esta RSL? Não Sim Quando já existe RSL recente, atualizada, de qualidade satisfatória e quando não há estudos primários sobre o tema de interesse Quando não existe RSL recente, atualizada, de qualidade satisfatória e quando há estudos primários sobre o tema de interesse 2ª etapa Formulação da pergunta de pesquisa 3ª etapa Elaboração do desenho da RSL: identificação e seleção das bases de dados disponíveis sobre o tema; definição das palavras-chave e das estratégias de busca; estabelecimento dos critérios para a seleção do material 4ª etapa Pesquisador 1 Conduzir duas buscas independentes nas bases de dados escolhidas a partir das estratégias de busca Pesquisador 2 Produção de duas listas independentes contendo título e resumo dos materiais identificados 5ª etapa Pesquisador 1 Discordância Comparar as listas e as classificações elaboradas pelos dois pesquisadores Pesquisador 2 Discordância Concordância Reunião de consenso sobre as estratégias de busca e seus achados Concordância Concordância 6ª etapa Aplicar os critérios de seleção e justificar possíveis exclusões Exclusão Inclusão / Aceitação preliminar 7ª etapa Pesquisador 1 Avaliações independentes do material (textos na íntegra) Pesquisador 2 Reunião de consenso Exclusão Inclusão / Aceitação definitiva 8ª etapa Analisar criticamente e avaliar todos os achados incluídos 9ª etapa Seleção e organização dos achados 10ª etapa Análise, interpretação e discussão dos achados 11ª etapa Relatório final e publicação Figura. Fluxograma do processo de revisão sistemática da literatura (RSL) Brasília Med 2012;49(2):

32 Artigo DE revisão CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente artigo relata as principais etapas para a realização da revisão sistemática da literatura segundo a experiência dos pesquisadores do Grupo de Estudos de Revisão Sistemática da Literatura (GERSL), que está inserido no Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Tendo em vista que as revisões sistemáticas da literatura têm sido a principal fonte de informação para adoção da prática baseada em evidências e que são escassas as publicações nacionais que orientem o processo de sua elaboração, o GERSL/ Lapacis tem se dedicado ao desenvolvimento de revisão sistemática da literatura e à sistematização das suas etapas. Considera-se que este delineamento de estudo propicia conhecimento preciso, ou seja, sistematizado e fundamentado em critérios rigorosos e método consistente, além de momentos de validação interna durante sua execução e, por isso, é de extrema relevância no direcionamento da prática fundamentada em conhecimento científico. Agradecimento. À Cristiane Spadacio, doutoranda em Saúde Coletiva na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, pelas contribuições e pelo auxílio na revisão da versão final do manuscrito. REFERÊNCIAS 1. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein. 2010;8(1 Pt 1): Justo LP, Soares BGO, Kalil HM. Revisão sistemática, metanálise e medicina baseada em evidências: considerações conceituais. J Bras Psiquiatr. 2005;54(3): Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; Perissé ARS, Gomes M da M, Nogueira SA Revisões sistemáticas (inclusive metanálises) e diretrizes clínicas. In: Gomes MM (Org.). Medicina baseada em evidências: princípios e práticas. Rio de Janeiro (RJ): Reichmann & Affonso; p Ciliska D, Cullum N, Marks S. Evaluation of systematic reviews of treatment or prevention interventions. Ev Based Nurs. 2001;4(4): Lima MS, Soares BGO, Bacaltchuk J. Psiquiatria baseada em evidências. Rev Bras Psiquiatr 2000;22(3): Padula RS, Pires RS, Alouche SR, Chiavegato LD, Lopes AD, Costa LOP. Análise da apresentação textual de revisões sistemáticas em fisioterapia publicadas no idioma português. Rev Bras Fisioter. 2012;16(4): Nobre M, Bernardo W. Prática clínica baseada em evidência. Rio de Janeiro: Elsevier; Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 1997;126(5): Whittemore, R, Knalfl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5): Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. CMAJ. 1988;138(8): Quivy R, Campenhoudt LV. Manual de investigação em ciências sociais. Rio de Janeiro: Gradiva; Oxford. Levels of evidence by Centre for Evidence Based Medicine (March 2009) [acesso 1 Jun 2012]. Disponível em: index.aspx?o= Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1): Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review. Phys Ther. 2008;88(2): Levels of Evidence by Centre for Evidence Based Medicine (March 2009) [acesso 10 maio 2012]. Disponível em: The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). [acesso 10 maio 2012]. Disponível em: Broom A, Adams J. Evidence-based healthcare in context. Critical social science perspectives. Farnham, United Kingdom: Editora Ashgate; Brasília Med 2012;49(2):

33 EdUCAçãO MédICA Aplicabilidade da educação a distância na educação médica continuada Kleyton de Carvalho Mesquita, Josenilson Antônio da Silva e Ana Carolina de Souza Machado Igreja RESUMO A educação a distância surgiu no século XIX, destinada às classes populares menos favorecidas. Com o surgimento da internet e o avanço da informática, esse modelo de ensino pôde ser aperfeiçoado e utilizado para cursos de ensino técnico, superior e mesmo de pós-graduação. Segundo muitos autores, a educação a distância alcançou eficácia igual ou superior ao ensino presencial na educação de adultos. O extraordinário avanço do conhecimento na área médica nas últimas décadas representa um desafio para esses profissionais, que necessitam manter seus conhecimentos sincronizados com as novas descobertas. Para tal, torna-se necessária a capacidade autônoma de aprendizado. A Educação Médica a Distância é uma inovação em crescimento que promete ser cada vez mais considerada pela classe médica na procura por cursos de atualização. O presente artigo objetiva discutir a aplicabilidade da Educação Médica a Distância, as particularidades desse tipo de ensino e os desafios ainda presentes em sua implementação por meio de revisão qualitativa nos idiomas português e inglês nas bases de dados Medline, SciELO e PubMed, sem limites para data de publicação. Palavras-chave. Educação continuada; educação médica; educação médica continuada; educação em saúde; educação a distância ABSTRACT Applicability of distance learning in continuing medical education Distance learning emerged in the 19 th century and it targeted underprivileged classes. With the advent of the Internet and the advancement of computer technology, Trabalho realizado na Universidade de Brasília Kleyton de Carvalho Mesquita médico dermatologista, mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Josenilson Antônio da Silva médico, Universidade Católica de Brasília, Distrito Federal, Brasil Ana Carolina de Souza Machado Igreja médica-residente em Dermatologia, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Correspondência: Kleyton de Carvalho Mesquita. QE 34, conjunto P, casa 25, Guará II, CEP , Brasília-DF. Telefone: Internet: kleyton.mesquita@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. this teaching model could be perfected and applied in technical education, graduation and even postgraduation courses. According to many authors, distance learning is now equally or even more efficient than face-toface learning in adult education. The extraordinary and continuous advances in medicine over the past decades represent a constant challenge to physicians, who need to keep up with the new discoveries. To this end, an autonomous capacity of independent learning is required. Distance Medical Education is a growing innovative field Brasília Med 2012;49(2):

34 EDUCAÇÃO MÉDICA with an unlimited potencial for growth fueled by an exponential demand for continuing learning by health care professionals. This article discusses the applicability of Distance Medical Education, its particularities and implementation challenges. A qualitative review of Portugueses and English articles was done on Medline, SciELO and PubMed database without a set publication date. Key words. Continuing education; medical education; continuing medical education; health education; distance learning. INTROdUçãO Poucas áreas do conhecimento obtiveram tamanho avanço nas últimas décadas como a Medicina. As verdades médicas são mutáveis, e o profissional de saúde precisa estar em constante renovação a fim de manter seus conhecimentos atualizados. Diante das cargas horárias de trabalho crescentes e do mercado que desvaloriza progressivamente o setor saúde, os profissionais encontram dificuldades financeiras e temporais para frequentar cursos de atualização. Em meio a esse cenário, surge a educação a distância, propulsionada pelos avanços tecnológicos na área da informática. A internet fornece meios de disseminar cursos de Educação Médica a Distância. Tais cursos têm se mostrado eficazes para a atualização e treinamento médicos. Vantagens dos cursos baseados na internet incluem flexibilidade, adaptabilidade aos estilos de aprendizado, interatividade e acesso a alunos geograficamente dispersos e comunicação entre alunos e educadores. 1,2 Quando desenvolvidos de forma adequada, os cursos a distância podem resultar em ganhos de conhecimento iguais ou superiores aos métodos de ensino tradicionais. 3 É notória a escassez de publicações sobre o tema. O presente artigo visa à discussão da importância, da aplicabilidade e das dificuldades da educação a distância, aplicada no campo médico do conhecimento. A REvOlUçãO da internet NA EdUCAçãO MédICA A revolução na educação médica promovida pela internet pode ser considerada um divisor de eras, tornando cada vez mais amplas a sofisticação e a complexidade dos recursos disponíveis. O potencial educacional da internet se manifesta em uma multiplicidade de áreas e processos. Um grande impacto ocorreu na disponibilização de informações, por intermédio das publicações eletrônicas e dos sites especializados. O papel e a tinta cedem progressivamente seu espaço aos bits. 4,5 Exemplo inquestionável da ampla disponibilidade bibliográfica virtual é a tradicional fonte de informações científicas médicas contida no Index Medicus, da National Library of Medicine dos Estados Unidos da América, disponível gratuitamente desde A pesquisa por palavras-chave dura segundos, e a maioria dos artigos tem o resumo disponível em inglês. Essa base de dados on-line, chamada Medline, é um recurso precioso para a classe médica. 4 Dessa forma, a internet abriu portas para surpreendentes possibilidades, levando educadores ao redor do mundo a repensar a natureza do ensino e da aprendizagem médica. 6 O uso de redes informatizadas possibilita que os profissionais e as equipes de saúde, sem necessidade de se afastarem dos serviços, participem de um processo de contínua aprendizagem, seja individual ou coletiva. Um programa de educação a distância em saúde deve ser compreendido como novo paradigma para a organização social de um campo de conhecimentos e práticas, com perspectivas de formação continuada e intercâmbios de experiências. Configura-se, assim, como um espaço aberto e flexível, permitindo a participação ativa de todos os seus integrantes. Quando se fala em profissionais de saúde, a possibilidade de desenvolver um processo educativo e materiais que possibilitem ao aprendiz trabalhar no próprio ritmo e de acordo com seu estilo de aprendizagem é um grande atrativo, uma vez 112 Brasília Med 2012;49(2):

35 Kleyton de Carvalho Mesquita e cols. Educação a distância na educação médica que se está lidando com uma população de adultos, comprometidos com o mercado de trabalho. É fundamental ressaltar a importância do espaço social da aprendizagem como elemento do processo de construção do conhecimento. São importantes, portanto, a interação, o diálogo educacional e o intercâmbio de ideias e experiências entre todos os atores da atividade educativa. 7 A RENOvAçãO do CONhECIMENTO NO SETOR SAúdE E A IMpORTâNCIA da EdUCAçãO MédICA CONTINUAdA O setor saúde enfrenta mudanças constantes e deve estar preparado para acompanhar produtivamente o acelerado avanço científico e tecnológico da sociedade contemporânea. Nesse sentido, o processo educativo, ao integrar ensino, investigação e prática, torna-se elemento estratégico. 7 Sabbatini (1998) relatou dados que instigam reflexão acerca da importância da educação médica continuada, ou seja, o volume de informações médicas publicadas em papel duplica a cada quatro anos e meio; o volume de informações médicas publicadas na internet duplica a cada seis meses; cerca de 50% do conhecimento médico principalmente sobre novas terapias tornam-se obsoletos após três a quatro anos depois que o médico se forma. 4 Essa espantosa renovação do conhecimento alcançada nas últimas décadas tornou compulsórios aos profissionais médicos atualização e estudo constantes. A solução para esse trabalho de Sísifo é uma ininterrupta educação médica continuada. Para tal, o médico precisa tornar-se capaz de aprendizado autônomo. 4,6 A Educação Médica a Distância atinge potencialmente profissionais que, por restrições econômicas, geográficas ou financeiras, não podem participar de eventos científicos, congressos nacionais ou internacionais. Além disso, pode contribuir para que a excelência de diversos centros de ensino e pesquisa possa alcançar regiões distantes do País, descentralizando e universalizando o acesso ao conhecimento e à produção científica. 8 Pesquisas mostram que os profissionais de saúde têm dificuldades práticas em realizar os cursos que julgam necessários para atualização e aperfeiçoamento profissional, sob a justificativa, na maioria dos casos, de indisponibilidade de tempo. 9 É igualmente bem conhecida a distribuição irregular de médicos no território brasileiro, que concentra profissionais na Região Sul e Região Sudeste. Naturalmente, os cursos presenciais de especialização concentram-se nessas regiões, configurando um fator limitante à classe médica para atualizar seus conhecimentos. Novas abordagens para a educação e formação são, portanto, necessárias. 10 Uma opção que se encaixa primorosamente no molde autônomo de aprendizado é a educação on-line. No Brasil, ainda são poucas as iniciativas do gênero, mas estão crescendo. 4 A procura por esses cursos encontra- -se em franca expansão. Ademais, as cobranças formais para a educação médica continuada estão aumentando. Atualmente, a Associação Médica Brasileira exige comprovação dessa modalidade de educação como por meio de participação em congressos e cursos credenciados para renovação de títulos de especialistas. 4 história da EdUCAçãO A distância NO BRASIl A educação a distância é tão antiga quantos os correios. 8 A forma inicial de oferta dos cursos a distância era a correspondência e tinha como finalidade ampliar a oferta de oportunidades educacionais, permitindo que as camadas sociais mais pobres pudessem participar do sistema formal de ensino, sobretudo da educação básica, uma vez que as preocupações iniciais da educação a distância estavam focadas nesse nível de ensino e em cursos preparatórios para o trabalho. A exemplo do que acontece nos dias atuais, as iniciativas de educação a distância eram tidas Brasília Med 2012;49(2):

36 EDUCAÇÃO MÉDICA como de baixo nível, sofriam preconceitos e tinham o estigma de ser um ensino destinado à população marginalizada. Os avanços tecnológicos, sobretudo o desenvolvimento da internet, tornaram mais visíveis as possibilidades do desenvolvimento e da aplicação da educação a distância, favorecendo, ainda no período final do século XIX e no início do século XX, a multiplicação de iniciativas em países da Europa, África e América. Países como Suécia, Inglaterra, França, Canadá, Estados Unidos e mais recentemente o Brasil são considerados grandes propulsores da metodologia da educação a distância. A entrada do século XXI deu início a uma era de amplos debates sobre essa modalidade, muito embora uma parte significativa da comunidade educacional continue considerando-a como modalidade diminuída de ensino e sem qualidade suficiente para ser equiparada à educação presencial. O Ministério da Educação tem dedicado atenção a essa forma de ensino e vem publicando uma série de portarias normativas que estão servindo de fonte legal para demarcar os espaços, as formas de atuação das instituições e as características dos cursos. 11 EfICáCIA, qualificação, CREdIBIlIdAdE E CUSTO-BENEfíCIO da EdUCAçãO MédICA A distância Um fator crítico para o estabelecimento de um programa on-line de Educação Médica a Distância diz respeito à qualidade e credibilidade técnica dos conteúdos. São necessários o estabelecimento de regras e fiscalização para esses cursos para que não sejam mais vistos com desconfiança pelos médicos. Em outros países, tais como Estados Unidos e Inglaterra, as associações médicas regulamentam e funcionam como entidades acreditadoras de qualidade para os cursos de Educação Médica a Distância. Os programas de garantia de qualidade, certificação e acreditação estão em expansão. 8 Pesquisadores têm enfatizado a necessidade de padrões de qualidade para assegurar e proteger a integridade acadêmica do ensino on-line. 10,12 Revisões sistemáticas e duas metanálises compararam a eficácia e a utilidade da educação por meio da internet com métodos convencionais de ensino Algumas questões principais são enfrentadas pelos pesquisadores nesse campo: Trabalhos de educação médica baseados na internet funcionam? Se sim, a eficácia é comparável com o ensino convencional? Como podem seu impacto e custo-efetividade ser maximizado? Em sua metanálise, Cook e colaboradores avaliaram a eficácia da Educação Médica a Distância e concluíram que, em média, formatos de internet foram equivalentes a formatos não internet em termos de satisfação do aluno, evolução dos conhecimentos, habilidades e comportamento. 15 Schopf e Flytkjaer avaliaram os benefícios alcançados entre médicos e enfermeiros após um curso on-line sobre eczema atópico na Noruega. O curso alcançou igual satisfação entre os participantes. O custo de desenvolvimento do curso foi aproximadamente 126 mil dólares, e a economia dos alunos em despesas com viagem foi cerca de 80 mil dólares. 16 Os gastos com viagens, portanto, corresponderam a mais da metade dos custos de desenvolvimento do curso. Naquele país, médicos generalistas obtêm reembolso de custos da viagem e hotel quando frequentam cursos de educação médica continuada. 17 Apesar de não ser realidade em nosso país, esses números confirmam a viabilidade financeira do desenvolvimento desses cursos. Avaliações econômicas de Educação Médica a Distância são raras. 18 Em um estudo realizado por Walsh, o aprendizado on-line mostrou-se mais custo-efetivo em comparação aos métodos tradicionais de aprendizagem para clínicos gerais. 19 Diversos estudos internacionais vêm relatando que intervenções educacionais melhoram não só o desempenho dos médicos, mas também os desfechos clínicos. 8,20 A maior parte das publicações nessa área, entretanto, carece de método adequado. As consequências são resultados genéricos e exageradamente otimistas. 114 Brasília Med 2012;49(2):

37 Kleyton de Carvalho Mesquita e cols. Educação a distância na educação médica particularidades da EdUCAçãO A distância O modelo educacional classicamente utilizado nas universidades e nos centros de ensino permaneceu estático e resistente a mudanças por muitas décadas. Muitos professores se configuram como detentores maiores do conhecimento e utilizam abordagens educacionais tradicionais, sem inová- -las, conservam o aprendizado centralizado em sua figura, mantendo-os como controladores e agentes de todo o processo instrucional. 6 Tal modelo torna- -se cada vez mais anacrônico e mostra-se ineficaz diante das novas realidades do mercado de trabalho e do progresso do conhecimento. O surgimento de novas tecnologias propulsiona a mudança gradativa do foco do sistema educacional, desloca-o do ensino reproducionista para o construcionista. Tal estratégia de intervenção educacional promove aperfeiçoamento e mudanças das práticas clínicas. O conhecimento passa, então, a ser considerado como ação e comunicação construídas socialmente envolvendo os aprendizes. Em tal cenário, o professor passa a ser visto como um facilitador do aprendizado, em vez de ser seu condutor único. 6,20-22 Uma outra característica do modelo da educação a distância é a transição da pedagogia (a arte de ensinar, centrada no professor) para a andragogia (a arte de ajudar o adulto a aprender), mais adequada para a educação de adultos. 22 O clássico modelo de ensino reproducionista conduz à passividade e à superficialidade, assim como à falta de criatividade, curiosidade e compreensão sobre os fenômenos e experiências vivenciados. É fundamental que sejamos capazes de vencer os atuais desafios da educação permanente em saúde, compartilhando e tornando acessível o conhecimento científico e preparando os profissionais para o aprendizado contínuo ao longo de suas vidas. 7 Embora comunicações sincrônicas e assincrônicas coexistam na educação a distância, existe predomínio das tecnologias assincrônicas. Tecnologias sincrônicas promovem interação em tempo real entre professores e alunos. Os chats (salas de bate-papo eletrônico) e as videoconferências interativas são bons exemplos. São tecnologias mais complexas e que limitam o aluno e o professor, tanto no tempo (data e hora marcadas), quanto no tamanho da classe. Já tecnologias assincrônicas, como fóruns, permitem que o aluno progrida ao seu próprio ritmo e recorra ao professor somente quando necessário. 6 A comunicação assincrônica independe do tempo e do lugar onde se encontram os atores do processo, tornando-se interessante para alunos adultos que têm compromisso com o mercado de trabalho. A implementação da educação por meio da web permite acesso estruturado a recursos de multimídia. A ampla gama de recursos oferecidos on-line compreende artigos, revistas e livros eletrônicos, sites da web, vídeos digitais, programas de informática, simulações clínicas e questionários interativos. A educação a distância propicia variadas possibilidades de estudo e atende às diferentes formas de aprender. Entretanto, a preocupação quanto à abordagem educacional é fundamental, visto que recursos tecnológicos não garantem o aprendizado per se. Os principais elementos-chave da educação a distância encontram-se sumarizados na tabela. 10,11,23,24 Tabela. Características da educação a distância ElEMENTOS-ChAvE dos processos EdUCACIONAIS A distância 10,11,23,24 Distância física entre professores e alunos Utilização da multimídia (sonora, audiovisual, iconográfica) no processo educacional Centrado no aluno e não no professor Oferta de informações estruturadas e otimizadas Facilitação do autoaprendizado Interatividade e flexibilidade Comunicação bidirecional e assincrônica entre professores e alunos Comprometimento e motivação do aluno Individualização do ritmo de aprendizado Conteúdo direcionado às necessidades específicas Aprendizes vistos como indivíduos, em lugar de grupos de alunos Avaliação do aluno presencial ou a distância Brasília Med 2012;49(2):

38 EDUCAÇÃO MÉDICA CRíTICAS À EdUCAçãO MédICA A distância Apesar de sua importância, a Educação Médica a Distância apresenta numerosos questionamentos. Sabe-se que no Brasil as escolas médicas e os hospitais de ensino dedicam pouca atenção a essa modalidade, e o investimento para a atualização dos profissionais parece escasso. 25 Nesse cenário, o espaço para a Educação Médica a Distância está frequentemente vinculado a investimentos de indústrias farmacêuticas ou de equipamentos, uma vez que carece de políticas públicas, planejamento e investimento governamental direcionados a um programa adequado, ágil e confiável de formação continuada aos profissionais médicos. 25,26 Perterson mostrou que o número de ações em educação médica continuada oferecido por universidades era menor que o oferecido por sites comerciais, e muitos não atendiam aos padrões mínimos de qualidade. 26 Sklar, em uma análise de trezentos sites de educação médica continuada, relata que grande parte das atividades presentes baseia-se em concepções tradicionais de educação, e a maioria dos participantes não aproveita a oportunidade oferecida pelo sistema em oferecer múltiplas possibilidades de aprendizado e interação entre os membros. Relata também que os objetivos das atividades nem sempre estavam claros e que o professor persiste como figura central responsável pela condução dos métodos interativos. 26 Nota-se que muitos docentes, especialistas na área da saúde, priorizam a qualidade estética e sofisticação tecnológica na Educação Médica a Distância e dedicam pouca atenção aos aspectos pedagógicos, tais como a seleção de métodos de ensino que provoquem situações de aprendizagem significativa, reflexiva e crítica. Parte dessa carência pode ser explicada pela falta de formação específica desses profissionais para a atividade educativa e pela íntima familiaridade com o modelo tradicional de ensino, ainda em vigor. 25 CONClUSÕES Encontramo-nos às portas de uma nova era na educação médica. As novas tecnologias assinalam um abalo nas velhas estruturas do ensino. 5 A velocidade com a qual os conhecimentos em saúde se tornam obsoletos é crescente, bem como o contínuo e galopante progresso das ciências médicas, que se perpetuarão nas décadas seguintes. Esse acelerado desenvolvimento tecnológico impulsiona o desenvolvimento da educação a distância, tendo em vista a necessidade de oportunidades flexíveis que ofereçam atualização do conhecimento médico. 4,10,11 As gerações presentes já vivenciam o impacto da utilização da internet na educação permanente. É fundamental construir um saber que disponha essas inovações a serviço do desenvolvimento intelectual e social dos indivíduos da nossa sociedade e da melhora da qualidade da atenção à saúde da população. 7,27,28 Numerosas são as dificuldades da educação médica a distância, desde um investimento real para a qualidade dessa forma de ensino, melhores ações pedagógicas que aproveitem a oportunidade oferecida pelas multimídias bem como uma formação médica para o ensino da Educação a Distância centrada não apenas no professor. Diante das dimensões territoriais de nosso país, da concentração de recursos e conhecimento em regiões especificas, a educação médica a distância parece ser um mecanismo que, se bem planejado, poderia disseminar a excelência de renomados centros de ensino pelo País, cuja aplicabilidade facilita o acesso ao conhecimento e ao aperfeiçoamento profissional daqueles que residem em áreas distantes e cujas populações sofrem com a má qualidade da assistência à saúde. 8 REfERÊNCIAS 1. Sisson SD, Hill-Briggs F, Levine D. How to improve medical education website design. BMC Med Educ. 2010;10:30 2. Harden RM, Hart IR. An international virtual medical school (IVIMEDS): the future for medical education? Med Teach. 2002;24(3): Brasília Med 2012;49(2):

39 Kleyton de Carvalho Mesquita e cols. Educação a distância na educação médica 3. Fordis M, King JE, Ballantyne CM, Jones PH, Schneider KH, Spann SJ et al. Comparison of the instructional efficacy of Internet-based CME with live interactive CME workshops: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(9): Sabbatini RME. Educação médica continuada pela Internet. Revista Médico Repórter. 1998;2:20-22 [acesso 25 jan 2012 ]. Disponível em: 5. Sabbatini RME. Internet e educação médica Editorial. Informática médica. 1998;1(3) [acesso 12 fev 2012]. Disponível em: n0103/editorial.htm. 6. Cardoso SH. Educação médica à distância pela internet. Informática médica. 1998;1(5) [acesso 19 jan 2012]. Disponível em: n0105/cardoso.htm. 7. Struchiner M, Roschke MA, Ricciardi RMV. Formação permanente, flexível e a distância pela Internet: Curso de Gestão Descentralizada de Recursos Humanos em Saúde. Pan Am J Public Health. 2002;11(3): Christante L, Ramos MP, Bessa R; Siqulem D. The role of distance education in continuing medical education: a critical review. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3): SINTEF Health Services Research: Helsesøsters kompetanse Rapport 2006 [acesso 22 jan 2012]. Disponível em: sintef.no/upload/helse/psykisk%20helse/pdf-filer/rapport%20 SINTEF%20A558%20Helses%C3%B8sters%20kompetanse.pdf. 10. Macdonald CJ, Stodel EJ, Chambers LW. An online interprofessional learning resource for physicians, pharmacists, nurse practitioners, and nurses in long-term care: benefits, barriers, and lessons learned. Inform Health Soc Care. 2008;33(1): Mugnol M. A educação a distância no Brasil: conceitos e fundamentos. Rev Diálogo Educ. 2009;9(27): DeBard R, Guidera S. Adapting asynchronous communication to meet the seven principles of effective teaching. J Educ Technol Syst. 2000;28(3): Wong G, Greenhalgh T, Pawson R. Internet-based medical education: a realist review of what works, for whom and in what circumstances. BMC Med Educ. 2010;10: Bernard R, Abrami P, Lou Y, Borokhovski E, Wade A, Wozney L et al. How does distance education compare with classroom instruction? A meta-analysis of the empirical literature. Rev Educ Res. 2004;74(3): Cook DA, Levinson AJ, Garside S, Dupras DM, Erwin PJ, Montori VM. Internet-based learning in health professionals: a meta-analysis. JAMA. 2008;300(10): Schopf T, Flytkjaer V. Doctors and nurses benefit from interprofessional online education in dermatology. BMC. Med Educ. 2011;11: The Norwegian Medical Association: Specialist training for physicians in Norway [acesso 12 jan 2012]. Disponível em: legeforeningen.no/asset/47482/1/47482_1.pdf. 18. Brown CA, Belfield CR, Field SJ. Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence. BMJ. 2002;324(7338): Walsh K, Rutherford A, Richardson J, Moore P. NICE medical education modules: an analysis of cost-effectiveness. Educ Prim Care. 2010;21(6): Fox RD, Bennet NL. Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ. 1998;316(7129): Cantillon P, Jones R. Does continuing medical education in general practice can make a difference? BMJ. 1999;318(7193): Morais MLC. Andragogia uma concepção filosófica e metodológica de ensino e aprendizagem. Revista da Associação Brasileira de Psicopedagogia [acesso 10 jan 2012]. Disponível em: abpp.com.br/artigos/71.htm. 23. Rossett A, editor. The ASTD elearning handbook: best practices, strategies, and case studies for an emerging field. New York: McGraw-Hill; Mann BL. Perspectives in web course management. Toronto: Canadian Scholar s Press; Troncon LEA. Educação Médica Continuada em Gastroenterologia: uma visão crítica. Arq Gastroenterol. 2009;46(1): Leite MTM, Carlini AL, Ramos MP, Sigulem D. Educação médica continuada online: potencial e desafios no cenário brasileiro. Rev Bras Educ Med. 2010;34(1): Alves ED, Segundo HT, Schwartzman UP, Garcia MHC. Avaliação de uma disciplina on line da Saúde:o olhar do aluno de graduação da Universidade de Brasília. Revista Eletrônica Gestão & Saúde. 2011;2(1): [acesso 3 fev 2012]. Disponível em: gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/view/ Towle A. Continuing medical education: changes in health care and continuing medical education. BMJ. 1998;316(7127): Brasília Med 2012;49(2):

40 ESTUDO DE CASO Myasthenia gravis e gestação: relato de caso e discussão sobre manejo durante gravidez, parto e puerpério Miriam da Silva Wanderley, Ana Carolina Samaan Werlang e Lívia Custódio Pereira RESUMO Embora relativamente incomum, a myasthenia gravis é a desordem autoimune mais prevalente da transmissão neuromuscular. Sua evolução em longo prazo não é afetada pela gestação, mas seu curso durante a gravidez é imprevisível. O quadro mais comum é de astenia e fadiga muscular, e o momento do parto é o ponto crítico da gestação. Os autores relatam o caso de uma paciente com myasthenia gravis, admitida no Hospital Universitário de Brasília, que teve parto vaginal com analgesia. Também apresentam revisão bibliográfica sobre o manejo dessa condição clínica durante os períodos de gestação, parto e puerpério. Palavras-chave. Miastenia gravis; gestação; tratamento; complicações; anestesia; recém-nascido. Miriam da Silva Wanderley médica, professora adjunta, área de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil. Ana Carolina Samaan Werlang médica-residente de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília- DF, Brasil Lívia Custódio Pereira médica, Centro de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Universitário de Brasília, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Miriam da Silva Wanderley. Hospital Universitário de Brasília, SGAN 605, avenida L2 Norte, CEP , Brasília-DF. Telefones: e Internet: miriamsw@unb.br ABSTRACT Myasthenia gravis and gestation: a case report and discussion on its management during pregnancy, delivery and puerperium Although relatively uncommon, myasthenia gravis is the most prevalent autoimmune disorder of neuromuscular transmission. The long-term outcomes of myasthenia gravis are not affected by pregnancy; however, the course of the disease is unpredictable during pregnancy. The cardinal features of myasthenia gravis are weakness and fatigability of skeletal muscles, and labor is the critical moment of pregnancy in myasthenic women. The authors report the case of a patient with myasthenia gravis Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. admitted to the University Hospital of Brasilia, who had a vaginal delivery with analgesia. The management of this disorder through pregnancy, labor and pospartum is to be discussed in this review. Key words. Myasthenia gravis; pregnancy; treatment; complications; anesthesia; newborn 118 Brasília Med 2012;49(2):

41 Miriam da Silva Wanderley e cols. Myasthenia gravis e gestação INTRODUÇÃO A myasthenia gravis é uma doença autoimune crônica, que acomete a placa motora dos músculos estriados. É causada por anticorpos que atuam sobre os receptores colinérgicos (AchR) na porção pós- -sináptica da junção neuromuscular, o que leva a um quadro de astenia e fatigabilidade flutuante de alguns grupos musculares, especialmente na face e nas extremidades. 1,2 Em muitos casos, há primeiramente o envolvimento dos músculos oculares, o que se manifesta como diplopia e ptose palpebral. 3 Pode posteriormente ocorrer progressão da doença com envolvimento dos músculos bulbares, ainda com o aparecimento de disartria, disfagia e voz nasal entre outros sintomas. 4 Em 85% dos casos, há progressão generalizada 3 com acometimento de músculos proximais, como o tríceps e o quadríceps. 4 A crise miastênica é caracterizada pela agressão aos músculos respiratórios e, daí, produz os distúrbios mais graves da doença deflagrados pela insuficiência respiratória, podendo ser necessária a ventilação mecânica. 3 O diagnóstico da enfermidade é baseado na avaliação clínica e em sua confirmação por meio de testes, como a prova da neostigmina e do edrofônio, além de eletroneuromiografia e detecção de autoanticorpos séricos contra os receptores da acetilcolina. 5 Acomete mais mulheres do que homens (3:2), 4 com prevalência geral na população 1: ,6 É mais comum em mulheres jovens, desde a segunda à terceira décadas de vida, 6 coincidindo com o período de maior fertilidade e desejo de gestar. Não há estudos que estabeleçam comprovação de que as pacientes tenham sua fertilidade alterada pela miastenia. 4 Vários fatores podem levar à exacerbação da doença, tais como estresse físico e emocional, infecções, distúrbios da tireoide, cirurgias sob anestesia geral, administração de altas doses de corticosteroides ou a retirada abrupta desses medicamentos, além da gestação e do período pós-parto. 1 O curso dessa miastenia durante a gravidez é imprevisível entretanto. Pode haver exacerbação, crise miastênica, remissão parcial ou total da doença, ou mesmo esta permanecer estável. 5,7 A piora dos sintomas e sinais pode ocorrer em um terço dos casos e, embora possível em qualquer período, ocorre geralmente no primeiro trimestre e nos primeiros trinta dias de puerpério. 7 O curso clínico da doença durante uma gravidez não prediz o das gestações subsequentes, que pode ser completamente distinto do anterior. 8 Além disso, a passagem transplacentária de imunoglobulinas G maternas anticorpos antirreceptores de acetilcolina pode levar, em 10% a 20% das gestações de mães miastênicas, à myasthenia gravis neonatal. 2 Relata-se o caso de paciente gestante com esse distúrbio e abordam-se o efeito da gravidez sobre a doença e o manejo dessa condição clínica na gestação, no parto e no puerpério. RELATO DO CASO Paciente de 30 anos de idade, secundigesta, com myasthenia gravis, fez acompanhamento pré-natal na rede pública do Distrito Federal até a 31.ª semana de gestação, quando foi encaminhada ao Hospital Universitário de Brasília para seguimento no ambulatório de acompanhamento pré-natal em gestação de alto risco, totalizando-se três consultas neste serviço. A primeira gestação ocorreu havia seis anos, e o parto foi normal, pré-termo, sem intercorrências danosas. O recém-nascido pesou g, e o diagnóstico de myasthenia gravis ainda não havia sido realizado na ocasião. Negou história familiar da doença, antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Foi feito o diagnóstico da doença havia três anos no serviço de neurologia de outro hospital. Desde então, fez acompanhamento clínico regular, com a doença sob controle. Negou alterações cardíacas, tireoidianas ou pulmonares, dificuldade para Brasília Med 2012;49(2):

42 ESTUDO DE CASO deglutir ou mastigar. Foi submetida à timectomia havia dois anos. Por apresentar glicemia de jejum discretamente elevada e cintura abdominal fetal acima do percentil 90 à ultrassonografia obstétrica, foi internada na 33.ª semana de gestação. À investigação do diagnóstico, mostrou perfil glicêmico e ultrassonografia obstétrica dentro da normalidade. Na 35.ª semana de gestação, foi novamente admitida na maternidade do Hospital Universitário de Brasília. Queixou-se de fraqueza generalizada e diminuição dos movimentos fetais havia uma semana. Estava em uso de prednisona, 125 mg em dias alternados, e piridostigmina 360 mg por dia havia três anos, prescritas por neurologista, cujas doses não haviam sido alteradas por ocasião da gravidez. Porém, havia parado de tomar as medicações havia três dias por associar o uso dos medicamentos a náuseas. Ao exame, apresentou paresia mímico-facial e força muscular globalmente diminuída. A cardiotocografia basal mostrou padrão ativo e reativo, e a ultrassonografia obstétrica não revelou anormalidades. A medicação anteriormente utilizada foi reintroduzida pelo neurologista, com otimização criteriosa e gradativamente das doses. No oitavo dia de internação hospitalar, com 36 semanas e quatro dias de gestação, a paciente teve rotura espontânea de membrana amniótica, com saída de líquido claro. O quadro evoluiu com contrações uterinas regulares. A paciente foi levada à sala de parto com dilatação de três centímetros, colo 70% apagado e apresentação cefálica em plano -2 de De Lee. Instalado cateter peridural com infusão de bupivacaína e sulfentanil, sob monitorização cardíaca contínua e oximetria de pulso. Administrada neostigmine, 0,5 mg por via intravenosa cada três horas até o clampeamento do cordão umbilical. O trabalho de parto evoluiu até haver dilatação total, ocorrida seis horas após a instalação do bloqueio peridural sob infusão contínua de ocitocina. A frequência cardíaca fetal se manteve sempre rítmica, dentro dos limites da normalidade, e o recém-nascido único, feminino, Apgar 8 e 9, pesou g, Capurro 36 semanas. O período expulsivo durou dez minutos, com a paciente em posição de litotomia. O delivramento do pólo cefálico ocorreu espontaneamente, sendo necessária a realização de manobras para liberação das espáduas. O quadro evoluiu bem, e a paciente teve recuperação pós-anestésica em regime de observação clínica. Não houve exacerbação da miastenia durante o puerpério, a doente teve alta hospitalar no quarto dia pós-parto, com manutenção do mesmo esquema terapêutico reiniciado na internação. O recém- -nascido e sua genitora tiveram alta hospitalar, com orientação de manter aleitamento materno exclusivo. Não houve sinais de miastenia neonatal. DISCUSSÃO A gravidez pode atuar de forma imprevisível sobre o curso da myasthenia gravis. Em uma revisão de 322 gestações, em 225 mulheres miastênicas, foram observadas exacerbação, remissão e nenhuma alteração da doença em 41%, 29% e 30% dos casos respectivamente. 7 Além disso, uma vez que a taxa de mortalidade materna de mulheres miastênicas correlaciona-se inversamente à duração da doença, recomenda-se que, depois do diagnóstico da doença, a gestação seja adiada por, pelo menos dois anos, uma vez que o risco de mortalidade materna é maior no primeiro ano da enfermidade e mínimo depois de sete anos desde seu início. 5,9 As anormalidades tímicas podem estar associadas à myasthenia gravis, mas a real natureza dessa associação permanece incerta. No entanto, parece haver correlação entre a timectomia e a remissão ou a melhora do quadro da miastenia, embora não haja dados consistentes de estudos randomizados, 10 e tem sido sugerido que pacientes timectomizadas apresentam menos exacerbação clínica durante a gravidez. 11 No presente caso, a gestação ocorreu três anos após o diagnóstico da myasthenia gravis e dois anos após a timectomia. Não houve nenhuma modificação no comportamento clínico da doença durante a gravidez e não foi possível avaliar se a cirurgia prévia ou 120 Brasília Med 2012;49(2):

43 Miriam da Silva Wanderley e cols. Myasthenia gravis e gestação o tempo decorrido entre o diagnóstico e a gestação tiveram alguma influência sobre seu curso. Embora as alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez possam afetar o curso da myasthenia gravis, o tratamento da doença não deve ser diferente daquele oferecido às mulheres não grávidas. 12 Os agentes inibidores da acetilcolinesterase são a primeira opção no tratamento da morbidade em tela, sendo a piridostigmina a droga de escolha. Não há protocolo fixo de tratamento para todos os doentes, mas um esquema inicial muito comum é de administração de 30 a 60 mg cada quatro a oito horas. 4 Apesar de, durante a gestação, algumas vezes ser necessário o ajuste de dose devido ao aumento da depuração renal, do volume sanguíneo materno e do esvaziamento gástrico mais lento, 3 no caso relatado isso não foi preciso. Ademais, apesar de o medicamento alcançar facilmente a circulação fetal e se acumular no líquido amniótico, parece ser seguro na dose de 120 mg, por via oral, cada oito horas, 4 que foi a usada pela paciente. Caso não sejam obtidos os efeitos desejados, deve-se primeiro diminuir os intervalos entre as tomadas sem modificar a dose total e, só depois, se persistirem os sintomas, aumentar as doses. 4,12 Enquanto alguns imunossupressores como metotrexate, ciclofosfamida e micofenolato mofetil são contraindicados na gravidez, 1 os corticosteroides, a azatioprina e a ciclosporina devem ser evitados em pacientes com sintomas leves ou puramente oculares, porém são uma opção em indivíduos que não alcançam bom controle dos sintomas apenas com drogas anticolinesterásicas. 5 Contudo, altas doses de ciclosporina e azatioprina têm sido associadas a abortamento espontâneo, parto pré-termo, baixo peso ao nascer e alterações cromossômicas e hematológicas Fetos expostos à azatioprina têm risco aumentado à mielossupressão. 15 Portanto, deve ser bem avaliada a relação entre o risco de continuar o uso desses medicamentos na gravidez e o benefício no controle dos sintomas da miastenia. 3,12 Já a plasmaférese e as altas doses de imunoglobulinas por via intravenosa somente têm sido usadas nos casos de falha na terapia convencional e de crises miastênicas e, ainda assim, com resultados variáveis. 15 A paciente em questão usou corticosteroide por longo período e à sua admissão no serviço relatou interrupção no uso desse medicamento havia três dias. Há relatos na literatura de que a parada abrupta desses medicamentos, especialmente se em altas doses, como nesse caso, poderia levar à exacerbação dos sintomas e até precipitar uma crise miastênica, razão pela qual a medicação foi reintroduzida. 5 Aparentemente não há aumento do risco de teratogenicidade com essa droga, particularmente a prednisona, que é a mais usada, 3,5 com exceção de discreto aumento na incidência de lábio leporino e palato fendido, 8 mas recomenda-se que seja mantida a menor dose terapêutica durante a gestação e no período pós-parto. 3,5 Além disso, a paciente com doença hipertensiva específica da gestação em uso de altas doses de corticosteroide tem risco elevado de desenvolver edema pulmonar, uma vez que esses medicamentos podem aumentar a retenção de líquidos. 3 Também não se pode esquecer que há frequentemente diminuição do débito urinário nas pacientes com doença hipertensiva específica da gestação, podendo ser necessário alterar a dose do medicamento em uso a fim de evitar toxicidade. 3,12 Apesar de não ter sido observado risco elevado de desenvolvimento dessa condição clínica, a gravidez miastênica complicada com doença hipertensiva específica da gestação ou eclâmpsia é um desafio para o obstetra. Isso porque o sulfato de magnésio, comumente utilizado nesses casos, pode precipitar uma crise miastênica. 12 Para profilaxia das convulsões pode ser usado o fenobarbital e deve ser evitada a fenitoína, uma vez que esta pode exacerbar a fraqueza muscular, devendo ser reservada para casos refratários. 3,12 A hipertensão grave pode ser tratada com metildopa ou hidralazina, e os bloqueadores de canais de cálcio, bem como os betabloqueadores, devem ser evitados. 12 Em relação à incidência de partos pré-termos ou de baixo peso do recém-nascido ao nascimento correlatos a gestantes miastênicas, não há consenso na literatura. Enquanto Hoff e colaboradores 17 observaram aumento dessas intercorrências, Batochi e colaboradores 18 não confirmaram esses achados. Brasília Med 2012;49(2):

44 ESTUDO DE CASO No entanto, uma complicação frequentemente relatada é a ruptura prematura de membranas, 17 cuja causa não está bem estabelecida, podendo ser secundária ao uso de corticosteroide ou relacionada a algum processo infeccioso. 5 No caso relatado, a paciente não teve infecção clinicamente detectável, tampouco exacerbação da doença, que pode estar associada a quadro infeccioso, mesmo subclínico, assim como à ansiedade e ao estresse psíquico. 5 Não se pode afirmar que o corticosteroide que usou tivesse tido algum efeito sobre a ruptura de membranas que apresentou com 36 semanas e quatro dias de gestação. Também não foi observado baixo peso ao nascimento e, pelo contrário, o recém-nascido foi classificado como grande para a idade gestacional. Sabe-se que os corticosteroides, durante a gravidez, podem levar a ganho excessivo de peso e a alterações na glicemia, que incluem diabetes gestacional. 8 No entanto, apesar das suspeitas iniciais, as investigações posteriores não confirmaram esse diagnóstico. A percepção dos movimentos fetais pode estar alterada nas pacientes miastênicas, 12 e a anormalidade ultrassonográfica mais frequentemente observada é o polidrâmnio consequente à dificuldade de deglutição, além de diminuição dos movimentos corporais e do padrão respiratório fetal. A mais grave complicação no feto com miastenia grave neonatal é a artrogripose múltipla congênita, que também pode ser suspeitada ao exame de imagem. 19 A monitorização fetal adequada deve ser feita durante todo o período pré-parto e intraparto. Todavia, na vigência de crise miastênica, deve ser feita a monitorização fetal contínua em razão do elevado risco de hipoxia materna e fetal. 12 Se não houver sinais de sofrimento fetal agudo ou qualquer outra contraindicação obstétrica, o trabalho de parto deverá ser conduzido até sua finalização por via vaginal. A cesárea deve ser realizada estritamente se houver indicação obstétrica e nos casos de myasthenia gravis mais intensa ou de crise miastênica, 1,3 sendo o bloqueio peridural a anestesia preconizada. 6 Se houver comprometimento respiratório ou bulbar, recomenda-se a anestesia geral com intubação orotraqueal para melhor controle da oxigenação e das secreções. 12 O útero, formado por fibras musculares lisas, não é afetado pelos autoanticorpos e, portanto, o primeiro período do parto não é comprometido pela doença. 5 Nessa fase, a dilatação costuma ocorrer mais rapidamente nas parturientes miastênicas, quando comparadas à população geral, em consequência do maior relaxamento das fibras musculares voluntárias. 4 Já o segundo período do trabalho de parto, o período expulsivo, envolve a musculatura estriada e, consequentemente, a junção neuromuscular, alvo dos anticorpos que atuam sobre os receptores colinérgicos. Nesse momento, há o risco de fadiga dado o impulso débil na junção neuromuscular, associado ao estresse e à dor, levando à diminuição da força voluntária da enferma no momento da expulsão do feto. Pode então haver necessidade do uso do fórceps de alívio ou de extrator obstétrico a vácuo para diminuir o tempo do trabalho de parto e para alívio mais rápido dos esforços. 16 Preconiza-se a analgesia regional em pacientes miastênicas, que deve ser iniciada precocemente, já no primeiro período do parto, sendo também a mais indicada quando for necessária a utilização de fórceps de alívio. 3 A peridural é a anestesia de escolha, usando-se baixas doses de anestésico para evitar o bloqueio motor completo. 6 A analgesia, além de minimizar a dor, diminui o estresse físico e emocional da paciente, diminuindo as possibilidades de exacerbação da doença. 5 Medicamentos anticolinesterásicos devem ser administrados durante todo o período intraparto, preferencialmente por via parenteral para evitar possíveis distúrbios de absorção por paresia da musculatura gástrica e doses subterapêuticas, sendo a neostigmina (intramuscular ou intravenosa) a droga preconizada. 5 Os corticosteroides não devem ser descontinuados na fase intraparto, e uma dose extra de prednisona poderá ser administrada por via intramuscular no primeiro período do parto quando necessário Brasília Med 2012;49(2):

45 Miriam da Silva Wanderley e cols. Myasthenia gravis e gestação As pacientes miastênicas são relativamente resistentes a agentes anestésicos despolarizantes (succinilcolina, por exemplo), necessitando-se de altas doses, o que poderia levar a bloqueio mais prolongado, podendo ser necessária a ventilação mecânica no tempo pós-operatório em pacientes submetidas à anestesia geral. 6 Os relaxantes neuromusculares não despolarizantes deveriam ser evitados, uma vez que essas pacientes apresentam alteração na atividade da acetilcolinesterase. 12 Além disso, não se pode esquecer que elas são mais sensíveis a certos anestésicos inalatórios como o halotano e o isoflurano, 6,16 sendo necessário cuidadoso acompanhamento tanto durante quanto depois do procedimento cirúrgico. Apesar de a ocitocina estar relacionada como uma das drogas que poderiam eventualmente exacerbar a myasthenia gravis, 12 no caso em estudo não houve nenhum problema, e o trabalho de parto, sob analgesia peridural contínua, evoluiu bem, sem intercorrências desfavoráveis, não sendo necessário o uso de fórceps de alívio. O puerpério é um período em que se deve dispensar atenção rigorosa à evolução do quadro clínico, pois um terço das pacientes pode apresentar exacerbações nas primeiras três semanas depois do parto. 7,12 O manejo adequado deve ser feito com a manutenção das drogas na dose usada antes da gestação, suficientes para manter a paciente com quadro estável. 3 A amamentação não está contraindicada em mulheres miastênicas. Não é recomendada nos casos em que estão sendo usados imunossupressores como azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamifa, micofanolato ou metotrexate. Mas o uso de corticosteroide e de drogas inibidoras da acetilcolinesterase nas doses usuais não a contraindica. 20,21 Apesar de controverso, Ferrero e colaboradores 5 consideram ser prudente evitá-la em recém-nascidos sintomáticos, uma vez que anticorpos anti-achr são encontrados no leite materno e poderiam intensificar a myasthenia gravis neonatal. A miastenia neonatal é o resultado da passagem de anticorpos anti-achr pela placenta, alcançando a corrente sanguínea do feto. Quando acometido, os sintomas neuromusculares se desenvolvem nas primeiras horas de vida e podem se manifestar como choro fraco, debilidade no reflexo de sucção, hipotonia generalizada, reflexo de Moro fraco, ptose palpebral e até dificuldade respiratória. Essas manifestações são geralmente efêmeras, desaparecem espontaneamente com a eliminação dos anticorpos maternos séricos, perduram por aproximadamente três semanas e podem persistir por até quatro meses. 5 Apesar de a maioria dos recém-nascidos afetados responder bem à terapia anticolinesterásica, 5 não é possível predizer a ocorrência e a intensidade da myasthenia gravis neonatal. Além disso, os estudos não observaram correlação definitiva entre a gravidade da doença da gestante e dos títulos de anticorpos anti-achr maternos e da ocorrência da enfermidade neonatal em questão. 15,18,22 Corroborando essas afirmações, em estudo retrospectivo de Cheng e colaboradores 23 e prospectivo de Gveric-Ahmetasevic e colaboradores 24 não se observaram, respectivamente, correlação entre myasthenia gravis neonatal e os títulos de imunoglobulina anti-achr maternos, e entre a duração da doença materna e a ocorrência de myasthenia gravis neonatal. Entretanto, na artrogripose múltipla congênita, na qual a ausência de movimentos fetais pode causar contraturas articulares e até paralisia do diafragma que podem levar à hipoplasia pulmonar, tem sido observada relação positiva entre essa grave complicação e elevados títulos de anticorpos anti-achr maternos. 12,19,25 No caso em estudo, não houve aparecimento de nenhuma alteração ou manifestações clínicas, e a criança teve alta hospitalar com sua genitora e faz hoje acompanhamento de rotina no ambulatório de pediatria do Hospital Universitário de Brasília. Em conclusão, embora relativamente incomum, a myasthenia gravis é a desordem mais prevalente da transmissão neuromuscular. Afeta mais mulheres que homens, com pico de incidência na terceira década de vida. A evolução da doença em longo prazo não é afetada pela gestação, Brasília Med 2012;49(2):

46 ESTUDO DE CASO mas pode apresentar cursos variados durante a gravidez. As drogas de escolha para o tratamento são os inibidores da acetilcolinesterase. A cesárea, sob anestesia peridural sempre que possível, deve obedecer a indicações obstétricas ou usada em caso de crise miastênica ou de myasthenia gravis intensa. Deve haver seguimento clínico criterioso e multidisciplinar antes, durante e depois do parto, tanto para a paciente miastênica como para o concepto, uma vez que há excelente prognóstico para o binômio materno-fetal quando as possíveis intercorrências indesejáveis que surgirem forem manejadas correta e rapidamente. REFERÊNCIAS 1. Kalidindi M, Ganpot S, Tahmesebi F, Govind A, Okolo S, Yoong W. Myasthenia gravis and pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2007;27(1): Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis in pregnancy and birth: identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol. 2007;14(1): Stafford IP, Dildy GA. Myasthenia gravis and pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(1): Van der Velde J, Secondi MV, Flores L, Fay P. Miastenia gravis y embarazo. Presentación de 3 casos clínicos y revisión bibliográfica. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sarda. 2000;19(2): Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121(2): Kuczkowski KM. Labor analgesia for the parturient with neurological disease: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet. 2006;274(1): Plauché WC. Myasthenia gravis in mothers and their newborns. Clin Obstet Gynecol. 1991;34(1): Perucca PE, Cuellar JE, Ricci AP, Altamirano AR, Cuadra CC, Sáez MD et al. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev Chil Obstet Gynecol. 2006;71(3): Scott JS. Immunological diseases in pregnancy. Prog Allergy. 1977;23: Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55(1): Ip MS, So SY, Lam WK, Tang LC, Mok CK. Thymectomy in myasthenia gravis during pregnancy. Postgrad Med J. 1986;62(728): Bird SJ, Stafford IP, Dildy III GA. Management of myasthenia gravis in pregnancy. Uptodate [Internet] [acesso 3 fev 2012]. Disponível em: management-of-myasthenia-gravis-in-pregnancy. 13. Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drugs use during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am. 1997;23(1): Haugen G, Fauchald P, Sødal G, Leivestad T, Moe N. Pregnancy outcome in renal allograft recipients in Norway. The importance of immunosuppressive drug regimen and health status before pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(7): Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012: Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(1): Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myasthenia gravis; consequences for pregnancy, delivery, and the newborn. Neurology. 2003;61(10): Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology. 1999;52(3): Verspyck E, Mandelbrot L, Dommergues M, Huon C, Woimant F, Baumann C et al. Myasthenia gravis with polyhydramnios in the fetus of an asymptomatic mother. Prenat Diagn. 1993;13(6): Ciafaloni E, Massey JM. Myasthenia gravis and pregnancy. Neurol Clin. 2004;22(4): Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994;330(25): Lefvert AK, Osterman PO. Newborn infants to myasthenic mothers: a clinical study and an investigation of acetylcholine receptor antibodies in 17 children. Neurology. 1983;33(2): Cheng I, Lin CH, Lin MI, Lee JS, Chiu HC, Mu SC. Outcome of myasthenia gravis mothers and their infants. Acta Paediatr Taiwan. 2007;48(3): Gveric-Ahmetasevic S, Colic A, Elvedji-Gasparovic, Gveric T, Vukelic V. Can neonatal mysathenia gravis be predicted? J Perinat Med. 2008;36(6): Carr SR, Gilchrist JM, Abuelo DN, Clark D. Treatment of antenatal myasthenia gravis. Obstet Gynecol. 1991;78(3 Pt 2): Brasília Med 2012;49(2):

47 estudo de CAsOs Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto e cols. Dilatação cística de via biliar Tratamento cirúrgico da dilatação cística de vias biliares em adultos Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto, Moacir Cavalcante de Albuquerque Neto e Antonio Lopes de Miranda RESUMO Introdução. A dilatação cística de via biliar é uma doença rara e de origem incerta. É diagnosticada mais frequentemente em crianças, porém sua incidência vem aumentando em adultos. Objetivo. Demonstrar a experiência dos autores no tratamento cirúrgico e no manejo da evolução do quadro de pacientes com dilatação cística das vias biliares. Método. Foram avaliados, retrospectivamente, cinco adultos que tiveram o diagnóstico de cisto de colédoco e que foram submetidos a algum procedimento cirúrgico no Hospital da Restauração-PE, de março de 2003 a junho de Resultados. Dor abdominal foi a queixa comum a todos os pacientes. Houve icterícia em 80% dos casos. Realizada ultrassonografia em todos os casos como exame inicial. Tomografia computadorizada, ressonância magnética e colangiopancreatografia retrógada endoscópica também foram realizadas em alguns pacientes, porém o diagnóstico foi estabelecido no período intraoperatório em todos os casos. O tratamento cirúrgico variou de acordo com a experiência do cirurgião e o quadro clínico do paciente. A ressecção do cisto com reconstrução da via biliar foi realizada em 60%, a cistoduodenostomia em 20% e a drenagem da via biliar em 20% dos casos. Conclusão. Dor abdominal foi a queixa comum nos pacientes e a maioria deles apresentou icterícia. O diagnóstico da doença foi intraoperatório e a ressecção do cisto com reconstrução da via biliar foi realizada na maioria dos casos. Palavras-chave. Icterícia; cisto de colédoco; cirurgia biliar Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto médico, cirurgião geral, titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, consultor em cirurgia de urgência e do trauma do Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil Moacir Cavalcante de Albuquerque Neto médico-residente, Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma, Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil Antonio Lopes de Miranda médico, cirurgião geral, chefe do Serviço de Cirurgia Geral, Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil Correspondência: Olival Cirilo Lucena Fonseca Neto. Rua Jacobina, n.º 45, ap. 1002, Graças, CEP , Recife, PE. Telefone: ABSTRACT Internet: olivalneto@globo.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. Surgical management of cystic dilatation of bile ducts in adults Introduction. Cystic dilatation of the biliary tract is a rare condition of uncertain origin. It is more frequently diagnosed in children, although its incidence is increasing in adults. Objective. To evaluate morbimortality rates, evolution of the disease and handling of patients among adult patients with cystic dilatation of bile ducts. Brasília Med 2012;49(2):

48 estudo de CAsOs Method. This is a retrospective case series of five adults who were diagnosed with choledochal cyst and who underwent a surgical procedure at Restauração Hospital, Recife-PE, from March 2003 to June Results. Abdominal pain was a common complaint among all patients. Jaundice was present in 80% of cases. Ultrasound scanning was carried out in all of the cases as initial examination. Computed tomography scan, magnetic resonance imaging, and endoscopic retrograde cholangiopancreatography were also carried out in some patients. However, the diagnosis was established in the intraoperative period for all patients. Surgical treatment was performed in accordance with the surgeon s experience and the patient s clinical status. Cyst resection with reconstruction of the biliary tract was performed in 60% of cases, cyst-jejunostomy in 20%, and draining of the biliary tract in 20%. Conclusion. Abdominal pain was a common complaint among these patients, and most patients presented jaundice. The disease was diagnosed intraoperatively, and cyst resection with reconstruction of bile ducts was performed in most cases. Key words. Jaundice; choledochal cyst; bile surgery INTROduÇÃO O cisto de colédoco é uma dilatação da árvore biliar extra-hepática, dos ductos biliares intra-hepáticos ou de ambos. 1 A maioria é diagnosticada antes dos 10 anos de idade, sendo diagnosticados aproximadamente 25% dos casos no primeiro ano de vida, 80% na primeira década de vida e 20% na idade adulta. São raros, com maior prevalência do sexo feminino de 4:1, e seu diagnóstico tem sido cada vez mais realizado em pacientes adultos. 2 A incidência de cisto de colédoco no ocidente está estimada em um por a um por nascidos vivos, sendo essa enfermidade muito mais frequente na Ásia. 3 A primeira descrição do cisto de colédoco foi feita por Vater e Ezler em A primeira descrição de ressecção do cisto foi feita por McWhorter em Em 1959, Alonzo-Lej e colaboradores classificaram os cistos, tendo sido sua classificação modificada por Todani e colaboradores em 1977, com base na localização do cisto, em cinco tipos (figura). 4,5 O tipo I é o clássico e o mais comum. Representa em média 85% a 90% dos casos e consiste numa dilatação do ducto biliar comum, que pode ser cística, focal ou fusiforme (subtipos A, B e C respectivamente). Nesta forma, o ducto cístico geralmente entra no cisto de colédoco, e os ductos hepáticos direito e esquerdo, assim como os ductos intra-hepáticos, são de diâmetro normal. O tipo II é o mais raro de todos os cistos de colédoco, representando menos de 5% dos casos. É descrito como um simples divertículo da árvore biliar extra-hepática. O tipo III ou coledococele é uma dilatação cística da porção intraduodenal da árvore biliar extra-hepática. O tipo IV, subtipo A, é o segundo mais comum tipo de cisto de colédoco definido por dilatações císticas intra e extra-hepáticas. O subtipo B representa múltiplas dilatações da árvore biliar extra-hepática. 6,7 Por fim, o tipo V, também conhecido como doença de Caroli, é uma dilatação cística do sistema biliar intra-hepático, que pode estar associado a fibrose periportal e cirrose, podendo ser bilobar ou confinada a apenas um lobo. 8 A patogênese do cisto de colédoco permanece incerta, todavia acredita-se que são lesões congênitas em sua origem, algumas são diagnosticadas por ultrassonografia antenatal. 9 O presente estudo tem como objetivo demonstrar a experiência dos autores no tratamento cirúrgico e no manejo da evolução da enfermidade em pacientes com dilatação cística das vias biliares. 126 Brasília Med 2012;49(2):

49 Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto e cols. Dilatação cística de via biliar Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV A Tipo IV B Tipo V Figura. Classificação dos cistos de colédoco (Todani e colaboradores 4 modificada) MÉTOdO Estudo retrospectivo, com coleta de dados secundários obtidos dos registros de prontuário de cada doente com o diagnóstico de dilatação cística de via biliar, submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de Cirurgia Geral e Emergência do Hospital da Restauração, Recife-PE, no período de março de 2003 a junho de Características demográficas, como sexo e idade, bem como sinais e sintomas, bioquímica sanguínea e exames de imagem foram avaliados. Tipo de intervenção cirúrgica realizada, classificação da doença cística da via biliar, complicações pós-operatórias também fizeram parte do estudo. ResuLTAdOs Foram identificados cinco pacientes operados por cisto de colédoco no período analisado. Desses, quatro foram do sexo feminino. A média de idade foi 30,2 anos (de 22 a 48). Todos os pacientes foram admitidos através do setor de emergência. Dor abdominal foi queixa presente em todos os casos. Oitenta por cento dos pacientes tinham história de icterícia e 60% estavam ictéricos no momento da admissão. Um paciente tinha quadro de colangite leve e outro de colangite supurativa com abscesso hepático. Outro paciente tinha aumento de volume abdominal. Três foram submetidos a operações abdominais prévias um paciente foi submetido à colecistectomia com remoção de áscaris da via biliar, outro paciente foi submetido a colecistectomia com coledocolitotomia e outro paciente apresentava cicatriz paramediana direita, porém não sabia informar qual operação havia sido realizada. O diagnóstico de doença cística da via biliar foi estabelecido no período intraoperatório em todos os casos, apesar dos exames de imagem utilizados na avaliação do doente. Três pacientes foram submetidos a ressecção do cisto com derivação biliodigestiva (duas hepaticojejunostomias em Y de Roux e uma hepaticogastrojejunostomia também em Y de Roux). Um paciente foi submetido à cistoduodenostomia e outro a apenas medidas paliativas, como drenagem de abscesso hepático e drenagem da via biliar. O paciente com abscesso hepático foi a óbito no 40. dia pós-operatório e um paciente que foi submetido a hepaticojejunostomia foi reoperado devido a uma coleção sub-hepática. Os outros assistidos não tiveram complicações maiores. A análise histopatológica confirmou o diagnóstico de cisto de colédoco nos três pacientes nos quais os cistos foram ressecados, não havendo degeneração maligna (tabela). discussão A primeira descrição clínica completa da doença cística da via biliar foi realizada por Douglas, É considerada doença de baixa incidência, que acomete de 1: a 1:2.000 de pessoas em todo o mundo, sendo mais frequente no Japão, onde se encontram cerca de dois terços dos casos descritos na literatura. Pode acometer pessoas de qualquer faixa etária, porém é mais frequente em crianças Brasília Med 2012;49(2):

50 estudo de CAsOs Tabela. Dados demográficos dos pacientes, operações realizadas e evolução PACIeNTe 1 PACIeNTe 2 PACIeNTe 3 PACIeNTe 4 PACIeNTe 5 Sexo F F F M F Idade (anos) Quadro clínico Colangite leve Sintomas inespecíficos Icterícia recorrente Aumento de volume abdominal Icterícia por obstrução Abscesso hepático Exames de imagem Ecografia: colédoco dilatado (2,1 cm) com cálculos em seu interior Ecografia: litíase intra-hepática? Via biliar normal. CPRE: colédoco dilatado (3,1 cm) com obstrução do ducto hepático direito. Realizada papilotomia. CRNM: dilatação da via biliar intra e extra-hepática com imagens sugestivas de cálculos na porção intrapancreática até o segmento IV do fígado. Ecografia: formação cística com cinco litros de volume ocupando toda a cavidade abdominal; cisto mesentérico? Tomografia computadorizada: lesão expansiva cística, com septações após injeção de contraste; linfangioma? Ecografia: colédoco com 1,2 cm de diâmetro, sem cálculos. Vesícula biliar não identificada Ecografia: imagem heterogênea no lobo esquerdo do fígado, de 12 cm por 10 cm Intervenção prévia Não Colecistectomia e remoção de áscaris da via biliar Não Cicatriz paramediana direta não sabe a operação realizada Colecistectomia e coledocolitotomia Achados cirúrgicos Dilatação cística e fusiforme da via biliar extra-hepática Dilatação cística e fusiforme da via biliar extra-hepática, com bile de odor fétido e cálculos na via biliar intra e extra-hepática Dilatação cística e fusiforme da via biliar extra-hepática Dilatação cística e fusiforme da via biliar extra-hepática Abscesso de 20 cm no lobo esquerdo do fígado (primeiro tempo) Dilatação cística e fusiforme da via biliar extra-hepática Intervenções operatórias realizadas Colecistectomia Coledocolitotomia Cistoduodenostomia Ressecção do cisto de colédoco Hepaticogastrojejunostomia em Y de Roux Colecistectomia Ressecção de cisto de colédoco Hepaticojejunostomia em Y de Roux Colecistectomia Ressecção de cisto de colédoco Hepaticojejunostomia em Y de Roux Drenagem cirúrgica do abscesso hepático (primeiro tempo) Coledocostomia com dreno de Kehr (segundo tempo) Drenagem cirúrgica de abscesso hepático e coledocostomia a Kehr (terceiro tempo) Complicações Infecção da ferida operatória Infecção da ferida operatória Não Coleção biliar sub-hepática, tratada com drenagem cirúrgica da coleção Choque séptico Óbito no 40. dia de internação F feminino. M masculino. CPRE colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. CRNM colangiorressonância nuclear magnética. 128 Brasília Med 2012;49(2):

51 Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto e cols. Dilatação cística de via biliar com até 10 anos de idade. Em apenas 20% dos casos, acomete pessoas com mais de 20 anos. Sua distribuição por sexo é de 4:1 (mulheres:homens) A principal teoria etiológica dessa morbidade é o refluxo de enzimas pancreáticas para o ducto biliar comum, devido a uma junção pancreatobiliar anômala, isto é, quando essa união ocorre a mais de 1,5 cm do esfíncter de Oddi. Contudo, essa teoria não explica a formação dos cistos dos tipos II e V, que podem ter influência genética. 15 A tríade clássica icterícia, dor abdominal e massa palpável no quadrante superior direito do abdome é rara em adultos, sendo encontrada em 0% a17% dos casos. Porém, em cerca de 85% das crianças e em 25% dos adultos, pelo menos dois elementos da tríade estão presentes. Além disso, colangite, pancreatite ou peritonite biliar por ruptura do cisto pode ser a apresentação inicial. 16,17 É de importante citação a presença de malignidade concomitante. Sua incidência é maior quando se tem o diagnóstico da doença cística da via biliar em indivíduos com idade mais avançada: 2% aos 20 anos e 43% aos 60 anos de idade. Os cistos dos tipos I e IV são os de maior risco de sofrerem degeneração maligna. O tipo V é o de menor risco (7%). 18 Em relação aos exames de imagem, a ultrassonografia é habitualmente a avaliação de triagem. 19 A tomografia computadorizada pode fornecer o diagnóstico de cisto biliar, mas perde em precisão para a colangiorressonância magnética, tendo este exame sua maior utilidade no período pós-operatório para diagnosticar estenose da anastomose bilioentérica. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é excelente para definir a anatomia da via biliar e, portanto, diagnosticar a enfermidade em questão. Porém, a colangiorressonância fornece imagens pelo menos semelhantes, sem causar as possíveis complicações da colangiopancreatografia mencionada. 20 O tratamento cirúrgico se modificou com o passar dos anos. Anteriormente, a conduta cirúrgica era cistoenterostomia. No entanto, dadas as complicações pós-operatórias, como colangite, pancreatite e hepatolitíase (taxa de reoperação de 70%) e o risco de degeneração maligna do cisto, essa conduta está em desuso. Atualmente, o tratamento padrão consiste na excisão do cisto e na realização de derivação biliodigestiva Existem algumas controvérsias em relação ao tratamento de cisto dos tipos IV e V A excisão do cisto extra-hepático é a regra, mas há dúvidas quanto à excisão ou não dos cistos intra-hepáticos. A tendência é que se realize hepatectomia se os cistos estiverem assim localizados. Caso sejam disseminados, tal conduta fica inviabilizada. A estenose anastomótica biliodigestiva é uma das complicações mais temidas e sua incidência varia com a técnica utilizada Como o serviço tem como porta de entrada principal o pronto-socorro, todos os pacientes apresentaram manifestações da doença no momento da admissão. A dor abdominal esteve presente em todos, e a icterícia, em 60% dos indivíduos assistidos. Em todos os casos, o cisto foi do tipo I na classificação de Todani, e o diagnóstico foi estabelecido sempre na fase intraoperatória. A ausência do diagnóstico pré-operatório ocorreu pelo fato de se tratar de uma doença rara e a hipótese não ter sido sugerida pelos exames de imagem realizados. Em todos os casos, a ultrassonografia foi realizada e nenhum laudo sugeriu dilatação cística de via biliar. Ainda, em um paciente, foram realizadas colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e colangiorressonância magnética, e a hipótese de ter ocorrido a doença também não foi sugerida. Desse modo, como três pacientes sofreram quadro de icterícia obstrutiva, a exploração da via biliar foi indicada. Outro paciente foi submetido à laparotomia exploratória, pois tinha como hipótese de diagnose cisto de mesentério ou linfangioma. O outro paciente tinha quadro de colangite supurativa com abscesso hepático e foi operado de urgência. Dos pacientes que tiveram o cisto ressecado, em dois a reconstrução realizada foi hepaticojejunostomia em Y de Roux. No outro paciente, foi realizada hepaticogastrojejunostomia, isto é, a Brasília Med 2012;49(2):

52 estudo de CAsOs anastomose do jejuno com o estômago e o ducto hepático na mesma alça, com intenção de facilitar a abordagem da via biliar intra-hepática por via endoscópica em caso de recidiva dos cálculos intra-hepáticos. Não houve degeneração maligna do cisto em nenhum dos três casos em que foi executada a análise histopatológica, nem durante o seguimento pós- -operatório. Entretanto, o follow-up foi curto em relação ao tempo, ou seja, de 8 a 23 meses. Em relação às complicações pós-operatórias precoces, dois enfermos tiveram infecção da ferida operatória, um foi reoperado em consequência de coleção biliar intraperitoneal e outro, que teve abscesso hepático, foi reoperado mais duas vezes e foi a óbito no 40. dia depois da primeira cirurgia, por choque séptico. Nenhum paciente desenvolveu pancreatite, colangite ou litíase intra-hepática pós-operatória. Em conclusão, a dilatação cística de via biliar é uma doença rara em nosso meio, porém deve ser pensada como diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas. A ressecção do cisto com reconstrução da via biliar é o tratamento padrão, com baixas taxas de complicações e de degeneração maligna pós-operatórias. ReFeRÊNCIAs 1. Liu DC, Rodriguez JA, Meric F, Geiger JL. Laparoscopic excision of a rare type II choledochal cyst: case report and review of the literature. J Pediatr Surg. 2000;35(7): Visser BC, Suh I, Way LW, Kang SM. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg. 2004;139(8): Benjamin IS. Biliary cystic disease: the risk of cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(5): Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures and review of thirty seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg. 1977;134(2): Yamaguchi M. 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53 estudo de CASO Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel para tratamento de hiperplasia endometrial complexa com atipias celulares: relato de caso Baltasar Melo Neto, Giuliano da Paz Oliveira, José Andrade de Carvalho Melo Júnior, Isadora de Melo Castro, Marina Sousa Carvalho e Sabas Carlos Vieira RESUMO A hiperplasia endometrial caracteriza-se por proliferação anormal de glândulas e estroma, com predominância do componente glandular, que determina graus variados de desarranjo arquitetural. O risco da evolução de hiperplasia para carcinoma está relacionado à presença e à intensidade da atipia celular. O diagnóstico é mais preciso por histeroscopia com biópsia. Para o tratamento de casos com atipias, a histerectomia tem sido geralmente recomendada, exceto quando a paciente tem forte desejo de engravidar ou alto risco cirúrgico. Apresenta-se um caso de hiperplasia endometrial complexa com atipias, tratada com sucesso por meio de dispositivo intrauterino com levonorgestrel e ocorrência de gravidez a posteriori. Palavras-chave. Hiperplasia endometrial; tratamento; sistema intrauterino liberador de levonorgestrel ABSTRACT Levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of complex endometrial hyperplasia with cellular atypia: A case report Trabalho realizado na Universidade Federal do Piauí Baltasar Melo Neto graduando, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil Giuliano da Paz Oliveira graduando, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil José Andrade de Carvalho Melo Júnior graduando, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil Isadora de Melo Castro graduanda, Faculdade de Medicina, Faculdade Integral Diferencial, Teresina, Piauí, Bras Marina Sousa Carvalho graduanda, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil Sabas Carlos Vieira médico oncologista e mastologista, professor, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Piauí, Brasil Correspondência: Baltasar Melo Neto. Rua Miosotis, 350, bairro Jockey, CEP , Teresina, Piauí. Telefones: e Internet: balta_melo@hotmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. Endometrial hyperplasia is characterized by an abnormal proliferation of glands and stroma, with a predominance of the glandular component, which causes varying degrees of architectural disarrangement. The risk of progression of hyperplasia to cancer is correlated with the presence and intensity of cytological atypia. The diagnosis is more accurate when hysteroscopy with biopsy is performed. For the treatment of cases with atypia, Brasília Med 2012;49(2):

54 ESTUDO DE CASO hysterectomy has been generally recommended, except when women have a strong desire for pregnancy or present surgical risk factors. We discuss a case of complex endometrial hyperplasia with atypia successfully treated with levonorgestrel-releasing intrauterine system, with subsequent occurrence of pregnancy. Key words. Endometrial hyperplasia; treatment; levonorgestrel-releasing intrauterine system INtROduÇÃO A hiperplasia endometrial caracteriza-se por proliferação anormal de glândulas e estroma, com predominância do componente glandular, que determina graus variados de desarranjo arquitetural. Pode ser simples ou complexa, com atipia celular ou não. 1 Existe risco de progressão de hiperplasia para câncer endometrial relacionado principalmente à presença e à intensidade de atipias celulares. 2 Um estudo evidenciou que, em 23% das pacientes com hiperplasia atípica complexa sem tratamento, houve malignização. 1 Embora o câncer de endométrio seja mais comum em mulheres na pós-menopausa, mulheres na menacma também estão sujeitas a esse tipo de neoplasia, mesmo com frequência bem inferior. 3 O exame padrão-ouro para o diagnóstico de hiperplasia endometrial é o histopatológico. Esse é feito em amostras, preferencialmente obtidas por histeroscopia, o que fornece precisão superior à ultrassonografia transvaginal, histerossonografia e curetagem. 3 Em virtude do potencial oncogênico da hiperplasia endometrial com atipias, a histerectomia é preconizada como conduta na maioria das vezes. 4 O tratamento conservador, como a instalação de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), ainda é procedimento de exceção, reservado para mulheres que têm forte desejo de engravidar ou de alto risco cirúrgico. 5,6 Apresenta-se um caso de hiperplasia endometrial complexa com atipias, tratado com o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em que houve a normalização do endométrio e a ocorrência de gravidez a posteriori. ReLAtO do CASO Paciente com 39 anos de idade, nuligesta, tentou engravidar nos últimos seis meses antes da consulta e procurou o serviço com desejo de reprodução. Sabidamente portadora de lúpus eritematoso sistêmico, fazia tratamento com sulfato de hidroxicloroquina e prednisona. A menarca ocorreu aos 13 anos etários, e os ciclos menstruais eram regulares. Não fez uso de hormônio. Não era tabagista e não teve antecedentes familiares de neoplasias. Era normolínea, e o índice de massa corporal foi 27 kg/ m 2. Não foram evidenciadas alterações aos exames físico geral e ginecológico. O exame com ultrassom transvaginal na fase pré- -menstrual mostrou útero em anteversoflexão de contornos regulares e dimensões preservadas. Havia imagem nodular hiperecogênica única na cavidade endometrial, que sugeriu ser pólipo endometrial, e imagem hipoecoica de limites bem definidos, com 3,6 centímetros de maior diâmetro, que poderia ser mioma intramural. O endométrio tinha espessura de doze milímetros. Realizada histeroscopia diagnóstica óptica 30 o, soro fisiológico como meio de distensão para fins de investigação da região suspeita. Feita ressecção completa da lesão com aspecto de pólipo. O exame histopatológico mostrou tratar-se de hiperplasia endometrial complexa com atipias. A paciente manifestou desejo de uma segunda opinião, pois fora indicada histerectomia, e ela tinha forte desejo de ser mãe. Foi proposto tratamento com o SIU-LNG (Mirena ), e sua inserção ocorreu após obtenção do seu termo de consentimento livre e esclarecido. Depois de um ano período durante o qual relatou ter permanecido em amenorreia a maior parte do tempo, exceto por dois episódios de sangramento transvaginal ocasional com duração de três dias cada, retornou para controle do SIU-LNG e reafirmou seu desejo de reprodução, motivo pelo qual foi retirado o sistema. O exame por ultrassom após o procedimento mostrou apenas imagem hipoecoica de 3,9 centímetros já observada no exame anterior, o qual sugeriu se 132 Brasília Med 2012;49(2):

55 Baltasar Melo Neto e cols. Hiperplasia de endométrio tratar de mioma intramural. A histeroscopia com biópsia endometrial de controle revelou reação deciduoide sem evidências de atipias. Quatro meses depois da remoção do sistema intrauterino, a paciente engravidou. Realizou acompanhamento pré-natal em outro serviço, sem intercorrências adversas, sendo submetida a cesariana na 37. a semana de gestação. Dezessete meses depois do parto, período durante o qual permaneceu sem método contraceptivo, nova histeroscopia com biópsia foi realizada, mesmo com laudo ultrassonográfico de normalidade, por ser tratamento usado excepcionalmente em mulheres com hiperplasia atípica de endométrio. O exame histopatológico do tecido endometrial não mostrou alterações. discussão A hiperplasia endometrial é definida como proliferação glandular, com aumento da relação glândula-estroma, quando comparada ao endométrio proliferativo. 7 O exame histopatológico de material obtido por histeroscopia diagnóstica é o padrão-ouro para seu diagnóstico. A histeroscopia se impõe em caso de suspeita clínica de hiperplasia endometrial, isto é, em casos de sangramento menstrual irregular e ou aumentado, quando na menacma ou próximo da menopausa ou, ainda, no período pós-menopáusico. 3 A classificação de hiperplasia endometrial, aprovada pela Sociedade Internacional de Patologistas Ginecológicos e pela Organização Mundial da Saúde, leva em consideração a presença ou ausência de alterações citológicas e o grau de complexidade da arquitetura. Consiste em quatro grupos: hiperplasia simples (cística sem atipia); hiperplasia complexa (adenomatosa sem atipia); hiperplasia simples com atipia (cística com atipia) e hiperplasia complexa com atipia (adenomatosa com atipia). 7 A hiperplasia complexa com atipias se caracteriza pela presença de glândulas com brotamentos e invaginações, além de células epiteliais alargadas, hipercromáticas, com nucléolos proeminentes e com aumento da relação núcleo-citoplasma. 8 Sabese que a atipia celular é o mais importante fator preditivo da capacidade de malignização de lesões hiperplásicas do endométrio. Desse modo, hiperplasias simples e complexas sem atipias progridem a taxas menores de malignização que as hiperplasias simples e complexas com atipias. 7,8 A escolha do tratamento das hiperplasias endometriais leva em consideração as características clínicas da paciente e o tipo histológico da lesão. Na hiperplasia atípica, o tratamento tradicional de eleição é o cirúrgico. O tratamento clínico fica reservado para os casos de risco cirúrgico elevado ou quando as pacientes desejam preservar o útero. Os agentes progestacionais podem ser utilizados e ocorre desaparecimento do quadro hiperplásico na maioria dos casos. 9,10 A cura da hiperplasia ou do câncer de endométrio pela terapia progestagênica provavelmente sobrevém por ativação dos receptores da progesterona, resultando em decidualização e subsequente diminuição da espessura do endométrio. 11 Os progestagênios também são potentes antiestrogênicos quando usados em doses medicamentosas; 12 estimulam a atividade da 17-beta-hidroxiesteroidedesidrogenase e da sufoniltransferase, que convertem o estradiol em sulfato de estrona, o qual é rapidamente excretado da célula. Eles também diminuem os efeitos dos estrogênios sobre as células-alvo, por inibição da expressão dos receptores estrogênicos, supressão da transcrição de oncogenes mediada pelos estrogênios e pelo efeito antimitótico e antiproliferativo sobre o endométrio Relatos de casos de hiperplasia endometrial complexa com atipias, tratadas com sucesso pelo sistema intrauterino de levonorgestrel, e a ocorrência de gravidez a posteriori já foram descritos. Dois estudos relataram o tratamento eficaz de jovens com hiperplasia endometrial com atipias e síndrome de ovários policísticos com desejo de manutenção do potencial reprodutivo por meio do SIU- LNG. 16,17 Outro estudo apresentou dois casos com pacientes inférteis com diagnóstico de hiperplasia Brasília Med 2012;49(2):

56 ESTUDO DE CASO endometrial complexa com atipias e tratadas com o SIU-LNG, em que houve gestações após indução da ovulação e retirada do sistema. 18 A terapia conservadora com SIU-LNG pode ser, pois, uma alternativa clínica para o tratamento de pacientes jovens com hiperplasia de endométrio complexa com atipias que desejam concepção. Entretanto, ressalta-se a importância de serem realizados mais estudos a respeito da segurança e da aplicabilidade dessa opção terapêutica. Acrescentase, ainda, a necessidade de seguimento mais longo para garantir a cura nessas mulheres. ReFeRÊNCIAS 1. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985;56(2): Yarali H, Bozdaq G, Aksu T, Ayhan A. A successful pregnancy after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer in a patient with endometrial cancer who was treated conservatively. Fertil Steril. 2004;81(1): Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(5): Armstrong AJ, Hurd WW, Elguero S, Barker NM, Zanotti KM. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5): Lee SY, Kim MK, Park H, Yoon BS, Seong SJ, Kang JH et al. The effectiveness of levonorgestrel releasing intrauterine system in the treatment of endometrial hyperplasia in Korean women. J Gynecol Oncol. 2010;21(2): Brun JL, André G, Descat E, Creux H, Vigier J, Dallay D. Methods and efficacy of medical and surgical treatment of non functional menorrhagia. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37(Suppl 8):S Adler LM, Mutch DG. Endometrial hyperplasia. Infert Reprod Med. 1995;6: Zaino RJ, Kauderer J, Trimble Cl, Silverberg SG, Curtin JP, Lim PC et al. Reproducibility of the diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 2006;106(4): Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(3): Ferenczy A, Gelfand M. The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1989;160(1): Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125(2): Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010;1: Gurpide E, Gusberg SB, Tseng L. Estradiol binding and metabolism in human endometrial hyperplasia and adenocarcinoma. J Steroid Biochem. 1976;7(11-12): Kirland JL, Murthy L, Stancel GM. Progesterone inhibits the estrogen induced expression of C-fos-messenger ribonucleic acid in the uterus. Endocrinology. 1992;130(6): Song JY, Fraser IS. Effects of progestogens on human endometrium. Obstet Gynecol Surv. 1995;50: Fambrini M, Bargelli G, Peruzzi E, Buccoliero AM, Pieralli A, Andersson KL et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system alone as primary treatment in young women with early endometrial cancer: case report. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(5): Ercan CM, Duru NK, Sakinci M, Alanbay I, Karasahin KE, Baser I. Successful twin pregnancy achieved by assisted reproductive technology in a patient with polycystic ovary syndrome with complex atypical endometrial hyperplasia treated with levonorgestrel-releasing intrauterine system. Gynecol Endocrinol. 2010;26(2): Qi X, Zhao W, Duan Y, Li Y. Successful pregnancy following insertion of a levonorgestrel-releasing intrauterine system in two infertile patients with complex atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Obstet Invest. 2008;65(4): Brasília Med 2012;49(2):

57 CASE REPORT Advanced breast cancer at diagnosis: role of patients inadequate attitudes Vitorino Modesto dos Santos, Ricardo Ferreira Coelho de Miranda, Diogo Wagner da Silva de Souza, Anna Gabriela Oliveira Camilo and Milena Priscila Aragão Pereira Pinto ABSTRACT We report an advanced breast carcinoma with conspicuous skin invasion in an 81-year-old woman. She incidentally felt a nodule on her left breast about 12 years before being hospitalized; however, she decided to hide this finding from her family for cultural reasons. The tumor was 3.5 x 2.0 cm on admission, and enlarged lymph nodes were found in the left axillary and supraclavicular areas. Ultrasonography showed a hypoechoic mass (BI-RADS 5), and biopsy samples revealed an invasive ductal adenocarcinoma with cutaneous involvement. Computed tomography and scintigraphy studies disclosed pleural implants and scattered osteolytic and osteoblastic lesions. She was discharged to outpatient care under treatment with letrozole. Our aim is to emphasize sociocultural barriers that are adverse to early diagnosis of breast malignancies. Vitorino Modesto dos Santos MD, PhD, Internal Medicine, Universidade Católica de Brasília, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Ricardo Ferreira Coelho de Miranda MD, Internal Medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Diogo Wagner da Silva de Souza MD, Internal Medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Anna Gabriela Oliveira Camilo MD, Internal Medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Milena Priscila Aragão Pereira Pinto MD, Internal Medicine, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brazil Correspondence: Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos. Departamento de Medicina Interna, Hospital das Forças Armadas, estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP , Brasília-DF, Brazil. Telephone: Fax: vitorinomodestos@gmail.com. Key words. Breast cancer; aged; delayed diagnosis; socioeconomic factors RESUMO Received on June 2, Accepted on June 20, The authors have no conflict of interests to disclaim. Câncer de mama avançado no diagnóstico: papel de atitudes inadequadas dos pacientes Relata-se um caso de carcinoma avançado de mama com acentuada invasão de pele em mulher de 81 anos de idade. Ela incidentalmente percebeu um nódulo na mama esquerda, aproximadamente doze anos antes da internação. Entretanto, por motivos culturais, decidiu ocultar de sua família esse achado. Na admissão, o tumor media 3,5 por 2 cm e foram encontrados linfonodos aumentados de volume na axila e região supraclavicular esquerda. A ultrassonografia mostrou massa hipoecoica (BI-RADS 5), e as amostras de biópsia revelaram adenocarcinoma ductal invasivo com acometimento cutâneo. As imagens de tomografia computadorizada e de cintilografia revelaram implantes pleurais, além de lesões osteolíticas e osteoblásticas disseminadas. Ela teve alta para acompanhamento ambulatorial em tratamento com letrozol. O objetivo do relato é enfatizar as barreiras socioculturais adversas ao diagnóstico precoce dos tumores malignos de mama. Brasília Med 2012;49(2):

58 CASE REPORT Palavras-chave. Câncer de mama; idoso; diagnóstico tardio; fatores socioeconômicos INTRODUCTION Breast cancer is the main malignancy affecting women worldwide. After lung cancer, this is the more frequent cause of death by cancer among females. 1 One estimates that 226,870 new cases of invasive female breast cancer will occur, while 39,510 women will die due to breast cancer in the United States of America during In Brazil, the incidence rate is 49 new cases/100,000 with mortality rate around 11/100,000 women by year. 2 This malignancy is uncommon before the age of 40 and its incidence progressively grows with ageing. Advanced and metastatic breast cancers are often associated with ominous prognosis because the usual treatment is palliative. Case studies can contribute to better awareness about barriers related to delayed diagnosis. The aim is to highlight consequences of the late diagnosis of breast cancer in women who do not seek medical care in the earliest phases of tumor, by psychosocial and cultural motifs. 3-6 CASE REPORT An 81-year-old Afro-descendent woman came to hospital claiming of pain on the left hypochondrium and breathlessness. She told that the initial nodule was incidentally felt on the left breast about twelve years before admission, but her decision was to hide this finding of the family. The nodule had a progressive growing and become a huge mass with skin involvement. Physical examination showed a pale patient with body mass index of 20 kg/m 2. In her left breast, there was a voluminous hard mass adherent to deep planes, which involved the skin and the nipple, with a bleeding ulceration (Figure). Moreover, hard and enlarged lymph nodes were palpated in the axillary and supraclavicular ipsilateral areas. Laboratory determinations were (reference ranges in parenthesis): hematocrit 30.2% (33-47%), hemoglobin 9.5 g/dl (12-15 g/dl), Figure. A: Far advanced cancer on the left breast with conspicuous cutaneous involvement. B and C: Superficial exophytic features of the tumor in detail. mean corpuscular volume 74 fl (80-98 fl), mean corpuscular hemoglobin concentration 31 g/dl (32-36 g/dl), red cell distribution width 20.9% ( %), leukocytes 7,700/mm 3 (2,600-11,000/mm 3 ), platelets 585,000/mm 3 (130, ,000/mm 3 ), alkaline phosphatase 72.5 IU/dL ( IU/dL), lactate dehydrogenase 595 IU/L ( IU/L), albumin 2.39 g/dl ( g/dl), globulin 3.17 g/dl ( g/dl), C-reactive protein 8.8 mg/dl (< 6.0 mg/dl), uric acid 2.9 mg/dl ( mg/dl), calcium 7.4 mg/dl ( mg/dl), glucose 116 mg/ dl ( mg/dl), magnesium 1.9 mg/dl ( mg/dl ), sodium 127 meq/l ( meq/l), urea 16.3 mg/dl (15-45 mg/dl), creatinine 0.4 mg/dl (< 1 mg/dl), gama-glutamil transpeptidase 19 IU/ dl (5-55 IU/dL), alanine aminotransferase TGP 8.4 IU/dL (30-65 IU/dL), aspartate aminotransferase 30.4 IU/dL (15-37 IU/dL), serum iron 14 µmol/l ( µmol/l), transferrin saturation 8% (20-45%), erythrosedimentatiom rate: 86 mm (1 st hour) (0-30), CA 15.3: IU/mL (< 30 IU/mL), CA 125: IU/mL ( 35 IU/mL), and CEA: 14.7 ng/ml (< 5 ng/ml). Echography of the left breast revealed diffuse cutaneous inspissation and edema in the subcutaneous tissue, associated with a hypoechoic 136 Brasília Med 2012;49(2):

59 Vitorino Modesto dos Santos et al. Advanced breast cancer at diagnosis irregular mass with spiculated borders and accentuated vascularization. The tumor was categorized as BI-RADS 5. Computed tomography study showed subpleural nodules and pleural effusion, mainly on the left hemithorax, and osteolytic and osteoblastic lesions in costal arches and in spine. Scintigraphy images of bone implants appeared scattered in the skull, clavicle, sternum, umerus, ribs, spine, pelvis and femur. Biopsy samples from the breast mass revealed an invasive ductal adenocarcinoma with cutaneous involvement (luminal A type). Under hormonal treatment with letrozole she was discharged to home, and is on outpatient surveillance. tumors, 10 and improved the outcome of breast cancer, but cultural features and lack of sexual intimacy among elderly people can hinder the early diagnosis and prevention. Breast self examination among college going girls must be emphasized in developing areas. 11 Psychosocial, economic, ethnic, religious, emotional and cultural barriers to prevention, early detection and prompt treatment of breast cancer should be minimized. Authors believe that impressive real images as those showed here can contribute to highlight the adverse role of inadequate attitudes of patients before the fight against cancer. 12 DISCUSSION Family antecedent of breast cancer, ageing, overweight and obesity, use of combined estrogen and progestin hormone therapy, physical inactivity, and alcoholism constitute main risk factors of disease. 1 Absence of initial signs and symptoms contribute to late diagnosis, and should emphasize the role of the screening guidelines for detecting unsuspected breast cancers at an early phase. 1 Diverse factors can be related to late-stage of disease at diagnosis, which accounts for poorer outcomes (psychological and socioeconomic status, ethnicity, cultural beliefs, lack of healthcare, limited knowledge and misconceptions, fatalism attitudes, fear of mastectomy). 3-6 The case reported herein is in accordance with general and local literature data. In fact, ductal carcinomas constitute 80% of the invasive tumors affecting Brazilian women, mainly between years of age. 7 Breast cancer evolution may be slow or rapidly progressive, depending upon the tumor and host characteristics. 8 A recent study found 1.7 years as mean doubling time (from 1 cm to 2 cm) of tumors, ranging from less than 1.2 months up to 6.3 years. 7 Our patient presented with multiple bone metastases, but her general status was regular. Worth of note, implants of estrogen receptor positive tumors have showed a preferential tropism for the skeleton, and bone- -only metastases seem to be associated with less aggressive features and favorable outcomes. 9 The national program of mammography screening has contributed to early detection of asymptomatic REFERENCES 1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures Atlanta: American Cancer Society; Passman LJ, Farias AM, Tomazelli JG, de Abreu DM, Dias MB, de Assis M et al. 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60 ESTUDO DE CASO Acrocórdon de vulva: relato de dois casos Parizza Ramos de Leu sampaio, Anderson de Azevedo Damasio, Diego Fraga Rezende e Lorene Laiane Ferreira da silva Resumo O acrocórdon é geralmente tumor benigno, peduncular, que acomete tanto o sexo feminino como o masculino e surge na idade adulta, sendo mais comum na meia idade. Alguns indivíduos podem ter mais probabilidade de serem acometidos, principalmente obesos e diabéticos. A maioria tem tamanho pequeno. Surgem mais facilmente em áreas de fricção, mas podem ocorrer em qualquer parte do corpo. Ocasionalmente pode exigir remoção devido a crescimento atípico, torção, irritação e dor, a depender do local acometido. Algumas condições comuns da pele podem imitar o acrocórdon a verruga de região genital é uma delas. Apesar de essa lesão ser acometida pelo papilomavírus humano, o acrocórdon algumas vezes pode estar associado a ela. Assim, é importante o exame histológico do material biopsiado. Palavras-chave. Acrocórdon; tratamento; vulva; genitália feminina. Parizza Ramos de Leu sampaio médica, mestre em Gerontologia, professora, curso de Medicina, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Anderson de Azevedo Damásio graduando, curso de Medicina, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Diego Fraga Rezende graduando, curso de Medicina, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Lorene Laiane Ferreira da silva graduanda, curso de Medicina, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Parizza Ramos de Leu Sampaio. SHLS 716, Centro Clínico Sul, Torre II, sala T-211, CEP , Brasília- DF. Telefone: Fax: Internet: parizza@icegob.com.br Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. AbstrAct Vulvar acrochordon: a report of two cases The acrochordon is usually a benign, stalk tumor, which affects both men and women. It is an adult-onset disease, being more common in middle-aged individuals. Some individuals may be more prone to the disease, especially those obese and diabetic. Most are small and develop more easily in areas of friction, but they may occur anywhere in the body. Occasionally removal may be required due to atypical growth, torsion, irritation or pain depending on the affected sites. Some common skin conditions may mimic acrochordon. Genital wart is one of these conditions, although it is affected by the human papiloma virus. The acrochordon may sometimes be associated with this infection. Therefore, histological examination of biopsy material is important. Key words. Acrochordon; treatment; vulva; female genitalia IntRoDução O nome acrocórdon se origina do grego akrokhordon, verruga; dos radicais gregos akros, extremidade, e khorde, corda. O acrocórdon é tumor de tecido mesenquimal, também chamado de pólipo fibroepitelial ou papiloma cutâneo. 1 É frequente a partir da quinta década, e a maioria dos casos (59%) aparece na sétima década. 2 Ocorre 138 Brasília Med 2012;49(2):

61 Parizza Ramos de Leu Sampaio e cols. Acrocórdon de vulva principalmente em obesos e pode estar presente em homens e mulheres. 3 O tamanho varia de 2 a 5 mm de diâmetro e, em alguns casos, pode ter diâmetro superior a cinco centímetros. Sua forma é dos tipos pápula, pólipo ou lesão filiforme. Na região do trato genital inferior, assume a forma pediculada. Usualmente é assintomático, mas constitui obstáculo quando aparece em regiões de dobras, pescoço, axilas e outras áreas similares do corpo. 4,5 É tumor considerado benigno, único ou múltiplo, pois, em seu aspecto clínico, há baixa probabilidade de malignidade. 6,7 A causa pode ser irritação local e associação ao papilomavírus humano (HPV) dos tipos 6 e Acompanha tumores gastrointestinais e renais e está associado a diabetes do tipo 2 e obesidade. 9 Na região anal, pode ser indício de doença de Crohn. 10 Por indicações de cunho cosmético, realiza-se tratamento cirúrgico. O tratamento de escolha é a excisão local, porém, outros métodos podem ser executados, como a remoção por crioterapia, embora esta possa causar lesões discrômicas. 11 Por ser geralmente tumor benigno, o prognóstico é bom na maioria dos casos. Muitas vezes são considerados redundâncias cutâneas clinicamente insignificantes, que são removidas sem análise histopatológica. No entanto, deve-se ter cautela por possibilidade de haver neoplasia maligna no acrocórdon. Em raras ocasiões, o exame histopatológico pode revelar carcinoma basocelular ou espinocelular ou até queratoacantoma. 6,12 umbilical volumosa, hemorroidas externas e tumor com aspecto polipoide de mais ou menos seis centímetros de diâmetro na região perianal à direita (figura 1). À colonoscopia, foram identificados pólipo séssil de 0,5 centímetro de maior diâmetro na junção retossigmoidea, e óstios diverticulares nos cólons sigmoide e descendente. Foi realizada excisão do tumor externo (figura 2), com 4,5 por 3 por 2,5 cm nos diâmetros longitudinal, transverso e anteroposteror respectivamente, com superfície externa bosselada, cor pardo-amarelada e de consistência firme e elástica. Aos cortes, o tecido tinha aspecto homogêneo e amarelado. A microscopia mostrou hiperplasia da epiderme, papilomatose, hiperqueratose, edema de derme e perda da arquitetura normal das fibras de colágeno e capilar. As alterações foram compatíveis com pólipo fibroepitelial acrocórdon de vulva. Figura 1. Lesão polipoide de região perineal O objetivo deste estudo é descrever dois casos de acrocórdon em mulheres de idades distintas, de padrões de crescimento diferentes, mas com tratamento igual. ReLAtos Caso 1 Mulher, 86 anos, multípara, menopausa aos 50 anos de idade. Procurou atendimento no ambulatório de ginecologia com história de sangramento retal havia seis meses. Ao exame clínico, notaram-se hérnia A Figura 2. Administração do anestésico (A) e exérese da lesão (B) B Brasília Med 2012;49(2):

62 ESTUDO DE CASO Caso 2 Mulher, 43 anos, multípara, ciclos menstruais regulares, procurou o ambulatório de ginecologia por apresentar excesso de pele na vulva, com aumento de tamanho na gravidez. A última gestação tinha ocorrido havia oito meses. Negou outros sinais ou sintomas e uso de hormônio. Ao exame clínico, foi identificada lesão única, pediculada, indolor, fibroelástica, com 1,5 centímetros de comprimento, com aspecto de pólipo (figura 3). A lesão foi retirada. Tinha 1,1 por 0,7 por 0,8 cm em seus diâmetros longitudinal, transverso e anteroposterior respectivamente e superfície violácea. A microscopia identificou lesão polipoide de tecido fibroconjuntivo bem vascularizado sem atipias, revestimento epidérmico irregularmente acantótico e hiperceratótico sem atipias celulares, proliferação melanocitótica, coilocitose ou hipergranulose. O diagnóstico histológico foi acrocórdon. Figura 3. Lesão pendular no grande lábio direito da paciente do segundo caso. DIsCussão O objetivo desse relato é aumentar o conhecimento por meio de dados clínicos sobre essa lesão, que pode acometer qualquer parte do corpo. Porém, nesses dois casos, acometeu a região do trato genital inferior (vulva). O acrocórdon já é descrito desde Existe em ambos os sexos e incide em 46% da população geral. 2 Há grande interesse dos estudos atuais em tumores de tecido mesenquimal no trato genital inferior, principalmente de vulva, pois é ainda causa de grande dificuldade de diagnóstico, em razão da variabilidade histológica e do pleomorfismo com figuras mitóticas à citologia, confundindo-se com sarcoma. 10,12,13 Várias possibilidades de causas são relatadas, principalmente irritação local frequente, obesidade, efeito do envelhecimento da pele, desequilíbrios hormonais altas concentrações de estrogênio e progesterona na gravidez, fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento transformante alfa nos tecidos. 14 Há outras referências, em que implica o papilomavírus humano DNA dos tipos 6 e 11 em biópsias de papiloma cutâneo como cofator patogênico. 8 Apesar de a maioria das lesões cutâneas serem benignas, há preocupação em requerer diagnóstico correto. Inicialmente, as lesões benignas devem ser diferenciadas de lesões malignas. As características físicas, a localização e os padrões de crescimento da lesão ajudam no diagnóstico e no tratamento. Uma vez que a natureza benigna das lesões seja reconhecida, o diagnóstico deve ser feito com precisão a fim de avaliar qualquer potencial maligno. Para distinguir possíveis condições malignas associadas e haver diagnóstico preciso em relação a outras lesões de pele, o exame histológico se aplica. Os dois casos reportados corroboram o intuito de documentar as características da lesão no trato genital inferior, pois mesmo sendo lesões de características benignas necessitaram de excisão cirúrgica por motivos estéticos e para o diagnóstico histopatológico preciso. ReFeRênCIAs 1. Webmed. Webster s New World Medical Dictionary. 3 th ed. New York: Webster s New World; Schwartz RA. Acrochordon [acesso 2 abr 2012]. Disponível em: 3. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol. 2007;56(6): Roberto Netto A, Focchi GRA, Ribalta JCL, Focchi J, Baracat EC. Tumores sólidos benignos da vulva. Femina. 2002;30(1): Leibowitch M, Staughton R, Neill S, Barton S, Marwood R. Atlas de doenças da vulva: uma abordagem dermatológica, ginecológica e venereológica combinada. 2.ª ed. São Paulo: Manole; Brasília Med 2012;49(2):

63 Parizza Ramos de Leu Sampaio e cols. Acrocórdon de vulva 6. Schwartz RA, Tarlow MM, Lambert WC. Keratoacanthomalike squamous cell carcinoma within the fibroepithelial polyp. Dermatol Surg. 2004;30(2 Pt 2): Ellis DL, Kafka SP, Chow JC, Nanney LB, Inman WH, McCadden ME et al. Melanoma, growth factors, acanthosis nigricans, the sign of Leser-Trélat, and multiple acrochordons. A possible role for alpha-transforming growth factor in cutaneous paraneoplastic syndromes. N Engl J Med. 1987;317(25): Dianzani C, Calvieri S, Pierangeli A, Imperi M, Bucci M, Degener AM. The detection of human papillomavirus DNA in skin tags. Br J Dermatol. 1998;138(4): Senel E, Salmanoğlu M, Solmazgül E, Berçik İnal B. Acrochordons as a cutaneous sign of impaired carbohydrate metabolism, hyperlipidemia, liver enzyme abnormalities and hypertension: a casecontrol study. J Eur Acad Dermatol Venereol Dec 21 [Epub ahead of print]. 10. Papiez JS, Hassenein A, Wilkinson E, Meynen CA. Recurrent atypical myxoid fibroepithelial polyp associated with vulvar Crohn s disease. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(3): Wang LT, Wu CC, Hsiao CW, Feng CC, Jao SW. A modified Ferguson hemorrhoidectomy for circumferential prolapsed hemorrhoids with skin tags. Dis Colon Rectum. 2008;51(4): Nielsen GP, Young RH. Mesenchymal tumors and tumor-like lesions of the female genital tract: a selective review with emphasis on recently described entities. Int J Gynecol Pathol. 2001;20(2): Nucci MR, Young RH, Fletcher CD. Cellular pseudosarcomatous fibroepithelial stromal polyps of the lower female genital tract: an underrecognized lesion often misdiagnosed as sarcoma. Am J Surg Pathol. 2000;24(2): Nanney LB, Ellis DL, Levine J, King LE. Epidermal growth factor receptors in idiopathic and virally induced skin diseases. Am J Pathol. 1992;140(4): Brasília Med 2012;49(2):

64 ESTUDO DE CASO Volvo do íleo em torno de cordão fibroso do divertículo de Meckel Wendel dos Santos Furtado, Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello, Vitorino Modesto dos Santos, Wilian Pires de Oliveira Júnior e Walter Ludvig Armin Schroff RESUMO Relata-se o caso de um homem com 16 anos de idade que apresentou torção do íleo ao redor do cordão fibroso que unia um divertículo de Meckel à cicatriz umbilical. Embora esse divertículo constitua o defeito intestinal congênito mais comum, seu volvo axial é considerado um fenômeno raro. No período pré-operatório, não se estabeleceu o diagnóstico, o qual foi caracterizado na laparotomia. A correção cirúrgica do volvo e a exérese do divertículo foram realizadas com sucesso. Palavras-chave. Divertículo de Meckel; remanescente fibroso do ducto onfalomesentérico; volvo de íleo; tratamento. ABSTRACT Ileal volvulus around the fibrous band of the Meckel s diverticulum A 16-year-old male patient presenting with an ileal volvulus around the fibrous band that connected to the Meckel s diverticulum to the umbilicus is reported. Although this diverticulum constitutes the commoner intestinal congenital defect, its axial volvulus is considered a rare phenomenon. Preoperative diagnosis was not obtained, and was characterized during laparotomy. Surgical correction of the volvulus and the diverticulum resection were performed with success. Key words. Meckel s diverticulum; fibrous remnant of the omphalomesenteric duct; ileal volvulus; treatment Wendel dos Santos Furtado médico, titular do Colégio Brasileiro de Ciurugiões, Departamento de Cirurgia, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil Vitorino Modesto dos Santos médico, doutor, Departamento de Medicina Interna, Hospital das Forças Armadas. Professor da Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Wilian Pires de Oliveira Júnior médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil Walter Ludvig Armin Schroff médico-residente de Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das Forças Armadas. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP , Brasília-DF. Telefone: Fax: Internet: vitorinomodesto@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. INTRODUÇÃO O divertículo de Meckel foi inicialmente relatado por Fabricius Hildanus (1650) e depois por Ruysch (1730). Littré (1745) encontrou o divertículo intestinal em uma hérnia inguinal e Johann Friedrich Meckel descreveu sua anatomia e embriologia em Brasília Med 2012;49(2):

65 Wendel dos Santos Furtado e cols. Volvo do íleo e divertículo de Meckel O divertículo ileal ou de Meckel é a alteração congênita mais frequente do trato gastrointestinal. 1,5 Ocorre na região antimesentérica do íleo, a uma distância que varia de quarenta a cem centímetros a partir da junção ileocecal em direção proximal. 1-8 Sua incidência na população pode alcançar 2% a 4% 1-3,5,7,8 e, na maioria dos casos (94% a 96%), não há complicações. 1,2,4 O divertículo é mais frequente em homens, 1,2,4 e a maioria tem em média 2,9 cm de extensão e 1,9 cm de diâmetro. 6 Aquele com mais de cinco centímetros de comprimento é classificado como gigante. 4,6 É possível que o risco de sofrer torções esteja aumentado nos divertículos mais longos. 4,6 Sua origem embrionária baseia-se na persistência do ducto onfalomesentérico ou ducto vitelino, um constituinte do cordão umbilical. 2,7 A não obliteração do ducto pode causar: fístula entre o umbigo e o íleo, 1,4 com prolapso em 20% dos casos; 7 divertículo de Meckel, em virtude do não fechamento da extremidade proximal do ducto; formação do seio umbilical, quando a extremidade umbilical do ducto não se oblitera; 7,9 cordão fibroso entre o umbigo e o íleo; 1,4,7 ou associação dessas alterações, usualmente o divertículo de Meckel ligado ao umbigo por um cordão fibroso. Relata-se o caso de um divertículo de Meckel com torção ao redor do cordão fibroso, fenômeno considerado raro. 3,4,10,11 anormalidades. Abdome com timpanismo normal, ruídos hidroaéreos diminuídos, sem visceromegalias palpáveis. Havia dor à palpação superficial e profunda na fossa ilíaca direita e na região periumbilical. A pesquisa do sinal de Blumberg teve resultado duvidoso. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose com desvio à esquerda (19.200/mm 3 e 6% de bastões) e leucocitúria (12 a 15 leucócitos por campo). A radiografia de abdome mostrou níveis hidroaéreos na fossa ilíaca direita. Iniciou-se antibioticoterapia (gentamicina 240 mg e metronidazol 1 g) e foi realizada laparotomia com hipótese de apendicite aguda. O apêndice encontrava-se normal. Havia grande quantidade de líquido seroso na goteira parietocólica direita e sinais de isquemia de alças do íleo terminal, em virtude de rotação ao redor do resquício fibroso do ducto onfalomesentérico, que conectava o divertículo de Meckel à cicatriz umbilical (figura 1). Após a correção do volvo intestinal, as alças rapidamente recuperaram a cor normal, o que descartou a necessidade de enterectomia. Foram realizadas apendicectomia e extirpação do divertículo de Meckel e do cordão fibroso aderido à cicatriz umbilical (figura 2). Realizou-se também enterorrafia na área do íleo terminal. O exame histopatológico da peça cirúrgica não revelou tecidos ectópicos ou tumor no divertículo ressecado. RELATO DO CASO Homem, com 16 anos de idade, referiu que desde a infância sentia cólicas abdominais, além de náuseas e alteração do trânsito intestinal, que cessavam sem outras complicações. Relatou que, havia um dia, teve pela manhã intensa dor abdominal em cólica na fossa ilíaca direita, associada a anorexia, vômitos, diarreia, disúria e febre. Não teve outros sinais ou sintomas. Procurou pronto-socorro, onde foram realizados exames complementares. Ao exame físico, estava em regular estado geral, acianótico, eupneico, anictérico, com discreta desidratação, frequência cardíaca de 110 bpm e temperatura axilar de 38ºC. O exame do tórax não revelou Figura 1. Demonstração do trajeto do divertículo de Meckel entre o íleo terminal e a cicatriz umbilical. Brasília Med 2012;49(2):

66 ESTUDO DE CASO O achado de dois casos de divertículo de Meckel em sessenta pacientes (3,3%) com síndrome de Turner levantou a hipótese de haver relação causal entre essas entidades. 14 Entretanto, como a frequência desse divertículo na população geral pode alcançar 4%, 1,3,5,7,8 a relação pode ser apenas casual. Estudos com maior número de casos poderiam esclarecer a natureza da associação. Figura 2. Espécime cirúrgico mostra a grande extensão do divertículo. O doente evoluiu sem complicações, tendo alta hospitalar cinco dias após o procedimento cirúrgico. DISCUSSÃO O conduto onfalomesentérico do feto une o intestino médio ao saco vitelino, e qualquer segmento ou a totalidade do canal fetal pode persistir e ocasionar ou não sintomas. Vane e colaboradores avaliaram 217 crianças com anomalias do ducto vitelino; 132 (60%) tiveram diagnóstico de divertículo de Meckel durante laparotomia e ocorreu volvo em nove (6,8%). 12 Mais de 30% das crianças tinham sintomas. Os autores sugeriram ressecção eletiva de remanescentes vitelínicos logo que fossem identificados para evitar complicações, incluindo-se enterorragia, bem como obstrução intestinal causada por intussuscepção, volvo ou herniação. 12,13 O divertículo de Meckel desenvolve-se quando há persistência da extremidade intestinal do conduto onfalomesentérico. Situa-se na região antimesentérica do íleo terminal, usualmente a cerca de quarenta centímetros da junção ileocecal. 1 Tratase de um divertículo verdadeiro 2,7 que, na maioria dos pacientes, é assintomático e constitui diagnóstico incidental. 1,5 Encontra-se tecido ectópico no interior do divertículo de Meckel em 50% dos casos, geralmente mucosa gástrica ou tecido pancreático. 1,2,4,5,7,8 Pode ocorrer ulceração péptica na mucosa ileal, manifestada por dor, sangramento e perfuração. 1,2 Além disso, em até 3,2% dos casos de divertículo de Meckel, podem ser detectados tumores benignos ou malignos, a exemplo de fibroma, neurofibroma, leiomioma, hemangioma, lipoma, carcinoide, tumores do estroma gastrointestinal, adenocarcinoma e sarcoma. 2-5,7 Hemorragia digestiva é a complicação mais comum e predomina na infância, associada com úlcera péptica no íleo originada na mucosa gástrica ectópica. 1-5,7 A segunda complicação relacionada com o divertículo é a obstrução intestinal, mais comum em adultos. 1-5,7 A obstrução pode se originar da invaginação e, mais raramente, da torção intestinal em torno de um divertículo aderido à parede abdominal pelo remanescente fibroso do ducto onfalomesentérico ou de hérnia de Littré. 2-4,7,13,15 Nos adultos, o diagnóstico é mais difícil e deve ser considerado em doentes que apresentem náusea, vômito ou sangramento gastrointestinal. Apendicite é o diagnóstico pré-operatório mais comum nos casos de divertículo de Meckel complicado. 1,3,7,8 A radiografia simples de abdome pode mostrar sinais de obstrução intestinal ou de pneumoperitôneo em casos com perfuração. A radiografia contrastada pode não detectar enchimento do divertículo em virtude de sua obstrução por edema. A ultrassonografia revela sinais de diverticulite e pode descartar apendicite, cisto de duplicação entérica e volvo intestinal. 16 O ecodoppler colorido pode revelar hiperemia na parede diverticular e seus vasos nutridores. A tomografia computadorizada é muito útil para a confirmação do diagnóstico. 5,7,8 144 Brasília Med 2012;49(2):