consistência, etc., constituindo-se em um verdadeiro exame físico da pelve sob visibilização direta. ANATOMIA ECOGRÁFICA DA PELVE FEMININA

Transcrição

1 ANATOMIA ECOGRÁFICA DA PELVE FEMININA BENITO PIO VITÓRIO CECCATO JR. A pelve feminina é um compartimento da cavidade peritonial sem separação com o mesmo, constituído por duas cavidades, a pelve maior ou falsa, e a pelve menor ou verdadeira, delimitadas por um plano imaginário que passa anteriormente pela borda superior da sínfise púbica, posteriormente pelo promontório sacral e lateralmente pelas linhas pectíneas. A pelve maior é integrante da cavidade abdominal, e a pelve menor é o local onde estão alojados os genitais e as porções distais dos órgãos do aparelho urinário e digestivo. A avaliação ecográfica da pelve feminina inicial é realizada pela via transabdominal, utilizando a bexiga urinária cheia como janela acústica. O exame deve ser complementado sempre que possível pela via endovaginal. Os transdutores endovaginais permitem a utilização de freqüências maiores devido à maior proximidade com as estruturas a serem estudadas, tem menor profundidade de campo, mas são obtidas melhor resolução e definição das imagens. Os transdutores endovaginais permitem ainda a palpação das estruturas na pequena pelve, podendo-se utilizar a mão esquerda para a palpação no abdômen, analisando pontos dolorosos, mobilidade das estruturas, consistência, etc., constituindo-se em um verdadeiro exame físico da pelve sob visibilização direta. Outras vias utilizadas são a endoretal (que consiste na introdução do transdutor intra-cavitário no reto, podendo substituir a endovaginal quando esta não é possível, por exemplo, em pacientes virgens), e a via trans-perineal para estudo da uretra e vagina, e algumas vezes do útero de crianças. A dopplervelocimetria e o Doppler colorido permitem o estudo dos vasos da pelve, possibilitando a detecção do fluxo sanguíneo, bem como a sua direção (através do mapeamento colorido), a velocidade e o tipo de fluxo (venoso ou arterial de baixa, média ou alta resistência, através da análise espectral). Pode-se ainda utilizar contrastes para complementação do exame, sendo os mais utilizados o contraste anecóico, tipo solução fisiológica ou água destilada para estudo da cavidade uterina, e o contraste ecogênico, que utiliza micropartículas sólidas em suspensão para estudo da permeabilidade tubárea. A ultra-sonografia tridimensional (3D) permite uma avaliação tridimensional das estruturas, e tem utilidade principalmente nas anomalias Mullerianas, onde o modo bidimensional não permite via de regra a confecção de cortes coronais para avaliação da cavidade uterina. O cálculo volumétrico e as relações entre as estruturas ficam 11

2 mais bem definidos, e a ultra-sonografia tri-dimensional será sem dúvida um grande avanço em um futuro próximo. A ultra-sonografia é também utilizada para procedimentos invasivos, tais como punção de folículos para fertilização in vitro. O aparelho reprodutor feminino sofre a influência dos hormônios esteróides produzidos pelos ovários, e a avaliação ecográfica varia de acordo com o período de vida da mulher. Os períodos de vida da mulher são classificados de acordo com a função ovariana, e divididos em intrauterino, infância, puberdade, menacme e pós-menopausa. PERÍODO INTRA-UTERINO: O sexo genético é definido no momento da fecundação, e o sexo feminino é a união do óvulo feminino com um espermatozóide Y masculino. A diferenciação sexual ocorre por volta da sexta semana, orientada pelo sexo genético, que determinará o ambiente hormonal do embrião, induzindo a diferenciação das genitálias externa e interna. A bexiga urinária pode ser identificada à partir da 10' semana, como uma área anecóica na porção média da pelve. Feto 11 semanas Os hormônios maternos cruzam livremente a barreira placentária, estimulando o útero e os ovários, que são maiores ao nascimento do que no período neonatal precoce. Apesar disto, via de regra, o útero e os ovários não são identificáveis intra-útero. Os ovários têm localização abdominal no feto, e somente podem ser identificados quando apresentam cistos funcionais, decorrentes de estímulo hormonal materno, relativamente comuns no segundo e terceiro trimestres da gestação. A maioria são cistos foliculares, originários de estímulo gonadotrófico anômalo por hormônios de origem placentária ou materna, e são anecóicos de paredes lisas e regulares. Caso ocorra torção de pedículo ou hemorragias, haverá aparecimento de debris, áreas sólidas e /ou espessamento de paredes. O diagnóstico diferencial deverá ser feito com cistos renais, ou mais raramente com cistos de colédoco, mesentério ou duplicação entérica. 12

3 Cisto ovariano: notar a bexiga urinária e o cisto adjacente O sexo fetal pode ser determinado no primeiro trimestre, entre a 11' e a 14' semana pela posição do tubérculo genital: no sexo feminino o tubérculo genital está paralelo em relação à coluna em corte sagital do embrião, e no sexo masculino o tubérculo genital está em posição perpendicular. A genitália externa é facilmente identificável a partir do segundo trimestre da gestação. Sexo masc (seta) Sexo fem (seta) INFÂNCIA: O exame ecográfico da pelve nesta faixa etária deve ser realizado pela via trans-abdominal com a bexiga cheia, utilizando-se preferencialmente transdutores de freqüência mais alta (5 MHz). Pode também ser utilizada a via transperineal, com transdutores convexos ou intracavitários na vulva No período neonatal (do nascimento até a sexta semana de vida), devido ao estímulo hormonal maternoplacentário do período intra-uterino, os órgãos genitais internos são mais volumosos. O útero tem comprimento longitudinal de 3,5 a 4,5 cm, a proporção corpo/colo é igual a 1/1, a cavidade endometrial pode ser identificada, e o canal vaginal é bem definido. Os ovários têm comprimento de 1,5 a 3,5 cm, e podem apresentar folículos devido ao estímulo gonadotrófico materno. 13

4 com comprimento menor que 2 cm. Pode haver ocasionalmente folículos isolados com diâmetro <5 mm, na ausência de estímulo estrogênico. PUBERDADE: Neonato: A: transperineal: Notar pubis (setas maiores) e colo (seta menor) - B: vagina, colo e útero com linha endometrial definida Após a metabolização dos hormônios materno-placentários, ocorre involução do útero e ovários, que assume o aspecto infantil após 6 a 12 semanas. Não há estímulo gonadatrófico, não havendo, portanto desenvolvimento folicular e atividade hormonal ovariana. Nesta fase o útero tem comprimento menor que 4 cm, a proporção corpo/colo é menor que 1 com colo mais espesso, e o diâmetro AP na região fúndica é < 1cm. O eco endometrial não é identificado, o canal vaginal é bem fino, e os ovários apresentam-se como estruturas ovóides hipoecóicas, sem folículos identificáveis A puberdade ocorre quando o eixo hipotálamo-hipófise inicia o seu amadurecimento, levando à produção de FSH e LH, que levam ao desenvolvimento folicular ovariano. O feed-back negativo estrogênico é acentuado na infância. A resposta do FSH é mais precoce e acentuada que a do LH, levando a desenvolvimento folicular e produção de pequenas quantidades de estrogênio, com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários relacionados com estrogênio (desenvolvimento das mamas e distribuição adiposa) 1 a 2 anos antes da menarca. O útero aumenta de volume principalmente às custas do corpo, que se alonga e espessa, assumindo o aspecto piriforme, com a proporção corpo/colo maior que 1, surgindo a linha endometrial. 14

5 O crescimento ovariano precede o crescimento uterino, e é anterior aos sinais clínicos da puberdade. Surge, nesta fase os primeiros folículos detectáveis a ecografia, sempre menores que 5 mm, levando ao aumento de volume do órgão, com diâmetro longitudinal maior que 3 cm. ecográficos são: diâmetro longitudinal dos ovários maior que 3 cm, volume ovariano maior que 3 cc, presença de aparência multicística (mais de 4 folículos com diâmetro maior que 4 mm), e desenvolvimento uterino com aparecimento da linha endometrial. Figura Puberdade: útero com linha endometrial identificada e proporção corpo/colo igual a 1/1 e ovários com folículos detectáveis em criança de 10 anos. MENACME: Puberdade: Desenvolvimento uterino com linha endometrial identificada e folículos ovarianos Puberdade precoce é o aparecimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade, e a puberdade precoce verdadeira depende de estímulo gonadotrófico originário do eixo hipotálamo-hipófise. Os sinais Com o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise, inicia-se a resposta do LH ao estímulo gonadotrófico. Após maturação folicular adequada com produção de níveis de estradiol maiores que 200 pg/ml com duração de mais de 50 horas, ocorrerá o primeiro pico de LH, com conseqüente ovulação, seguida da primeira menstruação (menarca), iniciando-se assim o período reprodutivo, ou menacme. Neste período, o útero sob estímulo estrogênico apresentará aumento de volume, mais acentuadamente do corpo e fundo com proporção corpo/colo igual ou maior que 2/1, e terá formato piriforme. A cavidade endometrial é bem definida, com aspecto 15

6 ecográfico dependendo da fase do ciclo, e do uso de hormônios. O canal vaginal é bem definido, com visibilização da luz e paredes vaginais. O volume uterino normal varia de 20 a 90 cc. O ciclo menstrual é conseqüente da função coordenada do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando a alterações hormonais cíclicas, caracterizando-se as quatro fases: menstrual, folicular, ovulatória e lútea. O aspecto ovariano é típico à ecografia, e o volume depende da fase do ciclo, uso de hormônios, gravidez, etc. Menacme CLIMATÈRIO E MENOPAUSA: A pós-menopausa caracteriza-se por uma amenorréia hipergonadotrófica, ocorrendo usualmente após os anos, devido ao esgotamento da população folicular ovariana que responde ao estímulo hipofisário. A menopausa é a data da última menstruação, e é precedida por um período variável, de alguns anos, caracterizados por alterações do padrão menstrual como encurtamento dos ciclos (a diminuição da população folicular leva a menor produção de inibina com diminuição da duração da fase folicular) e ciclos anovulatórios mais freqüentes, denominado climatério. Após a menopausa, não há desenvolvimento folicular, portanto não há produção de estradiol. O estroma ovariano sob ação principalmente do LH continua ativo, produzindo androstenediona. O estrogênio circulante nesta fase é a estrona, produzida pela conversão periférica dos androgênios das supra-renais e do estroma ovariano, principalmente no tecido gorduroso e fígado. Os ovários apresentarão diminuição progressiva do volume, com folículos menores que 5mm, que serão substituídos progressivamente por fibrose. Após alguns anos da menopausa, o pequeno volume poderá dificultar a sua identificação a ecografia. Não há folículos funcionantes ou cistos funcionais nesta fase, no entanto não é incomum a presença de inclusões foliculares, que se caracterizam por cistos anecóicos, de paredes lisas e regulares, sem septos ou projeções sólidas, que tem geralmente diâmetros menores que 5 cm. Nestas situações, caracterizado como cisto simples, é indicado apenas acompanhamento sem 16

7 nenhuma outra intervenção: grande parte regredirá em curto período de tempo. Podem aparecer também pequenas calcificações periféricas (fibrose e calcificações de corpus albicans ): quando bilaterais e simétricas são achados normais. Cisto simples pós-menopausa Ovários normais pós-menopausa O útero tende a diminuir de volume, mais acentuadamente no corpo e fundo, podendo haver fibrose e calcificações nas artérias arqueadas, e o endométrio é via de regra atrófico com espessura menor que 5mm. Nas pacientes submetidas a terapia de reposição hormonal (TRH), estas alterações são menos pronunciadas ou podem não ocorrer. O endométrio apresenta-se bem definido e com espessura <5 mm nas TRHs contínuas ou após o período de sangramento nas TRHs cíclicas. Calcificações ovarianas 17

8 AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DAS OUTRAS ESTRUTURAS DA PELVE PAREDE ABDOMINAL, MUSCULATURA PÉLVICA E ESTRUTURAS ÓSSEA A pele e o subcutâneo (com espessura variável) são facilmente identificáveis. A parede abdominal anterior possui os reto-abdominais e a lateral os músculos oblíquo externo, interno e transverso, que são estruturas hipoecóicas heterogêneas com finas linhas ecogênicas no corte longitudinal características, que apresentam variação da espessura com a contração voluntária. O peritônio parietal é uma linha ecogênica que delimita a parede abdominal da cavidade peritonial, facilmente demonstrável através do deslizamento das alças intestinais pela manobra de Valsalva. Parede abdominal: corte transversal linha média (LA= linha Alba) As estruturas ósseas são mais bem definidas pela via supra-púbica, aparecendo como estruturas hiperecogênicas com sombra acústica posterior característica. O músculo Psoas é o limite lateral superior da grande pelve. Aparece como uma estrutura hipoecóica heterogênea característica das musculaturas estriadas, póstero-lateral aos vasos ilíacos externos. A sua espessura modifica-se com a flexão da perna. Os músculos ilíacos são posteriores e inferiores. Parede abdominal: Corte lateral transverso com transdutor linear de 7,5 Mhz: OE=oblíquo externo OI=oblíquo interno T=transverso Corte oblíquo: PA=parede abdominal CP=cavidade peritonial Os músculos Obturadores Internos situam-se na parede lateral da 18

9 pelve, com aumento da espessura com a rotação externa do membro inferior. A sua visibilização depende do grau de repleção vesical e da presença ou não de alças intestinais com conteúdo gasoso e fecal anteriormente. Os músculos Piriformes situam-se mais medial e profundamente na pequena pelve, e sua visibilização pode ser difícil, pela presença de alças intestinais anteriormente, principalmente à esquerda pelo reto-sigmóide. Cortes transversais à nível de vagina e colo uterino O diafragma pélvico pode ser identificado pela angulação caudal do transdutor pela via trans-abdominal, ou pela via trans-perineal. O Esfíncter anal e os Elevadores do Ânus são melhor identificados pela via trans-perineal com transdutores lineares de maiores freqüências. BEXIGA URINÁRIA 19

10 A bexiga urinária é avaliada em estado de repleção pela via transabdominal, e vazia pela via endovaginal. Quando é utilizada a via transabdominal, ela funciona como janela acústica para os demais órgãos pélvicos. Quando é utilizada a via endovaginal, a bexiga deve estar vazia, para não afastar os órgãos pélvicos do transdutor. As paredes vesicais são lisas e regulares, com espessura de até 3 mm em repleção, e até 5 mm quando vazia. Podem ser calculados os volumes de repleção e resíduo pós-miccional. Os meatos ureterais são visibilizados em topografia de terço superior da vagina, podendo-se visibilizar a ejeção de urina para dentro da bexiga urinária, como um turbilhonamento em direção medial. A uretra é facilmente visibilizada pela via endovaginal recuando-se o transdutor até o intróito vaginal, ou pela via vaginal com a bexiga em estado de semi-repleção, e tem comprimento de 3-5 cm. O colo vesical localiza-se acima da sínfise púbica, não havendo abertura da uretra terminal tanto em repouso quanto ao esforço. À manobra de Valsalva, a mobilização do colo vesical deve ser inferior a 2cm, e não ultrapassar a borda inferior da sínfise púbica. Bexiga cheia TA com meatos identificados pela ejeção de urina (doppler) e uretra e bexiga pela via TV As principais alterações vesicais são: 1. Espessamento difuso das paredes relacionado com processos infecciosos agudos ou crônicos, e hipertrofia da musculatura detrusora como ocorre nos processos obstrutivos à jusante. 20

11 Cistite aguda: espessamento difuso das paredes 2. Espessamento focal das paredes, relacionadas mais comumente com pólipos ou lesões tumorais. 4. Ureteroceles, que são visibilizadas como estruturas císticas ou tubulares (conforme o corte) intravesicais à nível dos meatos (a aparência intravesical deve-se ao fato de as duas estruturas anecóicas aparecerem no mesmo plano no modo bidimensional). Tu vesica 3. Cálculos: Estruturas hiperecogênicas com sombra acústica posterior característica. Ureterocele esquerda 21

12 5. Formações diverticulares, que podem ser única ou múltiplas, que são visibilizadas como soluções de continuidade com a parede vesical quando o colo do divertículo é largo (são os mais freqüentes), ou como estruturas anecóicas para-vesicais, quando o colo é estreito, podendo haver debris ou cálculos devido à estase crônica de urina. Os divertículos congênitos (úraco) aparecem na linha mediana na região superior da bexiga. 6. Fístulas: Aparecem ao US como imagens tubulares hipoecóicas em continuidade com a bexiga, com quadro clínico característico de perdas urinárias contínuas. Fístula vésico-uterina: solução de continuidade entre o colo uterino e bexiga urinária. LIGAMENTOS UTERINOS E RECESSOS PERITONIAIS Divertículo vesical Divertículo de úraco Os ligamentos largo, redondo, útero-sacro e cardinal não são visibilizados em condições normais. Aparecem apenas quando há ascite volumosa na pelve. O fundo de saco uterino posterior (FS de Douglas) é um recesso peritonial que pode estar ocupado por alças intestinais (identificáveis através dos movimentos peristálticos ou manobras de mobilização 22

13 uterina), ou ser um espaço virtual (o reto é identificado imediatamente posterior ao útero). Eventualmente pode haver pequenas coleções líquidas fisiológicas como no período peri-ovulatório. Vagina e útero pela via TA Tubas e ligamento redondo em paciente com ascite VAGINA É uma cavidade virtual, situada entre a parede vesical e uretra anteriormente, e o reto posteriormente. A luz vaginal é virtual e aparece como uma linha central hiper-ecogênica. As paredes são hipo-ecogênicas com espessura variável, dependendo do estímulo estrogênico: finas nas pacientes na infância e menopausadas sem TRH e mais espessas no menacme e nas pacientes em TRH. Pode haver cistos vaginais no terço superior devido a remanescentes mesonéfricos, que são estruturas císticas anecóicas de tamanhos variados, denominadas de cistos de Gartner. Cisto de Gartner: terço superior da vagina e lateral ao colo uterino TUBAS UTERINAS Estão localizadas na margem superior do ligamento largo constituídas por quatro porções (intersticial, ístmica, ampolar e fimbrial), recobertas por peritônio, medindo 7 a 12 cm de comprimento, com espessura de 0,5 a 1,0 cm, sendo mais delgada na porção ístmica. Situam-se na pequena pelve entre alças intestinais e tem baixa refringência, o que dificulta a sua 23

14 identificação pela ultra-sonografia. A tuba uterina normalmente não é identificada ao ultra-som, e apenas a porção intersticial e ístmica proximal podem ser visibilizadas devido a fácil identificação dos cornos uterinos que são utilizados como referencial anatômico. A sua identificação é facilitada em situações patológicas quando existe líquido intraluminal (como nas hidro e pio-salpinges), ou quando há líquido circundante na pequena pelve (fisiológico, como no período peri-ovulatório, ou patológico como nas ascites e processos inflamatórios). Hidátide de Morgagni: cisto simples lateral ao ovário VASOS PÉLVICOS Tuba uterina visibilizada na região ístmica proximal (setas) É freqüente a presença de estruturas vestigiais: os ductos mesonéfricos podem persistir como vesículas adjacentes às tubas uterinas, conhecidas como hidátides de Morgagni, que podem aparecer como pequenas estruturas císticas anecóicas próximas aos ovários. Os vasos ilíacos comuns repousam sobre a face interna do Psoas. As veias são posteriores e tem calibre maior que as artérias. A bifurcação ocorre ao nível do promontório: a ilíaca externa corre em direção lateral e segue seu trajeto até o ligamento inguinal, quando se transforma em artéria femoral, e a ilíaca interna ou hipogástrica em direção medial a pelve. As artérias possuem alta resistência com fluxo reverso proto-diastólico, e as veias possuem fluxo venoso característico. As artérias uterinas são o ramo anterior mais importante das hipogástricas e são difíceis de serem identificadas (são mais facilmente visibilizadas lateralmente ao colo-ístmo uterino). 24

15 envolvendo os órgãos genitais. Apresentam aparência ecográfica característica, sendo identificadas pelo conteúdo (líquido e gases com reverberação) e pela presença de peristaltismo. As paredes são de difícil identificação. Os linfonodos normais não são identificados e acompanham o trajeto dos grandes vasos. Quando aumentados aparecem como massas hipoecóicas ovaladas homogêneas próximas aos vasos. Doença de Hodgkin: adenopatia pélvica bilateral ALÇAS INTESTINAIS As alças de intestino delgado podem ocupar a pequena pelve, O ceco pode estar localizado na pequena pelve, e as alterações patológicas confundirem-se com patologias anexiais. O colon e o retosigmóide são reconhecidos pela parede hipoecóica bem definida (a espessura normal não deve ultrapassar 3,5mm) e o conteúdo (fezes são hiperecogênicas com sombra acústica e gases que produzem reverberação que podem bloquear e distorcer a onda sonora impossibilitando a visibilização das estruturas posteriores). O fecaloma pode algumas vezes simular aspecto tumoral e como via de regra não há peristaltismo identificável, torna-se algumas vezes necessário o uso de preparo intestinal prévio para melhor avaliação. As doenças do trato digestivo não devem ser confundidas com doenças do trato genital. A sonda endovaginal deve ser utilizada para palpar as estruturas como no toque bimanual, utilizando-se a mão esquerda para a palpação abdominal. As massas fisiológicas de origem intestinal são geralmente compressíveis e não dolorosas. Deve ser sempre pesquisada a mobilidade das alças intestinais em relação ao útero através da manobra de Valsalva ou 25

16 mobilizando o útero com a sonda endovaginal (em condições normais haverá o deslizamento das alças em relação ao útero, e não a mobilização conjunta). Sigmóide em cortes longitudinal e transversal Alças de delgado com paredes de difícil definição e conteúdo líquidogasoso 26

17 AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DA CAVIDADE UTERINA BENITO PIO VITÓRIO CECCATO JR. A cavidade uterina é uma cavidade virtual, que tem comunicação com a cavidade peritonial através das tubas uterinas, e com o meio externo através do colo uterino e canal vaginal. É revestida pelo endométrio, um epitélio glandular, que pode ser dividido morfologicamernte em duas camadas: - A camada basal: constituída por aproximadamente um terço do endométrio, que é constante e constitui o epitélio de regeneração. É constituída por estroma denso e glândulas primordiais, sofrendo muito pouca influência no processo de descamação durante a menstruação, sendo de aspecto linear e ecogênica à ultra-sonografia. - A camada funcional ou esponjosa: constituída por aproximadamente dois terços do endométrio, sendo essencialmente hormônio-dependente, e que sofre modificações durante o ciclo menstrual, ou seja, prolifera sobre estímulo estrogênico, torna-se secretora sobre estímulo progestagênico, e sofre necrose e degeneração durante o período menstrual. A sua ecogenicidade, espessura e textura ecográfica varia de acordo com o tipo de estímulo hormonal. O endométrio, além das modificações fisiológicas cíclicas, pode sofrer alterações decorrentes de processos infecciosos, neoplásicos ou de estímulo hormonal inadequado. Pode também estar alterado ou distorcido por patologia uterina miometrial, sendo o mioma com projeção submucosa a mais comum. A ultra-sonografia é um método não invasivo e sem contra-indicações, fornecendo informações que associadas ao quadro clínico orientam quanto ao diagnóstico, propedêutica complementar quando necessária, e tratamento. Devemos salientar que a ultra-sonografia é um exame complementar cuja interpretação deve ser sempre corroborada com os aspectos clínicos, e o padrão-ouro para o diagnóstico das patologias endometriais é o estudo histopatológico. As vias utilizadas para diagnóstico ecográfico são: a trans-abdominal, realizada com a bexiga cheia, e a endocavitária. A via endocavitária utiliza freqüências maiores devido a proximidade dos órgãos estudados com o transdutor e fornece informações mais precisas, devendo ser utilizada sempre que possível. A via endovaginal é a mais utilizada, podendo ser substituída pela via endo-retal quando esta não é possível, por exemplo, nas pacientes virgens ou com acentuada atrofia vaginal. A via trans-perineal também é utilizada principalmente em 1

18 crianças. O estudo ecográfico da cavidade endometrial somente é considerado satisfatório se esta for avaliada em toda a sua extensão. Caso não seja possível, por exemplo, nas cavidades distorcidas por miomas ou processos neoplásicos de ecogenicidade semelhante ao miométrio, o exame deve ser considerado não satisfatório, e outros métodos propedêuticos devem ser utilizados. Devem ser considerados três aspectos na avaliação da cavidade endometrial pela ultasonografia: 1. Espessura endometrial: A medida deve ser feita em corte longitudinal do útero (sabemos estar em corte longitudinal ao identificarmos toda a cavidade endometrial desde o endocérvix), aproximadamente 1cm do fundo na parte 2

19 mais espessa. Esta medida inclui as duas camadas (anterior e posterior), e caso haja líquido intracavitário, este não deve ser incluído na medida (as medidas são feitas separadamente e somadas). 2. Textura ecográfica: A textura ecográfica deve ser analisada sôbre três aspectos: -Ecogenicidade: podendo ser hipo, iso ou hiper-ecóica em relação ao miométrio. -Padrão: homogêneo ou heterogêneo. -Identificação ou não do eco central (cavidade uterina) 3

20 Endométrios:- hipoecóico isoecóico hiperecóico homogêneo com eco cavitário hiperecóico heterogêneo sem eco cavitário identificável 3. Integridade do halo hipoecóico: O miométrio da camada profunda é hipoecóico, fornecendo uma interface bem definida com o endométrio, que deve ser avaliada na sua presença e integridade. Esta camada miometrial é funcional, apresenta movimentos peristálticos que podem ser detectados em observação cuidadosa durante a menstruação, ou quando gravados em VHS e exibidos em velocidade quatro-cinco vezes maior (estes movimentos peristálticos são direcionados da região fúndica para o colo uterino no sentido de retirar os detritos da cavidade durante a menstruação, e do colo para o fundo uterino durante o período ovulatório, no sentido de facilitar o transporte dos espermatozóides e manter o ovo fecundado a região fúndica). 4

21 Halo hipoecogênico (miométrio sub-endometrial) regular e bem definido, traduzindo integridade da interface endométrio/miométrio A espessura e a ecogenicidade endometrial dependem da natureza do estímulo hormonal. As modificações endometriais cíclicas no ciclo menstrual devem ser analisadas em conjunto com a avaliação ovariana. Podemos classificar a vida das mulheres em quatro períodos de acordo com a função ovariana: infância, puberdade, menacme e pós-menopausa. INFÂNCIA: Esta fase é caracterizada pela ausência de estímulo gonadotrófico, portanto não há produção hormonal ovariana. Os ovários são de pequeno volume e sem folículos detectáveis. Na ausência de estímulo estrogênico o útero é hipotrófico, de pequeno volume com proporção corpo/colo igual a 1/2. O endométrio é atrófico, e não detectável à ecografia. É considerado espessamento a simples detecção do endométrio nesta fase, que pode ser indicativo de estímulo estrogênico, anormal nesta faixa etária. 5

22 A origem do estímulo estrogênico pode ser ovariana ou extra-ovariana. A origem ovariana pode ser devido a maturação precoce do eixo hipotálamo-hipófise, onde serão detectados folículos nos ovários e níveis séricos de gonadotrofinas elevados para a faixa etária (puberdade precoce verdadeira), ou devido a produção estrogênica de origem tumoral, onde será detectada uma massa sólida em um dos ovários, sendo mais comum o tumor de células da granulosa (pseudo-puberdade precoce). A origem extra-ovariana pode ser devida a tumores produtores de estrogênio de outras localizações (por ex, supra-renal), ou de causa iatrogênica (estrogênio exógeno). PUBERDADE: Cerca de um a dois anos antes da menarca, inicia-se a resposta do FSH (que precede ao LH) ao GnRH, estimulando os ovários a produzirem pequenas quantidades de estrogênio, surgindo os primeiros sinais somáticos da puberdade. Os ovários apresentarão pequeno aumento de volume, com o aparecimento dos primeiros folículos 6

23 detectáveis a ecografia. Haverá aumento do volume uterino, com o surgimento da linha endometrial, graças ao estímulo estrogênico inicial. O corpo uterino cresce mais acentuadamente que o colo, com proporção aproximada de 1/1, e o endométrio é linear e bem definido. Puberdade: útero com proporção corpo/colo = 1/1 e endométrio identificado MENACME Com o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise, inicia-se a resposta do LH ao estímulo gonadotrófico, que é mais tardia que a do FSH. Após maturação folicular adequada, com produção de níveis de estradiol maiores que 200 pg/ml durante mais de 50 horas, ocorrerá o primeiro pico de LH, com ovulação e conseqüente menstruação (menarca), iniciando-se assim o período reprodutivo ou menacme. O útero sob estímulo 7

24 estrogênico apresentará aumento de volume, mais acentuadamente do corpo e fundo, invertendo-se a proporção corpo/colo, que se torna aproximadamente 2/1. O ciclo menstrual decorre da função coordenada do eixo hipotálamo-hipófiseovário, levando a alterações hormonais cíclicas, caracterizando quatro fases: menstrual, folicular, ovulatória e lútea. A natureza do estímulo hormonal de origem ovariana determinará as características do endométrio, portanto a avaliação endometrial deverá ser concomitante com a avaliação ovariana. A espessura e a textura ecográfica do endométrio está relacionada com a histologia glandular, e depende de três aspectos: 1-a tortuosidadade das glândulas 2-a presença ou não de secreção (mucina) 3-a presença ou não de edema do estroma. 1.Fase menstrual: Devido a queda súbita dos níveis hormonais pela falência do corpo lúteo, a camada esponjosa sofre necrose e descamação concomitante com sangramento. O endométrio constitui-se quase que exclusivamente da camada basal, que é linear e ecogênica, com espessura de até 5mm. A textura ecográfica é heterogênea devido a presença de sangue lisado e fibrina na cavidade, com o halo hipoecóico sub-endometrial bem definido. É importante ressaltar que devido ao fato da cavidade uterina ser virtual e o útero ser um órgão muscular rígido com comunicação direta com o meio externo através do canal endocervical e vagina, em condições normais não se acumula líquido ou sangue menstrual na cavidade uterina. Devido também à grande quantidade de prostaglandinas produzidas durante a menstruação, o sangue menstrual é fibrinolizado, ou seja, não coagulável. Algumas vezes é possível durante observação cuidadosa, notar-se as contrações peristálticas do miométrio sub-endometrial. 2. Fase proliferativa: Nesta fase ocorre a proliferação da camada esponjosa às custas de estímulo estrogênico, originário dos folículos ovarianos. As glândulas endometriais estão simetricamente dispostas, não há produção de mucina nem edema do estroma, formando-se poucas interfaces, conferindo ao endométrio um aspecto trilaminar e hipoecóico em relação ao miométrio. A lâmina média corresponde à cavidade endometrial, e as outras duas correspondem às interfaces com a parede anterior e posterior do miométrio. 8

25 É importante ressaltar que a maioria das doenças endometriais são ecogênicas e um endométrio hipoecóico trilaminar típico visibilizado em toda a sua extensão é indicativo de normalidade, e afasta praticamente a possibilidade de patologia endometrial, sendo dispensável a histeroscopia diagnóstica. Trilaminar total: indicativo de normalidade histológica 3. Fase peri-ovulatória: Nesta fase inicia-se a produção de progesterona, e as glândulas apresentam secreção inicial, tornando o endométrio isoecóico em relação ao miométrio, mantendose o aspecto trilaminar. A morfologia endometrial, ou seja, o aspecto trilaminar, é mais importante que a espessura em relação à receptividade do ovo fecundado, sendo a possibilidade de implantação muito menor nos endométrios sem esta característica. O folículo pré-ovulatório deve sempre ser identificado, além da presença do muco cervical, que aparece como uma área anecóica em topografia do endocérvix. 4. Fase secretora: 9

26 Após a ovulação, com a formação do corpo lúteo, inicia-se a secreção em níveis crescentes de progesterona. As glândulas endometriais tornam-se secretoras, tortuosas, com presença de mucina na luz e edema estromal, levando a aumento das interfaces com a conseqüente "viragem endometrial", ou seja, o endométrio torna-se hiperecogênico em relação ao miométrio. Na fase secretora inicial, a ecotextura é homogênea e o eco central da cavidade endometrial ainda pode ser identificado. Na fase secretora mais tardia, o endométrio pode tornar-se heterogêneo, e o eco central não ser mais identificado. O corpo lúteo deve ser visibilizado em um dos ovários. Endométrio menstrual Fase proliferativa 10

27 Fase ovulatória (isoecóico) Fase secretora inicial 11

28 Fase secretora tardia As usuárias de contraceptivos hormonais tem endométrio monofásico, decidualizado e atrófico, com aspecto ecográfico linear homogêneo ou trilaminar, com espessura menor que 5mm. 12

29 MENOPAUSA: Inicia-se após o último período menstrual, caracterizando o final do período reprodutivo da mulher. Nesta fase esgota-se a população folicular que responde às gonadotrofinas, levando ao quadro de amenorréia hipergonadotrófica. O principal hormônio circulante é a estrona, decorrente da conversão periférica dos hormônios produzidos pelas supra-renais e estroma ovariano. A estrona tem ação estrogênica usualmente fraca, com pouca atuação no endométrio, que via de regra é atrófico. Considera-se endométrio atrófico em pacientes pós-menopausadas aqueles com espessura menor que 5mm. São raros os casos de câncer relatados na literatura nestas situações, e este ponto de corte é considerado adequado para afastar a possibilidade de patologia maligna, mesmo nas pacientes que apresentam sangramento vaginal. A ultra- 13

30 sonografia endovaginal é considerada procedimento eficaz para excluir anormalidades endometriais, devendo ser utilizada como o primeiro passo para avaliação endometrial, selecionando os casos não conclusivos ou com espessuras maiores ou iguais a 5mm para propedêutica complementar. É importante ressaltar que o endométrio somente é considerado bem avaliado pela ultra-sonografia quando é visibilizado em toda a sua extensão. O endométrio que não puder ser completamente avaliado (devido a miomas, adenomiose, patologia maligna hipoecóica e outras), deve ser interpretado como possivelmente anormal, e outros estudos devem ser considerados. Ao considerarmos o ponto de corte de 5mm como padrão de normalidade teremos uma alta sensibilidade, ou seja, não há na prática associação com o câncer e teremos raros resultados falso-negativos. Porém a especificidade é relativamente baixa, e serão freqüentes os resultados falso-positivos, ou seja, endométrios atróficos podem ter espessuras maiores que 5mm simulando patologia à ultra-sonografia. Existem três padrões de endométrio considerado atrófico à ultra-sonografia endovaginal: 1. Padrão linear homogêneo: endométrio linear, regular e homogêneo, com interface miometrial regular e bem definida. 14

31 2. Padrão linear com secreção: Apresenta pequena quantidade de líquido na cavidade endometrial, identificando-se as duas camadas endometriais, que devem ser medidas separadamente e somadas. As interfaces endométrio/miométrio e endométrio/líquido devem ser bem definidas e regulares, e qualquer projeção sólida deve ser considerada anormal. A presença de líquido na cavidade endometrial deve-se ao acúmulo de muco devido à estenose cervical, condição relativamente comum nas pacientes menopausadas. Estenose cervical 3. Padrão linear heterogêneo: O endométrio apresenta-se heterogêneo, com áreas ecogênicas puntiformes peri-endometriais, mantendo-se a espessura menor que 5mm e o halo hipoecóico subendometrial bem definido. Estas áreas ecogênicas podem corresponder a seqüelas de endometrite crônica. 15

32 Atrófico heterogêneo TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL(TRH): As pacientes submetidas a TRH que apresentam sangramento vaginal irregular devem ser submetidas à ultra-sonografia endovaginal para avaliação do endométrio. Considera-se sangramento vaginal irregular qualquer sangramento que ocorra nas pacientes em TRH contínua, ou sangramento antes do décimo dia após administração de progesterona nas TRHs cíclicas, sendo que quanto mais precoce o sangramento, maiores as possibilidades dos efeitos progestagênicos estarem inadequados. São consideradas anormais as espessuras maiores ou iguais a 10mm nas TRHs cíclicas e acima de 5 mm nas TRHs contínuas, e estas pacientes devem ser submetidas a propedêutica complementar. 16

33 TRH HISTEROSSONOGRAFIA (HSNG): A histerossonografia consiste na injeção de solução salina ou água bidestilada na cavidade uterina através do colo uterino, sob controle ecográfico direto. A cavidade uterina é virtual, e as patologias endometriais em sua grande maioria são ecogênicas. O líquido anecóico dentro da cavidade uterina contrasta com o endométrio normal ou patológico, proporcionando uma excelente visibilização da cavidade e paredes uterinas. É técnica simples, de baixo custo e de fácil aprendizado, realizada em regime ambulatorial, com pouco desconforto para as pacientes. Proporciona um diagnóstico confiável das patologias endometriais, reduzindo os custos e os riscos, pela eliminação de procedimentos invasivos desnecessários. Tem como indicação a complementação da ultra-sonografia endovaginal, quando este procedimento não for conclusivo ou satisfatório. 17

34 DOENÇAS ENDOMETRIAIS: Com exceção das patologias infecciosas, e algumas neoplasias mais raras (como os adenocarcinomas serosos e de células claras que podem originar-se do endométrio atrófico), as patologias endometriais são hormônio-dependentes e via de regra apresentam-se ecogênicas a ecografia. A melhor época para avaliá-las é a primeira fase do ciclo, devido ao contraste com o endométrio. Um endométrio trilaminar hipoecóico visibilizado em toda a sua extensão afasta na prática qualquer patologia endometrial. Ao contrário, as patologias miometriais são usualmente hipoecóicas (70% dos miomas uterinos são hipoecogênicos), e para avaliá-las a melhor época é a segunda fase do ciclo (o endométrio ecogênico contrasta com o mioma submucoso que é via de regra hipoecogênico). O endométrio de segunda fase pode "esconder" algumas patologias endometriais, por ex., pólipos e hiperplasias. Espessura endometrial Menacme Menopausa TRH <15mm < 5mm <10mm 18

35 Pólipo endometrial em endométrio hipoecóico e mioma submucoso em endométrio ecogênico Hiperplasia endometrial: As hiperplasias endometriais apresentam-se hiperecogênicas e a textura ecográfica pode ser homogênea ou heterogênea. Em alguns casos a heterogenicidade pode estar mais acentuada, ou apresentar-se com múltiplas pequenas áreas císticas centrais, como na hiperplasia glandular cística. Como se trata de patologia benigna, a interface miometrial é sempre bem definida e regular. O diagnóstico definitivo é estabelecido somente pelo estudo histopatológico. Suspeita-se de hiperplasia quando é evidenciado endométrio fora de fase (endométrio ecogênico na primeira fase, ou endométrio com espessura maior que o esperado em pacientes na vigência de sangramento anormal), ou quando a espessura endometrial é maior que 15mm nas pacientes no menacme, maior que 5mm em pacientes menopausadas sem TRH, ou maior que 10 mm em pacientes menopausadas em TRH, via de regra associadas ao quadro clínico de sangramento uterino anormal. 19

36 Espessamento endometrial: hiperplasia simples à histologia À histerossonografia a hiperplasia aparece como endométrio difusamente espessado e irregular, com a interface endométrio-miométrio preservada. Grandes variações da espessura endometrial também são consideradas hiperplasias. 20

37 HSNG: Espessamento endometrial: hiperplasia simples à histologia Pólipo endometrial: O pólipo endometrial é uma proliferação localizada do endométrio, consistindo de estroma e tecido glandular, projetado para dentro da cavidade endometrial, podendo ser séssil ou pediculado, único ou múltiplo, apresentando tamanhos variados. À ultra-sonografia, é definido como uma estrutura hiperecogênica bem definida em topografia de cavidade uterina. Quando o exame é realizado na primeira fase do ciclo, o pólipo é, via de regra, 21

38 facilmente identificado devido sua aparência ecográfica ecogênica e de formato ovalado contrastando com o endométrio hipoecóico trilaminar. Póplio endometrial: fase proliferativa As dificuldades para a sua identificação são: -Grandes pólipos podem moldar-se na cavidade endometrial, ocupando-a completamente, confundindo com outras patologias, principalmente em pacientes menopausadas. 22

39 -Pequenos pólipos, menores de2 mm podem passar desapercebidos. -Miomas submucosos quando ecogênicos podem ser facilmente confundidos com pólipos. Grande pólipo em paciente menopausada Nos pólipos endometriais a interface miometrial é regular e bem definida. A presença de espessamento endometrial com áreas císticas centrais em pacientes menopausadas assintomáticas (sem sangramento) são fortemente sugestivas de pólipos. 23

40 Pólipo: espessamento endometrial com área cística central em paciente menopausada O estudo doppler auxilia no diagnóstico identificando o pedículo vascular. Pedículo vascular de pólipo endometrial À histerossografia o pólipo aparece como uma massa ecogênica de bordas 24

41 lisas, textura discretamente heterogênea, emergente do endométrio, com a interface endométrio-miométrio preservada. Os pólipos são melhor definidos quanto ao tipo, localização, tamanho e número. Pólipo endometrial 25

42 Polipose endometrial Mioma submucoso: Os miomas uterinos são a alteração miometrial mais freqüente no menacme. A prevalência está em torno de 20-25% das mulheres nos anos reprodutivos, e é de etiologia desconhecida. São usualmente múltiplos, de tamanhos variados e localizações diversas, e na maioria das vezes assintomáticos (50 a 70% dos casos). Os sintomas estão relacionados com a localização, vascularização, e algumas vezes com o tamanho. O mais comum é o sangramento uterino anormal, relacionado com a localização submucosa, que pode levar também a infertilidade ou abortamentos espontâneos. A degeneração maligna é rara, ocorre em menos que 1%, e deve ser suspeitada quando houver crescimento e aumento da vascularização do tumor em pacientes menopausadas. Os miomas aparecem mais freqüentemente a ecografia como nódulos arredondados, múltiplos, de limites bem definidos, de ecogenicidade variável, podendo levar a alterações dos contornos uterinos e/ou desvios da cavidade endometrial. São decorrentes de proliferação fibro-muscular benigna no miométrio, e a ecogenicidade depende da relação músculo-fibra à histologia, podendo ser hipo, iso ou hiperecóicos em relação ao miométrio. A maioria dos miomas, 70% deles tem predominância de tecido muscular e são hipoecóicos em relação ao miométrio. O ultra-som define o tamanho e a localização exatos, e a relação com o endométrio. Nos miomas submucosos a interface endométrio/miométrio é perdida no local da projeção do nódulo para a cavidade uterina. A melhor época para o diagnóstico é a segunda fase do ciclo, pois o endométrio ecogênico contrasta facilmente com a maioria dos nódulos miomatosos. A dificuldade para o diagnóstico acontece quando o mioma submucoso é ecogênico, podendo nestes casos ser confundido com pólipos ou outras patologias endometriais. 26

43 Mioma submucoso Mioma intra-mural com projeção submocosa À histerossonografia o mioma submucoso aparece como uma massa sólida arredondada de ecogenicidade mista, emergente do miométrio, com ruptura da junção endométrio/miométrio, projetando-se para dentro da cavidade uterina e recoberta por endométrio intacto A HSNG fornece informações muito mais precisas, definindo o tamanho exato do nódulo e o grau de projeção submucosa para o planejamento do tratamento cirúrgico. 27

44 Mioma submucoso Mioma intra-mural com projeção submucosa Sinéquias uterinas: A presença de imagens ecogênicas lineares na cavidade uterina são decorrentes via de regra de sinéquias uterinas ou seqüelas de endometrite crônica. As sinéquias aparecem como estruturas lineares hiper-refringentes na cavidade endometrial, e quando acometem toda a cavidade endometrial, caracteriza a síndrome de Asherman, com amenorréia secundária. Raramente levam a espessuras endometriais maiores que 5 mm. À histerossonografia as sinéquias aparecem como bandas finas ou espessas de tecido na cavidade. Nas sinéquias extensas a cavidade uterina não se preenche. Sinéquia uterina: estrutura linear hiperecogênica na cavidade uterina- USEV e HSNG A endometrite crônica caracteriza-se por imagens ecogênicas puntiformes periendometriais. 28

45 HSNG: endometrite crônica O diagnóstico diferencial das imagens hiperecogênicas lineares com outras alterações mais raras, como metaplasia óssea, metaplasia escamosa, metaplasia muscular e tuberculose endometrial é feito através do estudo histológico, obtido em geral por biópsia dirigida por histeroscopia. 29

46 Metaplasia óssea: área ecogênica linear com sombra acústica Câncer de endométrio: O carcinoma de endométrio é raro antes da menopausa, e 80-90% das pacientes apresentam sangramento vaginal. Em cerca de 60% dos casos de sangramento vaginal na menopausa, o endométrio é atrófico (a mucosa endometrial sangra por ulcerações superficiais), e o endométrio apresenta espessura menor que 5mm, sendo este ponto de corte considerado seguro para afastar a possibilidade de neoplasia. Cerca de 10% dos casos de sangramento é carcinoma. 30

47 Existem dois tipos de câncer de endométrio: o estrogênio-dependente e o não estrogênio-dependente. O primeiro tipo responde por cerca de 90% dos casos, e está relacionado com estímulo estrogênico crônico, sem oposição progestínica, sempre antecedido por alterações hiperplásicas. A faixa etária mais comum é entre anos, são geralmente bem diferenciados, ecogênicos (devido à semelhança com o endométrio normal), tem espessura maior que 5mm, com vasos de baixa impedância e de fácil captação ao mapeamento colorido. O ultra-som é importante para o estadiamento, e a invasão do miométrio é identificada como perda da interface miometrial com o halo hipoecóico sub-endometrial apresentando descontinuidade no local da invasão. Quando a invasão é maior que 50%, caracterizando o estádio lb, a ultra-sonografia tem 100% de detecção. Nas invasões mais superficiais, menores que um terço do miométrio, pode haver dificuldades na presença de miomas submucosos e/ou adenomiose. O segundo tipo (cerca de 10% dos casos) não é estrogênio-dependente, não tem background de hiperplasia, e é originário do endométrio atrófico. A faixa etária é mais avançada (mais comuns após os 65 anos), sendo geralmente mais indiferenciados e agressivos (os tipos histológicos mais comuns são os adenocarcinomas serosos e de células claras). São hipoecóicos, de limites pouco definidos, e o endométrio visibilizado tem em geral espessura menor que 5mm. O endométrio não é identificado no local do câncer, sendo detectados vasos de baixa impedância e de fácil captação ao mapeamento colorido. Para afastar a possibilidade de câncer a ecografia, é necessário a avaliação completa da cavidade uterina em endométrios com espessura menor que 5mm, sendo a ultra-sonografia considerada insatisfatória quando o endométrio não for completamente identificado, estando indicados outros métodos propedêuticos. Espessuras maiores que 5mm pode se tratar de endométrios atróficos, pólipos endometriais ou hiperplasias (que apresentam a interface miometrial bem definida), ou câncer (que apresentam perda desta interface), mas é necessário o estudo histológico para o diagnóstico definitivo. 31

48 Adenocarcinoma de endométrio: espessura de 31 mm com perda de interface na parede anterior À histerossonografia o câncer de endométrio aparece como espessamento irregular, identificando com mais clareza a massa tumoral e a perda da interface miometrial na parede uterina no local da invasão. 32

49 Adenocarcinoma de endométrio com invasão superficial: a perda da interface na parede posterior foi mais bem evidenciada pele HNG. 33