Curso de Fisioterapia. Ana Carolina Cóssio Rodriguez O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA

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1 0 Curso de Fisioterapia Ana Carolina Cóssio Rodriguez O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA Rio de Janeiro 2007

2 1 ANA CAROLINA CÓSSIO RODRIGUEZ O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª Ms. Othon Almeida. Rio de Janeiro 2007

3 2 ANA CAROLINA CÓSSIO RODRIGUEZ O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2007. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 Dedico este trabalho à Igor Raposo, que mais que um paciente, se tornou um amigo. Portador de uma amputação transtibial bilateral traumática, causada por um acidente de trem, em 2005, hoje dois anos depois, com 25 anos, reabilitado, trabalhando, possui a mesma alegria de sempre; ele é a prova de que a vida é uma luta diária. Me ensinou muitas coisas, principalmente a não desistir dos meus objetivos sem lutar, me inspirando a realizar este trabalho. 3

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço às minhas supervisoras de estágio, por me ajudarem com seus conhecimentos e experiências nas minhas inúmeras dúvidas sobre o tema; ao meu orientador Othon, pois sem ele, não teria conseguido, aos meus amigos por entenderem que neste período me tornei um pouco chata e um pouco ausente, mas por um motivo muito relevante e aos meus pais que me apoiaram me dando forças para não desistir nos momentos em que achei que não conseguiria ir à diante.

6 Um hoje vale por dois amanhãs. - Francis Quarlis - 5

7 6 RESUMO O presente projeto propõe um estudo sobre amputações transtibiais traumáticas. Objetiva analisar os métodos e formas de reabilitação de pacientes portadores dessas amputações, através da fisioterapia pré-protetização e pós-protetização. A pesquisa foi feita através de livros, sites, contato com pacientes nas várias fases de reabilitação e profissionais da área. A amputação transtibial é mais comum dentre todas as amputações de membros inferiores, principalmente em indivíduos jovens, vitimas de acidentes de trânsito, ou projéteis de arma de fogo. O reingresso desses pacientes à vida social e profissional são tarefas de responsabilidade da equipe de fisioterapia de consultórios e/ou centros de reabilitação, juntamente com a vontade própria do paciente e o apoio familiar. Médicos e psicólogos também atuam em conjunto na reabilitação dos amputados. Palavras-chave: amputação transtibial, reabilitação, paciente, pré-protetização, pósprotetização

8 7 ABSTRACT This project proposes a study of amputations transtibiais traumatic. Objective analyze the methods and forms of rehabilitation of patients carrying these amputations, through physiotherapy before prosthesis and after prosthesis. The research was done through books, sites, contact with patients in various stages of rehabilitation and professionals in the area. The amputation transtibial is more common among all amputations of the lower limbs, especially in young individuals, victims of traffic accidents, or projectiles of a firearm. The return of these patients to social life and professional duties are the responsibility of the team to the regular physiotherapy and / or centers for rehabilitation, along with the wishes of the patient and family support. Doctors and psychologists also worked together in the rehabilitation of amputees. Keywords: amputation transtibial, rehabilitation, patient, before prosthesis, after prosthesis.

9 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO 1 HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES CAPÍTULO 2 TIPOS DE PRÓTESES Próteses exoesqueléticas Próteses endoesqueléticas Tipos de encaixe Tipos de pés Pés não-articulados Pés articulados CAPÍTULO 3 ANATOMIA DO JOELHO E DA PERNA Joelho Estruturas ósseas Estruturas musculares Meniscos Ligamentos Suprimento sangüíneo e inervação Perna Estruturas ósseas Estruturas musculares Artérias e veias Inervação CAPÍTULO 4 BIOMECÂNICA DO JOELHO Flexão Extensão Rotação axial CAPÍTULO 5 FASES DA MARCHA HUMANA Ciclo da marcha Função do joelho durante a marcha Gasto energético durante a marcha Fases da marcha Contato inicial Resposta à carga Apoio médio Apoio terminal Pré-balanço Balanço inicial Médio balanço Balanço final CAPÍTULO 6 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA CAPÍTULO 7 TIPOS DE CIRURGIAS... 30

10 9 CAPÍTULO 8 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA Anamnese Exame físico Membros superiores e membro inferior não amputado Avaliação da força muscular Avaliação da amplitude de movimento Avaliação do coto CAPÍTULO 9 O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA Pré-protetização Cicatrização Tratamento da dor e sensação fantasma Enfaixamento Posicionamento Cinesioterapia Pós-protetização Avaliação da prótese Colocação e retirada da prótese Transferências de sentado para de pé e vice-versa Fase estática Fase dinâmica Fase avançada Propriocepção CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO... 49

11 10 INTRODUÇÃO O assunto a ser abordado ao longo deste estudo é o tratamento fisioterapêutico do paciente com amputação transtibial traumática. Verifica-se o importante papel do fisioterapeuta no tratamento do paciente, e o que o trabalho destes profissionais podem oferecer de melhora na qualidade de vida e recuperação do paciente. Leva-se em consideração o tratamento pré e pós-protetização, pois a plena reabilitação ocorre com o alcance da recuperação funcional do membro e a reintegração do paciente à sua vida social e profissional. O objetivo deste projeto é analisar detalhadamente todas as etapas do tratamento fisioterapêutico, mostrando as alterações ocorridas a nível anatômico e funcional do membro amputado. Para o desenvolvimento deste, foram utilizados para a pesquisa, livros, sites, consulta de profissionais da área, e de pacientes nas várias fases de reabilitação pós-amputação. A fim de uma maior compreensão sobre o conteúdo desenvolvido, dividiu-se a pesquisa em nove capítulos. No primeiro é abordado a história das amputações ao longo dos séculos, mostrando como as técnicas cirúrgicas e pós-cirúrgicas se desenvolveram. No segundo capítulo fala-se sobre os tipos de próteses para membros inferiores, os tipos de encaixe, os tipos de pé, e quais são os mais adequados para o perfil do paciente amputado transtibial traumático. No terceiro capítulo explica-se a anatomia da perna, mostrando todas as estruturas que foram lesadas ou perdidas com a cirurgia, pois isso irá gerar conseqüências na reabilitação do paciente. E fala-se também da anatomia do joelho, importante articulação envolvida funcionalmente e que será um dos pilares para a futura marcha; este capítulo atua de introdução para o quarto capítulo que irá tratar da biomecânica do joelho. A marcha do paciente amputado é algo complexo que deve ser bem entendida pelo fisioterapeuta, para isso, anatomia, biomecânica e propriamente a análise da marcha humana tratada no quinto capítulo, foram itens escolhidos e explicados neste estudo. O sexto capítulo irá tratar da incidência e da etiologia das amputações transtibiais traumáticas, mostrando quem são os indivíduos mais envolvidos e quais são as causas mais comuns. No sétimo capítulo será estudado os tipos de cirurgias para amputação transtibial, como os cirurgiões recuperam estruturas, e atuam para a formação de um membro residual o mais funcional possível.

12 11 Os últimos capítulos são destinados para avaliação e tratamento do paciente amputado respectivamente. Nele será mostrada a relevância de uma avaliação detalhada, e como ela deve ser realizada. Tratará de cada etapa da reabilitação deste paciente; pré-protetização e pós-protetização, mostrando que se for realizado o tratamento adequado, o indivíduo com uma amputação transtibial traumática tem plenas condições de retornar a vida e aos hábitos cotidianos realizados antes do trauma.

13 12 CAPÍTULO I HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES As referências mais antigas em relação às amputações datam de a.c. no manuscrito indiano (Rig-Veda) que relata a história da rainha Vishpla que teria tido o membro inferior amputado durante uma batalha. (FERNANDES; 2007) Da era pré-cristã até o século XV, há poucos relatos quanto ao desenvolvimento de novas técnicas operatórias e nas técnicas de protetização. A Idade Média caracterizou-se por ser uma época na qual houve grande perda de membros por doenças endêmicas, punições graves e pelas guerras mais violentas, já que no século XIV iniciou-se o uso da artilharia, o que aumentou os efeitos mutilantes da guerra. (PEDRINELLI; 2004) Na Idade Média, as amputações eram realizadas com guilhotinas enquanto a anestesia era provocada por ingestão de bebidas alcoólicas. Tentava-se na época cauterizar a região amputada com óleo ou ferro quente. Entretanto muitas vezes não havia soluções para estancar tais hemorragias. Devido a isso, o prognóstico desses pacientes era pior quanto mais proximal fosse o nível das amputações. (CARVALHO; 1999) A técnica cirúrgica para as amputações só teve um avanço com Ambróise Pare ( ), cirurgião militar francês que descreveu locais preferenciais para amputações e reintroduziu a ligadura de vasos. Acredita-se que seja ele o responsável pela primeira amputação transfemoral bem sucedida. (FERNANDES; 2007) A amputação já foi a operação mais realizada na Europa; isso ocorreu durante o século XVIII e as indicações usuais eram as lesões arteriais graves e as fraturas expostas. Já o século XIX é caracterizado pela introdução das maiorias das técnicas utilizadas até hoje. Nessa época houve um importante desenvolvimento das técnicas de anti-sepsia, anestesia e do uso de antibióticos. A partir da Segunda Guerra Mundial houve nova atenção especial e novas pesquisas para a melhoria das técnicas de amputação e, por conseqüência, a melhor protetização dos membros amputados. O objetivo nessa época era obter um coto mais funcional e sem dor para melhor e mais rápida reabilitação do paciente amputado. Durante a década de 1960, iniciou-se uma mudança na mentalidade entre os cirurgiões na tentativa de preservar um coto o mais longo e mais adaptável às próteses, ou seja, um coto com maior braço-de-alvanca possível para o menor gasto de energia durante a marcha e que não fosse globoso e nem frouxo na extremidade para melhor adaptação.

14 13 A década de 1970 se caracterizou pela descoberta e o reconhecimento das vantagens funcionais da amputação abaixo do joelho comparando-as com as amputações transfemorais. (PEDRINELLI; 2004) Como não poderia ser diferente, novas técnicas cirúrgicas, novos medicamentos e novos conceitos de reabilitação, aliados a um trabalho multidisciplinar, também evoluíram e continuam em desenvolvimento, proporcionando dessa maneira uma melhora na qualidade de vida dos amputados, os quais nos dias de hoje, já são encontrados totalmente reintegrados à vida social e profissional. (CARVALHO; 1999)

15 14 CAPÍTULO II TIPOS DE PRÓTESES Próteses são utensílios empregados para substituir alguma região perdida, ou mal formada do nosso organismo. (CARVALHO, 1999) É prudente diferenciar prótese de órtese. Órtese é todo aparelho destinado a suster todo ou parte do peso do corpo, corrigir deformidades, evitar deformidades, imobilizar ou limitar movimentos de parte ou de todo o membro. (Boccolini F.; 2000) São dois os grupos principais de tipos de próteses. As próteses endoesqueléticas ou modulares e as exoesqueléticas ou convencionais As próteses para amputações transtibiais podem ser exoesqueléticas ou endoesqueléticas. As exoesqueléticas não são necessariamente, mais pesadas que as endoesqueléticas, como geralmente é citado. Os encaixes protéticos são responsáveis pelos locais de descarga de peso e pela suspensão da prótese. Em alguns casos, acessórios são unidos aos encaixes para auxiliar a suspensão da prótese ao corpo do paciente. Nos encaixes existem regiões de pressão e alívio. (CARVALHO; 1999) Anexo: PRÓTESES EXOESQUELÉTICAS Essas próteses possuem estrutura externa rígida, responsável tanto pela sustentação do peso como pelo aspecto cosmético. São próteses com resistência muito alta, e que possuem peso reduzido, desde que confeccionadas de acordo com os critérios técnicos préestabelecidos. Desvantagens das próteses convencionais: aspecto pouco natural da estrutura externa rígida, menos opções de componentes, dificuldades para mudanças de alinhamento e impossibilidade de intercâmbio rápido de peças. (PEDRINELLI; 2004) As próteses exoesqueléticas são confeccionadas com componentes de madeira ou plástico, que servem de conexão entre encaixe e pé. Podem ser utilizadas para todos os tipos de amputações, porém, para alguns níveis, preconiza-se o emprego de componentes modulares, como, por exemplo, em pacientes desarticulados de joelho e de quadril. (CARVALHO; 1999)

16 PRÓTESES ENDOESQUELÉTICAS As próteses endoesqueléticas também são conhecidas como próteses modulares. A conexão entre encaixe e pé protético é realizada por meio de tubos e componentes modulares, e o acabamento final, com espuma cosmética, conforme as medidas do membro contra lateral à amputação. Essas próteses podem ser utilizadas para todos os níveis de amputação, com exceção das amputações parciais de pé e de tornozelo. São consideradas superiores as convencionais sob o ponto de vista funcional e cosmético, principalmente nas desarticulações de joelho e de quadril e nas amputações transfemorais. (CARVALHO; 1999) Graças ao sistema de fixação dos componentes com parafusos, é possível efetuar ajustes e mudanças de alinhamento, assim como trocas rápidas de componentes. Essas trocas tornam-se necessárias, por exemplo, na primeira protetização de um paciente, que poderá experimentar diferentes tipos de articulações e joelhos. Da mesma forma, pode-se efetuar a troca de um encaixe, reaproveitando os demais componentes. (PEDRINELLI; 2004) 2.3 TIPOS DE ENCAIXE O encaixe tem importância fundamental para a qualidade final de uma prótese independentemente se esta é convencional ou modular. Ela é a ligação entre o coto e a parte distal da mesma, e erros de confecção não podem ser compensados pelo alinhamento ou componentes de última geração. O encaixe deve satisfazer os seguintes requisitos básicos: envolvimento preciso do coto, a não inibição da circulação sangüínea, contato total e maior descarga distal possível. (PEDRINELLI; 2004) Para cada nível de amputação, encontramos diferentes tipos de encaixes. Os pontos de pressão para fixação, descarga de peso e suspensão das próteses devem ser criteriosamente definidos e ajustados em cada caso para evitar ferimentos do próprio coto, formação de cinturões de tecidos moles no bordo dos encaixes e movimentos de pistonamento entre o coto e o encaixe. Esses ajustes precisos definem o sucesso da protetização e, consequentemente, da reabilitação. (CARVALHO; 1999) Os três princípios de encaixes para próteses abaixo do joelho mais utilizados são: PTB, KBM e PTS. No encaixe PTB a descarga de peso é feita sobre o tendão patelar, e o bordo proximal do encaixe termina ao nível do centro do joelho. Na KBM a descarga de peso é feita sobre o tendão patelar como no encaixe PTB, a patela encontra-se totalmente livre, e o bordo possui duas orelhas que envolvem os côndilos medial e lateral. O encaixe PTS envolve

17 16 totalmente a patela, exercendo pressão sobre o quadríceps; além da suspensão supracondiliana, cria-se mais um ponto de fixação do encaixe entre o quadríceps e a musculatura de flexão. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura PÉS PROTÉTICOS Os pés protéticos são componentes de grande importância, fundamentais para o bom alinhamento da prótese e responsáveis pela boa qualidade da marcha. Os pés modernos possuem boa resposta dinâmica, bom despreendimento energético e excelente flexibilidade quando submetidos ao peso corporal. Na prescrição deve ser especificado o tipo de pé desejado, considerando as variáveis do paciente. (LIANZA; 2007) Vários tipos de pés protéticos são encontrados no mercado. A conexão dos pés às próteses exoesqueléticas é realizada por meio de um tornozelo de madeira, o qual faz a união com a panturrilha. Para as próteses endoesqueléticas, a ligação é feita mediante adaptadores. (CARVALHO; 1999) Pés não-articulados Algumas versões são fabricadas para serem calçadas por sapatos de salto alto ou baixo. Contudo, estes pés não são prontamente ajustáveis, para a acomodação às alterações no padrão de marcha. (O SULLIVAN; 2005) Os pés não-articulados são compostos por materiais internos de diferentes densidades e características, os quais permitem durante o choque de calcâneo e a fase de apoio, uma melhor harmonia. São indicados para todos os tipos de amputações, exceto para as parciais de pé. (CARVALHO; 1999) Pé SACH ( Solid Ankle-Cushion Heel ) É um pé protético não articulado ao nível do tornozelo, desenvolvido na Universidade de Berkeley, Califórnia, no início dos anos de Ainda hoje, em razão da segurança que confere às próteses, o SACH é o mais utilizado dos pés não articulados. (PEDRINELLI; 2004)

18 17 Fabricado em material flexível sintético, não tem grande reposta dinâmica, é de boa resistência e o calcanhar é de material de densidade diferente do restante do pé, podendo ser duro, médio ou macio, de acordo com o peso do paciente. (LIANZA; 2007) Pés Dinâmicos Por sua total flexibilidade, este pé tem entre outras as seguintes propriedades: boa amortização do choque no passo, transição dinâmica da fase estática para a fase de impulsão, capacidade de absorção de desníveis do solo e adaptação a diferentes alturas do salto sem ter que efetuar correções no alinhamento da prótese. (OTTOBOCK; 2007) Indicado para pacientes ativos, de boa força muscular e bom comprimento de coto, preferencialmente amputados transtibiais unilaterais. (PEDRINELLI; 2004) Pés articulados Pé articulado monoaxial É um pé dotado de um núcleo central de madeira que ocupa os dois terços posteriores do pé. É revestido por uma camada de material plástico elástico similar a borracha. A porção anterior do pé é toda maciça, também constituída por esse mesmo material plástico elástico. Dentro do núcleo central fica uma haste metálica ligada a uma articulação de um só eixo transversal (monoaxial). (PEDRINELLI; 2004) Permite a flexão plantar e dorsiflexão, bem como a ação de quebra dos dedos. Algumas versões podem ser ajustadas para a acomodação de sapatos com diversas alturas de saltos. Não permite a movimentação médio-lateral nem transversal. (O SULLIVAN, 2005) Esses pés proporcionam maior segurança durante a marcha dos pacientes, porém colaboram com o aumento do peso final das próteses. Eles podem ser utilizados tanto para próteses convencionais quanto para modulares. São contra-indicados para amputações transtibiais, próteses de banho e próteses compostas por joelhos ativos, como, por exemplo, os policêntricos híbridos. (CARVALHO; 1999) Pé articulado multiaxial ou Greissinger É um pé articulado universal, ou seja, no sentido ântero-posterior e médio-lateral, graças à engrenagem existente na parte interna medial e posterior. (LIANZA, 2007)

19 18 Reúne as vantagens do pé articulado e do pé dinâmico. Suas principais características: calcanhar elástico para um contato suave e amortecido, batente dorsal gerando um momento de força que estabiliza a articulação do joelho, e um antepé flexível para uma marcha harmônica, permite movimentos de prono supinação independentemente da sua posição. Além disso, torna-se possível um pequeno movimento de rotação no plano horizontal. Indicado para pacientes com um limite de peso de 85kgs, para um grau de atividade médio. (OTTOBOCK; 2007) Pés com resposta dinâmica Os pés acumuladores de energia ou pés com resposta dinâmica fogem dos modelos tradicionais como os de tornozelo rígido-calcanhar amortecido, ou os de articulações mono ou multiaxiais ou daqueles cujos antepés são adaptáveis às irregularidades do piso, todos sem resposta dinâmica. Alguns pés de resposta dinâmica têm, associadas uma ou mais dessas características. Porém sua principal característica é serem desprovidos de articulação de tornozelo, compensando isso com a introdução de molas laminares anteriores ou posteriores. (PEDRINELLI; 2004) Indicados principalmente para pacientes com atividade média e alta, têm como características: bom amortecimento por meio do calcanhar, comportamento dinâmico durante as fases de apoio, passagem dinâmica durante as fases de apoio e de balanço, compressão axial elástica, possibilidade de retirada do revestimento cosmético (em alguns casos), e peso reduzido com alta estabilidade. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 2.3

20 19 CAPÍTULO III ANATOMIA DA PERNA E JOELHO É importante conhecer as estruturas anatômicas da perna e do joelho, suas localizações e funções, para que se compreenda o que foi perdido o que permanece integro e o que terá importante função após a amputação transtibial. 3.1 JOELHO Estruturas ósseas A articulação do joelho é a maior articulação sinovial do corpo. Ela consiste da articulação entre o fêmur e a tíbia, que é de suporte de peso; da articulação entre a patela e o fêmur, que permite que a tração do músculo quadríceps femoral seja direcionada anteriormente sobre o joelho para a tíbia sem o desgaste do tendão. (DRAKE; 2005) Estruturas musculares Os dois principais grupos musculares que atuam sobre o joelho são os músculos isquiostibiais e o quadríceps femoral. Os músculos isquiostibiais incluem os músculos bíceps femoral (cabeça longa), semimembranoso e semitendinoso. O grupo muscular quadríceps femoral inclui os músculos reto femoral, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral. (KONIN; 2006) Meniscos Os meniscos têm importante função, tornando mais congruentes as superfícies ósseas que se articulam. Os meniscos funcionariam também como verdadeiros coxins cartilaginosos, absorvendo os choques produzidos na deambulação. O menisco medial está intimamente aderido à cápsula articular e ao ligamento colateral tibial o que reduz sua mobilidade em relação ao menisco lateral. (FATTINI; 2003)

21 Ligamentos Os principais ligamentos associados à articulação do joelho são o ligamento da patela, os ligamentos colaterais tibial (medial) e o fibular (lateral) e os ligamentos cruzados anterior e posterior. O ligamento da patela basicamente é a continuação do tendão do quadríceps femoral inferior à patela. Os ligamentos colaterais, em cada um dos lados da articulação, estabilizam o movimento em dobradiça do joelho. O ligamento cruzado anterior impede o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur e o ligamento cruzado posterior restringe o deslocamento posterior. (DRAKE; 2005) Suprimento sangüíneo e inervação No joelho há uma anastomose genicular importante. Aproximadamente dez vasos estão envolvidos na anastomose: dois descendo de cima (o ramo descendente da artéria circunflexa lateral e o ramo genicular descendente da artéria femoral), três ascendendo de baixo (a artéria fibular circunflexa da artéria tibial posterior e os ramos recorrentes tibiais anterior e posterior da artéria tibial anterior), os restantes sendo ramos da artéria poplítea. Os cinco ramos da artéria poplítea envolvidos na anastomose são as artérias geniculares súperolateral e ínfero-lateral, súpero-medial e ínfero-medial e média. A drenagem venosa da articulação ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. (PALASTANGA; 2000) A articulação do joelho é inervada por ramos dos nervos obturatório, femoral, tibial e fibular comum. (DRAKE; 2005) 3.2 PERNA Estruturas ósseas A tíbia é o maior osso medial da perna. Ela sustenta o peso do corpo. A tíbia articulase em sua extremidade proximal com o fêmur e a fíbula e, em sua extremidade distal, com a fíbula e osso tálus do tarso. A fíbula é paralela à tíbia, e consideravelmente menor. A extremidade proximal da fíbula articula-se com o côndilo lateral da tíbia logo abaixo da articulação do joelho. A extremidade lateral tem uma projeção denominada maléolo lateral que se articula com o tálus do tarso. (TORTORA; 1997)

22 21 A diáfise da tíbia é triangular em corte transversal e possui margens anterior, interóssea e posterior, além de superfícies medial, lateral e posterior. A extremidade distal da tíbia tem o formato de uma caixa retangular com uma protuberância no lado medial (o maléolo medial). A fíbula não está envolvida com o suporte de peso. A diáfise fibular, portanto, é muito mais estreita do que a diáfise da tíbia. Além disso, exceto em suas extremidades, a fíbula é revestida por músculos. (DRAKE; 2005) A membrana interóssea, estendida entre a tíbia e a fíbula, separa os músculos da perna em dois compartimentos anterior e posterior. (FATTINI; 2003) Estruturas musculares Os músculos da região anterior da perna são o tibial anterior, o extensor longo do hálux, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. Eles se original de osso, da fáscia de revestimento, da membrana interóssea e do septo intermuscular adjacente. (O RAHILLY; 1988) Somente dois músculos fazem parte da região lateral da perna, os fibulares longo e curto. Na região posterior da perna os músculos estão dispostos em duas camadas: a superficial compreende o tríceps sural e o músculo plantar, a profunda inclui o poplíteo, o flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior. O tríceps sural está constituído por dois músculos: o gastrocnêmio e o sóleo. (FATTINI; 2003) Gastrocnêmio e plantar se originam na extremidade distal do fêmur, de modo que também podem flexionar o joelho. (DRAKE; 2005) Artérias e Veias A artéria poplítea é o principal suprimento sangüíneo para a perna e entra no compartimento posterior da perna a partir da fossa poplítea atrás do joelho. Ela passa para o compartimento posterior da perna entre os músculos gastrocnêmio e poplíteo. Durante seu curso em direção inferior, e entra na região profunda do compartimento posterior da perna, imediatamente se divide em uma artéria tibial anterior e uma artéria tibial posterior. Na perna, a artéria tibial posterior supre os músculos adjacentes e os ossos, possuindo dois ramos principais, o ramo circunflexo fibular e a artéria fibular. (DRAKE; 2005)

23 22 O ramo circunflexo da fíbula gira lateralmente ao redor do colo da fíbula, a través do sóleo, e contribui para a anastomose em torno da juntura do joelho. A artéria fibular é geralmente do mesmo tamanho que a tibial posterior e continua, aproximadamente, a linha deste vaso. As veias tibiais posteriores são formadas pela união das veias plantares medial e lateral. Drenam as estruturas adjacentes, recebem as veias fibulares e unem-se com as veias tibiais anteriores para formar as veias poplíteas. Estas veias profundas drenam a maior parte do sangue da perna e do pé. O sangue das veias superficiais atinge-as por intermédio das veias comunicantes. (O RAHILLY; 1988) Inervação O nervo associado ao compartimento posterior da perna é o nervo tibial, um dos principais ramos do nervo isquiático que desce pelo compartimento posterior a partir da fossa poplítea. Na perna, o nervo tibial da origem a ramos que suprem todos os músculos no compartimento posterior da perna, o nervo sural e o nervo calcâneo sural medial. O nervo sural se origina na região superior da perna entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmico. Ele supre a pele na superfície póstero-lateral inferior da perna e face lateral do pé até o quinto dedo. Os ramos calcâneos mediais inervam a pele na superfície medial e a face plantar do calcanhar. (DRAKE; 2005) O nervo tibial inerva o tríceps sural, o plantar, o poplíteo, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, e o tibial posterior. Os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, possuem inervação comum: todos são inervados pelo nervo fibular profundo. (FATTINI; 2003) O nervo fibular profundo é um dos ramos terminais do nervo fibular comum. Ao nível do colo da fíbula, o fibular comum passa através de um arco fibroso na fáscia do sóleo, entre o sóleo e o fibular longo, e divide-se nos nervos fibulares profundo e superficial. (O RAHILLY; 1988) O nervo fibular superficial desce pelo compartimento lateral profundamente ao músculo fibular longo e inerva os músculos fibulares longo e curto. (DRAKE; 2005)

24 23 CAPÍTULO IV BIOMECÂNICA DO JOELHO Os principais movimentos que ocorrem na articulação do joelho são flexão e extensão, juntamente com uma quantidade limitada de rotação ativa quando a articulação é flexionada. Conseqüentemente, é considerada uma articulação de dobradiça modificada. Ela difere de uma articulação de dobradiça típica, não somente em virtude da rotação que ocorre, mas também porque o eixo em torno do qual o movimento ocorre, juntamente com a área de contato entre as superfícies articulares, move-se durante a extensão e flexão, para a frente e para trás, respectivamente. (PALASTANGA; 2000) 4.1 FLEXÃO A função do joelho é complexa devido à assimetria entre as articulações medial e lateral e à mecânica patelar na parte da frente. O joelho flexiona por aproximadamente 145º com a coxa fletida e 120º com a coxa hiperestendida. Essa diferença de amplitude é devido à relação comprimento-tensão no grupo muscular dos isquiostibiais. Quando começa a flexão, o fêmur rola sobre a tíbia com o côndilo medial rolando 10º e o côndilo lateral rolando 15º. A patela move-se descendo uma distância de quase o dobro de seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do fêmur. (HAMILL; 1999) Vários músculos passam posteriores ao eixo de flexão e extensão do joelho, contribuindo para uma extensão variável de flexão do joelho. Os músculos são o bíceps da coxa, o semitendinoso, e o semimembranoso, o gastrocnêmio, o plantar, o poplíteo, o grácil e o sartório. (SMITH; 1997) O movimento passivo do joelho permite ao calcanhar tocar na nádega, dando uma amplitude de movimento de 160º. Normalmente, a flexão do joelho somente é limitada pelo contato dos músculos da coxa e panturrilha. Se, no entanto, o movimento for detido antes que isso ocorra, pode ser decorrente da retração dos músculos quadríceps ou encurtamento dos ligamentos capsulares. (PALASTANGA; 2000)

25 EXTENSÃO A extensão é definida como o movimento que alonga a face posterior da perna da face posterior da coxa. Não existe verdadeiramente o que se chama de extensão absoluta, pois na posição de referência o membro inferior já está no seu estado de alongamento máximo. É possível, no entanto, efetuar, sobretudo passivamente, um movimento de extensão de 5 a 10º à partir da posição de referência; denomina-se este movimento de uma hiper-extensão. (KAPANDJI; 2001) O movimento de extensão é acompanhado pela rotação externa que termina na ação de travamento no final da extensão e é denominada de mecanismo de parafusar a articulação. Esse mecanismo é o ponto em que os côndilos medial e lateral são travados para dentro formando a posição tensionada para a articulação do joelho, e ocorre durante os últimos 20º de extensão. O mecanismo de parafusar move a tuberosidade tibial lateralmente e produz um desvio medial no joelho. (HAMILL; 1999) O quadríceps da coxa é constituído pelos músculos reto da coxa e três vastos vasto lateral, medial e intermédio. Apenas o reto da coxa atua em mais de uma articulação. Contudo, todos os membros causam inequivocamente uma extensão potente do joelho, e também devido à sua inserção medial, tendem a causar rotação medial da tíbia. (RASCH; 1991) 4.3 ROTAÇÃO AXIAL A rotação da perna em torno do seu eixo longo somente pode ser efetuada com o joelho fletido. A rotação medial traz os dedos do pé para voltar-se medialmente, em contraposição à rotação lateral, que traz os dedos lateralmente. As amplitudes de rotação são ligeiramente influenciadas pelo grau de flexão do joelho, daí a eficiência da parte apropriada dos músculos posteriores da coxa. Com o joelho em ângulo reto, a rotação ativa medial e lateral é de 30º e 40º, respectivamente. Essas amplitudes podem ser aumentadas para 35º e 50º se o movimento for efetuado passivamente. (PALASTANGA, 2000)

26 25 CAPÍTULO V FASES DA MARCHA HUMANA A deambulação pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoção (do latim locus, lugar, mais movere, mover; neste caso, mover de um lugar para outro). Outros tipos de locomoção incluem rastejar ou usar uma cadeira de rodas. Nos humanos, um padrão bípede de deambulação é adquirido ainda na época da lactância. Com a prática (treinamento), o sistema sensitivo-motor torna-se muito competente em gerar automaticamente um conjunto repetitivo de comandos de controle motor para permitir a um indivíduo andar sem esforço consciente. (SMITH, 1997) 5.1 CICLO DA MARCHA A maior unidade empregada na descrição da marcha é denominada um ciclo da marcha. No ato normal de caminhar, um ciclo da marcha começa quando o calcanhar do membro de referência contacta a superfície de sustentação. O ciclo da marcha termina quando o calcanhar do mesmo membro contacta novamente o solo. Na marcha normal, a fase de apoio, que constitui 60% do ciclo da marcha, é definida como o intervalo em que o pé do membro de referência está em apoio com o solo. A fase de balanço que constitui 40% do ciclo da marcha é aquela porção do ciclo em que o membro de referência não contacta com o solo. O termo dupla sustentação refere-se aos dois intervalos num ciclo da marcha, em que o peso corporal está sendo transferido de um pé para outro, e tanto o pé direito quanto o esquerdo estão em apoio no solo ao mesmo tempo. (O SULLIVAN; 2005) 5.2 FUNÇÃO DO JOELHO DURANTE A MARCHA Durante a marcha, o quadríceps femoral é o principal estabilizador da articulação do joelho. Do início ao final do balanceio, os músculos quadríceps femorais contraem-se concentricamente para estender ativamente o joelho. Os músculos quadríceps femorais então contraem excentricamente para controlar a flexão do joelho na fase do toque do calcanhar, até o balanceio inicial. Os músculos isquiostibiais iniciam sua participação quando a velocidade da marcha é aumentada, como na corrida, ou quando o indivíduo sobe um degrau ou escada. (KONIN; 2006)

27 GASTO ENERGÉTICO DA MARCHA O gasto energético é avaliado mais precisamente pela mensuração da quantidade de consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e ventilação pulmonar usada durante a deambulação. O gasto relativo da marcha pode ser estimado pela monitorização da freqüência cardíaca durante a deambulação. A freqüência cardíaca está direta e linearmente relacionada ao consumo de oxigênio durante o exercício, podendo fornecer informações acerca de como o sistema cardiovascular do paciente está se adaptando à sobrecarga da deambulação. (O SULLIVAN; 2005) 5.4 FASES DA MARCHA Contato inicial O contato inicial com o solo ocorre tipicamente com o calcanhar na marcha não incapacitada. O quadril está maximamente flexionado a 30º, o joelho está completamente estendido, e o tornozelo está em posição neutra. No joelho, a força de reação do solo (FRS) cria um momento extensor, que é contrabalançado pela atividade dos hamstrings. O pé é suportado em uma posição neutra pelos dorsiflexores do tornozelo. (DELISA; 2001) Resposta à carga A finalidade principal da resposta à carga é prover aceitação do peso e amortecimento de choque enquanto mantendo progressão para a frente. O quadril estende-se e continuará a estender-se até dentro da fase do apoio terminal. Ao término da resposta ao carregamento, o pé está em contato completo com o solo. (DELISA; 2001) Apoio médio Durante o apoio médio, o membro suporta o peso corporal completo à medida que o membro contralateral balança para a frente. No joelho, a FRS move-se de uma posição posterior para anterior, eliminando similarmente a necessidade de ação do quadríceps. Ocorre extensão do joelho e ela é restringida passivamente pela cápsula posterior e ligamentos do joelho e é restringida também por ação excêntrica do poplíteo e gastrocnêmio. No tornozelo, a

28 27 FRS é anterior ao tornozelo, assim produzindo um momento externo de dorsiflexão do tornozelo. (DELISA; 2001) Apoio terminal A progressão no apoio terminal avança o corpo para a frente do pé em apoio estacionário. A extensão passiva do quadril (10º) e a extensão do joelho permitem a progressão do tronco para a frente, gerando um grande momento de flexão dorsal no tornozelo. (ROSE; 1998) Pré-balanço O pré-balanço é a fase final do apoio (50-60% do ciclo da marcha). Durante esse intervalo de duplo apoio terminal, o peso corporal é transferido para o membro contralateral. A ação crítica durante esse período é o início da flexão do joelho (normalmente 35-40%), contribuindo para a função de desprendimento dos dedos e avanço do membro. (ROSE; 1998) Balanço inicial Durante o balanço inicial, a coxa move-se 20º anteriormente, o joelho flexiona mais 30º (arco total de 60º) e o tornozelo começa a flexão dorsal para conseguir o desprendimento do pé. O momento do segmento da coxa e a ação complementar da cabeça curta do músculo bíceps da coxa são as forças primárias de flexão do joelho durante este intervalo. (ROSE; 1998) Médio balanço O médio balanço continua a atividade de avanço do membro e passagem do pé. A extensão do joelho e a flexão dorsal do tornozelo são eventos críticos para manter a passagem do pé, enquanto avançam a tíbia para posição vertical. A flexão plantar excessiva pode ser absorvida tanto pelo quadril quanto pelo joelho, para atingir a passagem do pé. (ROSE; 1998)

29 Balanço terminal Na fase de balanço terminal o impulso previamente gerado tem que ser controlado para manter suficiente estabilidade antes da fase de aceitação de peso que está por chegar. Nas articulações do quadril e joelho, forte contração concêntrica dos posteriores da coxa desacelera a flexão do quadril e flexiona a extensão do joelho. Os dorsiflexores do tornozelo permanecem ativos para assegurar uma posição neutra do tornozelo ao contato inicial. (DELISA; 2001)

30 29 CAPÍTULO VI INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA As situações que levam à amputação traumática afetam a população de menor faixa etária e economicamente mais ativa. Os meios de transporte de alta velocidade são os principais agentes envolvidos nestes traumas, ressaltando-se os acidentes envolvendo motocicletas. Quedas (especialmente na construção civil), trauma direto de objetos com grande massa e acidentes com projéteis de armas de fogo são outras formas de envolvimento da perna. (PEDRINELLI; 2004) Não existem dados oficiais, no Brasil, à respeito da incidência das amputações dos membros. Nos EUA, a incidência é estimada em 4,9 amputados por 1000, sendo que a incidência é quatro vezes maior para pessoas com mais de 65 anos, segundo a National Health Interview Survey. A maior causa são as vasculopatias (75% das causas em MMII) seguidas pelos traumas (20%) e tumores (5%). (FERNANDES; 2007)

31 30 CAPÍTULO VII TIPOS DE CIRURGIAS A única indicação absoluta de amputação é a lesão arterial irreparável. O conceito de irreparável pode variar de acordo com os recursos do local onde o tratamento é efetuado. Centros de referência a politraumatismos contam com cirurgiões vasculares e microcirurgiões de plantão que podem, em boa parte dos casos de trauma, restabelecer a perfusão em um membro com lesão vascular. Evidentemente, existem traumatismos vasculares que estão além das possibilidades técnicas de reparação, como esmagamentos extensos e ferimentos por projéteis de alta velocidade. Traumas com baixo prognóstico de funcionalidade do membro podem ser indicação de amputação primária. Com técnicas avançadas de reconstrução, mesmo traumatismos graves podem resultar na preservação do membro, mas a funcionalidade pode ficar tão comprometida que a preservação do membro deixa de fazer sentido. A partir de 1990 foram criados escores que buscavam um índice preditivo de funcionalidade de um membro gravemente traumatizado. O mais conhecido é o MESS (Mangled Extremity Severity Score) aplicável em traumas dos membros inferiores. (FERNANDES; 2007) Numa amputação traumática, o cirurgião tenta salvar o máximo possível de osso (em seu comprimento) e pele viável. As articulações proximais são preservadas, desde que seja propiciada uma cicatrização adequada dos tecidos, sem complicações secundárias (como a infecção). Usualmente a incisão será deixada aberta, com a articulação proximal imobilizada, numa posição funcional, durante 5 a 9 dias, para impedir a infecção invasiva. A oclusão secundária também permite ao cirurgião modelar apropriadamente o membro residual para a reabilitação protética. (O`SULLIVAN; 2005) Na cirurgia para amputação abaixo do joelho, todo tecido não viável necrótico ou isquêmico deve ser ressecado. Essa ressecção deve ser em quantidade suficiente para promover boa cobertura óssea, evitando-se o excesso de tecido. O músculo tríceps sural não deve ser seccionado através do seu ventre muscular; a secção deve preferencialmente acompanhar a fáscia de revestimento. Os vasos que devem ser obrigatoriamente identificados e reparados são a artéria e veias tibiais anteriores, artéria e veias fibulares e artéria e veias tibiais posteriores, veia safena magna, e veia safena parva. A artéria tibial anterior deve ser duplamente ligada. As outras estruturas vasculares devem ser reparadas com ligadura simples. Os nervos que devem ser obrigatoriamente identificados e reparados são o nervo fibular superficial, o nervo safeno

32 31 acompanhando a veia safena magna e o nervo sural seguindo a safena parva, o nervo fibular profundo, e o nervo tibial. Para minimizar a formação do neuroma, o nervo deve ser tracionado com discreta tensão e incisado em um ângulo reto na sua porção mais proximal. Os ossos são as estruturas que sustentarão os tecidos moles. Assim, devem ser seccionados para propiciar a forma e distribuição de cargas que melhor se adaptem a protetização e ter suas bordas arredondadas com limas para que não atuem como instrumentos cortantes sobre o tecido vizinho. (PEDRINELLI, 2004) No procedimento cirúrgico, a secção óssea realizada na face anterior da tíbia deve ter uma angulação de aproximadamente 15 graus para não causar compressão dos tecidos. A fíbula deve ser seccionada de 1,0 a 1,5 centímetros acima da tíbia. Arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas. A musculatura posterior é rebatida anteriormente para a formação do coxim. Nessa fase deve ser realizada a mioplastia, na qual os músculos antagonistas serão fixados aos agonistas, e também a miodese, em que a musculatura será reinserida em um ponto ósseo. Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a circulação local, além de diminuir incômodos como a dor fantasma. (CARVALHO; 1999)

33 32 CAPÍTULO VIII AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA A avaliação de um paciente amputado tem como finalidade definir e mensurar as capacidades e as incapacidades durante as atividades simples e as mais complexas. Os pacientes que se apresentarem carregados ou sentados em cadeira de rodas empurrada por familiares estarão em piores condições físicas, quando comparados aos que, no mínimo tocam suas próprias cadeiras. Para os que utilizarem muletas axilares, bengalas canadenses ou andadores, melhores condições cardiorrespiratórias e músculo-esqueléticas serão encontradas durante a avaliação. (CARVALHO; 1999) 8.1 ANAMNESE Na anamnese, são colhidos todos os dados pessoais do paciente, como nome, idade sexo, data de nascimento, estado civil, profissão, endereço e telefone. Deve-se também investigar a história da amputação por meio de perguntas como: quando ocorreu a amputação? Qual foi a causa desta e em que hospital foi feita a cirurgia? É importante questionar o paciente se ele apresenta outras patologias, como cardiopatia, dispnéia, fratura, e se faz uso diário de algum medicamento. Esses dados serão muito importantes durante toda a fase de reabilitação pré e pós-protética. (PEDRINELLI, 2004) São valiosas as informações sobre a situação doméstica do paciente (inclusive qualquer constrangimento ou necessidade especial) no estabelecimento de um programa terapêutico individualmente relevante. Os dados concernentes ao nível de atividade précirúrgica e as próprias metas pessoais a longo prazo são obtidos através de entrevistas. São registrados o estado emocional aparente do indivíduo e seu grau de ajustamento. Tem início a exploração da adequação do paciente, e de seu desejo por uma prótese, tendo continuidade ao longo de todo período pré-protético. Qualquer problema que possa afetar o programa e metas de reabilitação será avaliado e documentado. (O`SULLIVAN; 2005)

34 EXAME FÍSICO Membros superiores e membro inferior não-amputado No exame de membros superiores, a presença de lesões e de deformidades, tanto quanto força muscular e amplitude de movimentos das principais articulações, deve ser checada, já que, para muitos pacientes, certas transferências ou a necessidade do uso de meios auxiliares de locomoção dependem das boas condições dos membros superiores. Ao examinar o membro inferior contralateral à amputação, deve-se realizar, além de testes, a inspeção e a palpação do segmento abordado, como condições da pele, coloração do membro, pulsos arteriais, equilíbrio e mobilidade, força muscular e amplitude de movimento, presença de deformidades, e paresia, plegia, anestesia ou hipoestesia no membro avaliado. (CARVALHO; 1999) Anexo: Figura Avaliação da Força muscular A força muscular do coto, membro contralateral, membros superiores e tronco é testada através da prova muscular manual e é usada a escala de Kendalls de 0 a 100%, com o paciente em decúbito dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo. A avaliação da força muscular é importante porque nos mostra quais os grupos musculares apresentam déficit de força e ajuda a determinar qual é o nível de potencial de habilidade para atividades como transferências, guiar a cadeira de rodas e andar com ou sem prótese. (PEDRINELLI, 2004) Diante de uma amputação abaixo do joelho, há necessidade de boa quantidade de força nos extensores e flexores dos joelhos, bem como nos extensores e abdutores do quadril, para a satisfação protética deambulatória. (O`SULLIVAN; 2005) Avaliação da amplitude de movimento As estimativas gerais da amplitude geral de movimento são adequadas para a avaliação do membro não envolvido, mas são necessárias mensurações goniométricas específicas para o lado amputado. As medidas de flexão e extensão, e de abdução e adução dos quadris, são tomadas no início da fase pós-operatória à amputação abaixo do joelho. São tomadas mensurações da flexão e extensão do joelho, caso o curativo permita. A amplitude

35 34 dos movimentos articulares é monitorada ao longo de todo o período pré-protético. (O`SULLIVAN; 2005) Anexo: figura Avaliação do coto O exame do membro residual, ou seja, do coto de amputação, será um exame mais detalhado e complexo em virtude de ser resultado de um ato cirúrgico. Sempre que possível, devemos ter em mãos as chapas radiográficas do membro amputado para observar as condições em que se encontra o tecido ósseo. (CARVALHO, 1999) Anexo: figura Comprimento Nas amputações transtibiais longas e médias, a medida é feita a partir da tuberosidade anterior da tíbia até a extremidade do coto. Se a amputação for curta, a medida é feita a partir da borda inferior da patela até a extremidade. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura Circunferência Na avaliação inicial do paciente amputado destaca-se a observância das medidas de circunmetria, que servirão de base para o controle evolutivo da estabilização das dimensões do coto e para a determinação do momento de prescrição da prótese definitiva. (LIANZA; 2007) A circunferência do coto é a medida a partir do processo anatômico que foi feita na medida do comprimento do coto, marca-se de 5 em 5 cm com uma caneta e verifica-se a circunferência com a fita métrica. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura Cicatrização Quanto a incisão e a cicatrização encontra-se locais clássicos conforme os níveis de amputação. Pode-se encontrar cicatrizações fechadas ou abertas, com deiscências de suturas, aderidas, invaginadas, livres ou retraídas, inflamadas ou infectadas, com presença ou não de secreções, ou mesmo em locais não clássicos, como em algumas amputações traumáticas. (CARVALHO; 1999)

36 35 Cicatrizes situadas sobre zonas preferenciais de apoio do peso corporal, retilíneas e com formação de orelhas nas extremidades, aderidas a planos profundos, ou fechadas por tecido mal vascularizado (quelóide, enxerto livre), toleram mal a compressão. (LIANZA; 2007) Anexo: figura Edema O edema está presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em determinados níveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os pacientes amputados transtibiais apresentam cotos bastante volumosos em relação aos outros níveis de amputação. Nos pacientes que já estiverem utilizando enfaixamentos para redução do edema e modelação do coto, deve-se verificar principalmente a técnica de enfaixamento e o tipo de faixa utilizada. (CARVALHO; 1999) Coxim terminal O coxim terminal pode ser definido como o revestimento músculo-cutâneo da região distal de um membro amputado. No coxim, geralmente é encontrado procedimentos como mioplastia e miodese, onde, além de proteção óssea, desenvolvem também funções ativas no controle e na suspensão da prótese, melhoram a propriocepção e o potencial de irrigação, e estimulam a circulação local. Para ser considerado bom, o coxim terminal deve ser firme, não podendo ser escasso, tampouco volumoso. (CARVALHO; 1999) Neuroma O processo de cicatrização do nervo seccionado durante a amputação pode evoluir, ocasionalmente, com dor, melhor evidenciada através da percussão da extremidade do coto. Tal transtorno impõe grande restrição à utilização efetiva da prótese pelo paciente, e os recursos habitualmente empregados na sua prevenção ou resolução têm sido bastante controvertidos. (LIANZA; 2007)