ALIGN WITH SCHEMA THERAPY CONSTRUCTS? (COMO OS

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1 Artigo Comentado O Artigo Comentado é um material elaborado pelo COGNITIVO e enviado periodicamente aos alunos dos Cursos de Especialização. Um artigo de relevância é escolhido e comentado por um Professor, sendo os materiais em inglês ou espanhol apresentados em tradução livre na forma de resenha, com os comentários em destaque, bem como trechos ou figuras consideradas importantes. Autor da Tradução Livre e Comentários: Neri Maurício Piccoloto Autores do Artigo Original: Back, B.; Lee, C., Mortensen, E.L. & Simonsen, E. O Artigo HOW DO DSM 5 PERSONALITY TRAITS ALIGN WITH SCHEMA THERAPY CONSTRUCTS? (COMO OS TRAÇOS DE PERSONALIDADE DO DSM 5 ALINHAM SE COM OS CONTRUTOS DA TERAPIA DO ESQUEMA?, em tradução livre), dos autores Bach, Lee, Mortensen e Simonsen/Universidade de Copenhague, publicado em 2015 no Journal of Personality Disorders trata de como os 25 traços de personalidade descritos no DSM 5 se alinham com construtos da Terapia do Esquema de Jeffrey Young. A Seção III do DSM 5 oferece um modelo dimensional dos Transtornos da Personalidade como uma alternativa às 10 categorias diagnósticas clássicas do DSM IV TR, preservadas na Seção II do novo manual, enquanto a Sessão III apresenta o modelo de pesquisa proposto pelo Grupo de Trabalho da Personalidade e Transtornos da Personalidade do DSM 5. A Seção III foi desenvolvida para resolver alguns dos problemas empíricos do DSM IV e, além de mensurar o funcionamento geral da Personalidade, esse novo modelo dimensional descreve 25 facetas de traços patológicos organizados em 5 Domínios (Afetividade Negativa, Distanciamento, Antagonismo, Desinibição e Psicoticismo). Os 4 primeiros Domínios são semelhantes ao modelo proposto para a próxima edição da CID (CID 11), sendo o quinto domínio da CID o Anancástico/Obsessivo, divergindo do Psicoticismo descrito no DSM. O sistema de Traços de Personalidade do DSM 5 foi desenvolvido a partir de modelos e instrumentos existentes, juntamente com discussões em grupos de trabalho e revisões de literatura, resultando

2 numa lista de 37 traços considerados importantes para descrever variabilidades fenotípicas presentes nos Transtornos da Personalidade. Análises fatoriais posteriores detectaram que alguns desses traços eram altamente parecidos entre si, resultando na fusão de alguns itens e na taxonomia atual de 25 traços. Abaixo o professor comentarista do artigo opta por apresentar a Tabela do DSM 5 com os Domínios e Traços (Facetas) de Personalidade descritos na Seção III do DSM 5: Comentado [MP1]: Aqui optamos por inserir abaixo a tabela com os 5 Domínios e os 25 Traços de Personalidade do DSM 5, também chamados de Facetas de Traço, para ajudar o leitor no entendimento do artigo. DOMÍNIO AFETIVIDADE NEGATIVA (vs. Estabilidade Emocional) Frequentes e intensas experiências de altos níveis de uma ampla variedade de emoções negativas (p. ex., ansiedade, depressão, culpa/vergonha, preocupação, raiva) e suas manifestações comportamentais (p. ex., autoagressão) e interpessoais (p. ex., dependência). Labilidade emocional Instabilidade das experiências emocionais e do humor; as emoções são despertadas facilmente, são intensas e/ou desproporcionais em relação aos fatos e às circunstâncias. Ansiedade Sentimentos de nervosismo, tensão ou pânico em reação a diversas situações; preocupação frequente sobre os efeitos negativos de experiências passadas desagradáveis e possibilidades negativas futuras; sente se temeroso e apreensivo quanto a incertezas; expectativa de que o pior aconteça. Insegurança de separação Medo de ficar sozinho devido a rejeição por e/ou separação de outras pessoas significativas, com base em uma falta de confiança na própria capacidade de cuidar de si mesmo, tanto física quanto emocionalmente. Submissão Adaptação do próprio comportamento aos interesses reais ou percebidos e desejos dos outros, mesmo quando fazer isso contraria os próprios interesses, necessidades ou desejos. Hostilidade Sentimentos persistentes ou frequentes de raiva; raiva ou irritabilidade em resposta a desprezo e insultos mínimos; comportamento maldoso, grosseiro ou vingativo. Ver também Antagonismo. Perseverança Persistência nas tarefas ou em uma forma particular de fazer as coisas muito depois que o comportamento cessou de ser funcional ou efetivo; continuação do mesmo comportamento apesar de repetidos fracassos ou de claras razões para interrompê lo.

3 Tendência à depressão Ver Distanciamento. Desconfiança Ver Distanciamento. Afetividade restrita (ausência de) A ausência dessa faceta caracteriza baixos níveis de Afetividade Negativa. Ver Distanciamento para definição dessa faceta. DOMINIO DISTANCIAMENTO (vs. Extroversão) Evitação da experiência socioemocional, incluindo retraimento das interações interpessoais (variando de interações casuais cotidianas até amizades e relacionamentos íntimos) e experiência e expressão afetiva restritas, capacidade de obtenção de prazer particularmente limitada. Retraimento Preferência por estar sozinho a estar com outras pessoas; reticência nas situações sociais; evitação de contatos e atividades sociais; ausência de iniciativa no contato social. Evitação da intimidade Evitação de relacionamentos íntimos ou amorosos, vínculos interpessoais e relacionamentos sexuais íntimos. Anedonia Falta de prazer, envolvimento ou energia para as experiências de vida; déficits na capacidade de sentir prazer e ter interesse nas coisas. Tendência à depressão Sentimentos de estar desanimado, infeliz e/ou sem esperança; dificuldade de se recuperar desses humores; pessimismo quanto ao futuro; vergonha e/ou culpa difusas; sentimentos de desvalia; pensamentos de suicídio e comportamento suicida. Afetividade restrita Pouca reação a situações emocionalmente estimulantes; experiência e expressão emocionais restritas; indiferença e distanciamento em situações normalmente atraentes. Desconfiança Expectativas de e sensibilidade a sinais de más intenções ou dano interpessoal; dúvidas quanto à lealdade e à fidelidade dos outros; sentimentos de ser maltratado, usado e/ou perseguido pelos outros. DOMÍNIO ANTAGONISMO (vs. Afabilidade) Comportamentos que colocam o indivíduo em divergência com outras pessoas, incluindo um sentimento exagerado da própria importância e concomitante expectativa de tratamento especial, bem como antipatia insensível em relação aos outros, incluindo falta de consciência das

4 necessidades e sentimentos das outras pessoas e disposição para usá las a serviço do autocrescimento. Manipulação Uso de subterfúgios para influenciar ou controlar os outros; uso de sedução, charme, loquacidade ou comportamento insinuante para atingir seus fins. Desonestidade Desonestidade e fraudulência; representação deturpada de si mesmo; embelezamento ou invenção no relato de acontecimentos. Grandiosidade Acreditar que é superior aos outros e merece tratamento especial; egocentrismo; sentimentos de ter direitos; condescendência em relação aos outros. Busca de atenção Envolvimento em comportamento concebido para atrair a atenção e tornar se o foco da atenção e admiração dos outros. Insensibilidade Ausência de preocupação pelos sentimentos ou problemas dos outros; ausência de culpa ou remorso quanto aos efeitos negativos ou prejudiciais das próprias ações sobre os outros. Hostilidade Ver Afetividade Negativa. DOMÍNIO DESINIBIÇÃO (vs. Meticulosidade) Orientação para a gratificação imediata, levando a comportamento impulsivo motivado por pensamentos, sentimentos e estímulos externos atuais, sem levar em consideração o aprendizado passado ou as consequências futuras. Irresponsabilidade Negligência com ou falha em honrar obrigações financeiras e outras obrigações ou compromissos; falta de respeito por e falta de cumprimento de combinações e promessas; negligência com a propriedade dos outros. Impulsividade Ação sob o impulso do momento em resposta a estímulos imediatos; agir momentaneamente sem um plano ou consideração dos resultados; dificuldade no estabelecimento e seguimento de planos; senso de urgência e comportamento de autoagressão sob angústia emocional. Distratibilidade Dificuldade de concentração e de foco nas tarefas; a atenção é facilmente

5 desviada por estímulos externos; dificuldade na manutenção de comportamento focado nos objetivos, incluindo o planejamento e a conclusão das tarefas. Exposição a riscos Envolvimento em atividades perigosas, arriscadas e potencialmente prejudiciais, desnecessariamente e sem consideração quanto às consequências; falta de preocupação com as próprias limitações e negação da realidade de perigo pessoal; busca irresponsável dos objetivos, independentemente do nível de risco envolvido. Perfeccionismo rígido (ausência de) Insistência rígida em que tudo seja impecável, perfeito e sem erros ou faltas, incluindo o próprio desempenho e o dos outros; sacrifício de oportunidades para assegurar a correção em todos os detalhes; crença de que existe apenas uma maneira certa de fazer as coisas; dificuldade de mudar de ideia e/ou ponto de vista; preocupação com detalhes, organização e ordem. A ausência dessa faceta caracteriza baixos níveis de Desinibição. PSICOTICISMO (vs. Lucidez) Exibe uma ampla variedade de comportamentos e cognições estranhos, excêntricos ou incomuns culturalmente incongruentes, incluindo processo (p. ex., percepção, dissociação) e conteúdo (p. ex., crenças). Crenças e experiências incomuns Crença de ter habilidades incomuns, tais como leitura da mente, telecinesia, fusão de pensamento ação, experiências incomuns de realidade, incluindo experiências semelhantes a alucinação. Excentricidade Comportamento, aparência e/ou discurso estranho, incomum ou bizarro; ter pensamentos estranhos e imprevisíveis; dizer coisas incomuns ou inapropriadas. Desregulação cognitiva e perceptiva Processos de pensamento e experiências estranhos ou incomuns, incluindo despersonalização, desrealização e experiências dissociativas; experiências em um estado misto de sono vigília; experiências de controle do pensamento. Os traços são mensurados principalmente por meio do The Personality Inventory to DSM 5 (PID 5), mas sua relevância e utilidade clínica ainda requerem mais pesquisas. Em um estudo que envolveu 337 clínicos, incluindo psiquiatras, psicólogos e outros profissionais, o Modelo Dimensional do DSM 5 foi considerado mais útil do que o do DSM IV. Essa avaliação incluiu a formulação e planejamento do

6 tratamento, bem como a comunicação com o paciente. Em outro estudo verificou se que, via de regra, os traços do DSM 5 combinam com as variações nas crenças de personalidade patológicas observadas por terapeutas cognitivo comportamentais. Por exemplo, a faceta de traço de Desconfiança (Domínio Distanciamento) foi fortemente associada às crenças paranoides. Essas descobertas apontam para a utilidade do modelo de traços no desenvolvimento de formas de tratamento para os Transtornos da Personalidade. Sendo a psicoterapia considerada a melhor modalidade de tratamento, torna se importante compreender como o modelo de traços se alinha a estratégias psicoterápicas baseadas em evidências. A Terapia do Esquema é uma abordagem de tratamento com evidências crescentes e aumento de popularidade entre profissionais de saúde mental, particularmente em países europeus, incluindo influências psicodinâmicas e cognitivo comportamentais. Os conceitos chaves desse modelo de terapia são os Esquemas Desadaptativos Remotos e os Modos de Esquema, considerados vitais na conceituação e no tratamento dos Transtornos da Personalidade. Os Esquemas são representações internas duradouras, compreendendo crenças sobre si mesmo e os outros, enquanto os Modos são conjuntos de Esquemas ativados paralelamente que incluem regressões momentâneas a estados emocionais infantis desencadeadas por situações atuais de ameaça emocional. Em outras palavras, Esquemas são considerados temas psicológicos subjacentes, enquanto os Modos são características momentâneas e flutuantes da patologia da personalidade. O objetivo geral da Terapia do Esquema é diminuir a intensidade, a frequência e a rigidez de Esquemas e Modos desadaptativos, e assim fortalecer uma abordagem saudável da vida. Esses conceitos chaves são mensurados por dois Inventários validados, o Young Schema Questionnaire (Young, 2005) com o perfil de 18 Esquemas; e o Schema Mode Inventory (Lobbestael et al., 2010) com o perfil de 14 modos. Em concordância com sua natureza, os Esquemas são avaliados com base em sua intensidade, enquanto os Modos são avaliados de acordo com sua frequência. De forma semelhante aos traços descritos no DSM 5, os Esquemas e os Modos são estáveis ao longo do tempo, o que aproxima as características de ambos os conceitos. Na medida em que os traços

7 fornecem uma validação científica para retratar problemas de personalidade, os autores propõem que esse modelo também pode ajudar os terapeutas de Esquema na conceituação e individualização do tratamento. O objetivo do estudo foi investigar o alinhamento entre os traços de personalidade do DSM 5 (25 facetas) e construtos da Terapia do Esquema (18 esquemas e 14 modos de esquema). Os objetivos específicos foram: determinar o grau em que o modelo de traços pode explicar a variância de características patológicas nos esquemas e modos; determinar o grau em que os traços de personalidade do DSM 5 estão significativamente associados aos esquemas e modos; e se os esquemas e modos podem ajudar a formar um entendimento teórico e um direcionamento futuro para o modelo atual do DSM 5 de traços de personalidade. Os autores propõem que a descoberta dessas associações possivelmente proporciona a formulação de casos avaliados segundo o DSM 5 onde os esquemas e modos relacionados podem ser os principais alvos do tratamento, ampliando a utilidade clínica do DSM 5. O escopo do artigo foi as características conceituais da personalidade do ponto de vista dimensional, e não apenas em seu uso diagnóstico para transtornos. Os sujeitos da pesquisa formam uma amostra mista de 662 adultos, sendo 312 pacientes clínicos e 350 sujeitos da comunidade. A idade variou entre 18 e 66 anos (média de 29,3 e desvio padrão de 8,76), com 78,1% de mulheres. Os pacientes clínicos foram recrutados em ambulatórios psiquiátricos, preenchendo critérios para pelo menos um transtorno não psicótico do DSM IV TR baseado na avaliação clínica de um psiquiatra ou psicólogo. Os diagnósticos mais prevalentes foram um ou mais Transtornos da Personalidade do Cluster B ou C, juntamente com quadros de Ansiedade em comorbidade com Depressão e Transtornos Alimentares. Pacientes com suspeita de Transtorno Psicótico atual, Depressão Severa, Transtorno Orgânico, Autismo ou Transtorno Induzido por Substância não foram incluídos. Os sujeitos da pesquisa responderam ao The Personality Inventory to DSM 5 (PID 5), o Young Schema Questionnaire e o Schema Mode Inventory. Nos resultados, foram observadas três principais descobertas: Comentado [MP2]: Nesse ponto os autores consideram a possibilidade de que pacientes diagnosticados pelo modelo do DSM 5 possam ter seus casos diretamente conceitualizados e tratados pela terapia do esquema. Comentado [MP3]: A amostra é formada por quase 80% de sujeitos do sexo feminino, isso pode influenciar nos resultados do estudo. Comentado [MP4]: A exclusão desses casos é importante para a validade das respostas colocadas nos inventários que o estudo utilizou como instrumentos.

8 1) Houve uma sobreposição significativa entre o sistema dimensional de traços de personalidade do DSM 5 e a terapia do esquema; 2) Corroborando a hipótese levantada pelos autores, os traços de personalidade e os esquemas foram alinhados em padrões coerentes para a interpretação clínica no nível de 5 domínios e 25 facetas de traço; 3) Os diversos papéis de traços específicos dentro dos 5 domínios podem ser teoricamente elucidados pelos esquemas e modos. Com base nos dois primeiros achados, uma série de esquemas modos podem ser identificados e diferenciados por meio das facetas de traços do DSM 5. Notavelmente, isso se aplica tantos para esquemas subjacentes quanto para os modos de esquema manifestos. Isso sugere que os psicoterapeutas possam interpretar e utilizar os traços do DSM 5 como se fosse a expressão de esquemas e modos. Em conjunto, isso pode também encorajar os profissionais a utilizarem de forma vantajosa o modelo de traços de personalidade na avaliação psicoterapêutica e formulação de casos, além de mais especificamente como focos de intervenção. ASSOCIAÇÕES DENTRO DOS CINCO DOMÍNIOS DE TRAÇO Os resultados encontrados no nível de Domínios descrevem como os esquemas, modos e os traços podem servir a diferentes funções em diferentes domínios. Por exemplo, o Modo Protetor Desligado desempenha diferentes papéis na Afetividade Negativa, Distanciamento e Psicoticismo, respectivamente, de acordo com a interpretação baseada no modelo de traço. A Afetividade Negativa caracteriza uma tendência à experiência emocional negativa, provocando dificuldades como a Perseverança e problemas interpessoais relacionados à Insegurança de Separação e Submissão. No presente estudo, particularmente, o Perfeccionismo Rígido e a Tendência à Depressão também caracterizaram esse domínio. Conforme demonstrado na Figura 1, indivíduos caracterizados por esse Domínio são altamente propensos a se sentirem vulneráveis, solitários abandonados, angustiados e privados de ter suas necessidades emocionais atendidas (Modo Criança Vulnerável), o que Comentado [MP5]: Essa conclusão é muito importante, pois sugere que os terapeutas podem identificar nos pacientes os traços de personalidade descritos no DSM 5 e inferir os esquemas e modos que são mais associados a esses traços. Uma possibilidade de relação entre o diagnóstico pelo DSM e a Terapia do Esquema. Comentado [MP6]: Segundo o estudo, diferentes traços de personalidade podem estar associados aos mesmos esquemas e modos. Esses esquemas e modos podem estar na origem de diferentes sintomas ou cumprirem funções diferentes em cada traço de personalidade. Comentado [MP7]: Perseverança nesse caso tem uma conotação negativa, pois se relaciona com a emissão sucessiva do mesmo comportamento, mesmo após vários fracassos ou de claras razões para interrompê lo. Comentado [MP8]: Aqui são apresentados os esquemas e modos de esquema mais relacionados e menos relacionados com o Domínio Afetividade Negativa do DSM 5. Os dados da análise estatística estão demonstrados em tabelas no artigo original.

9 é ressaltado pela ausência de estratégias maduras de enfrentamento (Modo Adulto Saudável). Além disso, a Insegurança de Separação pode ser provocada por uma expectativa persistente de perder ou ser abandonado por pessoas significativas (Abandono). Devido à labilidade emocional, esses indivíduos provavelmente sentirão raiva (Criança Zangada), mas são menos propensos a serem afetivamente restritos (Inibição Emocional), distanciados (Modo Protetor Desligado). Pela baixa auto estima, também é improvável que se sintam superiores (Grandiosidade). Por fim, indivíduos caracterizados por esse Domínio são mais propensos a serem Perfeccionistas Rígidos, que pode resultar da internalização de experiências de figuras de autoridades extremamente exigentes durante a educação (Modo Pai/Mãe Exigentes). FIGURA 1 O alinhamento de Traços de Personalidade do DSM 5 e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio da Afetividade Negativa. Os coeficientes do lado esquerdo representam carga de fator a partir de análise de EFA, enquanto os valores a direita representam coeficientes de análises de regressão subsequentes realizadas para Esquemas (nos retângulos) e Modos de Esquema (em ovais). Os resultados apresentados são somente para cargas de fatores principais e coeficientes de regressão significativos (p <0,05).

10 O Distanciamento se caracteriza por uma tendência a ser afetivamente restrito, anedônico ou deprimido, fazendo com que o indivíduo se afaste dos outros, evite intimidade e desconfie. Conforme demonstrado na Figura 2, esses indivíduos são frequentemente isolados e emocionalmente desconectados (Modo Protetor Desligado), não demonstrando emoções e espontaneidade (Inibição Emocional). Isso é evidenciado pela falta de brincadeiras (Modo Criança Feliz) e Impetuosidade (Modo Criança Impulsiva). Como seria de esperar, tais pessoas provavelmente não temerão ser deixadas sozinhas (Abandono) e não buscarão o reconhecimento de outros (Busca de Aprovação /Reconhecimento). Além disso, seus comportamentos podem favorecer uma percepção de isolamento, alienação e não pertencimento a um grupo (Isolamento Social/Alienação). Analisando esses processos, pode se considerar a patologia do desapego como mantida pelos esquemas subjacentes e modos de esquema, que são passíveis de abordagem pela terapia do esquema. Comentado [MP9]: Para dar maior destaque, optamos pela tradução livre da figura e pela cor azul para as relações apontadas pelos autores como significativas para o alinhamento de traços, esquemas e modos. Na cor cinza estão as relações apontadas como não significativas, ou seja, esquemas ou modos muito raros ou inexistentes nesse domínio do DSM 5.

11 FIGURA 2 O alinhamento de Traços de Personalidade do DSM 5 e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio de Distanciamento. [NC: na cor azul estão as relações apontadas pelos autores como significativas para alinhamento de traços/esquemas modos e em cinza as apontadas como significativas para o não alinhamento] Comentado [MP10]: NC: Nota do Comentarista DISTANCIAMENTO O Antagonismo caracteriza indivíduos que se sentem superiores e autossuficientes, sem considerar as necessidades dos outros, envolvendo manipulação, hostilidade, comportamento enganoso e busca de atenção. No presente estudo também foi encontrado um perfeccionismo rígido relacionado a esse domínio, que poderia ser vinculado a um subtipo burocrático narcisista de TP obsessivocompulsivo. Em outras palavras, isso frequentemente leva à dominância social, perfeccionismo e vaidade para manter um autoconceito de perfeito e superior. Como demonstrado na Figura 3, os indivíduos com essas características estão comumente em um estado de atuação cruel e egoísta (Modo Hipercompensador Autoengrandecimento) ligado a uma sensação de ter direitos especiais (Grandiosidade). Isso é ainda mais acentuado pela referência excessiva a outros pela atenção positiva (Busca de Aprovação/Reconhecimento). Além disso, indivíduos

12 antagônicos geralmente experimentam raiva quando suas necessidades não são atendidas (Modo Criança Zangada), o que pode ser expressado por um comportamento altamente exigente e hostil. Como uma tentativa de domínio social, eles podem estrategicamente dominar, intimidar ou ferir outros, sendo pouco provável que façam concessões a outros para evitar consequências (Subjugação). Finalmente, indivíduos antagônicos podem ser extremamente alertas para potenciais ameaças a sua dominância social ou superioridade (Desconfiança). Em geral, é improvável que esses indivíduos sintam tristeza, inutilidade ou solidão (Modo Criança Vulnerável), porque eles tendem a hipercompensar essa vulnerabilidade subjacente por meio da externalização. FIGURA 3 O alinhamento de Traços de Personalidade do DSM 5 e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio de Antagonismo. [NC: na cor azul estão as relações apontadas pelos autores como significativas para alinhamento de traços/esquemas modos e em cinza as apontadas como significativas para o não alinhamento]

13 A Desinibição descreve indivíduos que tipicamente são irresponsáveis, negligentes, distraídos e impulsivos. O estudo encontrou Tendência a Depressão e Desconfiança relacionadas a esse domínio. Indivíduos desinibidos podem ser particularmente envolvidos em ambientes de alto risco, onde a Desconfiança torna se uma necessidade. Conforme demonstrado na Figura 4, indivíduos desinibidos frequentemente tentam satisfazer suas necessidades de forma imediata e quase infantil, sem considerar as consequências (Modo Criança Impulsiva). Em apoio a isso, é improvável que tenham padrões elevados internalizados de sua educação (Modo Pais Exigentes). Isto é ainda mais evidenciado por dificuldades subjacentes com perseverança e gratificação retardada (Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes), bem como a falta de certos padrões de comportamento, produtividade e desempenho (Padrões Inflexíveis). Essas deficiências podem se manifestar por meio de agressão ou intimidação de outros (Modo Bully & Atack). De acordo com a característica de correr riscos, é improvável a percepção de que coisas ruins aconteçam (Negativismo/Pessimismo), no entanto, como observado anteriormente, desconfiam das ações dos outros (Desconfiança). Essa desibinição pode levar os indivíduos a experimentar sucessivas derrotas pessoais, o que poderia explicar sentimentos de inutilidade (Defectividade) e, possivelmente, também a dificuldade de se sentir compreendido, valorizado e seguro (Modo Criança Feliz). FIGURA 4 O alinhamento de Traços de Personalidade do DSM 5 e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio de Desinibição. [NC: na cor azul estão as relações apontadas pelos autores como significativas para alinhamento de traços/esquemas modos e em cinza as apontadas como significativas para o não alinhamento]

14 O Psicoticismo caracteriza indivíduos com comportamentos excêntricos e às vezes bizarros agravados por cognições e percepções disfuncionais, juntamente com crenças e experiências incomuns. No presente estudo também se verificou que a distratibilidade está envolvida nesse domínio, possivelmente relacionada ao papel da distração na disfunção cognitiva e perceptiva. Tendo em vista a terapia do esquema ter sido projetada para os Transtornos da Personalidade dos Grupos B e C do Eixo II do DSM IV, sem considerar explicitamente o Transtorno da Personalidade Esquizotípico, não se espera que qualquer construto da terapia do esquema seja particularmente associado a esse domínio. No entanto, como mostrado na Figura 5, este domínio certamente é influenciado por desconexão emocional associada à despersonalização e ao vazio (Modo Protetor Desligado). Essa descoberta pode aumentar a utilidade do Psicoticismo ao descrever as experiências de dissociação, por exemplo, do Transtorno da Personalidade Borderline. Além disso, indivíduos caracterizados por psicoticismo são suscetíveis a se sentirem superiores (Grandiosidade) e é improvável que se sintam inferiores (Defectividade), o que pode

15 estar relacionado à excentricidade e crenças e experiências incomuns sobre ter habilidades especiais, como por exemplo a leitura mental, telecinesia e fusão pensamento ação. Isso poderia também explicar a sensação de ser brincalhão (Modo Criança Feliz) associado a esse domínio. A experiência de ser extraordinariamente sensível pode também envolver experiências de perigo superdimensionadas (Vulnerabilidade ao Dano). No entanto, não foi possível determinar uma interpretação clara de raiva neste domínio (Modo Criança Zangada). FIGURA 5 O alinhamento de Traços de Personalidade do DSM 5 e os construtos da Terapia do Esquema em relação ao Domínio de Psicoticismo. [NC: na cor azul estão as relações apontadas pelos autores como significativas para alinhamento de traços/esquemas modos e em cinza as apontadas como significativas para o não alinhamento] ASSOCIAÇÕES NO NÍVEL FACETA DE TRAÇO Os resultados apontam para a relação entre facetas específicas de traço do DSM 5 e esquemas e modos específicos da terapia do esquema, o que é explicitamente útil para os psicoterapeutas. Isso se aplica particularmente à relação entre o traço de Grandiosidade e o esquema de Grandiosidade/Arrogância, o traço de Submissão e o esquema de Subjugação, o traço de Perfeccionismo Comentado [MP11]: Nesse ponto os autores apresentam relações entre as facetas de traço e os modos e esquema, demonstrando a relação entre os construtos diagnósticos do DSM 5 e os da terapia do esquema.

16 Rígido e o esquema de Padrões Rígidos/Inflexíveis, o traço Busca de Atenção e o esquema Busca de Aprovação/ Reconhecimento, o traço Distratibilidade e o esquema Autodisciplina/ Autocontrole Insuficientes, o traço Afetividade Restrita e o esquema Inibição Emocional, o traço Tendência à Depressão e o esquema Negativismo/Pessimismo, o traço Retraimento e o esquema Isolamento Social/Alienação, o traço Desconfiança e o Esquema Desconfiança/Abuso e, finalmente, o traço Insegurança de Separação e o esquema Abandono. Em termos de Modos de Esquema, isso se aplica particularmente ao traço de Hostilidade e modo Criança Zangada, ao traço Impulsividade e modo Criança Impulsiva, traço Distratibilidade e modo Criança Indisciplinada, traço Irresponsabilidade e modo Criança Indisciplinada, traço Submissão e modo Capitulador Complacente, traço Anedonia e modo Protetor Desligado, traço Grandiosidade e modo Hipercompensador de Autoengrandecimento, traço Insensibilidade e modo Hipercompensador Bully & Atack e, finalmente, traço Perfeccionismo Rígido e modo Pai/Mãe Exigentes. Em resumo, 15 das 25 Facetas de Traços do DSM 5 foram significativamente associadas aos Esquemas e Modos da Terapia do Esquema, enquanto as demais podem estar associadas de forma indireta ou menos associadas. Assim, além de uma continuidade razoável com as categorias do Eixo II do DSM IV, os traços de personalidade do DSM 5 também têm continuidade com construtos psicoterápicos reconhecidos. Consequentemente, os terapeutas de Esquema podem ser capazes de utilizar as facetas de traço do DSM 5 para detectar a presença de esquemas e modos específicos, e vice versa. IMPLICAÇÕES PARA A PSICOTERAPIA Alguns autores argumentaram que a abordagem descritiva e teórica do modelo de traço do DSM 5 não tem aplicabilidade clínica efetiva. No entanto, pelo fato de serem descritores ateóricos, eles devem ser aplicáveis a diferentes estruturas de psicoterapia, incluindo a terapia do esquema, o que é adequado para um sistema diagnóstico oficial. Os traços de personalidade são comumente considerados como descritores de comportamentos e atitudes, que por sua vez são vistos como manifestações de processos subjacentes. No presente estudo foi

17 demonstrado que a maioria dos traços do DSM 5 são fortemente associados a esquemas e modos conceitualmente relevantes. Isso sugere que os psicoterapeutas possam interpretar e utilizar os traços do DSM 5 como se fossem esquemas, modos ou conceitos similares. Juntamente com estudos anteriormente mencionados, isso pode adicionar mais compreensão clínica e utilidade para o modelo de traços do DSM 5 por dois motivos: Primeiro, construtos clínicos como esquemas e modos são teoricamente fundamentados e precisamos de uma teoria para nos guiar; segundo, conhecimento de esquemas, modos e construtos similares já existem entre os clínicos. Essas condições podem ser aplicadas aos traços do DSM 5 que se sobrepõem com os esquemas e modos da terapia do esquema. IMPLICAÇÕES PARA OS TRAÇOS DO DSM 5 Devido ao desenho transversal do presente estudo, não está claro se os traços do DSM 5 ou os construtos da terapia do esquema são primários. No entanto, os traços do DSM 5 estavam mais fortemente associados aos modos do que aos esquemas. De acordo com Young et al., a variação nos chamados estilos de enfrentamento pode explicar esse padrão porque os modos representam uma forma mais pura de sintomas que expressam os estilos de enfrentamento e ativação dos esquemas subjacentes. Assim sendo, os traços do DSM 5 parecem refletir modos de patologia de personalidade manifestados a partir de esquemas subjacentes. Uma possível implicação disso é que os clínicos em grande medida devem adicionar sua compreensão teórica própria dos processos subjacentes para interpretar perfis de traços do DSM 5 individuais. No entanto, para examinar isso melhor, é necessária uma pesquisa longitudinal. Comentado [MP12]: A metodologia do estudo não permite inferir se os esquemas e modos dão origem aos traços ou vice versa. A maior associação com os modos do que com os esquemas, no entanto, permite supor que os modos sejam uma expressão de sentimentos que dão origem aos sintomas, tendo os esquemas como base etiológica. Futuros estudos longitudinais poderão jogar mais luz sobre essa questão. O estudo também demonstrou que os modos Criança Vulnerável e Criança Zangada foram significativamente relacionados ao domínio Afetividade Negativa. Isso é consistente com a ideia de que o modo Criança Zangada muitas vezes reflete a voz externalizante da Criança Vulnerável e deve ser tratado de acordo com essa percepção. Além disso, ambos os modos estavam relacionados ao domínio Antagonismo, uma relação positiva para o modo Criança Zangada e negativa para o modo Criança Vulnerável.

18 O papel significativo do modo Criança Zangada na Afetividade Negativa e no Antagonismo é condizente com o fato de que a faceta de traço Hostilidade está potencialmente ligada a ambos os domínios do DSM 5. Em conjunto, isso sugere que a Afetividade Negativa e o Antagonismo possivelmente caracterizam dois tipos distintos de raiva. No presente estudo, o Perfeccionismo Rígido desempenhou um papel importante nos domínios Afetividade Negativa, Antagonismo e Desinibição. Isso é coerente com a proposta de que o perfeccionismo não é simplesmente uma característica fundamental do transtorno obsessivo compulsivo, mas pode funcionar com um aspecto que impulsiona ou reforça também características de outros transtornos da personalidade. Os padrões distintos de esquemas e modos dentro dos três domínios podem levar a um entendimento dos diferentes papéis do perfeccionismo rígido. Assim, no domínio de Afetividade Negativa, os esquemas Negativismo/Pessimismo e Vulnerabilidade ao Dano, juntamente com o modo Pai/Mãe Exigente internalizado poderia conduzir ao perfeccionismo como um esforço árduo para aderir as regras, constantemente duvidando de si mesmo e temendo não ter sucesso. No domínio Desinibição o esquema Padrões Inflexíveis poderia explicar o perfeccionismo em termos de características puritanas. Finalmente, dentro do domínio de Antagonismo, o esquema de Grandiosidade/Arrogância poderia explicar o perfeccionismo em termos de vaidade e desejo de controlar e dominar. Essa diferenciação é consistente com os subtipos de personalidade compulsiva como definido por Millon. Finalmente, o esquema de Auto Sacrifício não teve nenhuma correlação significativa com qualquer das facetas de traço do DSM 5, enquanto o esquema de Subjugação e o modo Capitulador Complacente pareceram ser mais ou menos relacionados à faceta de Submissão. LIMITAÇÕES E DIRECIONAMENTOS FUTUROS A força do presente estudo é o grande número de participantes clínicos incluídos (47,1% da amostra total) e o alto número de fortes associações interpretativas. No entanto, certas limitações e recomendações para pesquisas futuras devem ser enfatizadas.

19 O viés de amostragem pode ser um problema porque a configuração clínica envolveu uma alta prevalência de Transtorno da Personalidade Borderline. No entanto, a variação nos escores da escala e as características demográficas variaram em geral, levando a uma amostra mista heterogênea. A maioria dos participantes era do sexo feminino e estudantes que, não obstante, são bastante representativas de uma população clínica com transtornos não psicóticos na Dinamarca. Em segundo lugar, foram utilizadas exclusivamente formas de autorelato em todas as medidas aplicadas. Assim, os autores recomendam que se investiguem propriedades similares por meio de informantes ou relatos clínicos de traços de personalidade do DSM 5. Os traços do DSM 5 compreendem somente uma parte do modelo alternativo do DSM para Transtornos da Personalidade. Assim, como uma extensão do presente estudo, seria de interesse para os clínicos examinar o valor do critério A (nível de funcionamento da personalidade) para descrever os esquemas e modos de esquema subjacentes. Consequentemente, a gravidade de certos esquemas e modos pode ser melhor representada pelo nível de funcionamento da personalidade. Vários estudos mostram que o tratamento da Terapia do Esquema corresponde a mudanças em esquemas e modos. Consequentemente, pesquisas prospectivas destinadas a avaliar o grau em que as características do DSM 5 coincidem com mudanças nos construtos de terapia do esquema seriam úteis para a exploração da viabilidade clínica em termos de avaliação do tratamento. Finalmente, tendo o presente estudo se concentrado apenas em construtos de terapia de esquema, propomos que futuros estudos investiguem como os traços do DSM 5 se alinham com outros conceitos e estruturas usados por psicoterapeutas, incluindo mecanismos de defesa, estilos de enfrentamento, distorções cognitivas, desregulação afetiva, relações de objeto internalizadas, modelos internos de trabalho, funcionamento reflexivo e confiança epistêmica. Essas avaliações deveriam confirmar a compatibilidade dos traços do DSM 5, permitindo um amplo espectro de abordagens teóricas na interpretação das escalas correspondentes. Comentado [MP13]: Como em qualquer estudo, algumas limitações metodológicas devem ser consideradas, como a alta prevalência do sexo feminino na amostra e a alta prevalência de Transtorno da Personalidade Borderline no grupo clínico. Além disso, os três instrumentos aplicados são preenchidos pelos próprios sujeitos do estudo. Pesquisas futuras poderão reunir outras formas de avaliação, como entrevistas com os sujeitos e familiares. Comentado [MP14]: Os esquemas podem variar de intensidade, segundo Jeffrey Young, ao longo de uma linha de continuidade. Da mesma forma, os traços de personalidade do DSM 5 são apresentados em um modelo dimensional, que considera fundamentalmente a intensidade da sua expressão. O critério A desse modelo avalia o nível de funcionamento da personalidade e os autores sugerem que isso pode estar relacionado à gravidade dos esquemas subjacentes aos sintomas.

20 Referência Bibliográfica: Back, B.; Lee, C.; Mortensen, E.L.; Simonsen, E. How do DSM 5 personality traits align with schema therapy constructs. Journal of Personality Disorders, 29,