UnA-SUS UNIFESP Curso de Especialização em Saúde da Família. turma

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1 Dentifrícios fluoretados x fluorose Monike Petrini Vallerini Teraoka UBS Jardim Fanganiello, Município de São Paulo, São Paulo, Brasil Resumo O presente trabalho tem por objetivo identificar qual a relação entre o uso de dentifrícios fluoretados e a doença fluorose. A finalidade é orientar adequadamente os pais e cuidadores de crianças em idade crítica, no intuito de prevenir a fluorose dental. O flúor desempenha importante função na redução da cárie dentária, porém quando ingerido por crianças pode levar à fluorose, doença crônica que provoca alterações estéticas e estruturais nos dentes permanentes. Esse trabalho é uma revisão bibliográfica sobre estudos relacionados ao tema nos últimos dez anos. De acordo com as informações obtidas pode-se concluir que o dentifrício deglutido durante as escovações, está diretamente relacionado com a fluorose, sendo necessário, portanto, orientar os pais e cuidadores da importância da realização da escovação supervisionada e utilizar pequena quantidade de dentifrício nas escovações diárias. Descritores: Fluorose, dentifrícios, flúor, fluoretos Introdução A prevalência de cárie dentária, no Brasil, tem diminuído nas últimas décadas. Esse fato tem sido atribuído, em grande parte, à utilização de produtos fluoretados. O Brasil dispõe do segundo maior sistema de fluoretação de águas de abastecimento público de todo o mundo, possui um dos maiores contingentes populacionais de consumidores de dentifrícios fluoretados, além de boa parte da população estar exposta a múltiplas formulações de produtos fluorados. Esses fatores podem estar relacionados ao aumento na prevalência de fluorose dental (2). Fluorose dental é uma patologia em que o esmalte dentário pode apresentar desde manchas superficiais esbranquiçadas, em forma de linhas, até defeitos estruturais com perda de substância (3) e é causada pela ingestão crônica de flúor em excesso por crianças, quando os germes dos dentes permanentes estão em processo de formação do esmalte dentário e absorvem o fluoreto. Até a década de 70, a única fonte de exposição sistêmica coletiva ao flúor era a água fluoretada. A fluoretação das águas foi reconhecida como a medida de saúde pública mais eficaz, pois 1

2 atinge a população de maneira geral, é considerada de baixo custo e reduz a cárie dentária em 50 a 60%. Atualmente, o dentifrício fluoretado tem participação significativa no combate a cárie dentária (4). Evidências sugerem que a múltipla exposição a esses diferentes veículos contribui para o declínio da cárie dental e um aumento na prevalência de fluorose dentária em crianças (5). Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentária em crianças em idade pré-escolar, dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (cerca de 500 ppm F) têm sido pesquisados. Porém, tem sido encontrada uma importante redução da eficácia desses produtos na prevenção de cárie, principalmente em crianças com atividade de cárie (6). Segundo o Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil, do Ministério da Saúde (2), 2009, toda a população, em especial crianças menores de nove anos de idade, deve usar pequenas quantidades de dentifrícios (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária. Além da utilização de pequenas quantidades de dentifrício na escova ( técnica transversal ), o monitoramento de adultos tem sido altamente recomendável. Vários autores também têm demonstrado preocupação com a exposição excessiva aos vários produtos fluorados disponíveis atualmente (7). Contudo, não há ainda parâmetros cientificamente estabelecidos de dose-resposta para prever o risco de fluorose. Diante da discordância de várias publicações e da necessidade de se estabelecer uma conduta para que se possa orientar corretamente os cuidadores e pais de crianças em idade crítica e suscetível a fluorose dentária esse trabalho tem como objetivo analisar os riscos benefícios da utilização de dentifrícios fluoretados em crianças. Objetivo Esse trabalho tem por objetivo verificar qual a relação encontrada, entre o uso de dentifrícios fluoretados e a prevalência de fluorose dentária para que seja possível orientar adequadamente os pais e cuidadores de crianças em idade crítica sobre a utilização de dentifrício, no intuito de prevenir a fluorose dental. Metodologia Esse estudo é uma revisão da literatura que buscou responder as questões referentes ao uso de dentifrícios fluoretados e sua relação com a doença fluorose. Em busca dessa resposta foram realizadas as seguintes etapas: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão, seleção dos artigos, leitura e análise das informações e análise dos resultados e discussões. Para o levantamento a base de dados 2

3 utilizada foi o site da biblioteca virtual de saúde e o Guia de Recomendações para o uso de Fluoretos do Ministério da Saúde de 2009, disponível no site Os descritores de saúde utilizados foram: Fluorose e dentifrícios fluoretados, no idioma português e artigos referentes ao período de 2001 a Resultados Na tabela abaixo apresenta-se a síntese dos artigos incluídos na presente revisão integrativa. Título Autor Resultados Recomendações/ Conclusões 1. Percepção estética das Chalub LLF Martins CC A principal diferença entre as duas irmãs foi A odontopediatria deve ser capaz de diagnosticar manchas de Paiva SM a exposição ao flúor e tratar a fluorose, porém fluorose através dos dentifrícios deve-se considerar a dentária: relato e a percepção das percepção individual do de caso de manchas não foi paciente. gêmeas relevante. dizigóticas 2. Autopercepção da fluorose pela exposição a flúor pela água e dentifrício 3. Percepção estética de fluorose dentária entre jovens universitários MenezesLMB Sousa MLR Rodrigues LKA Cury JA Baldani MH Araújo PFF Wambier DS Strosky ML Lopes CML 72% dos adolescentes apresentaram fluorose, porém não provocou impacto na satisfação. Houve maior percentual de aprovação quanto à aparência da boca e coloração dos dentes para o caso de fluorose muito leve. Verificou-se associação significativa entre percepção de aparência da boca e coloração dos dentes. Embora a fluorose não tenha comprometido a estética da amostra avaliada, estudo mais abrangente deve ser realizado. Todos os níveis de fluorose foram percebidos pelos grupos estudados, porém os casos de fluorose muito leve parecem não comprometer a percepção positiva da aparência da boca para os grupos que representam indivíduos leigos. Porém,o nível de aprovação diminui conforme aumenta o grau de fluorose. 4. Efeito doseresposta de uma formulação de dentifrício com concentração Negri HMD Cury JA A formulação de dentifrício contendo 550ppm de flúor pode ser considerada equivalente ao dentifrício padrão com A formulação desenvolvida (550 ppm) pode ter o mesmo feito clínico que uma convencional, a qual seria portanto mais 3

4 reduzida de fluoreto- estudo in vitro 5. Ingestão de flúor por crianças pela água e dentifrício 6. Avaliação da utilização de dentifrícios fluoretados em pré-escolares na cidade de João Pessoa Paraíba - Brasil 7. Relação entre a ingestão de dentifrício fluoretado e o risco de fluorose em crianças Lima Y B O Cury J A Albuquerque SSL Lima MGGC Sampaio FC Teófilo LT Giro EMA Chaves MG 1100 ppm. segura em termos de fluorose dental. A exposição isolada à água fluoretada ou dentifrício fluoretado observada está de acordo com os parâmetros de segurança. Entretanto dados mostraram que a dose total de exposição ao flúor foi superior ao limite máximo da dose sugerida. O início do uso de dentifrício foi entre 12 a 24 meses, o mais utilizado em escolas públicas foi o de adulto e em escolas particulares o creme infantil. Das que receberam orientação quanto à quantidade de pasta, a maioria foi de escolas particulares. As crianças analisadas usaram em média 0,63g de dentifrício por escovação e 50% delas ingeriram flúor além da dose limite de segurança. Aceitando-se 0,07mg/kg/dia como limite, três alternativas são sugeridas: redução da concentração ótima de flúor na água, utilização de dentifrício contendo 600ppm de flúor solúvel, utilização de no máximo 0,3 g de dentfrício por escovação. As crianças estudadas iniciaram o uso de dentifrício fluoretado em idade precoce, antes do recomendado, usando uma quantidade maior do que a indicada. Podendo concluir que a maioria das crianças usam inadequadamente o dentifrício fluoretado. Conclui-se que o dentifrício pode contribuir sozinho para uma ingestão excessiva de flúor e determinar um maior risco de fluorose. Sugere-se que a escovação seja supervisionada pelos pais. 8. Riscos de Barros CCA Há riscos entre a É importante o papel dos fluorose Barros FC associação de água de pais ou responsáveis dentária em Tortamano NA consumo fluoretada e durante a escovação crianças com Armonia PL creme dental dentária, bem como o quatro anos de fluorados, controle da quantidade idade que considerando a dose de creme a ser utilizada. residem no usual terapêutica município de diária aceita como São Paulo e ideal. utilizam creme dental fluorado 9. Prevalência, em Ribas TRC O grau de fluorose Concluiu-se que existe 4

5 escolares, da fluorose dentária e uso de cremes dentais fluorados 10. A Fluorose dentária no Brasil: uma revisão crítica Armonia PL Saraceni GJ Tortamano N Leite CFS Cangussu MCT Narvai PC Fernandez RC DJEHIZIAN V aumenta conforme aumenta o número de escovações diárias relatadas pelos escolares. Os resultados sugerem que já são encontradas freqüências mais altas que as esperadas, embora com poucos casos de fluorose dental de maior severidade. uma possível relação entre o número diário de escovações com creme dental fluorado e a prevalência da fluorose dentária. A partir desse estudo pode-se concluir que a fluorose dentária constitui-se um relevante problema para a saúde bucal coletiva e que os cremes dentais devem ter os seus teores de flúor verificados periodicamente. A recomendação de reduzir a concentração de flúor nas pastas infantis deve ser discutida, bem como difundir a necessidade do uso de pequena quantidade de creme dental no ato de escovar os dentes, e a importância da supervisão dos pais ou responsáveis no momento da escovação, em crianças menores de sete anos. Discussão A escovação com dentifrício fluoretado é considerado um dos métodos mais eficazes na prevenção da cárie dentária, pois por meio da escovação diária o biofilme dental é removido e a concentração de flúor na saliva aumenta por cerca de 40 minutos após a escovação (2). No entanto, inúmeros artigos têm mostrado que a ingestão de flúor do dentifrício, em crianças, pode constituir-se num problema, principalmente em cidades com água de abastecimento fluoretada, por aumentar o risco de fluorose (12). A fluorose apresenta problemas estéticos e estruturais, pois se manifesta pela opacidade do esmalte devido a alterações no processo de mineralização (3). A fluorose é um problema relevante em saúde pública, porque provoca alterações funcionais e estéticas que interferem no ser humano, não só pelo aspecto físico, mas também mental, psicológico e estético (13). Alguns estudos pesquisaram o grau de fluorose do indivíduo e a percepção dos mesmos (8,14,15).Em um estudo realizado com 5

6 escolares de 10 a 14 anos de idade, 72% dos alunos apresentou fluorose em algum grau, porém eles declararam estar satisfeitos com os seus dentes (15). Já em outro estudo realizado com 180 jovens universitários o nível de aprovação dos dentes diminuía conforme aumentava a gravidade de fluorose (14). Portanto, é possível afirmar que estudos adicionais são necessários para determinar o quanto e em que grau a fluorose tem efeito negativo autopercebido pela população. A fluorose dental acomete grande parte da população e está diretamente relacionada com o uso de dentifrícios fluoretados. Várias discussões têm sido realizadas com relação às medidas que devem ser tomadas para que se continue reduzindo o índice de cárie dentária e a fluorose permaneça em um limite esteticamente aceitável (5,7,9,12). A fim de identificar quais fatores são determinantes na causa da doença Chalub et.al (8), comparam quais as fontes de flúor a que duas irmãs gêmeas dizigóticas, com fluorose dentária em graus diferentes, foram submetidas. Através do relato da mãe concluiu-se que a diferença foi relacionada a ingestão de dentifrícios durante a escovação até os 3 anos de idade, pois a irmã que apresentou um grau maior de fluorose deglutia o creme dental durante a escovação. Lima (9) realizou um estudo com 39 crianças na faixa etária de 20 a 36 meses, idade crítica quanto à fluorose, analisando a dieta e quantidade de dentifrício ingerido pelas crianças, em uma cidade otimamente fluoretada (0,7ppm F). Os resultados encontrados indicaram que 45% da dose total de exposição diária ao flúor era proveniente da dieta (fluoretação da água) e 55% referente aos dentifrícios fluoretados. E com relação à quantidade de dentifrício colocada na escova, em média 57% do flúor foi ingerido. Alguns dentifrícios de baixa concentração de flúor têm sido analisados e apresentaram resultados divergentes. Negri 2002 (11) comparou a efetividade de dentifrícios com 275, 550 e 1100 ppm e concluiu que o dentifrício de 550 ppm é equivalente ao dentifrício padrão e pode ter o mesmo efeito clínico que o convencional, além de ser mais seguro com relação à fluorose dental. Já Lima et. al (6), apontaram uma redução na eficácia desses produtos com relação à cárie dentária. Portanto, ainda não se encontra estabelecido na literatura qual a melhor opção de dentifrício a ser utilizada por crianças, com relação à concentração de flúor. Outros estudos indicaram ainda que a quantidade de creme dental utilizada na escovação é fundamental no desenvolvimento da fluorose (2,8,5,9,11).O Guia de recomendações para utilização de fluoretos do Ministério da Saúde (2) recomenda o uso de dentifrício fluoretado em qualquer idade, desde que crianças menores de nove anos utilizem 0,3 gramas por escovação. Em crianças menores de cinco anos de idade a escovação deve ser realizada sob a supervisão dos pais ou responsável para que se possa controlar a quantidade de creme dental utilizada e a deglutição do mesmo (11-12). Em um estudo realizado em João Pessoa Paraíba, foi realizado um questionário com pais de crianças entre 2 e 5 anos de idade, no 6

7 qual constava perguntas sobre o tipo de dentifrício utilizado, número de escovações diárias, se havia ajuda de um responsável na escovação, quantidade de pasta colocada na escova e se havia ingestão da pasta pela criança. Concluiu-se que as crianças estudadas iniciaram o uso de dentifrício em idade precoce, antes do recomendado, usando quantidade maior do que a indicada e ainda que os pais ou responsáveis não receberam a informação pelo cirurgião-dentista sobre a quantidade de dentifrício que deve ser utilizada nas escovações diárias (7-12).Sendo assim, torna-se também fundamental o trabalho de orientação a mães e cuidadores de crianças em faixa etária crítica e assim, a importância das UBS. Conclusão A partir dos resultados expostos foi possível concluir que o dentifrício fluoretado utilizado por crianças é o maior responsável pela fluorose dental, pois é em boa parte, deglutido durante a escovação.não foi possível concluir qual o teor (ppm) de flúor é mais indicado para os dentifrícios, já que os pesquisadores encontraram resultados divergentes.porém, foi possível constatar que para reduzir a incidência de fluorose dental, aconselha-se orientar os pais e/ou responsáveis quanto à importância da escovação supervisionada nessa idade crítica (de 0 a 7 anos), bem como a utilização de pequena quantidade de dentifrício fluoretado (no máximo 0,3 gramas) nas escovações. Agradecimentos À professora orientadora Mariana Montenegro Silva e ao tutor Érico Marcos de Vasconcelos. Referências 1. Narvai PC, Frazão P, Castellanos RA. Declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX. Odontologia e Sociedade 1999; 1: Brasil. Ministério da Saúde.Secretaria de atenção á saúde.departamento de atenção básica.guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil.1 a edição. Brasília-DF Schardosim LR, Cardoso L, Vieira RC. Uso racional de pastas dentais fluoretadas por crianças.scimed, 2004, 14(2): Pendrys, DG. Risk of fluorosis in a fluoridated population.j Am. Dent. Assoc. 1995; 126: Ribas TRC, Armonia PL, Saraceni GJ, Tortamano N, Leite CFS. Prevalência, em escolares, da fluorose dentária e uso de cremes 7

8 dentais fluorados. JBC j. Bras. clín.odontol. integr. Maio-junho 2003, 7(39): Lima TJ, Ribeiro CC, Tenuta LM, Cury JA. Low-fluoride dentifrice and caries lesion control in children with diferent caries experience a randomized clinical trial. Caries Res : Albuquerque SSL, Lima MGGC, Sampaio FC. Avaliação da utilização de dentifrícios fluoretados em pré-escolares na cidade de João Pessoa Paraíba Brasil.Odontologia. Clín-Cientif, Recife, set/dez 2003, 2(3): Chalub LLF, Martins CC, Paiva SM. Percepção estética das manchas de fluorose dentária: relato de caso de gêmeas dizigóticas. Rev. Odonto ciênc. 2008, 23(3): Lima YBO, Cury JA.Ingestão de flúor por crianças pela água e dentifrício. Rev. Saúde Pública. Dez 2001, 35(6): Negri HMD, Cury JA. Efeito dose-resposta de uma formulação de dentifrício com concentração reduzida de fluoreto estudo in vitro. Pesqui. Odontol. Bras. São Paulo. Dez (4) 11. Barros CCA, Barros FC, Tortamano N. Armonia PL. Riscos de fluorose dentária em crianças com quatro anos de idade que residem no município de São Paulo e utilizam creme dental fluorado. Rev. Inst. Ciênc Saúde, jul/dez 2001, 19(2): Teófilo LT, Giro EMA, Chaves MG. Relação entre a ingestão de dentifrício fluoretado e o risco de fluorose em crianças. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, Jan/mar 2004, 40 (1): Cangussu MCT, Narvai PC, Fernandez RC, DJEHIZIAN V. A Fluorose dentária no Brasil: uma revisão crítica. Caderno Saúde Pública (periódico on line), 2002, 18(1). Disponível em URL: (2003 abr 12). 14. Baldani MH, Araújo PFF, Wambier DS, Strosky ML, Lopes CML. Percepção estética de fluorose dentária entre jovens universitários. Revista brasileira de epidemiologia, dez (4): Menezes LMB, Sousa MLR, Rodrigues LKA, Cury JA. Autopercepção da fluorose pela exposição a flúor pela água e dentifrício. Rev. Saúde Pública, dez 2002, 36 (6). 8