ABORTAMENTO. Lauren Marquardt Burmann Luiza Machado Kobe Laura Valduga Pozza Edson Vieira Cunha Filho UNITERMOS KEYWORDS SUMÁRIO

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1 ABORTAMENTO Lauren Marquardt Burmann Luiza Machado Kobe Laura Valduga Pozza Edson Vieira Cunha Filho UNITERMOS ABORTO; HEMORRAGIA UTERINA. KEYWORDS ABORTION; UTERINE HEMORRHAGE SUMÁRIO Abortamento é uma condição muito frequente em mulheres em idade reprodutiva, ocasionando um forte impacto social e psicológico nas pacientes acometidas. Sua etiologia é muito variada, ficando a sua investigação direcionada para os casos de aborto de repetição, onde o tratamento adequado da causa de base representa a possibilidade de um desfecho gestacional favorável. Por constituir uma causa importante de mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação, devido principalmente à hemorragia uterina e sepse, o reconhecimento e tratamento adequados do abortamento em suas diferentes apresentações clínicas são essenciais. SUMMARY Abortion is a common condition in woman in reproductive age, causing a strong social and psychological impact in the patients. The etiology is diverse, and the investigation is directed to recurrent abortion cases, when adequate treatment of the etiology represents the possibility of a positive outcome. Because it represents an important cause of mortality in the first trimester of gestation, mainly due to uterine hemorrhage and sepsis, the adequate diagnosis and treatment of abortion in different clinical presentations is essential. INTRODUÇÃO Abortamento é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou pesando menos do que 500g 1. Ainda que a maioria das gestações transcorra sem intercorrências, cerca

2 de 25% das mulheres terá um abortamento espontâneo durante sua vida reprodutiva 2,3. CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA O aborto pode ser classificado quanto a sua cronologia, sendo precoce quando ocorre até a 12 a semana de gestação e tardio após esse período; já quanto à intenção pode ser considerado espontâneo ou induzido 4. A grande maioria dos abortamentos ocorre no primeiro trimestre de gravidez e estima-se que cerca de 80% decorrem de alterações genéticas, sendo a trissomia autossômica a disfunção mais frequente 5,6. Nos abortamentos habituais, entretanto, este número é bem menor e observamos que até 5% dos casais apresentam alterações cromossômicas a mais comum delas é a translocação balanceada, que após a divisão meiótica pode gerar no concepto uma translocação não balanceada, incompatível com a vida. Entre outros fatores etiológicos relacionados ao abortamento destaca-se a idade materna, a diabetes não controlada, tireoidopatias, síndrome dos ovários policísticos (SOP), infecções maternas, sinéquias intrauterinas, miomas intramurais e submucosos, trombofilias, tabagismo, álcool e traumas graves. A incompetência istmocervical é responsável por 10-20% dos abortamentos de repetição 7, sendo causa de perda tardia. Suas causas de maior relevância são as traumáticas, como curetagens e lacerações pós-aborto, e conizações. Tendo em vista que a incompetência istmocervical é uma condição de diagnóstico retrospectivo, deve-se suspeitar desta condição em pacientes com história obstétrica de perdas fetais recorrentes no segundo trimestre da gravidez ou partos prematuros extremos. Durante a gestação, o diagnóstico pode ser suspeitado por meio de ultrassonografia transvaginal de segundo trimestre nos casos de comprimento cervical abaixo de 25 mm (em paciente com antecedente suspeito) ou abaixo de 15 mm como fator isolado 8. O tratamento clássico é a cerclagem, que deve ser feita após exclusão de malformações fetais e tratamento de possíveis infecções cervicovaginais, idealmente ao redor da 12 a semana de gestação; quando realizada no final do segundo trimestre denomina-se cerclagem de emergência. Os fios da cerclagem devem ser removidos após a 36 a semana ou previamente em caso de necessidade de desencadear o parto, como coriaminionite e ruptura prematura de membranas ovulares. FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO E CONDUTA A ameaça de abortamento ocorre em 15 a 20% das gestações, e caracteriza-se por sangramento na presença ou não de dor hipogástrica e colo uterino sem modificação plástica. A ecografia é bastante variável podendo

3 revelar desde estágios iniciais da gestação (ainda sem o embrião visualizado) até embrião com vitalidade. Em ambos, pode-se identificar alguma área de hematoma retrocoriônico (possivelmente correspondente à causa do sangramento). Embora habitualmente recomendados, tanto o repouso quanto a prescrição de progesterona não possuem evidência de melhora no prognóstico. Orienta-se conduta expectante, podendo ser prescritos analgésicos para controle da dor. A maioria dos casos de ameaça de abortamento evolui bem, com cessação do sangramento e evolução normal da gestação. Abortamento completo, mais comum nas primeiras 10 semanas de gravidez, corresponde à expulsão completa dos produtos da concepção. Devido à contração uterina o sangramento reduz progressivamente, as cólicas diminuem e o orifício interno do colo uterino tende ao fechamento em algumas horas. A ecografia revela ausência de conteúdo gravídico no interior da cavidade endometrial. A conduta é expectante frente a um quadro clínico já de resolução completa. Abortamento incompleto é a eliminação parcial do ovo. Tendo em vista que restos placentários e embrionários permanecem intraútero, o órgão não contrai com eficiência para interromper o sangramento, que persiste de forma intermitente e, muitas vezes, volumosa. O volume uterino é menor do que o esperado para idade gestacional, e ao exame de toque vaginal, detecta-se geralmente o orifício do colo uterino pérvio. Na ultrassonografia observa-se conteúdo intrauterino amorfo e heterogêneo. Classicamente o tratamento é esvaziamento do conteúdo uterino por curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU); para tanto, é necessário proceder à internação hospitalar. Pode haver necessidade de reposição volêmica e analgesia endovenosa. Se houver gestação acima de semanas com concepto na cavidade uterina, deve-se inicialmente proceder a eliminação fetal. Para tanto utiliza-se misoprostol na dose de 800mcg intravaginal a cada 12 horas por 2 doses em interrupções de primeiro trimestre 9 ; havendo necessidade de uma terceira dose a mesma deve ser realizada após 24 horas da execução da segunda. Após a expulsão, seguir tratamento com AMIU ou curetagem se ainda houver restos placentários no interior do útero. Abortamento retido conceitualmente refere-se à interrupção da gestação associada à retenção do produto conceptual por mais de 4 semanas. A ultrassonografia seriada evidencia ausência de evolução da gestação a partir de um determinado momento. As pacientes podem relatar que os sintomas relacionados à gravidez cessaram; o volume uterino é menor do que o esperado para a idade gestacional, e o colo uterino encontra-se fechado. Na maioria dos casos ocorre sangramento, mas em pequena quantidade. Nas primeiras quatro semanas a conduta é expectante, visto que geralmente a eliminação do produto

4 conceptual é espontânea; caso não ocorra nesse período está indicado esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Abortamento habitual ou recorrente é definido como a ocorrência de pelo menos três abortamentos espontâneos de repetição. Cerca de 50% é idiopático, não identificando-se causa aparente. Deve-se proceder investigação de fatores genéticos (5% das causas identificáveis), endocrinológicos (SOP, DM, Hiperprolactinemia 30-40% das causas identificáveis), imunológicos (trombofilias predominantemente SAF 30-40% das causas identificáveis) e anatômicos (cerca de 20% das causas identificáveis). Quando associado à infecção o abortamento é classificado como infectado ou séptico. As principais bactérias envolvidas são Estreptococos betahemolíticos, Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides fragilis e Clostridium spp. O quadro clínico é variado, e dependendo da extensão da infecção pode-se notar hipertermia, dor abdominal, sangramento vaginal (associado ou não a saída de material purulento do canal cervical), colo uterino pérvio e doloroso a mobilização. Tendo em vista que a diminuição do índice de morte materna é um dos objetivos do milênio, devemos alertar as pacientes que cerca de 13% são decorrentes do abortamento clandestino, e, portanto, deveriam ser evitadas. O tratamento consiste em reposição volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro, visto que a maioria das infecções são polimicrobianas; sendo assim, o esquema padrão é Clindamicina 600mg EV de 6/6h ou Metronidazol 500mg EV 8/8h associado à Gentamicina 3 a 5 mg/kg/24horas. Na ausência de resposta inclui-se no esquema Ampicilina 1g EV de 6/6h ou Penicilina UI EV de 6/6h 4. Após prescrito antibiótico já deve ser programado o esvaziamento uterino, independente da vitalidade do feto. Quando a paciente estiver afebril por 48-72horas pode ser orientada a alta, sem necessidade de terapia antibiótica domiciliar. Nos casos de ausência de melhora do quadro pode-se avaliar até mesmo a possibilidade de laparotomia/laparoscopia exploradora (pela suspeita de perfuração uterina, comprometimento de outros órgãos e abscesso abominal ou pélvico). Recomendamos, para todas as formas clínicas de abortamento descritas acima, que se proceda o uso de imunoglobulina anti-d (300 µg intramuscular em dose única) em mulheres com fator Rh negativo e não sensibilizadas (tendo em vista a prevenção da isoimunização Rh). Na ameaça de abortamento a conduta é controversa. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists preconiza o emprego da imunoglobulina anti-d quando a ameaça de abortamento ocorre após 12 semanas de gravidez, e se sangramento intermitente após esse período, prescrever doses suplementares a cada 6 semanas. Já o American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) sugere a administração da imunoglobulina anti-d em qualquer paciente sob risco de imunização ao fator Rh 10.

5 Tabela 1. Formas clínicas de aborto. Ameaça de aborto Aborto Completo Aborto Incompleto Clínica Dor e sangramento leve Sangramento ausente ou leve Sangramento profuso com restos ovulares Colo uterino Fechado Fechado Pérvio US Feto com vitalidade ou Útero vazio ou com coágulos Conteúdo intrauterino amorfo e achados de gestação inicial heterogêneo ainda sem embrião Manejo Analgesia, Expectante Expectante Reposição volêmica Analgesia AMIU ou curetagem Aborto Infectado ou séptico Aborto Retido Clínica Sangramento de pouca intensidade, AU< IG Sangramento, hipertermia, dor intensa e contínua Colo uterino Fechado Pérvio e doloroso a mobilização US Saco gestacional com embrião sem atividade Restos ovulares, saco gestacional ou coágulos cardíaca ou gestação anembrionada Manejo Expectante por até 4 semanas; após, AMIU ou Reposição volêmica curetagem se não houver ocorrido resoluçãoo Clindamicina 600mg EV de 6/6h (ou Metronidazol espontânea. 500mg EV 8/8h) + Gentamicina 3 a 5 mg/kg/24horas* * Na ausência de resposta inclui-se no esquema Ampicilina 1g EV de 6/6h ou Penicilina UI EV de 6/6h. CONCLUSÃO Abortamento é uma condição clínica de alta prevalência nas unidades de emergência obstétrica, sendo fundamental o seu completo reconhecimento para adequado manejo frente a uma paciente com quadro clínico potencialmente fatal. São indispensáveis a confirmação de um correto diagnóstico, identificação de possíveis etiologias e fase do abortamento que em última análise determinará a conduta a ser estabelecida. REFERÊNCIAS 1. Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para sistemas de saúde. 2ª ed. Genebra: OMS; Ellish NJ, Saboda K, O Connor J, et al. A prospective study of early pregnancy loss. Hum Reprod. 1996;11(2): Hemminki E, Forssas E. Epidemiology of miscarriage and its relation to other reproductive events in Finland. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(2): Puppe S, Medaglia Filho PV. Sangramento de primeiro e segundo trimestres. In: Acuan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, et al. Obstetricia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; p Warren JE, Silver RM. Genetics of pregnancy loss. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(1): Simpson JL. Causes of fetal wastage. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(1): Javert CT. The incompetent cervix. N Y State J Med. 1961;61: Bittar RE, Pereira PP, Liao AW, et al. Abortamento. In: Zugaib MZ. Obstetrícia. 2º ed. Barueri: Manole; p Protocolo Misoprostol. Brasilia: Editora MS; ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66 (1):63-70.