ABORTAMENTO. Prof. Dr. Cícero Venneri Mathias Vice Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Titular: Prof. Dr Mauro Sancovski

Transcrição

1 Prof. Dr. Cícero Venneri Mathias Vice Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Titular: Prof. Dr Mauro Sancovski

2 1977 OMS e FIGO Finalização da gestação antes de 20/22 (semanas completas) Expulsão do produto da concepção com menos de 500g

3 Teste de Gravidez positivo ( HCG+) 10-20% gestações clínicas = abortamento + ( subclínicos) gestação inicial % vão abortar 30% vão em frente 40%?

4 Gravidez é um processo deficiente (70 % das concepções não atingem a viabilidade) Com taxa estimada de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual 1 em 4 mulheres terá 1 abortamento durante a vida reprodutiva ( Montenegro,CAB e Rezende Filho,J.Obstetrícia Fundamental,11ª Ed, 2009 )

5 Etiologia Genética Imunológica(abortamentos de repetição) Endócrina Infecciosa Traumática Anomalias uterinas Doenças maternas graves Trombofilias( tendência a trombose por alteração da coagulação) Outros fatores

6 Etiologia ABORTAMENTO Cromossomopatias (50-60%) dos abortamentos até 15 sem. trissomias (maioria) Fatores ambientais externos: tabaco, álcool, irradiações, prod. químicos, infecções Deficiência de progesterona na fase lútea Imunológicas: Autoimunes: S. dos anticorpos antifosfolípides,les Aloimunes: >histocompatibilidade sanguinea do casal >chance de abortamento

7 Etiologia Infecções: Micoplasma, Clamídia, toxoplasmose (infecção primária) Leiomiomatoses uterinas (submucosos e intramurais ) Incompetência istmo-cervical Sinéquias Malformações

8 Etiologia INCOMPETÊNCIA CERVICAL (ISTMOCERVICAL) Colo não se mantém fechado: deficiência funcional ou extrutural. Circlagem(14-20semanas)Mac Donald- Endrizzi,Lash Incapaz de conter o concepto até o final Dilatação indolor: fim do 2º/início do 3º trimestre Rotura prematura de membranas Diagnóstico: vela Hegar nº 8 histerossalpingografia US Na gravidez: Antecedentes obstétricos- medida longitudinal do colo uterino pelo- US

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10 MALFORMAÇÕES

11 SINÉQUIAS INTRA-UTERINAS Síndrome de Asherman Aderências secundárias a partos, abortamentos, curetagens ou cirurgias uterinas impossibilitam suportar a gestação Amenorréia ou diminuição do volume menstrual Esterilidade Infertilidade (histerossalpingografia)(histeroscopia)

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13 Idade Gestacional Precoces (< 12 semanas) Tardios ( >12 semanas) Quanto maior o grau de comprometimento, mais precoce a interrupção

14 Formas Clínicas Ameaça de abortamento( abortamento evitável) Inevitável Completo(ovo e anexos eliminados-ab.ovulares-8semanas) Incompleto(membranas eliminadas e anexos retidos-embrionários) Retido( missed abortion -morte do concepto por mais de 3 semanas-civ) Infectado Repetição-habitual ou recorrente(3 ou mais gestações interrompidas espontânea e sucessivamente)

15 Metrorragia Sangramento (sinal de alarme) Sangue vivo ou escuro Com dor (prognóstico mais desfavorável) Sem dor (prognóstico melhor em 60-70%)

16 Diagnóstico diferencial Prenhez ectópica Doença trofoblástica gestacional

17 Anamnese + exame ginecológico Afastar ginecopatias (colo, pólipos, etc) Alterações obstétricas (sangramento, colo) Exames complementares Planejar a melhor conduta

18 Exames complementares Bioquímica: HCG quantitativo Esteróides: progesterona (estrogênios?) Ultrassonografia Placenta!

19 HCG quantitativo Dobra a cada horas Geralmente aumento < que 50% em 48hs (sinal de atenção pode ocorrer abortamento) Se não aumentar mais de 66% em 48 horas, há risco de abortamento (sinal de alerta) Leveno,K.J. et al.manual de Obstetrícia Williams.22ªEd.2010

20 Ultrassonografia (transvaginal) Saco Gestacional Visualizado: 4 semanas e meia = 2-4 mm(diâmetro médio) Cresce 1 mm / dia entre 5 e 6 semanas 25 mm = 7ª a 8ª semana Importante: comportamento crescente e limites bem definidos e regulares

21 Ultrassonografia (transvaginal) 5 semanas = saco gestacional simples 5 semanas e meia = saco gestacional + conteúdo (embrião) 6 semanas = batimentos cardíacos fetais presentes (BCF) 7-8 semanas = saco gestacional 25 mm, embrião 20 mm e BCF presentes

22 Ultrassonografia (transvaginal) Comprimento cabeça-nádegas CCN Bom valor preditivo (evolução em abortamento!) Principal referencial para avaliar a idade da gravidez no 1 trimestre

23 Ultrassonografia (transvaginal) Vesícula vitelina Valor prognóstico discutível! -Comportamento involutivo Função hematopoiética = corresponde ao fígado e intestinos primitivos do feto Primeira estrutura visualizada no SG, antes do embrião, no início da 5ª semana,quando o SG atinge 10 mm de diâmetro Cresce ligeiramente. Após 10 semanas, decresce progressivamente Se persistir > 10 semanas pode ser sinal de mal prognóstico

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25 ! SACO GESTACIONAL 5 semanas SACO GESTACIONAL + EMBRIÃO 6 semanas SG+EMBRIÃO+BCF

26 Ultrassonografia (transvaginal) BCF Primeira prova da vitalidade fetal 5 e meia a 6 semanas deverão estar presentes < 85 bat/min após 8 semanas=grande possibilidade de perda fetal

27 Achados sonográficos nos diversos tipos de abortamento Completo = endométrio < 15mm sem restos ovulares Incompleto=qualquer espessura endometrial,tecido heterogênio distorcendo o eco médio Ovo anembrionado= SG >10mm, sem VV ou SG>18(30)mm sem embrião Retido =CCN >6-8mm sem bcf ou CCN < 6mm sem alteração em 1 semana Hematoma intrauterino =área anecóica,forma de crescente,entre memb. coriônica e miométrio

28 Idade gestacional relacionada à US e Níveis de HCG no soro Idade gestacional em relação ao 1º dia da última menstrual Ultrasonografia (transvaginal) HCG mu/ml (aproximado) < 5 semanas Possível SG 1000 a a 7 semanas SG 5-8 mm VV 6-8 mm BCF presentes semanas Embrião 5-10 mm (CCN) SG 25 mm VV 6 a 8 mm (estável) 8 semanas Embrião mm BCF presentes VV em regressão > Advanced Life Suppport in Obstetrics. ALSO,2009

29 Conduta Conservadora Resolutiva 1º Expectante ou 2º Ativa: Internação Ambulatorial Cirúrgica (esvaecimento cervical abortamento infectado) Rh negativo: imunoglobulina anti D (ameaça de abortamento ou abortamento completo)

30 CONDUTA - TRATAMENTO Depende: Quadro Clínico e Aspectos Ultrassonográficos Ameaça de abortamento Abortamento inevitável Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido Gestação anembrionada Abortamento infectado Presença ou não de cicatriz uterina anterior

31 Conduta conservadora Ameaça de abortamento Repouso relativo/ sexual (recomendável) Ponto controverso: Progesterona micronizada 2oo-4oomg/dia via vaginal ( ou oral) Cólicas: analgésicos e antiespasmódicos (Inibidores da prostaglandina: AAS mg, paracetamol 750mg Vigilância clínica, laboratorial, US

32 Conduta resolutiva <12 semanas -dilatação +aspiração à vácuo ou curetagem > 12 semanas- esvaziamento cuidadoso (perigoso) Soro glicosado + ocitócico 10 u ou misoprostol via vaginal Eliminação total ou da maior parte ( aspiração-amiu-acompanhamento US ou curetagem)

33 Tratamento expectante Condições clínicas e concordância da paciente Abortamentos incompletos resolução de 80 a 95% em duas semanas Abortamento retido ou ovo anembrionado 50-60% não há necessidade de qualquer intervenção em 2 semanas Após esse período a resolução espontânea é menor =misoprostol

34 Tratamento médico de eleição = misoprostol 9 semanas=800microgamas/4h até 3 doses 9-13 semanas prepara o colo para procedimento cirúrgico 400 microgamas 3-4 h antes 2º trimestre 600 microgamas via vaginal, depois 400 microgramas cada 4h

35 Abortamento habitual ( recorrente, repetição ou seqüencial ) Incidência: 0,5 a 3% da população Classificação: primário, secundário Etiologias :cromossômica,endócrina, imunológica anatômica(malformações,incompetência istmocervical,sinéquias) (infecciosas)

36 Causas autoimunes Síndrome do anticorpo antifosfolipídes,( anticoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipina) Anticorpos contra plaquetas e endotélio: destruição vascular, trombose, destruição placentária e aborto Podem ocorrer: lúpicas, colagenoses, neoplasias, infecções.

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41 PROTOCOLOS DE CONDUTA

42 Abortamento no primeiro trimestre Completo Eco endometrial<=20mm Sem infecção Afastada prenhez ectópica Incompleto Eco endometrial >=20mm Colo impérvio Incompleto Colo pérvio Retorno em 15 dias Dosagem de beta hcg quantitativa Misoprostol400mcg via vaginal AMIU Negativa=alta Após 4 horas ou Positiva=ultrassonografia rediscussão AIMIU ou CTG CTG

43 Abortamento Tardio (12 a 20 semanas) Misoprostol 100mcg via vaginal Cada 6 horas Eliminação do produto da concepção curetagem

44 Abortamento infectado Abortamento infectado Coleta de material para cultura e antibiograma Coleta de material para cultura e antibiograma Antibioticoterapia endovenosa Antibioticoterapia endovenosa Colo pérvio Após 1 hora Colo impérvio Misoprostol 200 mcg a 400mcg via vaginal AMIU o CTG Após 1 hora AMIU ou CTG

45 Abortamento infectado antibioticoterapia - antibiograma Ampicilina + Sulbactam ( Unasyn) Esquema alternativo 3 g EV cada 6 horas Penicilina Cristalina + Gentamicina + Metronidazol Adicionar Gentamicina 180mg a 240mg EV 1 vez ao dia Se alergia à Penicilina e Ampicilina:Clindamicina e Gentamicina Alta hospitalar Amoxacilina + ácido Clavulânico ( Clavulin) 500 mg a 1 g EV cada 8 horas Colo pérvio depois de 1 hora AMIU ou CTG por 7 dias Colo impérvio misoprostol mcg via vaginal após 1 hora AMIU ou CTG

46 Abortamento complicado UTI Discussão multidisciplinar Colpotomia Laparotomia Laparoscopia Histerectomia total abdominal

47 Abortamento retido conduta expectante ( discutir) Opção de desistir a qualquer tempo Abortamento retido Conduta ativa Controle em 7 e 15 dias Após 15 dias conduta ativa Seguir protocolos da instituição Hemograma Coagulograma Retornar em caso de dor sangramento ou febre a qualquer momento

48 Aspectos psicológicos Reação de perda e insegurança Respostas insensíveis de médicos, enfermeiras, familiares e amigos Sentimento de culpa da paciente como sendo a única responsável pelo ocorrido (atividade sexual, alimentação, viagens, etc)

49 Aspectos psicológicos Excelentes oportunidades de sucesso em gestações futuras (a não ser em casos de abortamentos de repetição) Evitar encontros embaraçosos (muitas vezes a gestação era desconhecida) Cuidado na informação para familiares, na forma de transmitir o ocorrido, principalmente quando houver crianças em casa (outros filhos)

50 Abortamento provocado (permissões legais) No Brasil em duas circunstâncias (Art.128 Código Penal) Não se pune o aborto praticado por médico: I - Se não há outro meio de salvar a vida da gestante II- Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou quando incapaz, do seu representante legal

51 SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL 12/04/2012 Autorizou a interrupção da gravidez de feto anencéfalo com assistência médica (sem regras para a implementação da decisão).