Suzenilde Costa Maciel

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1 Suzenilde Costa Maciel Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico, e fatores associados, em crianças e adolescentes no bairro Piquiá de Cima, área industrial de Açailândia-MA Rio de Janeiro Dezembro de 205

2 Suzenilde Costa Maciel Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico, e fatores associados, em crianças e adolescentes no bairro Piquiá de Cima, área industrial de Açailândia-MA Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Pública e Meio Ambiente, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Epidemiologia ambiental. Orientador(a): Drª Carmen Freire Warden Rio de Janeiro Dezembro de 205

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4 Suzenilde Costa Maciel Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico e fatores associados em crianças e adolescentes no bairro Piquiá de Cima, área industrial de Açailândia-MA Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Saúde Pública e Meio Ambiente, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Epidemiologia ambiental. Aprovada em: 02/2/205 Banca Examinadora Profª Drª Carmen Freire Warden (Orientadora) ENSP-FIOCRUZ Profª Drª Maria do Rosário da Silva Ramos Costa UFMA-Maranhão Profª Drª Gina Torres Rego Monteiro ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro Dezembro de 205

5 AGRADECIMENTOS A Deus, por ter permitido o alcance de mais uma vitória em minha vida; À minha orientadora Profª Drª Carmen Freire Warden, pela paciência e pela dedicação, a quem tenho grande admiração; Aos meus filhos, Marcos Eduardo, Ravi Patrese e Caio Felipe, pela compreensão e tolerância diante da distância e do pouco tempo, por vezes, destinado ao convívio com eles; Ao meu marido, Patrese Leno pelo encorajamento e suporte ao longo dos anos de estudo; À minha mãe Irenilde Maciel e Minha avó Maria Raimunda pela força e suporte incondicional de sempre; Às minhas alunas Karla Regina, Rayanne Brito, Claudiane, Suellen e Katiele por terem participado das aplicações de questionários na comunidade Piquía de Cima, sem medir esforços e com a maior boa vontade, a vocês meus sinceros agradecimentos; Às Professoras Rosalina Koifman e Gina Torres pelos ensinamentos e por terem acreditado no potencial de cada aluno de nossa turma de mestrado; Aos colegas de turma, Eliane e Felipe, pelo companheirismo de sempre.

6 RESUMO Introdução: A asma acomete 0% da população mundial e está associada a diferentes fatores, como genéticos, alérgenos e ambientais. A asma, a rinite e o eczema atópico têm sido associados à exposição a poluentes ambientais. Em Açailândia-MA há forte atividade industrial siderúrgica com visível poluição atmosférica, particularmente no bairro Piquiá, onde se situa o distrito industrial do município. Objetivos: Determinar a prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico e fatores associados em crianças de 6-7 anos e adolescentes de 3-4, residentes no Piquiá de Cima, Açailândia-MA; analisar a correlação entre as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número de internações per capita por doenças respiratórias na população total e na faixa etária de 5 a 4 anos, em Açailândia-MA e São Luís-MA, no triênio Metodologia: Realizou-se estudo observacional seccional na população residente no bairro, nas faixas etárias de 6 e 7 anos e 3 e 4 anos, totalizando 65 indivíduos, fazendo-se uso dos questionários escrito e complementar do estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), validados para a população brasileira. Foi feito também estudo com dados secundários para comparar as concentrações mensais de MP2,5 e o número mensal de internações per capita por doenças respiratórias na população total e na faixa etária de 5 a 4 anos de Açailândia e São Luís-MA entre , a partir de dados obtidos no NUGEO/UEMA e nos sites do DATASUS, SISAM e IBGE. Resultados: Nas crianças, a prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico nos últimos doze meses foi de 20%, 26% e 4%, respectivamente, enquanto para os adolescentes foi de 7,5% para asma, 27,5% para rinite e 8,7% para eczema atópico. Dos fatores associados à asma na infância ressalta-se histórico materno de eczema, presença de sintomas de rinite e exposição a animais de pêlo, enquanto para rinite houve associação com exposição a cães e consumo de vegetais crus por três ou mais vezes na semana; e para eczema, consumo frequente de vegetais crus e cozidos. Entre os adolescentes, encontrou-se como fator de proteção para eczema a amamentação. As concentrações de MP2,5 nas duas localidades estavam em conformidade legal, entretanto em Açailândia os níveis de MP2,5 foram mais elevados, bem como o número de internações per capita por doenças respiratórias. Conclusão: A prevalência das atopias foi relativamente alta, principalmente entre as crianças, sendo que a prevalência de rinite foi maior que as demais doenças investigadas nas duas faixas etárias. Palavras chave:prevalência; asma; rinite; eczema; material particulado; doenças respiratórias.

7 ABSTRACT Introduction: Asthma affects 0% of the world population and is associated with various factors, such as genetic, and environmental allergens. The asthma, rhinitis and atopic eczema have been associated with exposure to environmental pollutants. In Açailândia-MA's strong steel industrial activity with visible air pollution, particularly in Piquiá district, where lies the industrial district of the city. Objectives: To determine the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and atopic eczema and associated factors in children aged 6-7 years and adolescents aged 3-4 residing in Piquiá de Cima, Açailândia-MA; analyze the correlation between the monthly average concentrations of PM2.5 and the number of admissions per capita for respiratory diseases in the population and in the age group 5-4 years in Açailândia- MA and São Luís, in the triennium Methods: We conducted sectional observational study on the residents in the neighborhood, at ages 6 to 7 years and 3 and 4, totaling 65 individuals, making use of written and complementary questionnaires ISAAC study (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), validated for the Brazilian population. It was also made study with secondary data to compare monthly concentrations of PM2.5 and the number of monthly per capita admissions for respiratory diseases in the population and in the age group 5-4 years Açailândia and São Luís-MA between from data obtained in NUGEO / UEMA and the websites of the DATASUS, SISAM and IBGE. Results: In children, the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and atopic eczema in the last twelve months was 20%, 26% and 4%, respectively, while for adolescents was 7.5% for asthma, 27.5% to 8.7% for rhinitis and atopic eczema. Factors associated with childhood asthma emphasis is placed on maternal history of eczema, presence of rhinitis symptoms and exposure to fur animals, while for rhinitis was associated with exposure to dogs and raw vegetable consumption by three or more times a week; and eczema, frequent consumption of raw and cooked vegetables. Among adolescents, it was found as a protective factor for eczema breastfeeding. The concentrations of PM2.5 in both locations were in legal compliance, however in Açailândia levels of PM2.5 were higher and the number of admissions per capita for respiratory diseases. Conclusion: The prevalence of atopic diseases was relatively high, especially among children, and the prevalence of rhinitis was higher than other diseases investigated in two age groups. Keywords: prevalence; asthma; rhinitis; eczema; particulate material; respiratory diseases.

8 SUMÁRIO. INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Asma Fisiopatologia Diagnóstico Fenótipos da asma na infância Doenças alérgicas associadas Epidemiologia da asma na infância e adolescência O estudo ISAAC Prevalência e mortalidade para asma Epidemiologia da rinite e o eczema atópico Fatores de risco para asma, rinite e eczema atópico Sexo, raça, histórico familiar de asma, e outras atopias Fatores socioeconômicos e mudanças no padrão cultural Ambiente intra e extra-residencial Poluição atmosférica Poluição atmosférica e doenças do trato respiratório Poluição atmosférica e problemas respiratórios em crianças Caracterização da área de estudo JUSTIFICATIVA OBJETIVOS METODOLOGIA Delineamento População de estudo Coleta de dados Análise estatística dos dados Aspectos éticos RESULTADOS Níveis de MP2,5 e internações por doenças respiratórias Prevalência de sintomas de asma, rinite, e eczema atópico e fatores associados Características sociodemográficas das crianças...56

9 Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico nas crianças Fatores de exposição nas crianças de 6-7 anos Fatores associados aos sintomas de asma, rinite e eczema atópico entre as crianças Características sociodemográficas dos adolescentes Prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico nos adolescentes Fatores de exposição entre os adolescentes Fatores associados a asma, rinite e eczema atópico entre os adolescentes DISCUSSÃO Concentração de MP2,5 e internações por doenças respiratórias Prevalência de asma, rinite e eczema em crianças e adolescentes Fatores associados às atopias Forças e limitações do estudo de prevalência CONCLUSÃO...20 REFERÊNCIAS...2 ANEXO. QUESTIONÁRIO ESCRITO DO ESTUDO ISAAC PARA CRIANÇAS...32 ANEXO 2. QUESTIONÁRIO ESCRITO DO ESTUDO ISAAC PARA ADOLESCENTES...34 ANEXO 3. QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR DO ESTUDO ISAAC ADAPTADO ANEXO 4. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)...40 ANEXO 5. TERMO DE ASSENTIMENTO PARA A FAIXA ETÁRIA MENOR DE 2 ANOS...43 ANEXO 6. TERMO DE ASSENTIMENTO PARA A FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 2 ANOS E < 4 ANOS...45

10 LISTA DE TABELAS Tabela. Concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³)em Açailândia-MA, Tabela 2. Concentração média mensal de MP2,5(µg/m³) segundo período climático e ano, Açailândia MA, Tabela 3. Concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³) em São Luís-MA, Tabela 4. Concentrações médias mensais de MP2,5(µg/m³) por período climático e ano, São Luís MA, Tabela 5. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes, por período climático e faixa etária, Açailândia-MA, Tabela 6. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes,por período climático e ano, São Luís-MA, Tabela 7. Características sociodemográficas das crianças de 6-7 anos residentes no Piquiá de Cima, Açailândia-MA (N=85)...56 Tabela 8. Prevalência de sintomas relacionados à asma entre as crianças de 6-7 anos...57 Tabela 9. Prevalência de sintomas relacionados à rinite entre as crianças de 6-7 anos...58 Tabela 0. Prevalência de sintomas relacionados a eczema entre as crianças de 6-7 anos...59 Tabela. Características relacionadas ao nascimento e amamentação das crianças de 6-7 anos...60 Tabela 2. Histórico familiar de alergias e imunização das crianças de 6-7 anos...6 Tabela 3. Características da residência das crianças de 6-7 anos...6 Tabela 4. Exposições ambientais das crianças de 6-7 anos...62 Tabela 5. Frequência semanal de consumo de determinados alimentos...63 Tabela 6. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma ativa e as características sociodemográficas das crianças...64 Tabela 7. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma ativa e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação das crianças...65 Tabela 8. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma ativa e histórico familiar de alergias e imunização das crianças...66

11 Tabela 9. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma e características das residências das crianças...67 Tabela 20. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma ativa e exposições ambientais entre as crianças...68 Tabela 2. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma e frequência semanal de consumo alimentar nas crianças...69 Tabela 22. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma e outras atopias...70 Tabela 23. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características sociodemográficas das crianças...70 Tabela 24. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação...7 Tabela 25. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e histórico familiar de alergias e imunização das crianças...72 Tabela 26. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características das residências das crianças...73 Tabela 27. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de rinite ativa e exposições ambientais das crianças...74 Tabela 28. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de rinite ativa e frequência semanal de consumo alimentar das crianças...75 Tabela 29. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e características sociodemográficas das crianças...76 Tabela 30. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação...77 Tabela 3. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e histórico familiar de alergias e imunização das crianças...78 Tabela 32. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e características das residências das crianças...79 Tabela 33. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de eczema e exposições ambientais das crianças...80 Tabela 34. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma e frequência semanal de consumo alimentar...8 Tabela 35. Características sociodemográficas dos adolescentes de 3-4 anos residentes no Piquiá de Cima, Açailândia-MA (N=80)...82

12 Tabela 36. Prevalência de sintomas relacionados à asma entre os adolescentes (N=80)...83 Tabela 37. Prevalência de sintomas relacionados à rinite entre os adolescentes...84 Tabela 38. Prevalência de sintomas relacionados a eczema entre os adolescentes...85 Tabela 39. Características relacionadas ao nascimento e amamentação dos adolescentes...85 Tabela 40. Histórico familiar de alergias e imunização dos adolescentes...86 Tabela 4. Características da residência dos adolescentes...87 Tabela 42. Exposições ambientais dos adolescentes...88 Tabela 43. Frequência semanal de consumo de determinados alimentos pelos adolescentes.89 Tabela 44. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma ativa e características sociodemográficas dos adolescentes...90 Tabela 45. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma ativa e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação dos adolescentes...9 Tabela 46. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma ativa e histórico familiar de alergias e imunização dos adolescentes...92 Tabela 47. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma e características das residências dos adolescentes...92 Tabela 48. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma ativa e exposições ambientais entre os adolescentes...94 Tabela 49. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma e frequência semanal de consumo alimentar nos adolescentes..95 Tabela 50. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma ativa e outras atopias...95 Tabela 5. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características sociodemográficas dos adolescentes...96 Tabela 52. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação dos adolescentes...97 Tabela 53. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e histórico familiar de alergias e imunização dos adolescentes...97 Tabela 54. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre rinite ativa e características das residências dos adolescentes...98 Tabela 55. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de rinite ativa e exposições ambientais dos adolescentes....99

13 Tabela 56. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de rinite ativa e frequência semanal de consumo alimentar dos adolescentes...00 Tabela 57. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e características sociodemográficas dos adolescentes...0 Tabela 58. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e características relacionadas ao parto, nascimento e amamentação dos adolescentes...02 Tabela 59. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre eczema e histórico familiar de alergias e imunização dos adolescentes...03 Tabela 60. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre asma e características das residências dos adolescentes...04 Tabela 6. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de eczema e exposições ambientais dos adolescentes...05 Tabela 62. Razões de chance (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para associação entre sintomas de asma e frequência semanal de consumo alimentar dos adolescentes...06

14 LISTA DE FIGURAS Figura. Localização do município de Açailândia, Maranhão...38 Figura 2. Localização do bairro Piquiá de Cima em relação ao pólo siderúrgico...39 Figura 3. Precipitação acumulada e concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³), Açailândia-MA, Figura 4. Precipitação acumulada e concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³), São Luís-MA, Figura 5. Precipitação acumulada e número de internações por doenças respiratórias por habitantes, Açailândia-MA, Figura 6.Precipitação acumulada e número de internações por doenças respiratórias por habitantes,são Luís-MA, Figura 7. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes em Açailândia e São Luís, em residentes com idades entre 5 e 4 anos...52 Figura 8. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes em Açailândia e São Luís, em residentes de todas as idades...53 Figura 9. Diagrama de dispersão para os valores mensais da concentração de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias em todas as faixas etárias, Açailândia, Figura 0. Diagrama de dispersão para os valores mensais da concentração de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias em todas as faixas etárias, São Luís, Figura. Diagrama de dispersão para os valores mensais da concentração de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 5-4 anos, Açailândia, Figura 2. Diagrama de dispersão para os valores mensais da concentração de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 5-4 anos,são Luís,

15 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES BR CONAMA DATASUS IBGE IDH IFMA FERGUMAR FIDH GINA INPE ISAAC MP NOx O 3 PRACTALL QE QC RP SEMA Maranhão SIMASA SISAM SO 2 SPSS TCLE Rodovias Federais do Brasil Conselho Nacional de Meio Ambiente Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Desenvolvimento Humano Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do Maranhão Ferro Gusa do Maranhão S/A Federação Internacional dos Direitos Humanos Global Initiative for Asthma Instituto Nacional de Pesquisa Espacial International Study of Asthma and allergies in Childhood Material particulado Óxidos de nitrogênio Ozônio European Pediatric Asthma Group Questionário escrito Questionário complementar Razão de prevalência Secretaria Estadual de Meio Ambiente e Recursos Naturais do Estado do Siderúrgica do Maranhão S/A Sistema de Informações Ambientais do Ministério da Saúde Dióxido de enxofre Statistical Package for Social Sciences Termo de Consentimento Livre Esclarecido

16 6. INTRODUÇÃO A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizadas por hiperreatividade das vias aéreas inferiores e limitação variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento (Motta-Franco et al., 2006). Estima-se que cerca de 0% da população mundial e 20% da população da América Latina apresentem a doença (Casagrande et al., 2008). Um terço dos asmáticos no mundo tem idade inferior a 8 anos (Lima et al., 202). Apesar do avanço no entendimento de sua fisiopatologia e a crescente oferta de tratamento, estudos demonstram que a prevalência, morbidade e mortalidade da asma no Brasil e no mundo continuam aumentando (Beasley, 2000; Mota-Franco et al., 2006; Solé et al.,2006; Wehrmeister et al.,202; Silva e Silva, 203). A partir da década de 60 ficou evidenciada uma tendência de crescimento da prevalência de asma em todos os continentes, particularmente entre as décadas de 80 e 90, principalmente nas regiões desenvolvidas (Masoli et al., 2004). A asma é uma doença multicausal e vários fatores têm sido apontados como responsáveis por este aumento da prevalência, tais como: fatores genéticos, alérgenos, dieta, mudanças climáticas, condições de higiene (Camelo-Nunes e Solé, 2006; Pinto et al., 2008; Mendes et al., 203), poluição do ar (Solé et al., 2006; González et al., 2008), entre outros. A relação entre poluição do ar e problemas respiratórios tem sido evidenciada em estudos realizados em grandes centros urbanos onde as indústrias e o grande fluxo de veículos automotores são características peculiares. Ambas as atividades antrópicas são conhecidas fontes de poluentes atmosféricos como material particulado, dióxido de enxofre (SO 2 ), ozônio (O 3 ), óxidos de nitrogênio (NOx), entre outros (Martins et al., 2002; Bakonyi et al., 2004; Jasinski et al., 20). As crianças representam um grupo da população particularmente susceptível à asma e a outras doenças alérgicas e respiratórias, dentre outras razões por apresentarem maior ventilação por minuto devido ao metabolismo basal acelerado, maior atividade física se comparado ao adulto, por permanecerem mais tempo em ambientes externos, além do sistema imunológico ainda não estar totalmente desenvolvido (Nascimento et al., 2006). Logo, por conta da asma e outras alergias como rinite e eczema atópico acometerem principalmente crianças, o aumento da prevalência destas doenças na população infantil tem

17 7 sido apontada por diversos autores nos últimos anos (Amorim e Daneluzzi, 200; Chatkin e Menezes, 2005; Breda et al., 2009; Castro et al., 200). Dentre os fatores de risco relacionados à asma, a exposição infantil à poluição do ar típica de ambientes urbanos e industrializados tem sido frequentemente associada com problemas respiratórios, agudos e crônicos, especialmente asma na infância e adolescência (Atkison et al., 200; Martins et al., 2002; Casagrande et al., 2008; Castro et al., 2009; Amâncio e Nascimento 202; Mölter et al., 204). Diversos estudos epidemiológicos têm encontrado associação positiva entre os níveis de material particulado e poluentes gasosos como SO 2 e NOx e internações hospitalares por asma e outras alergias e infecções respiratórias em crianças, como rinite e eczema atópico (Sunyer, 996; Casas et al., 2004; Nascimento et al., 2006; Braga et al., 2007; Castro et al., 2009). Diante do exposto, estudos epidemiológicos se fazem fundamentais para descrever a atual epidemiologia da asma e demais doenças alérgicas que fazem parte do cotidiano de uma grande quantidade de crianças e adolescentes no Brasil, principalmente daquelas menos favorecidas economicamente e expostas a condições ambientais desfavoráveis. Este é o caso da população residente no bairro Piquiá de Cima, localizado no distrito industrial de Açailândia-MA, com três siderurgias ativas atualmente, e à margem da rodovia federal BR- 222, com intenso fluxo veicular, principalmente caminhões de grande porte. Dimensionar esta problemática é de extrema relevância uma vez que não há informações pertinentes sobre a prevalência de problemas respiratórios nas crianças e adolescentes desta comunidade que habitam numa localidade com visível poluição atmosférica.

18 8 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.. Asma Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, estando associada à hiperresponsividade das vias aéreas. Seu diagnóstico clínico é sugerido por um ou mais sintomas, como dispnéia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã (Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 202). Esses episódios são resultantes da obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar, generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento. A asma é uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais. As crianças são mais suscetíveis a diversas patologias em comparação com adultos, principalmente às doenças do aparelho respiratório (Bakonyi et al., 2004; Braga et al., 2007). A suscetibilidade infantil para o desenvolvimento de asma e outras doenças alérgicas justifica a existência de uma grande variedade de estudos que aborda a distribuição e fatores de risco dessas patologias na infância e adolescência (Soto-Quiros et al., 2002; Camelo-Nunes et al., 2004; Solé et al., 2004; Wandalsen et al., 2005; Wirl et al., 2007; Castro et al., 2009) Fisiopatologia da asma Diversas células e seus produtos estão envolvidos na patogenia da asma. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma destacam-se: quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma, 202). A obstrução brônquica na asma é causada por edema, hipersecreção de muco e a contração da musculatura lisa brônquica. A hiperresponsividade brônquica a estímulos como alérgenos, irritantes, entre outros, é a característica típica da asma.

19 9 Na asma atópica, o infiltrado inflamatório é predominantemente eosinofílico. O infiltrado neutrofílico pode ocorrer e pode estar associado à maior gravidade ou dificuldade no tratamento. O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é decorrente da contração do músculo liso brônquico, do edema da mucosa e da hipersecreção mucosa. A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais (Cockcroft, 200; GINA, 204). A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas (Silva et al.,202) Diagnóstico da asma As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma (Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 202). Devido ao fato de nem todos os pacientes com asma apresentarem sibilos, o exame físico do asmático geralmente é inespecífico. Embora o diagnóstico da asma em sua forma clássica de apresentação não seja difícil, a confirmação deve ser feita por um método válido, uma vez que os sinais e sintomas da asma não são exclusivos dessa patologia. As IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma (2006) mencionam três métodos para o diagnóstico: clínico, funcional e avaliação da alergia. Na prática clínica, os testes diagnósticos para asma disponíveis incluem espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas seriadas de pico do fluxo expiratório. O grande desafio para o diagnóstico de asma se refere ao reconhecimento precoce em lactentes e pré-escolares. A literatura documenta que parte das crianças que sibilam antes dos 2 anos não desenvolverão asma (Martinez et al., 995) e que cerca de 40% das crianças sibilam, pelo menos uma vez, nos três primeiros anos de vida (Fontes,2005).

20 Fenótipos da asma na infância Asma é uma síndrome com vários fenótipos clínico-funcionais que se sobrepõem. Portanto, a idade de início, a duração e os fatores desencadeantes dos sintomas podem ser usados para definir os diferentes fenótipos da doença. A asma pode ser considerada uma doença genética, com variados fenótipos que são a expressão da interação complexa de múltiplos genes envolvidos com o ambiente (Pastorino, 2005). E essa complexidade se deve ainda ao fato de não existir uma definição universalmente aceita e que englobe os diversos fenótipos da asma de crianças e de adultos (Pizzichini, 2005). Um grupo de renomados pneumologistas pediátricos, The European Pediatric Asthma Group (2008), propôs um consenso denominado PRACTALL que define quatro diferentes padrões (ou fenótipos) de sibilância recorrente na infância: sibilância transitória, sibilância não-atópica, asma persistente e asma intermitente grave.. SIBILÂNCIA TRANSITÓRIA: Se enquadram neste fenótipo os lactentes que sibilam nos primeiros três anos de vida e cessam a sibilância após esta idade.abaixodos5anoséo fenótipo mais comum compreendendo 2/3 dos casos. Os sintomas peculiares são: tosse, sibilância e dificuldade respiratória recorrente, associada a infecções por vírus respiratórios. 2. SIBILÂNCIA NÃO-ATÓPICA: São casos em que as infecções virais são os fatores desencadeadores e tendem a entrar em remissão em algum momento da infância ou adolescência. 3. ASMA PERSISTENTE: São os casos de menor proporção, apresentam sintomas mais persistentes, estando mais associados a fatores de risco para atopia e com persistência dos sintomas durante toda a infância. 4. ASMA INTERMITENTE GRAVE: São os casos onde há episódios agudos graves de sibilância, não sendo frequentes, mas são associados a morbidade mínima fora do período de crise e a características atópicas. A asma grave, tanto na criança quanto no adulto, tem características particulares que sugerem se tratar de um fenótipo específico. Quanto maior gravidade, menor a chance de remissão.

21 2 2.3 Doenças alérgicas associadas Por se tratar de uma doença inflamatória e, em geral, alérgica a asma comumente se apresenta paralela a outras doenças alérgicas, como rinite, eczema atópico, bronquite, entre outras. A rinite alérgica é definida como uma inflamação aguda ou crônica, infecciosa ou irritativa da mucosa nasal e é caracterizada por rinorréia anterior ou posterior, espirros, obstrução e prurido nasal (Castro et al., 200). Assim como a asma, a rinite é uma patologia muito comum na infância, embora possa surgir mais tardiamente em até 30% dos pacientes (Camelo-Nunes e Solé, 200). A rinite tem mecanismos inflamatórios similares à asma e, frequentemente, coexistem no mesmo paciente (Luna et al., 20). Alguns autores têm realizado estudos específicos para rinoconjuntivite, que é desencadeada por um processo alérgico onde há presença de sintomas como espirros, coriza, prurido nasal, associado a lacrimejamento e pruridos oculares. Estes estudos têm encontrado elevadas prevalências de rinoconjuntivite em diversas localidades do mundo (Solé et al., 2008). O eczema atópico, também conhecido como dermatite atópica, é uma das doenças crônicas da pele mais comuns na infância, apresentando períodos de exacerbações e remissões em áreas específicas, dependendo da idade da criança (Castro et al., 200). Trata-se de uma doença cutânea inflamatória que, habitualmente, ocorre em pacientes com história familiar ou pessoal de atopia. É mais frequente em lactentes, sendo que sua prevalência e gravidade, em geral, declinam com a idade. Em lactentes e crianças menores predomina o eczema atópico agudo (eritema, exsudação e vesiculação), acometendo principalmente couro cabeludo, face e superfícies extensoras dos membros. Já nas crianças mais velhas e em adultos predomina o eczema atópico subagudo ou crônico (escoriações, liquenificação, pouca ou nenhuma exsudação), e as lesões localizam-se preferencialmente em flexuras (Camelo-Nune et al., 2004). A patogênese e a história natural do eczema atópico não são bem conhecidas.fatores genéticos e ambientais têm sido estudados na busca da compreensão de sua etiologia, bem como suas manifestações. Os fatores de risco estudados são, em geral, os mesmos abordados no estudo da asma, uma vez que a presença do eczema atópico é muito comum em pacientes asmáticos. Porém há muitas interrogações a serem sanadas (Pastorino et al.,2005; Wandalsenet al.,2005).

22 Epidemiologia da asma na infância e na adolescência Por não ter um marcador biológico, o diagnóstico da asma é de pouca acurácia, o que dificulta a determinação do desfecho em estudos epidemiológicos (Bateman et al., 2008). Mas os estudos que estimam dados de prevalência, incidência, mortalidade e fatores associados à doença têm contribuído para aumentar o entendimento da epidemiologia da doença, causalidades, gravidades e repercussões clinicas (Sarinho, 995; Santo, 2006; González et al., 2008,Wehrmeister et al., 202; Mendes et al., 203). Por ser a doença crônica inflamatória mais comum entre crianças e adolescentes (Cassol et al., 2005), devido à susceptibilidade desse grupo populacional, diversos estudos têm abordado a epidemiologia da doença e os fatores associados nestas faixas etárias, no Brasil e no mundo (Amorim e Daneluzzi, 200; Soto-Quiroset al., 2002; Mallol et al., 2007; Solé, 2008). Porém, a asma se apresenta em todas as faixas etárias (Amorim e Daneluzzi, 200; Bousquet et al., 2007; Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma, 202) O estudo ISAAC Em decorrência da necessidade de se conhecer melhor a distribuição da asma e outras doenças alérgicas na população de diferentes regiões no mundo e particularmente na população infantil, e a fim de buscar melhores repostas à etiologia dessa e outras doenças alérgicas, na década de 990 foi lançado o Estudo Internacional de Asma e Alergias na Infância (International Study ofasthmaandallergies in Childhood ISAAC) (Solé, 2008). O ISAAC foi idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiológicos em asma e doenças alérgicas, estabelecendo um método padronizado capaz de facilitar a colaboração internacional (Solé, 2005). O protocolo do estudo ISAAC objetiva desenvolver pesquisas em diferentes localidades do mundo, fazendo uso de um questionário escrito e um vídeo questionário, para que se tenham dados de prevalência e gravidade da asma e outras doenças alérgicas em crianças, nas faixas etárias de 6-7 anos e 3-4 para, a partir dos dados, fazer a comparação dos resultados entre diferentes populações e regiões (Plácido, 2004; Solé, 2008). O ISAAC avaliou 56 centros de 56 países da Europa, Ásia, África, América do Norte e do Sul e Oceania (Motta-Franco et al., 2006).

23 23 O estudo ISAAC foi projetado para ser executado em três fases, com os seguintes objetivos (Asher et al., 995; Casagrande et al., 2008): Fase I: - Descrever a prevalênciae gravidade daasma, rinite eeczemaemcrianças que vivem emdiferentescentros efazer comparaçõesdentro e entre ospaíses. - Obtermedidas de base paraavaliação das tendênciasfuturas naprevalência e gravidade destas doenças. - Proporcionar umenquadramento para investigaçãoetiológica destas doenças, incluindo fatores genéticos, estilo de vida, fatores ambientais ede assistência médica. Fase II: investigar a importância relativa de hipóteses de interesse que surgiram da fase I, utilizando marcadores objetivos como a broncoprovocação pela metacolina. Fase III: repetir a metodologia aplicada na fase I em cada centro e examinar tendências temporais na prevalência de asma, rinoconjuntivite e eczema alérgico e sua gravidade e suas tendências nos centros e países que participaram da fase I, identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências, e inserir novos centros que não participaram dessa fase. Para seu desenvolvimento o projeto ISAAC propôs o uso de um questionário escrito e um vídeo-questionário como ferramentas metodológicas capazes de estabelecerem uma linguagem comum e de fácil compreensão. Os dados adquiridos através dessas ferramentas serviriam para que se tivessem dados de prevalência e gravidade da asma e outras doenças alérgicas em crianças, possibilitando fazer comparação dos resultados. O questionário escrito auto-aplicável do ISAAC édestinado aavaliar aprevalência e gravidade daasma edoenças alérgicasempopulações definidas e é o instrumento mais empregado por ser de fácil compreensão,baixo custo e independente do entrevistador(isaac, 992; Asher et al.,995). A população-alvo deveria ser constituída por escolares dentro de determinada área geográfica, considerados centros do ISAAC, de duas faixas etárias: 6-7 anos e 3-4 anos. A participação de escolares na faixa etária dos 6 aos 7anos, embora recomendada, não era compulsória (Solé et al.,2006).a população de estudo deveria ser composta por todas as crianças da faixa etária em estudo de uma amostra randomizada de escolas.uma vez delimitada a área geográfica e as escolas a serem incluídas, cada centro de investigação

24 24 deveria selecionar,com base nos registros escolares, adolescentes com idades entre 3 e 4 anos. O tamanho da amostra sugerido era de três mil sujeitos para cada faixa etária escolhida (Asher et al., 995). Segundo os protocolos do ISAAC, o preenchimento do questionário escrito deveria ser feito pelos próprios adolescentes que aceitarem participar do estudo; enquanto para os destinados aos escolares de 6-7 anos, os pais deveriam ser convidados a responder.o questionário escrito é composto por três módulos sendo cada um deles destinado a uma patologia: asma, rinite e eczema, respectivamente. O módulo I é composto por oito itens, o módulo e o módulo III por seis itens cada um (ANEXO ). As principais perguntas do módulo I, sobre asma, são: - Pergunta fundamental para a determinação da prevalência de sintomas de asma: Nos últimos doze meses, você teve sibilos (chiado no peito)? 2- Perguntas para determinar a gravidade dos sintomas: - Nos últimos doze meses, quantas vezes você teve sibilos? - Nos últimos doze meses, quantas vezes você teve seu sono perturbado? - Nos últimos doze meses, seu chiado foi tão forte a ponto de impedir que você conseguisse dizer duas palavras entre cada respiração? asma? 3- Para determinar a prevalência de asma diagnosticada: Alguma vez na vida você teve Das seis questões contempladas pelo módulo II, sobre rinite, a que define a prevalência de rinite diagnosticada é: Alguma vez na vida você teve rinite? Para determinar a prevalência de sintomas de rinite e rinoconjuntive, as questões lançadas, respectivamente, foram: - Nos últimos doze meses você teve problemas com espirros ou coriza quando não estava gripado? - Nos últimos doze meses esse seu problema nasal foi acompanhado de lacrimejamento ou coceira nos olhos?

25 25 E, quanto à gravidade dos sintomas de rinite acrescenta-se a pergunta: Nos últimos doze meses, quantas vezes suas atividades diárias foram atrapalhadas por esse problema nasal? No módulo III sobre eczema, a pergunta que busca estabelecer a prevalência de eczema atópico é:nos últimos doze meses você teve essas manchas (eczema) na pele? Para a determinação da prevalência diagnosticada de eczema o questionamento é:alguma vez na vida você teve eczema? Para determinar a prevalência de eczema flexural pergunta-se:alguma vez, essas manchas com coceiras afetaram algum dos seguintes lugares: dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na frente dos tornozelos, abaixo das nádegas ou em volta do pescoço ou dos olhos? As questões seguintes avaliam a gravidade do eczema, a primeira através da cronicidade e a segunda pela morbidade (Pastorino, 2005): - Alguma vez essas manchas com coceira desapareceram completamente nos últimos doze meses? - Nos últimos dozes meses, quantas vezes aproximadamente você ficou acordado a noite por causa dessa coceira na pele? O módulo I do questionário escrito foi validado no Brasil por Solé et al., em 998, o módulo II por Vanna et al., em 200, e o módulo III por Yamada et al., em O vídeoquestionário ainda não foi validado no Brasil. Para atender o máximo possível aos objetivos da fase III do ISAAC, no Brasil e no mundo está sendo usado o questionário complementar, adicionado na fase II do estudo.o objetivo de este questionário e identificar fatores de risco relacionados com a asma, rinite e eczema atópico. O questionário complementar foi traduzido e adaptado para uso no Brasil por Solé e Pastorino (Pastorino, 2005). O questionário, a ser preenchido pelos pais ou responsáveis, contém 33 questões organizadas em três itens: dados pessoais da criança, doenças e imunizações, e exposição ambiental a agentes infecciosos e ambiente doméstico (Pastorino, 2005)(ANEXO 2).

26 26 - Dados pessoais: peso ao nascer, data do parto, tipo de parto, se é gêmeo, amamentação, se tem irmãos, ordem de nascimento, se frequentou creche e jardim de infância. -Doenças e imunizações: histórico de asma, rinite e eczema da mãe e do pai; vacinação da criança contra coqueluche, sarampo e tuberculose e histórico dessas doenças na criança. - Exposição ambiental: divisão de quartos, contato com animais dentro e fora da casa, fumo passivo, combustível usado para cozinhar, sistema de refrigeração e aquecimento do quarto da criança, umidade e mofo na residência, forro no quarto, janela, travesseiro, roupa de cama, vizinhança, tempo de permanência fora da residência e dieta. A partir do grande número de estudos desenvolvidos usando a metodologia proposta pelo ISAAC, atualmente se tem dados da prevalência de asma, rinite e eczema atópico em crianças e adolescente de diferentes localidades do mundo (Beasley et al., 2000) Prevalência e mortalidade da asma Os estudos de prevalência da asma infantil têm aumentado significativamente a nível mundial, principalmente a partir da década de 990 (Plácido, 2004). Por conta da adoção da metodologia proposta pelo estudo ISAAC, esses estudos oferecem resultados de prevalência passíveis de comparação (Plácido, 2004; Solé, 2005; Luna et al., 20). Os resultados dos estudos de prevalência de asma e outras doenças alérgicas a partir da década de 990, em diferentes regiões do mundo, estabelecem cinco padrões para a dinamicidade da patologia (Beasley et al., 2000): º A prevalência de asma está aumentando no mundo todo; 2º A asma é geralmente mais comum em países ocidentais; 3º A asma é mais prevalente em países de língua inglesa; 4º A prevalência vem aumentando em países em desenvolvimento à medida que se tornam mais ocidentalizados ou mais urbanos; 5º A prevalência de outras desordens alérgicas indicam que estas também crescem em todo o mundo.

27 27 Os padrões mencionados só puderam ser percebidos quando vários autores engajados no estudo epidemiológico de asma e outras doenças alérgicas usando a mesma metodologia ISAAC oportunizaram o conhecimento da distribuição dessas enfermidades. Esses estudos enfatizaram a doença presente nas faixas etárias de 6-7 e 3-4 anos (Solé, 2008). A prevalência da asma em crianças e adolescentes no mundo varia muito tanto entre os países, como dentro dos mesmos (Pearce e Douwes, 2006; Solé, 2008). Considerando a média entre os países de diferentes continentes, resultados obtidos ao final da fase I do projeto ISAAC em 996, referentes à asma, mostraram ter havido ampla variação, nas duas faixas etárias (Soto-Quiros et al., 2002; Pearce e Douwes, 2006; Mallol et al., 2007; Wirl et al., 2007). Com relação à prevalência de sibilos nos últimos 2 meses, classificado como asma ativa, houve variação de 4, a 32,% para os escolares (6-7 anos) e de 2, a 32,2% para os adolescentes (3-4 anos) (Solé et al., 2004). Na Irlanda e Reino Unido as prevalências de asma foram maiores de 20% para os escolares e superiores a 25% entre os adolescentes (Wirl et al., 2007). Em Santiago, no Chile, as prevalências para as duas faixas etárias foram de 6,9 e,%, respectivamente (Mallol et al., 2007). No Brasil, essa variabilidade das prevalências é muito significativa. Na primeira fase do projeto ISAAC a prevalência de asma ativa variou de 6,% a 3% entre os escolares e de 6,0% a 26,4%. Entre as cidades brasileiras que participaram oficialmente do projeto ISAAC na primeira fase (Recife, Salvador, Uberlândia, Itabira, São Paulo-Sul, Curitiba e Porto Alegre), o auto-relato de diagnóstico de asma alguma vez na vida variou entre 4,8 e 26,4% ( Solé et al.,2004). A magnitude e variabilidade destas prevalências espelham o que tem ocorrido no panorama mundial (Pizzichini et al., 2005). Na fase III do projeto ISAAC a média nacional das prevalências de asma ativa variou entre 24,3% para os escolares (6-7 anos) e 9,0% para os adolescentes (3-4 anos) (Solé et al., 2006). Quando comparamos essa distribuição por regiões brasileiras observa-se discrepância entre as prevalências encontradas. Para a faixa etária de 6-7 anos a prevalência média de asma ativa para a região norte foi de 24,4%, para o nordeste foi de 2,% e para o sudeste 26,7%. Para os adolescentes, na região norte a média da prevalência de asma ativa encontrada foi 9,9%, no nordeste foi 20,3% e no sudeste, 8,7% (Solé et al., 2006). O Estado do Maranhão não participou da primeira fase do projeto, mas de acordo com Lima et al. (202), que utilizou em seu estudo a metodologia proposta pelo ISAAC, a prevalência para a capital do estado em adolescentes de 3-4 anos em 2009foi de 2,7% para asma ativa, ou seja, responderam positivamente ter apresentado sibilos nos últimos doze

28 28 meses. Esta prevalência encontra-se abaixo da média nacional de 26,4 para esta faixa etária (Solé et al., 2006).É válido destacar no Estado do Maranhão a atuação do Programa de Assistência ao Paciente Asmático (PAPA), projeto da Universidade Federal do Maranhão (UFMA),que promove a oferta de um trabalho educacional e de assistência básica a adultos asmáticos em São Luís. O PAPA foi fundado em 996 com o objetivo de criar um ambulatório de assistência ao paciente asmático associado a um plano de educação para os pacientes e seus familiares, a fim de avaliar, monitorar, educar e tratar a doença, oferecendo treinamento a agentes de saúde com teoria e prática, para serem multiplicadores das ações desenvolvidas pelo programa (Sousa e March, 200). Durante a infância maior prevalência da asma (apresentar sibilos nos últimos doze meses) tem sido encontrada no sexo masculino. Porém na adolescência percebe-se, em geral, predomínio da prevalência de asma no sexo feminino, o que pode ser evidenciado em diversos estudos realizados no Brasil e demais países que utilizaram a metodologia do projeto ISAAC (Soto-Quiros et al., 2002; Felizola, 2005; Lima et al., 2007; Breda et al., 2009; Farias, 200; Luna et al., 20). Estudando a prevalência de asma entre adolescentes de Fortaleza, Luna et al. (20) encontraram prevalência de asma no sexo feminino de 24,8%, superior ao observado para o sexo masculino, 20,0%. No Distrito Federal também foi evidenciada maior prevalência de asma no sexo feminino, onde 20,5% das meninas afirmaram ter sibilos nos últimos doze meses, versus 8,5% para a presença do mesmo sintoma em meninos (Felizola, 2005). No Brasil, apesar da asma ser uma doença de alta prevalência, o óbito por asma é um evento raro, porém de significância epidemiológica (Silva e Silva, 203). No período de 980 a 998 houve um declínio na taxa de mortalidade, que passou de,93 por para,4 por habitantes (Campos, 2003). No ano 2000 a asma foi causa básica de óbitos, correspondendo à taxa de mortalidade de,53 por habitantes (Santo, 2006). Ao estudar a evolução da mortalidade por asma no Brasil de 980 a 2007, Prietsch et al. (202) observaram que houve uma redução relativa das taxas de mortalidade por asma de 66,3%. Para os grupos etários de a 4 anos, de 5 a 9 anos e de 0 a 9 anos, essa redução foi de 7,2, 48,3 e 34,6%, respectivamente.

29 Prevalência da rinite e eczema atópico O estudo ISSAC na fase I apontou ampla variação na prevalência de rinite no mundo. A prevalência de sintomas nasais na ausência de resfriados no último ano variou de,5 a 4,8% entre escolares (6-7 anos) e de 3,2 a 66,6% entre os adolescentes (3-4 anos) (Strachan et al., 997). No Brasil a prevalência de sintomas de rinite na fase III do ISAAC entre , variou de 39,8% em Salvador-BA a 9,3% em Itajaí-SC. Quanto à rinoconjuntivite,estudos epidemiológicos realizados na década de 990 encontraramque a prevalência mundial variou de 0,8 a 4,9% para os escolares e de,4 a 39,7% para os adolescentes (Solé et al., 2006; Williams et al., 999). Na Europa comparandose dados de prevalência de rinoconjuntivite, em estudos realizados em dois períodos distintos ( e ), os maiores aumentos da prevalência da patologia entre adolescentes de 3-4 anos foram encontradosnapolônia, Romênia e Federação Russa (Wirl et al., 2007). Mas, em geral, as prevalências de asma e rinite foram concordantes, pois em países com baixa prevalência de asma, ou seja, inferior a 5% (Indonésia, Albânia, Romênia, Geórgia e Grécia), a prevalência de rinite foi também baixa, e aqueles com prevalência de asma muito elevada, superior a 30% (Austrália, Nova Zelândia, e Reino Unido) também apresentaram alta prevalência de rinite (Solé et al., 2006). No Brasil, a prevalência de rinoconjuntivite encontrada em estudos realizados em algumas cidades brasileiras entre 2002 a 2003, para a faixa etária de 6-7 anos, variou de 0,6% em Manaus-AM a 7,4% em Salvador-BA. E entre adolescentes de 3-4 anos a menor e a maior prevalência encontrada foi em Nova Iguaçu-RJ (8,9%) e Belém-PA (28,5%), respectivamente (Solé et al.,2006). Na primeira fase do estudo ISSAC a prevalência de eczema atópico oscilou entre,% no Irã e 8,4% na Suécia para as crianças de 6-7 anos, e entre 0,8% na Albânia e 7,7% na Nigéria para os de 3-4 anos (Solé et al., 2006). No Brasil, Camelo-Nunes et al. (2004) encontraram maior prevalência de eczema atópico diagnosticado entre estudantes de São Paulo, na faixa etária de 6-7 anos, em comparação com adolescentes de 3-4 anos, nos dois períodos de seu estudo, 996 e 999. Em estudo da fase III do projeto ISAAC a prevalência de eczema atópico no Brasil entre variou de 2,4% no oeste de São Paulo a 7,3% em Feira de Santana-BA, na

30 30 faixa etária de 6-7 anos. No grupo dos adolescentes a prevalência variou de,2% em Aracaju-SE e 6,3% em Curitiba-PR (Solé at al., 2006) Fatores de risco para asma, rinite e eczema atópico As prevalências de asma e outras doenças alérgicas como rinite e eczema têm aumentado nas últimas décadas, com distribuição espacial planetária. Tal crescimento vem sendo atribuído a diferentes fatores genéticos somados aos ambientais (Pastorino, 2005; Solé et al., 2006). Apenas os fatores genéticos, apesar de serem importantes, não explicam as diferenças na prevalência da asma no mundo, nem o seu aumento nos últimos 40 anos, já que é um período muito curto para que alguma mudança genética tenha ocorrido, o que torna as características ambientais fundamentais nesse sentido (Pastorino, 2005; Casagrande et al., 2008). Entre os principais fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento de asma e outras atopias que vem sendo amplamente estudados incluem-se fatores genéticos, ambientais e socioculturais (Camelo-Nunes e Solé 2006; Solé et al., 2006; González et al., 2008; Pinto et al., 2008; Mendes et al., 203). Neste sentido, o questionário complementar do estudo ISAAC, incrementado na fase II do estudo, tem como objetivo padronizar questões sobre os potencias fatores de risco e de confusão para asma e outras alergias em crianças (Pastorino, 2005).Dentre as várias informações coletadas pelo questionário destacam-se: histórico familiar de asma, sexo, raça, exposição à fumaça de tabaco, exposição a aeroalérgenos, poluição atmosférica, estilo de vida ocidental,outras atopias, tipo de parto, peso ao nascer, dentre outros fatores Sexo, raça, histórico familiar de asma, e outras atopias Alguns estudos têm sugerido o sexo masculino na faixa etária de 6-7 anos como fator de risco para asma (Casagrande et al., 2008; Farias, 200). Enquanto que na adolescência as maiores prevalências de asma foram observadas no sexo feminino (Soto-Quiros et al., 2002; Felizola, 2005; Lima et al., 2007; Breda et al., 2009; Farias, 200; Luna et al., 20).

31 3 Para rinite alérgica e eczema atópico o sexo não se apresenta como importante fator de risco, pois as prevalências encontradas são similares, sendo que o eczema tem apresentado uma prevalência um pouco superior no sexo feminino entre adolescentes (Camelo-Nunes, 2004). A raça tem sido analisada em larga escala e estudos têm encontrado risco aumentado de asma para a população não-branca. Sousa et al. (202) em seu estudo para a população de São Paulo encontraram uma razão de prevalência para asma entre pretos e pardos/brancos de 2,00.Em estudo que teve com base populacional uma coorte de Pelotas-RS, Chatkin e Menezes (2005) encontraram um risco de asma 64% maior nas crianças de cor não-branca em comparação comas de cor branca, após ajuste para fatores socioeconômicos. Esse risco aumentado em crianças de raça não branca vem sendo descrito por outros autores (Schwartz et al., 990; Nelson et al., 997; Jucá et al., 202). Quanto à história familiar de atopia, estudos têm mostrado a importância da mãe ser atópica como fator de risco para asma, provavelmente relacionado à maior passagem de citocinas, antígenos e/ou anticorpos através da placenta (Arshad, 997). Prietsch et al. (2006) ao estudarem população residente em área urbana da cidade de Rio Grande-RS, encontraram quase 2 vezes mais risco de sibilância recorrente para crianças menores de treze anos cujas mãe ou irmãos apresentavam história de asma. No Sul do Brasil, as crianças com rinite alérgica da coorte de Pelotas nascidos em 993 apresentaram aos 6-7 anos de idade risco relativo para asma 2,6 (intervalo de confiança 95%=,5-4,4) vezes maior quando comparadas às crianças sem rinite (Chatkin e Menezes, 2005) Em um estudo de base populacional em São Paulo, a alergia e a rinite referidas apresentaram-se como importantes fatores associados à asma. A razão de prevalência para asma foi 2,2comparando crianças com e sem alergia e 2, comparando crianças com e sem rinite (Sousa et al., 202). Rinite e eczema têm sido considerados fatores de risco para asma, uma vez que, em geral a antecedem. É evidente a relação entre aparecimento precoce de eczema atópico e rinite precedendo o desenvolvimento de asma, e o termo marcha atópica é utilizado para descrever tal fenômeno (Spergel, 2005).

32 32 Estudos epidemiológicos estimam que mais de 50% dos asmáticos nos Estados Unidos e na Europa tenham rinite alérgica concomitantemente, com até 00% de prevalência desta comorbidade nos portadores de asma alérgica. Por outro lado, a asma tem sido encontrada em 25% a 50% dos pacientes com rinite (Bousquet et al., 200; Cagnani et al., 2009) Fatores socioeconômicos e mudanças no padrão cultural Fatores socioeconômicos e mudanças no padrão cultural têm sido abordados também em estudos epidemiológicos como fatores de risco para asma e outras atopias, onde se inclui desde a condição econômica familiar até mudança de hábitos alimentares e de higiene, tamanho da família, estilo de vida urbano, entre outros. Estudos têm apontado que a asma é mais frequente e severa na população pobre em todos os grupos etários, sendo a mortalidade e a admissão hospitalar devido à doença maior para essa população (Felizola, 2005; Rocha et al., 20; Sousa et al., 202). Por exemplo, no estudo de Jucá et al.(202) foi observado maior risco de asma em adolescentes com renda familiar menor que três salários mínimos quando comparado a adolescentes de maior renda familiar. A hipótese da higiene foi mencionada pela primeira vez por Strachan em 989 ao relacionar o aumento das doenças alérgicas à melhoria das condições higiênicas. O tamanho da família, número de irmãos, ter irmãos mais velhos e mais jovens, até mesmo a ordem de nascimento têm sido estudados como fatores de risco para asma e outras alergias(von Mutius, 200; Bernsen et al., 2003). Residir em ambiente rural e urbano, industrializado ou não, dividir quarto, também tem sido relacionado com a asma e outras doenças alérgicas (Chatkin e Menezes, 2005;Wandalsen et al., 2005; Sousa et al., 2008) Ambiente intra e extra-residencial Os ambientes intra e extra-residencial englobam diversos fatores que precisam ser avaliados nos estudos das atopias em crianças e adolescentes. A exposição à aeroalérgenos, com ênfase aos ácaros e pelos de animais, à fumaça de cigarro, à umidade e ao mofo no ambiente intra-residencial, a poluição atmosférica externa, entre outros, têm chamado a

33 33 atenção de pesquisadores, que comumente encontram riscos associados a tais exposições para o desenvolvimento ou agravamento dos sintomas de asma, rinite e eczema atópico (Chatkin e Menezes, 2005; Camelo-Nunes e Solé, 2006; Casagrande et al., 2008; Breda et al., 2009; Porto Neto, 202). Desde algumas décadas sabe-se que a poeira domiciliar e seus ácaros podem levar à sensibilização atópica, com o aparecimento de quadros clínicos variados. Dentre os aeroalérgenos envolvidos na patogenia das alergias respiratórias, destacam-se ainda os de fungos, baratas, polens e epitélios de animais domésticos (Camelo-Nunes e Solé, 2006). A exposição passiva ao cigarro tem sido estudada maciçamente, tendo sido relacionada à sibilância nos primeiros anos de vida, assim como em idade escolar (Sarinho,995; Chatkin e Menezes, 2005; Casagrande et al.,2008).um estudo longitudinal mostrou que crianças de São Paulo cujas mães fumavam mais de meio maço de cigarros por dia, principalmente no seu primeiro ano de vida, tinham aproximadamente duas vezes mais chance de desenvolver asma. A presença de tabagismo foi significativamente maior nas casas dos casos de asma do que naquelas de crianças sem a doença, e o tabagismo materno também foi significativamente maior nas casas dos casos. Nos lares em que o pai era a única pessoa fumante, a magnitude de associação com a ocorrência de chiado no peito foi menor, mas ainda significativa (Martinez et al., 992). No ambiente extradomiciliar a poluição atmosférica tem sido tratada com relevância em diversos estudos, estando comumente associada a problemas respiratórios, dentre eles a asma (Braga et al.,999; Gouvéia et al., 2003;Castro et al., 2009; Mölter et al., 204). Mais detalhes da relação entre exposição infantil a poluição atmosférica e a asma e outras alergias são discutidos adiante Poluição atmosférica Entende-se como poluente atmosférico qualquer forma de matéria ou energia com intensidade e em quantidade, concentração, tempo ou características em desacordo com os níveis estabelecidos e que torne ou possa tornar o ar: impróprio, nocivo ou ofensivo à saúde; inconveniente ao bem-estar público; danoso aos materiais, à fauna e flora; prejudicial à segurança, aos usos e gozo da propriedade e às atividades normais da comunidade (Resolução CONAMA Nº 003/990).

34 34 As principais fontes de emissão associadas à contaminação do ar são as indústrias e os veículos automotores (Kasinski et al.,20). E os principais poluentes atmosféricos que vêm sendo amplamente estudados buscando suas associações a problemas de saúde pública são o material particulado e alguns gases provenientes da queima de combustíveis fósseis como SO 2, O 3 e NOx. O material particulado (MP) pode ser de origem primária ou secundária e varia em número, tamanho, formato, área de superfície e composição química, dependendo do local da sua produção e da fonte emissora (Arbex et al 202).De acordo com seu diâmetro é classificado como inalável ou MP0 (<0 µm), fino ou MP2,5 (<2,5 µm) e ultrafino ou MP0, (<0, µm). As partículas inaladas podem ter dimensões entre 0 e 0,0 µm. Uma vez inaladas depositam-se nas vias aéreas superiores e inferiores a vários níveis. As de dimensão superior a 0 µm não atingem o pulmão, mas as inferiores a 0 µm podem atingi-lo após inalação. As partículas mais finas (inferiores a 0,5 µm) podem reduzir a visibilidade e aumentar a acidez do ar, mas a sua penetração nas vias aéreas é inferior a 20%. As partículas entre 2,5 e 0µm depositam-se essencialmente nos brônquios principais (Gomes, 2002) Poluição atmosférica e doenças do trato respiratório Intensificada pelo processo urbano-industrial, a poluição do ar pôde ser percebida em diferentes localidades do mundo como disseminadora de problemas de saúde coletiva, com destaque das localidades de rápida expansão industrial e populacional, somado ao incremento do fluxo de transportes rodoviários. E, a partir dessa nova realidade, estudos epidemiológicos passaram a buscar a associação da poluição atmosférica com diferentes desfechos, como: doenças do trato respiratório, do aparelho circulatório, problemas cardiovasculares, oftalmológicos, mortalidade por câncer de pulmão, entre outros (Braga et al.,2007; Kunzli et al., 2000; Gouveia et al., 2003; Freitas et al., 2004; Cassol et al.,2005; Farhat et al., 2005; Cançado et al., 2006; Ostro et al., 2006). Como é sabido que os componentes da contaminação atmosférica antropogênica atingem o organismo predominantemente por via inalatória, é de se esperar que seus principais efeitos se manifestem no trato respiratório (Nascimento et al., 2006).Por meio da respiração, os poluentes atingem as vias respiratórias, das narinas aos alvéolos pulmonares, promovendo diferentes processos de inflamação que debilitam o sistema respiratório (Nicodemos et al., 2009).

35 35 A associação entre poluição atmosférica e problemas respiratórios tem sido encontrada em diversos estudos dentro e fora do Brasil, sendo as áreas urbanas industrializadas e com alto fluxo de veículos automotores ambientes típicos destes estudos (Lin et al., 999; Kunzli et al., 2000; Atkison et al.,200; Martins et al., 2002; Bakonyi et al.,2004; De Paula-Santos, 2005; Samet et al., 2000; Moura et al., 2008; Arbex et al.,202; Silva et al., 203). Dentre os problemas respiratórios mais comuns, a asma tem sido frequentemente associada à poluição atmosférica em vários estudos, além de outros efeitos agudos e crônicos (Sunyer, 996; Solé et al., 998; Atkison et al., 200; Martins et al., 2002; Amâncio e Nascimento, 202). Numerosos estudos realizados a nível nacional e internacional evidenciam a associação entre a exposição principalmente a material particulado e problemas respiratórios (Solé et al., 998; Martins et al., 2002; Dominici et a., 2006; Nascimento et al.,2006; Braga et al., 2007; Costa et al., 2009; Buonano et al., 203). Estudos epidemiológicos também apontam associações entre as concentrações de SO 2, O 3 e NOx na atmosfera e problemas respiratórios, principalmente em áreas urbanas onde o fluxo de veículos automotores é intenso (Gomes, 2002; Martins et al., 2002; Toledo e Nardocci, 20). No Brasil, Martins et al. (200) em estudo ecológico de series temporais realizado em São Paulo entre 996 a 998 encontraram correlação positiva entre atendimentos diários por infecções das vias áreas superiores em idosos e os níveis de SO 2 (r=0,2;p<0,05) e MP0(r=0,3;p<0,05). Amâncio e Nascimento (202) em estudo ecológico de séries temporais, realizado no município de São José dos Campos, cidade de médio porte do interior de São Paulo que possui importante parque industrial, encontraram uma correlação positiva entre as internações por asma e o nível de MP0 (r=0,28; p<0,0) e SO 2 (r=0,57; p<0,00) Poluição atmosférica e problemas respiratórios em crianças Ainda que haja diversos aspectos metodológicos a serem consideradas na análise dos efeitos da poluição do ar na saúde humana (Castro et al., 2003), tem se evidenciado que crianças menores de cinco anos estão entre os grupos particularmente susceptíveis biologicamente para as doenças do trato respiratório(farias, 200). Numerosos estudos desenvolvidos no Brasil têm constatado sintomas respiratórios em crianças relacionados com a poluição do ar (Gouveia et al., 2006; Moura et al., 2008; Castro et al., 2009; Moraes et al., 200).

36 36 Em um estudo de séries temporais, Gouveia et al. (2006)observaram aumento do percentual de internações de crianças por doenças respiratórias associado a incrementos de 0µg/m³ para os níveis de poluentes atmosféricos:,8% para MP0 no município do Rio de Janeiro, e 6,7% para o MP0 e SO 2 no município de São Paulo. Moura et al. (2008), em estudo ecológico de séries temporais, encontraram associações entre alguns indicadores de poluição atmosférica e o número de atendimentos pediátricos de emergência por motivos respiratórios em Jacarepaguá-RJ, apesar de os níveis de todos os poluentes monitorados (MP0, SO 2, NO 2, CO e O 3 ) permanecessem abaixo dos limites aceitáveis durante o período de estudo. Na análise do incremento percentual de internações por doenças respiratórias relacionadas à exposição ao O 3, foi encontrado um risco relativo de,40, estatisticamente significativo. Em um estudo transversal realizado com população de 0 a 4 anos residente em área próxima ao Parque Petroquímico de Guamaré-RN, em 2006, foi constatado que mesmo em baixas concentrações de poluentes atmosféricos, a ocorrência de sintomas respiratórios em crianças e adolescentes nas comunidades no entorno do Parque esteve associada à residência na direção preferencial dos ventos (odds ratio= 2,0; IC95%=,0-4,0) (Moraes et al., 200). Castro et al. (2009) em estudo de painel, realizado com escolares no Rio de Janeiro, observaram que mesmo dentro de níveis aceitáveis na maior parte do período, a poluição atmosférica, principalmente MP0 e NO 2, esteve associada a diminuição da função respiratória das crianças estudadas. Aumentos de 0 µg/m³ na concentração de MP0 em um determinado dia provocaram diminuição no pico de fluxo, variando de 0,32 l/min a 0,52 l/min, dependendo do número de dias de defasagem. Em relação à asma, revisões recentes sugerem a existência de uma possível relação causal entre a exposição a poluição atmosférica típica de áreas urbanas e o desenvolvimento de asma em crianças (Health Effects Institute, 200; Anderson et al., 203). Os achados de alguns dos estudos epidemiológicos que analisaram essa relação são relatados a seguir. Um estudo realizado na Europa entre 986 e 992, ao avaliar atendimento em serviços de emergência e hospitalizações por asma relacionadas à poluição atmosférica, foi observada associação positiva entre os níveis diários de SO 2 e atendimentos hospitalares por crise de asma aguda em crianças (até 5 anos)encontrando um risco relativo de,07 (IC 95%=,03-,3) (Sunyer, 996).Em estudo recente em Taiwan também foi encontrada associação entre níveis de MP0 e outros poluentes e atendimentos em serviços de emergência por asma em

37 37 crianças (Pan et al., 204). Ao comparar o quartil de maiores concentrações de MP0 em relação ao primeiro quartil, encontraram um risco relativo para atendimento hospitalar de,20 (IC95%=,3-,27) (Pan et al., 204). Em estudo caso-controle nos Estados Unidos de América, Clark et al. (200) encontraram que a exposição a CO, NO, NO 2 e MP0 e a proximidade às fontes de poluição durante a gestação e o primeiro ano de vida estava associada com maior risco de desenvolvimento de asma. Em Araraquara-SP, região de queima de cana de açúcar, o aumento das concentrações de partículas totais em suspensão foi associado com o número de internações hospitalares de crianças por asma (Arbex et al., 2007). Finalmente, a exposição a níveis elevados de NO 2 e O 3 foi associada com um maior risco de asma e pneumonia em crianças em São Paulo (Vieira et al., 202) Caracterização da área de estudo Açailândia, município maranhense localizado no oeste do Estado, na região préamazônica (Figura ), é a 8ª cidade mais populosa do Estado, com habitantes, onde 72,2 % da população vive em zona urbana. Em 200 o município apresentou um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,672 (IBGE, 200). Os três setores da economia são de extrema importância para torná-la produtora do segundo maior PIB do Estado. A contribuição maior é do terciário, com as prestações de serviço, seguido do secundário, dado a presença de pólo siderúrgico, e do setor primário, com ênfase na pecuária (IBGE, 200; Vieira, 200). O setor secundário do município está concentrado no Parque Industrial Siderúrgico localizado no bairro Piquiá, distante 4 km da sede municipal (FIDH, 20). Sua emancipação política foi recente, em 98, sendo considerado município maranhense há pouco mais de três décadas. E sua história, do surgimento à expansão, está intimamente ligada a quatro episódios: construção da BR 00 (Belém-Brasília), nos anos 60; da BR 222 em fins da década de 970; da Estrada de Ferro Carajás nos anos 80 e da implantação das usinas de ferro-gusa a partir de 988 (Evangelista, 2008).

38 38 Figura.Localização do município de Açailândia, Maranhão. Fonte:FIDH, Justiça Global, Justiça nos Trilhos Quanto Valem os direitos humanos? As indústrias guseiras atraídas pela excelente localização geográfica, aliada à acessibilidade a importantes vias de transportes rodoviárias e ferroviárias e disponibilidade de mão de obra, chegaram a Açailândia, instalando-se no bairro Piquiá, até então povoado rural. Atraídas pelos investimentos na região as indústrias de ferro-gusa foram instaladas no fim década de 80, modificando o quadro social, político, econômico e ambiental da localidade. Com a chegada dessas empresas as terras supervalorizaram, acelerou-se o processo de urbanização, sendo ainda vetor de transformações no mercado de trabalho (Evangelista,2008). O bairro do Piquiá se transforma no hall das siderúrgicas, em uma mistura de bairro operário com favela (Cancela, 992). Os primeiros empreendimentos industriais foram implantados no município em 988 (Viena Siderúrgica e Cia. Vale do Pindaré). Nos anos seguintes foram instaladas as empresas Gusa Nordeste, Siderúrgica do Maranhão S/A (SIMASA) e Ferro Gusa do Maranhão S/A (FERGUMAR) (Evangelista, 2008; Vieira, 200). O bairro Piquiá encontra-se subdividido em dois núcleos: Piquiá de Cima, denominando popularmente como Piquiá e Piquiá de Baixo. O Piquiá de Cima tem maior área geográfica em comparação ao Piquiá de Baixo, como pode ser observado na figura 2, bem como maior população e melhor infraestrutura urbana, embora deficiente.

39 39 A população do Piquiá de Cima é uma população predominantemente de baixo poder aquisitivo, que foi se instalando sem planejamento urbano prévio no entorno da área industrial. Ao se considerar a extensão do Piquiá de Cima, a maior distância em relação à indústria mais próxima é de 3km em linha reta, como ilustrado em imagem abaixo (Figura 2). De acordo coma Secretaria Municipal de Saúde de Açailândia, em 204 habitavam no Piquiá de Cima 602 famílias,com umapopulação total de aproximadamente indivíduos, dos quais 576 tinham até 4 anos de idade. Figura 2. Localização do bairro Piquiá de Cima em relação ao pólo siderúrgico.

40 40 3. JUSTIFICATIVA A prevalência de asma e outras doenças alérgicas, como rinite e eczema, na população infantil vem crescendo em diferentes localidades a nível mundial, em proporções distintas, afetando consideravelmente a qualidade de vida de milhões de pessoas. Apesar dos avanços quanto aos conhecimentos das possíveis causas do aumento da prevalência e dos fatores de risco para a asma e outras atopias a ela relacionadas, ainda há muitos questionamentos a respeito de alguns desses fatores, como é o caso da exposição à poluição atmosférica. Vários estudos epidemiológicos têm focado na poluição atmosférica como fator de agravamento dos sintomas da asma, que incide em maiores buscas por atendimentos hospitalares e de prontos-socorros, e até mesmo na mortalidade, principalmente em crianças e adolescentes, dada a suscetibilidade desse grupo populacional. O bairro Piquiá de Cima, no município de Açailândia-MA, dispõe de um distrito industrial siderúrgico e está localizado às margens da rodovia federal BR 222,possui uma comunidade predominantemente de baixo poder aquisitivo e é visivelmente exposta à poluição atmosférica. Sendo assim, espera-se que a população infantil e adolescente residente no bairro apresente uma maior prevalência de asma em comparação com outros locais do Brasil. E, por conta da falta de estudos que retratem a atual epidemiologia de doenças respiratórias em Açailândia, em especial na comunidade do Piquiá de Cima, este projeto visa determinar a prevalência de asma, rinite e eczema atópico, bem como fatores a elas associados, em escolares de 6-7 anos e adolescentes de 3-4 anos, nesta localidade, para posterior comparação com os resultados de estudos que fizeram uso da metodologia do estudo ISAAC.

41 4 4. OBJETIVOS Objetivos gerais Determinara prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico, e fatores associados, em crianças de 6-7 anos e adolescentes de 3-4, residentes no bairro Piquiá de Cima, município de Açailândia-MA. Analisar a correlação entre as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número mensal de internações per capita por doenças respiratória na população total e na faixa etária de 5 a 4 anos, em Açailândia-MA e São Luís-MA, no triênio Objetivos específicos Determinar a prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico em crianças e adolescentes de 6-7 e3-4 anos residentes no bairro Piquiá de Cima, Açailândia-MA. Determinar a magnitude de associação entre a presença de sintomas de asma, rinite e eczema nas crianças e adolescentes e fatores de risco tais como: sexo, raça, histórico familiar de asma, tabagismo passivo, umidade intra-residencial, amamentação, entre outros. Descrever as concentrações médias mensais de MP2,5 e a precipitação acumulada mensal em Açailândia e na capital do estado, São Luís, nos períodos chuvosos e de estiagem,no triênio Determinar o número mensal de internações per capita por doenças respiratórias na população total e na faixa etária de 5 a 4 anos, em Açailândia e São Luís, no triênio , relacionando-lhes com as concentrações mensais de MP2,5.

42 42 5. METODOLOGIA 5.. Delineamento Para o alcance dos objetivos propostos foram realizados: - Um estudo observacional seccional, de base populacional, para determinar a prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico, e fatores associados,em crianças e adolescentes residentes no bairro Piquiá de Cima, Açailândia-MA. 2- Um estudo com dados secundários para analisar a correlação entre as concentrações médias mensais de MP2,5e o número mensal de internações per capita por doenças respiratórias na população total e de 5 a 4 anos, em Açailândia e São Luís, no período de três anos de População de estudo Estudo de prevalência Para determinação da prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico, foram selecionadas todas as crianças de 6 a 7 anos, onze meses e vinte e nove dias, e adolescentes de 3 anos a 4 anos, onze meses e vinte e nove dias, residentes no bairro Piquiá de Cima, no município de Açailândia-MA. A população total do bairro Piquiá de Cima foi estimada a partir de dados gerados em junho de 204 pela Secretaria de Saúde do Município. Naquele ano estavam cadastradas para atendimento no Piquiá de Cima 602 famílias,com uma população total de indivíduos. Do total da população, 74 pessoas tinham idade entre 5 e 6 anos e 247 pessoas com idade entre 0 e 4 anos. Um total de 84 moradores nas faixas etárias de interesse foi identificado no bairro. Desse total, foram excluídas as crianças e adolescentes cujas mães ou responsáveis não tiveram condições de responder aos questionários (cinco), as que residiam no bairro há menos de doze meses (quatro), e adolescentes que não souberam responder ao questionário ou apresentaram respostas conflitantes (quatro). Seis pessoas se recusaram a participar do estudo. Portanto,foram aplicados satisfatoriamente 65 questionários, 85na faixa etária de 6-7 anos e 80 para o grupo etário de 3-4 anos.

43 43 Estudo com dados secundários A população de estudo foi composta pela população total e aquela na faixa etária de 5 a 4 anos de idade, residente em Açailândia e São Luís. Para fins de comparação, foi selecionado o município de São Luís, por ser a capital do Maranhão, por possuir Parque Industrial e por ser contemplada, assim como Açailândia, no banco de dados do Sistema de Informações Ambientais do Ministério da Saúde (SISAM), onde há informações das concentrações diárias de MP2,5 para o período analisado, (SISAM, 204). A escolha da faixa etária de 5 a 4 anos se justifica pela estratificação dos dados por faixa estaria no Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS), que disponibiliza dados sobre número internações por doenças respiratórias para as faixas etárias de 5-9 anos e 0-4 anos, por local de residência (DATASUS, 204). 5.4.Coleta de dados Estudo de prevalência As famílias com indivíduos nas faixas etárias de 6-7 anos e 3-4 anos foram visitadas sob orientação dos agentes de saúde que as acompanham no Programa Saúde da Família, os quais se fizeram presentes durante a aplicação dos questionários, junto às cinco pessoas que participaram da coleta de dados, a convite e sob orientação da pesquisadora responsável. Os questionários foram aplicados nos domicílios dos participantes pela pesquisadora e um grupo de cinco alunos de cursos técnicos e superior do Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do Maranhão-IFMA, que receberam orientações prévias, com esclarecimentos e treinamentos necessários para a coleta dos dados. As visitas foram feitas por dois entrevistadores por domicílio com duração média de 20 minutos por residência. Por conta da dificuldade em encontrar as crianças e adolescentes em casa, bem como seus pais ou responsáveis, optou-se num segundo momento em visitar a Escola Municipal Darcy Ribeiro, a fim de localizar os indivíduos não encontrados. Dessa forma, com autorização da direção da escola, foram entregues os questionários, assim como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento aos adolescentes da faixa etária alvo, após leitura e esclarecimentos de eventuais dúvidas sobre o processo de preenchimento dos mesmos. Os adolescentes levaram os materiais para casa, e os devolveram nos dois dias subsequentes.

44 44 Para as crianças de 6-7 anos, foi elaborado um guia informativo sobre a pesquisa, com contato da pesquisadora para eventuais dúvidas, bem como foi solicitado às professoras das turmas que fornecessem aos pais que as questionassem os esclarecimentos devidos e/ou informassem que a pesquisadora disponibilizara número de telefone para contato. As crianças levaram o guia informativo anexado aos questionários, TCLE e Termo de Assentimento e nos dois dias seguintes retornou-se à escola para recebimento dos mesmos. Para determinação da presença de sintomas de asma, rinite e eczema atópico foi aplicado o questionário escrito (QE) do estudo ISAAC, adaptado para população brasileira, que consta de três módulos e um total de 20 itens (ANEXO ).Foi ainda aplicado o questionário complementar (QC), a partir do qual se obteve informações sobre possíveis fatores de risco associados às atopias em estudo,compostopor33 itens e foi aplicado majoritariamente junto às mães das crianças e dos adolescentes (ANEXO 2). Para as crianças (6-7 anos), tanto o questionário dos sintomas das doenças quanto o complementar foi respondido pela mãe ou principal responsável pela criança. Para os adolescentes(3-4anos), o questionário de sintomas foi respondido pelos mesmos, entretanto o complementar fora respondido pela mãe ou responsável. Estudo com dados secundários As informações sobre as concentrações diárias de MP2,5, entre 202e 204,nos municípios de Açailândia e São Luís, foram adquiridas por meio do site do SISAM ( A escolha do poluente se deu devido a sua relação com as doenças do trato respiratório que vem sendo constantemente estudada dentro e fora do Brasil,seu uso como indicador da qualidade do ar, e também pela possibilidade de aquisição dos mesmos. Para a definição do período chuvoso e de estiagem em Açailândia e São Luís, fez-se uso de dados meteorológicos diários, fornecidos pelo NUGEO (Núcleo Geoambiental) da Universidade Estadual do Maranhão referente ao período de 202 a 204, a partir dos quais se calculou o total de precipitação acumulada em cada mês dos referidos anos. Os dados relativos ao número mensal de internações por doenças respiratórias por local de residência, para a faixa etária de 5 a 4 anos e para a população total de São Luís e Açailândia foram adquiridos através do DATASUS. Para o cálculo do número de internações per capita para a faixa etária em questão, no período pretendido, foram utilizados dados

45 45 demográficos de projeção populacional para ambas as localidades, tendo como referência o ano de 202, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).Em seguida, o número mensal de internações por doenças respiratórias do ano escolhido, para todas as idades,foi dividido pela população projetada pelo IBGE para 202; assim como se dividiu o número mensal de internações para a faixa etária de 5 a 4 anos do ano pretendido pela população projetada para essa faixa etária em 202. Os valores foram expressos em número de internações para cada habitantes. A escolha da população de 202 se deu por conta de não se disponibilizar das mesmas informações para os anos de 203 e Análise estatística dos dados Os dados obtidos no trabalho de campo foram armazenados em bancos de dados construídos com essa finalidade e de uso exclusivo da equipe de pesquisa. Primeiramente foi feita a análise descritiva das variáveis obtidas a partir do questionário complementar do ISAAC (idade, sexo, raça, peso ao nascer, imunização, fumo, mofo, entre outras) através das suas distribuições de frequências. Em seguida foi calculada a prevalência de sintomas de asma, rinite e eczema atópico (obtidos a partir do questionário escrito), para cada faixa etária. Foi determinada também a prevalência de asma segundo gravidade, baseado nos critérios preestabelecidos na metodologia ISAAC, classificando-a em:) asma ativa,sibilos nos últimos doze meses; 2)asma diagnosticada; e 3) asma grave, presença de asma ativa mais impedimento na fala. Para determinação da magnitude de associação entre os fatores de risco e a presença de sintomas, foram calculadas razões de chance (OR) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95%, por meio de técnica de regressão logística. Para os dados de MP2,5 foram feitos cálculos de média mensal, desvio padrão, mínimo e máximo a partir das concentrações diárias, e cálculo de médias, medianas e desvio padrão para descrever as concentrações anuais, em Açailândia e São Luís, por período chuvoso e de estiagem para cada ano (202, 203 e 204). Foi calculado a média e desvio padrão do número mensal de internações per capita por doenças respiratórias em Açailândia e São Luís, por período, ano de estudo e faixa etária (5-4 anos e todas as idades). Foram elaborados gráficos de sequência para descrever e comparar o comportamento das séries temporais dos níveis médios mensais de MP2,5, precipitação acumulada, e do número mensal de internações per capita ao longo do período de estudo.finalmente, teste de correlação de

46 46 Spearman e gráficos de dispersão foram realizados para avaliar a correlação entre as concentrações mensais de MP2,5 e número de internações, em cada localidade, para a faixa etária de 5-4 anos e para os residentes de todas as idades. Foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 9.0, para realização das análises estatísticas dos dados coletados Aspectos éticos Inicialmente se contatou com gestores do posto de saúde do bairro, para que fosse marcada uma reunião com os agentes de saúde a fim de verificar suas disponibilidades em ajudar na etapa de localização, visita e aplicação de questionários às famílias onde houvesse pessoas nas faixas etárias em estudo. A aplicação dos questionários com os pais das crianças foi realizada, a princípio, em domicilio, por pessoas treinadas para esse fim, no máximo duas por residência, com a prévia leitura e assinatura do TCLE (ANEXO 3) e do Termo de Assentimento específico às faixas etárias (ANEXOS 4 e 5), quais foram entregues no momento da aplicação dos questionários. A aplicação dos questionários com os adolescentes precisou ser autorizada pelos pais ou responsáveis legais dos menores, mediante a assinatura do TCLE, assim como previamente foi lido o Termo de Assentimento destinado a essa faixa etária. A equipe que aplicou os questionários utilizou linguagem acessível e esteve apta a esclarecer quaisquer dúvidas que eventualmente pudessem surgir. Os indivíduos foram informados sobre o sigilo tanto de suas identidades quanto dos resultados encontrados na pesquisa e de que sua recusa em participar não lhes incorreria em prejuízo sob nenhum aspecto. As atividades programadas foram iniciadas após submissão e aprovação, do projeto de pesquisa, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz em 2/2/204, com o respectivo CAAE nº

47 47 6. RESULTADOS 6.. Níveis de MP2,5 e internações por doenças respiratórias Ao se analisar as concentrações médias mensais de MP2,5 para o triênio em Açailândia-MA, verifica-se que as medianas e médias anuais encontradas foram similares nos três anos, em torno de 6µg/m³ (Tabela ). As variações das médias mensais oscilaram ao longo dos três anos, entre 3,7µg/m³ em abril de 204 e 2,90µg/m³ em agosto de 204, com amplitude entre a mínima e máxima concentração média mensal de 8,73(µg/m³). Tabela. Concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³) emaçailândia-ma, Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez MA Med. DP 202 4,00 5,48 5,70 6,08 6,77 7,95 20,90 8,40 8,50 7,36 5,00 4,07 6,35 6,30 2, ,06 4,06 3,87 7,80 6,6 6,70 7,40 9,20 2,70 6,00 4,70 4,0 6,68 6,30 2, ,00 3,30 4,40 3,7 6,00 5,80 20,40 2,90 7,60 7,0 5,0 8,68 6,45 6,30 2,78 MA: Média anual Med.: Mediana DP: Desvio padrão Ao se estratificar a concentração média mensal por período climático (Tabela 2), observou-se maior concentração mensal de MP2,5 nos períodos de estiagem para os três anos, variando essa diferença aproximadamente de 2 a 4µg/m³ em relação aos períodos chuvosos. Observa-se que as médias dos períodos de estiagem superaram as médias anuais dos referidos anos (Tabelas e 2). Tabela 2. Concentração média mensal de MP2,5(µg/m³) segundo período climático e ano, Açailândia MA, Período MA DP Min-Máx. MA DP Min-Máx. MA DP Min-Máx. Chuvoso (janeiro-abril) 5,3 0,9 4,00-6,08 4,94,90 3,87-7,80 3,7 0,58 3,7-4,40 Estiagem (maio-dezembro) M: Média aritmética das concentrações mensais DP: Desvio padrão 7,36 2,3 4,07-20,87 7,05 2,44 4,0-2,70 7,8 2,2 5,0-2,87

48 48 Na Figura 3, observa-se a distribuição da precipitação acumulada em Açailândia ao longo do período de estudo, bem como as concentrações mensais de MP2,5, onde é perceptível suas elevações nos meses mais secos. Figura 3. Precipitação acumulada e concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³), Açailândia-MA, Precipitação acumulada em mm j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v Concentração média mensal de PM2,5 (μg/m³) Precipitação acumulada PM 2,5 (μg/m³) Quanto às concentrações de MP2,5 em São Luís, observa-se que há pouca variação das médias mensais ao longo dos três anos, oscilando entre,50µg/m³ em dezembro de 203 e 2,20µg/m³ em julho de 202 e agosto de 204, com amplitude entre a mínima e máxima média mensal de 0,70µg/m³ (Tabela 3). Tabela 3. Concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³) em São Luís-MA, Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez MA Med. DP 202,52,60,65,70,98,87 2,20,80 2,0,75,79,55,78,76 0,2 203,56,62,59,68,80,8,90 2,00,80,83,62,50,72,7 0,50 204,70,70,60,63,90,90 2,00 2,20,70,60,60,52,75,70 0,20 MA: Média anual Med.: Mediana DP: Desvio padrão Ao se comparar as médias das concentrações mensais por períodos climáticos em São Luís, percebe-se que a diferença entre as médias foi pequena nos três anos, mas com maiores níveis no período de estiagem (Tabela 4).

49 49 Tabela 4. Concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³) segundo período climático e ano, São Luís-MA, Período Chuvoso (fevereiro-maio) Estiagem (janeiro, junhodezembro) MA DP Min-Máx. MA DP Min-Máx. MA DP Min-Máx.,73 0,6,60-2,00,67 0,09,59-,80,70 0,3,60-,90,8 0,23,52-2,20,74 0,7,50-2,00,78 0,24,52-2,20 MA: Média aritmética das concentrações mensais. DP: Desvio padrão. Na Figura 4, observa-se a precipitação acumulada mensal ao longo dos três anos em São Luís, bem como as médias mensais de MP2,5, com seu sutil acréscimo nos meses mais secos (Figura 4). Figura 4. Precipitação acumulada e concentrações médias mensais de MP2,5 (µg/m³), São Luís-MA, Precipitação acumulada em mm j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v 2,5 2,25 2,75,5,25 Concentração média mensal de PM2,5 (μg/m³) precipitação acumulada PM2,5 Quanto às internações por doenças respiratórias em Açailândia-MA, foi observado maior número mensal de internações no período chuvoso dos três anos, considerando todas as idades (Tabela 5). Na faixa etária de 5 a 4 anos, a média das internações mensais foi maior no período chuvoso comparado ao período de estiagem para os anos de 203 e 204, porém

50 50 menor em 202. É válido ressaltar que as médias do número mensal de internações para todas as idades tanto no período chuvoso quanto no de estiagem foram aproximadamente o dobro das da faixa etária de 5 a 4 anos nos três anos. Tabela 5. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes, por período climático e faixa etária, Açailândia-MA, Faixa etária 5-4 anos Todas as idades DP: Desvio padrão Período MÉDIA DP MÉDIA DP MÉDIA DP Chuvoso 2,42 0,9 3,4 2,6 2,09 0,90 Estiagem 3,90 2,26 2,69,7,98,2 Chuvoso 5,02 0,64 7,8 2,76 5,0 0,90 Estiagem 4,45,98 5,7,24 5,20 0,93 A Figura 5 ilustra a variação da precipitação acumulada em Açailândia e do número de internaçõespor doenças respiratórias ao longo dos três anos, onde se observa maior quantitativo de internações no período chuvoso, que se resume aos meses de janeiro a abril. Figura 5. Precipitação acumulada e número de internações por doenças respiratórias por habitantes, Açailândia-MA, Precipitação acumulada em mm j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v Precipitação acumulada j a n m a r m a i j u l s e t n o v Número de internações per capita por doenças respiratórias para cada habitantes Internações per capita para 5 a 4 anos internações per capita para todas as idades

51 5 Para São Luís, a média do número mensal de internações per capita em todas as idades e na faixa etária de 5-4 anos foi maior no período chuvoso em 202 e 203 (Tabela 6), e maior no período de estiagem em 204. As médias do número de internações para todas as idades foram também superiores às da faixa etária de 5-4 anos em ambos os períodos, porém a diferença foi menor à observada em Açailândia. Tabela 6. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes, por período climático e ano, São Luís-MA, Faixa etária 5-4 anos Todas as idades DP: Desvio padrão Período MÉDIA DP MÉDIA DP MÉDIA DP Chuvoso 2,27 0,35 2,08 0,3 2,36 0,8 Estiagem,84 0,46,5 0,33 2,38,49 Chuvoso 3, 0,26 3,09 0,30 2,89 0,5 Estiagem 2,54 0,72 2,33 0,2 2,96 0,40 A Figura 6 detalha a variação da precipitação acumulada mensal e do número de internações per capita por doenças respiratórias dos residentes em São Luís no triênio, para a faixa etária de 5 a 4 anos e para a população total. Nela se observa a maior ocorrência de internações em geral, no período chuvoso, que corresponde aos meses de fevereiro a maio. Figura 6.Precipitação acumulada e número de internações por doenças respiratórias por habitantes,são Luís-MA, Precipitação acumulada em mm j a n m a r m a i j u l s e t n o v j a n m a r m a i j u l s e t Precipitação acumulada n o v j a n m a r m a i j u l s e t n o v Número de internações per capita por doenças respiratórias para cada habitantes Internações per capita de 5 a 4 anos Internações percapita para todas as idades

52 52 Quando se compara o número mensal de internações por doenças respiratórias entre os residentes de Açailândia e São Luís, observa-se maior número de internações per capita em Açailândia, tanto no período chuvoso quanto no período de estiagem (Tabelas5 e 6, Figuras 5 e 6). Na Figura 7, pode-se observar que o pico de internações de crianças (5-4 anos) residentes em Açailândia ocorreu, para o ano de 202, no mês de agosto, com 8 internações por cada crianças, em 203 nos meses de março e dezembro, com aproximadamente 6 internações por 0.000, e em 203 no mês de abril, com 4 internações por crianças nessa faixa etária. Em São Luís, os picos ocorreram nos meses de março, abril e dezembro, respectivamente para cada ano. Considerando os residentes de todas as faixas etárias, o maior número de internações per capita em Açailândia foi observado nos meses de maio e agosto, para 202, no mês março para 203, e no mês de junho para 204 (Figura 8). Em São Luís, os picos ocorreram em julho, março e julho, respectivamente para cada ano. Os valores mínimos ocorreram nos meses de novembro a janeiro, tanto em Açailândia quanto em São Luís. Figura 7. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes em Açailândia e São Luís, em residentes com idades entre 5 e 4 anos.

53 53 Figura 8. Número mensal de internações por doenças respiratórias por habitantes em Açailândia e São Luís, em residentes de todas as idades. Na análise de correlação entre o número de internações per capita por doenças respiratórias em residentes de todas as idades e as concentrações de MP2,5 em São Luís,percebe-se uma relação positiva entre elas (Figura 0), porém sem significância estatística (coeficiente de correlação de Spearman, r=0,24, p-valor=0,5).entretanto para Açailândia não foi observada relação (r=0,0; p-valor=0,96)(figura 9).

54 54 Figura 9. Diagrama de dispersão para as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias em todas as faixas etárias, Açailândia-MA, Figura 0. Diagrama de dispersão para as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias em todas as faixas etárias, São Luís- MA,

55 55 Para a faixa etária de 5-4 anos, também não foi observada correlação significativa entre MP2,5 e número de internações, em Açailândia (r=0,0, p-valor=0,96) e São Luís (r=0,0, p-valor=0,54) (Figuras e 2). Figura. Diagrama de dispersão para as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 5-4 anos, Açailândia-MA, Figura 2. Diagrama de dispersão para as concentrações médias mensais de MP2,5 e o número mensal de internações por doenças respiratórias na faixa etária de 5-4 anos,são Luís- MA,