Traumatismos raquimedulares quando a tomografia inicialéinsuficiente?

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1 THIEME Review Article Artigo de Revisão Traumatismos raquimedulares quando a tomografia inicialéinsuficiente? Spinal Cord Injuries When is the Initial Tomography Insufficient? Pedro Augusto Sousa Rodrigues 1 Enrico Ghizoni 1 Helder Tedeschi 1 Andrei Fernandes Joaquim 1 1 Departament of Neurology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, São Paulo, Brazil Arq Bras Neurocir Address for correspondence Pedro Augusto Sousa Rodrigues, MD, Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Rua Tessália Vieira de Camargo 126 Cidade Universitária Zeferino Vaz, Campinas, SP, , Brazil ( pedroaugsr@gmail.com). Resumo Introdução O trauma raquimedular (TRM) é frequente no paciente politraumatizado. O exame padrão para avaliação inicial é a tomografia computadorizada (TC), dada a alta sensibilidade e especificidade quando comparada às radiografias simples da coluna. Entretanto, a TC é insuficiente em algumas situações, principalmente no diagnóstico de lesões ligamentares e medulares. O objetivo deste trabalho é mostrar situações em que a TC não foi suficiente para o diagnóstico das lesões medulares e o manejo dos pacientes com TRM. Materiais e Métodos Apresentamos quatro pacientes, vítimas de politrauma, com TC normal na admissão, e com lesões da coluna instáveis ou que necessitaram de Palavras-Chave traumatismo raquimedular tomografia computadorizada politrauma diagnóstico tratamento cirúrgico. Discussão Os casos em questão retratam a necessidade de vigilância neurológica contínua com exame físico seriado e realização de ressonância magnética (RM) em casos de lesão neurológica não explicada pela TC ou suspeita de instabilidade oculta. Conclusão ATCnemsempreésuficiente para o manejo do TRM. A avaliação global dos dados clínicos, achados tomográficos e, eventualmente, da RM, é fundamental para escolher a melhor conduta. Abstract Introduction Spinal cord injury (SCI) is common in polytrauma patients. The standard exam for initial evaluation is computed tomography (CT), due to its higher sensitivity and specificity when compared with plain radiographs. However, CT is not enough for the management of some cases, especially to evaluate ligamentous and spinal cord injuries. The objective of this study is to demonstrate clinical scenarios in which the CT Keywords spinal cord injuries computed tomography polytrauma diagnosis scan was not enough to guide the treatment of SCIs. Materials and Methods We present the cases of four polytrauma patients with normal CT scans at admission and with unstable or surgically-treated lesions. Discussion The cases reported evidence the need for ongoing neurological surveillance with serial physical examination and magnetic resonance imaging (MRI) in cases of neurological injury not explained by CT or occult instability. received November 1, 2017 accepted November 22, 2017 DOI /s ISSN Copyright by Thieme Revinter Publicações Ltda, Rio de Janeiro, Brazil

2 Conclusion Computed tomography doesn t always provide enough information to properly manage all SCI cases. The sum of the clinical data, CT scan findings and, in some cases, MRI findings may be necessary in order to choose the best management. Introdução Cerca de 13% a 30% dos pacientes, vítimas de politraumatismo grave, apresentam lesões traumáticas na coluna vertebral, sendo que cerca de 1/3 deles vai necessitar de tratamento cirúrgico dessas fraturas. 1 3 A descrição do cenário e do mecanismo do trauma é fundamental no atendimento inicial, para se suspeitar de lesões na coluna, sendo que a maior parte delas são originadas de acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. 4 6 A localização de fraturas é mais comum nas regiões toracolombar e cervical. 5,6 Após a estabilização inicial do paciente, conforme preconizado pelo programa de treinamento Advanced Trauma Life Support (ATLS), realizam-se os exames de radiografias da pelve, do tórax e do perfil da coluna cervical. 4,7 Caso haja suspeita de traumatismos da coluna em outros segmentos, complementação radiológica é necessária. 4 A dificuldade em se obter exames de qualidade em radiografias simples na junção cervicotorácica e crâniocervical, principalmente em pacientes obesos, bem como de visualizar lesões disco-ligamentares e medulares, resultou na adoção da tomografia computadorizada (TC) como exame padrão na avaliação dos traumas raquimedulares (TRMs) em muitos centros de trauma. 4,8,9 A TC apresenta sensibilidade maior do que 98%, muito superior à das radiografias convencionais, para o diagnóstico das lesões da coluna (ósseas ou discoligamentares). Adicionalmente, acrescenta mais informações e detalhes quando os cortes são mais finos (1 2 mm) e as imagens são reconstruídas tridimensionalmente. 4 Cerca de 40% das fraturas detectadas pela tomografia não são vistas com radiografias simples, ou são mostradas de maneira incompleta. 4,10,11 Ao contrário, a ressonância magnética (RM) não é comumente utilizada para a avaliação inicial, dado o fato de ser um exame mais demorado, de maior custo, não disponível na maioria dos centros de trauma menores, e com maiores dificuldades técnicas para sua realização em pacientes politraumatizados. 12 Nesse contexto, a comunidade de cirurgiões AOSpine publicou recentemente um novo sistema de classificação de fraturas cervicais, toracolombares e sacrais baseado fundamentalmente na TC, exame rápido e amplamente disponível, características fundamentais para a identificação da instabilidade da coluna e para a tomada de decisão terapêutica. 13 Apesar da alta sensibilidade da TC para se avaliar as lesões da coluna relacionadas ao paciente politraumatizado, em algumas situações, principalmente quando há lesões osteo-ligamentares ou medulares, a realização da ressonância é imprescindível para o entendimento do traumatismo e a tomada de decisão terapêutica, bem como para evitar danos neurológicos catastróficos provocados por instabilidades ocultas O objetivo do presente estudo é relatar casos clínicos em que a TC foi insuficiente para o diagnóstico e para a decisão terapêutica do manejo de pacientes com TRM. Materiais e Métodos Apresentamos uma série de casos não consecutivos atendidos pelo autor principal (AFJ) e obtidos do banco de dados de cirurgia de coluna da Hospital das Clínicas da nossa universidade. O banco de dados tem a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. Os critérios para a inclusão foram: pacientes vítimas de politrauma com tomografia de coluna normal ou com lesões aparentemente estáveis, mas que apresentaram lesões altamente instáveis ou com risco neurológico na admissão ou tardiamente. Casos 1) Homem, 27 anos, vítima de acidente de moto, foi admitido no setor de emergência com escala de coma de Glasgow (ECG) 15, porém com perda de sensibilidade em nível T6, paraplégico, e com esfíncteres hipotônicos (Asia Impairment Scale [AIS] A). A TC de coluna total na admissão não apresentou alterações evidentes ( Fig. 1A tomografia sagital na admissão), e realizada uma ressonância de coluna que evidenciou alteração de sinal medular em sequência T2 do nível T1 até o cone medular, com distração entre T3 e T4 ( Figs. 1B e 1C). O paciente foi submetido a artrodese pela via posterior ( Figs. 1D e 1E TC sagital pós-operatória) entre T23 e T45. 2) Mulher, 44 anos, vítima de politrauma com trauma abdominal fechado, foi admitida no setorde emergência com ECG 15, sem déficits motores. ATC de coluna lombar na admissão não apresentou alterações evidentes ( Fig. 2A). Ela foi submetida a laparotomia exploradora com hemicolectomia direita e enterectomia segmentar que evoluiu com fístula pós-operatória, sem necessidade de reabordagem cirúrgica, mas requerendo internação prolongada por três semanas com a equipe de cirurgia geral. Cerca de quatro meses após a alta hospitalar, em retorno ambulatorial, o quadro evoluiu com cifotização e dor lombar. Uma RM e uma nova TC de coluna evidenciaram listese entre L3 e L4 ( Figs. 2B e 2C). A paciente foi submetida a fixação pelavia posterior entre L2 e L5, com melhora total das dores ( Fig. 2D). 3) Homem, 36 anos, vítima de acidente de moto, foi admitido no setor de emergência com ECG 15, tetraparesia (força grau III proximal e grau II distal no membro superior direito, grau II proximal E e I distal no membro superior esquerdo, grau II proximal e grau I distal no membro inferior direito, e grau III proximal e grau II distal no membro inferior esquerdo, compatível com síndrome

3 Fig. 1 (A) Tomografia computadorizada (TC) de coluna na admissão, corte sagital, sem alterações evidentes relacionadas ao trauma. (B) Sequência de ressonância magnética (RM) ponderada em T2 com supressão de gordura (short tau inversion recovery STIR) mostrando pequena extrusão discal entre T3 e T4, com alteração do sinal medular e lesão ligamentar entre os elementos posteriores de T3 e T4. (C) Sequência T2 apresenta hipersinal de ligamento interespinhoso, sugerindo rotura, além do efeito compressivo medular estendendo-se de T1 até o nível do cone medular. (D) TC de controle pós-operatório de artrodese com instrumentação por via posterior, fixando-se 4 níveis (T2345). (E) Reconstrução tridimensional (3D) mostrando o aspecto final da artrodese. centromedular), hipoestesia em nível T6, e esfíncter hipotônico (AIS C). A TC na admissão não evidenciava alterações significativas na coluna vertebral ( Fig. 3A). O paciente foi mantido com colar cervical rígido e mobilização em bloco até a realização de RM, devido à presença de déficit neurológico. Após a realização da RM, constatou-se lesão medular extensa associada a canal cervical estreito ( Figs. 3B e 3C). Posteriormente, o paciente foi submetido a artrodese cervical pela via posterior entre C3 e C6, com descompressão medular ( Figs. 3D, 3E e 3F) e melhora significativa dos sintomas com 2 meses de seguimento ambulatorial (AIS D). 4) Homem, 25 anos, admitido no setor de emergência após ser encontrado em via pública com história de queda de moto e

4 Fig. 2 (A) TC em corte sagital na admissão hospitalar da coluna toracolombar sem alterações evidentes relacionadas ao trauma. (B) TC de coluna toracolombar realizada cerca de 4 meses após o evento inicial, quando a paciente evoluiu com dor lombar e cifotização, mostrando listese de L3 sobre L4 com distanciamento dos processos espinhosos. (C) RM em sequência ponderada em T2 demostrando listese de L3 sobre L4, lesão ligamentar posterior, e compressão de cauda equina. (D) TC de controle pós-operatório mostrando artrodese pela via posterior entre L2 e L5. capacete ejetado. Evoluiu com parada cardiorrespiratória, necessitando de três ciclos de reanimação. Chegou entubado, com ECG 3, colar cervical, pupilas isomióticas, trauma tibial direito evidente, e em choque hipovolêmico. Após as medidas de estabilização inicial, foi submetido a tomografia de crânio (Marshall 2) e coluna cervical ( Figs. 4A e 4B). O paciente foi submetido a amputação de MID, com boa evolução devido à extensão da lesão traumática em sua tíbia. Desligada a sedação, ele não apresentou déficits motores, e recuperou totalmente sua consciência. Em cerca de 30 dias de internação, evoluiu com postura viciosa da região cervical, sendo submetido a nova TC de coluna cervical no 34 dia de internação, que evidenciou luxação grave entre C1 e C2 ( Figs. 4C e 4D). O paciente foi submetido a artrodese pela via posterior com melhora total da postura, e evoluiu sem déficits neurológicos ( Figs. 4E). Discussão No presente estudo, discutimos uma série de casos de pacientes com politraumatismo e TRM grave não documentado adequadamente na TC de coluna na admissão hospitalar. Os casos em questão retratam a importância da necessidade de vigilância neurológica constante, com repetição do exame físico e realização de novos exames de imagem, como a RM, em casos com suspeita de instabilidade ou lesão neurológica não explicada pelos achados de TC. Em uma série com 188 pacientes politraumatizados com lesão na coluna cervical, em 37% dos casos a incidência lateral falhou no diagnóstico correto, e a TC, em 3 casos nos quais haviam lesões discoligamentares. 4,11 Nuñes et al 16, que estudaram um grupo de 88 pacientes vítimas de politrauma grave, comparando a tomografia helicoidal com radiografias simples para o diagnóstico das

5 Fig. 3 (A) TC na admissão, sem alterações evidentes. (B) RM em sequência ponderada em T2 com supressão de gordura com extenso hipersinal em elementos posteriores da coluna cervical e hipersinal na medula cervical, com compressão evidente, sem listese. (C) RM em sequência ponderada em T2, mostrando mielopatia traumática de C4 até C7, abaulamento de discal difuso de C5 a C6 determinando estenose de canal vertebral e área de edema nos planos músculo-adiposos cervical e dorsal. (D e E) TC pós-operatória em corte sagital com laminectomia e artrodese cervical pela via posterior entre C3 e C6. (F) TC com reconstrução 3D mostrando o aspecto final da artrodese. lesões em coluna cervical, detectaram que 32 pacientes (36,4%) com fratura cervical não foram diagnosticados pelo raio X, mas somente com a TC. Os autores defendem amplamente o uso da TC para detecção de lesões nos pacientes vítimas de politrauma grave. 16 Embora a TC apresente alta sensibilidade para o diagnóstico de fraturas, principalmente quando comparada às radiografias, ela é falha em casos de lesões discoligamentares, situação em que a RM tem maior sensibilidade Pizones et al 18 avaliaram prospectivamente 33 pacientes utilizando radiografia simples e TC, e classificaram as lesões de acordo com o sistema de classificação proposto pela AOSpine. Posteriormente, tais pacientes foram submetidos a RM. De 41 fraturas diagnosticadas utilizando TC eradiografias, houve um incremento de 9 lesões adicionais não reveladas pelos dois primeiros exames, com aumento para 50 fraturas. Além disso, a RM detectou 18 lesões ocultas (discoligamentares), mudando a classificação de A para B das lesões em 24% dos pacientes, e a conduta terapêutica, em 16% dos casos. Os autores concluíram que a RM é fundamental para o tratamento dos traumas toracolombares. 18 Baseado nessa premissa, o grupo de Rihn et al 19 realizou um estudo prospectivo para avaliar a acurácia da RM no diagnóstico de lesões do complexo ligamentar posterior (CLP) em pacientes vítimas de trauma toracolombar, comparada com os achados intraoperatórios. Os autores concluíram que os achados de RM apresentaram alto valor preditivo negativo, e sensibilidade próxima a 100%; no entanto, apresentaram relativamente baixa especificidade, variando de

6 Fig. 4 (A e B) TC na admissão, imagens coronal e sagital, respectivamente. Nota-se bom alinhamento de coluna cervical e fratura do processo transverso de C7. (C e D) TC do 34 dia de internação, quando o paciente começou a apresentar postura cervical viciosa. Nota-se luxação entre C1 e C2 e aumento do intervalo atlanto-dental no corte sagital. (E) TC 3D de controle pós-operatório após o paciente ser submetido a artrodese cervical posterior com parafusos de massa lateral em C1 e lâmina em C2. 51,5% a 80,5%. Tais valores relativamente baixos de sensibilidade e o valor preditivo positivo podem acarretar maiores intervenções cirúrgicas em lesões que outrora poderiam ser tratadas conservadoramente. Os autores concluem, portanto, que os achados de RM não podem ser utilizados isoladamente para a decisão terapêutica. 19 Tal evidência foi corroborada por outros estudos. 14 A fim de estabelecer um sistema de classificação reprodutível, simples e eficiente, a AOSpine propôs um novo modelo que, além dos critérios de morfologia e lesão de

7 complexo ligamentar, incluiu também lesão facetária e o status neurológico do paciente, condições essas fundamentais para a tomada de decisão terapêutica das fraturas toracolombares e cervicais. Tais condições são avaliadas pela TC, por ser exame ágil e de fácil acesso. Contudo, muitas vezes, como demonstramos em nossa sequência de casos, a RM ou uma nova TC é necessária para detectar lesões medulares, discoligamentares e instabilidades tardias Especificamente em relação ao traumatismo da coluna cervical, pacientes que apresentam ECG 15, sem efeito de drogas ou entorpecentes, sem déficits neurológicos, e que à palpação da coluna cervical não apresentam dor, podem ter o colar cervical retirado sem necessidade de exames complementares, recomendação essa comprovada por mais de 20 ensaios clínicos, e incorporada também pelo ATLS. 12,20 Os pacientes despertos, porém com dor ou sensibilidade no pescoço e TC normal, podem ter colar cervical retirado desde que a radiografiaemextensão-flexão seja adequada, ou a ressonância magnética de coluna cervical não evidencie alterações. 21 Já para pacientes que se encontrem sintomáticos ou que não tenham um exame confiável, a modalidade de escaneamento primário é a TC, do occipício até T1, com reconstrução sagital e coronal. As radiografias simples não acrescentam informações e, portanto, são desnecessárias. 20 No caso dos pacientes obnubilados com TC cervical normal e movimentos grosseiros nos quatro membros, e dos pacientes intubados, a manutenção do colar cervical deve ser feita até ser possível realizar um exame clínico confiável ou um exame de RM. 21 Contudo, alguns autores defendem que o colar cervical de pacientes intubados mas com TC cervical sem alterações pode ser removido, visto que a incidência de lesões ligamentares nesses casos é baixa, sendo menor do que 5%, com a incidência de lesões significativas do ponto de vista clínico menor do que 1%. 20 Conclusão A partir dos casos expostos e da revisão da literatura, concluímos que o TRM é uma doença multifacetada e complexa. A avaliação neurológica seriada do indivíduo se faz necessária, pois complementa os exames de imagem. A TC, exame primordial no primeiro atendimento ao politraumatizado, nem sempre é suficiente para o manejo do TRM, em qualquer nível. O uso da RM é fundamental em alguns casos, principalmente quando se há dúvida entre o tratamento conservador e o cirúrgico. O somatório das informações clínicas, a classificação tomográfica e, eventualmente, os dados da RM, são fundamentais para escolher a conduta final e para a melhora do prognóstico. Conflitos de Interesse Os autores não têm conflitos de interesse a declarar. Referências 1 Laurer H, Maier B, El Saman A, Lehnert M, Wyen H, Marzi I. Distribution of Spinal and Associated Injuries in Multiple Trauma Patients. Eur J Trauma Emerg Surg 2007;33(05): Bühren V. [Injuries to the thoracic and lumbar spine]. Unfallchirurg 2003;106(01):55 68, quiz McLain RF, Benson DR. Urgent surgical stabilization of spinal fractures in polytrauma patients. Spine 1999;24(16): Schmidt OI, Gahr RH, Gosse A, Heyde CE. ATLS(R) and damage control in spine trauma. 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