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Vítor Cesário Melgaço
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1 . DEFINIÇÃO É o deslocamento completo da articulação tíbio-femoral resultando na lesão de dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral). São lesões raras, porém, com potencial para sequelas graves ou mesmo a perda do membro acometido devido ao dano de estruturas neurológicas e vasculares. A energia do trauma pode ser classificada como alta energia (acidentes automobilísticos), baixa energia (entorses ou traumas esportivos) e ultrabaixa energia como queda da própria altura (principalmente em pacientes obesos). Basicamente dois sistemas de classificação são citados na literatura: o descritivo e o anatômico. A classificação descritiva leva em consideração a posição da tíbia em relação ao fêmur(anterior, posterior, medial, lateral e rotatório). O sistema anatômico, mais utilizado, tem melhores acurácia e fator preditivo porque leva em consideração quais ligamentos foram lesados, impactando diretamente no planejamento préoperatório. 2. DIAGNÓSTICO O diagnóstico inicial é feito levando-se em consideração a história, o mecanismo de trauma, o exame físico e, por vezes, a radiografia simples do joelho acometido. DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

2 Clinicamente, o joelho pode-se apresentar luxado com deformidade evidente ao exame físico inicial ou reduzido. É importante salientar que em até metade dos casos o joelho pode-se apresentar reduzido, caracterizando uma luxação silenciosa, na qual faz-se ainda mais importante a história e o exame físico para suspeitar dessa condição e proceder corretamente ao algoritmo de tratamento visando detectar uma lesão vascular e atuar de forma precoce. Considera-se uma luxação silenciosa caso o paciente apresente instabilidade grosseira ao exame físico de dois ou mais dos quatro principais ligamentos do joelho (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento colateral medial, ligamento colateral lateral). No exame físico deve-se levar em consideração o estado neurovascular do membro traumatizado. Avaliação da cor, temperatura, enchimento capilar distal ao joelho, assim como a palpação dos pulsos tibial posterior e pedioso. Os pulsos devem ser classificados como presentes ou ausentes. Quando presentes, devem ser subclassificados em normais ou diminuídos em relação à comparação com o lado contralateral. A aferição do ITB (índice tornozelo-braquial) é realizada como mais um parâmetro para a avaliação da integridade vascular, uma vez que os pulsos tibial posterior e pedioso podem apresentar-se normais ao exame físico mesmo na presença de uma lesão vascular, especialmente nas lesões da camada íntima da artéria poplítea. O ITB é obtido através da relação: pressão sistólica do tornozelo/pressão sistólica braquial. Pressão sistólica do tornozelo é aferida com probe doppler do pulso pedioso e do pulso tibial posterior, sendo utilizado o maior valor aferido dentre esses dois pulsos. A pressão sistólica braquial é aferida também com o probe doppler, sendo realizada bilateralmente, utilizando-se o maior valor dentre os dois braços (na presença de lesão em um membro superior que inviabilize sua aferição, considerar a pressão somente de um braço). Um ITB 0.9 é considerado normal, diminuindo assim a chance do membro acometido apresentar uma lesão vascular associada. Em contrapartida, um ITB < 0.9 é considerado alterado, aumentando a suspeita de uma lesão vascular. Apesar do valor preditivo negativo de um ITB 0.9 ser próximo de, mas não 00%, o mesmo não será DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

3 usado isoladamente neste protocolo devido ao potencial catastrófico de uma lesão vascular não diagnosticada. A arteriografia, apesar de ser classicamente o exame mais utilizado para a avaliação das lesões vasculares nas luxações de joelho, apresenta alguns riscos (hematoma, pseudo-aneurisma, formação de fístula arteriovenosa, nefropatia induzida por contraste) e desvantagens (falso-positivo de 2.4 a 7% levando a procedimentos desnecessários e com potencial risco de lesão neurovascular iatrogênica), não estando mais indicado, portanto, seu uso rotineiro. Visando suprir a incapacidade do exame físico e de métodos de exames de imagem descartarem completamente a lesão vascular quando aplicados de maneira isolada, o atual protocolo foi estabelecido com base na associação de métodos diagnósticos com invasibilidade e riscos diretamente proporcionais à estratificação da chance de lesão vascular que determina suas aplicações. Dessa maneira, como etapa inicial, realiza-se a avaliação dos pulsos e o ITB. Nos casos de baixa suspeição, com pulsos normais e ITB 0.9, prossegue-se ao US Doppler arterial, exame não invasivo e logisticamente de fácil disponibilidade. Nos casos com pulsos normais, porém ITB < 0.9, ou com pulsos diminuídos, devido à elevada chance de lesão arterial, prossegue-se à angiotomografia, que apresenta elevada sensibilidade e especificidade, é mais rápida e menos invasiva que uma arteriografia, além de utilizar menor quantidade de contraste. Nos casos com clara lesão vascular ou onde o paciente já será submetido à cirurgia, procede-se a arteriografia, já no centro cirúrgico, visando diminuir o tempo para realização da revascularização pela equipe da Cirurgia Vascular. Em todas as situações, a retaguarda da Cirurgia Vascular é acionada, ficando responsável pelo controle das avaliações seriadas, recomendando-se observação por um período de pelo menos 24 horas. Exame neurológico deve ser realizado priorizando a avaliação do nervo fibular (comum, superficial e profundo), por ser o mais acometido. DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

4 Posteriormente, com o paciente estabilizado e avaliação vascular realizada, pode-se utilizar de tomografia para melhor avaliação de fraturas associadas. A ressonância magnética completa a avaliação dos danos de partes moles, lesões ligamentares e demais estruturas do joelho. 3. TRATAMENTO Após adequada ressuscitação, seguimento ao protocolo inicial do ATLS e avaliação da integridade neurovascular inicial, a luxação fechada deve preferencialmente ser reduzida. A redução é realizada sob analgesia realizando-se a tração do membro e reversão da deformidade. Após redução, o membro inferior é imobilizado com o joelho em 20 graus de flexão (visando prevenir a subluxação posterior da tíbia que pode colocar em risco a artéria poplítea) na sala de emergência. Sempre reavaliar status neurovascular do membro após a redução. O principal enfoque na abordagem inicial da luxação de joelho é a identificação de uma lesão vascular e a rápida intervenção, visto que a janela temporal é o fator prognóstico mais importante para evitar amputação. Lesões vasculares com mais de 8hs de evolução aumentam dramaticamente o risco de amputação. Tratamento cirúrgico de emergência Algumas situações requerem tratamento cirúrgico de emergência, são elas: Luxações de joelho expostas Luxações de joelho irredutíveis Luxações de joelho associadas a lesão vascular (na revascularização recomenda-se a fasciotomia dos 4 compartimentos devido ao edema pós-reperfusão que pode levar à síndrome compartimental. É sugerida a colocação de fixador externo transarticular para proteção da revascularização) DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

5 4. FLUXOGRAMA DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

6 * Na presença de lesão bilateral do membro superior ou lesão do membro inferior que inviabilize aferição pressão sistólica e está preconizado ITB pelo fluxograma, proceder com: arteriografia (aciona reta Vascular) 5. MEDIDA DE QUALIDADE Tempo triagem - atendimento ortopedista: tempo medido entre a identificação da luxação / risco de luxação na triagem até a avaliação pelo ortopedista ideal 0 minutos Tempo chegada unidade - aferição ITB: tempo medido entre a chegada do paciente na unidade e a aferição o ITB ideal 60 minutos 6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA. Seroyer ST, Musahl V, Harner CD. Management of the acute knee dislocation: the Pittsburgh experience. Injury Jul;39(7):70-8. doi: 0.06/j.injury Gakhal MS, Sartip KA. CT angiography signs of lower extremity vascular trauma. AJR Am J Roentgenol Jul;93():W doi: 0.224/AJR Nicandri GT, Dunbar RP, Wahl CJ. Are evidence-based protocols which identify vascular injury associated with knee dislocation underutilized? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 200 Aug;8(8): doi: 0.007/s Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, Petrigliano FA, McAllister DR. Vascular and nerve injury after knee dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 204 Sep;472(9): doi: 0.007/s Weinberg DS, Scarcella NR, Napora JK, Vallier HA. Can Vascular Injury be Appropriately DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

7 00 Tipo Documental Assessed With Physical Examination After Knee Dislocation? Clin Orthop Relat Res. 206 Jun;474(6): doi: 0.007/s ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Marco Antonio Akira Okuma, Carlos Eduardo Franciozi, Henrique Cambraia Lippelt, Helvio Geraldo Nunes Junior es: Dan Carai Maia Viola e Mario Lenza RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (20/08/207 04:38:58 PM) - Diretriz de atendimento nas UPAs. DI.ASS.9. 20/08/207 por 23/08/207

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