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1 27/03/ /03/ /03/ /12/ /12/ /06/ /04/ /01/2010 AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) CONSULTA MÉDICA XXX Consulta em domicílio NÃO --- AT.DIRETO Consulta em pronto socorro CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO Visita hospitalar (paciente internado) AT.DIRETO Visita hospitalar (paciente internado) VISITA HOSPITALAR AT.DIRETO Atendimento ao recém-nascido em berçário AT.DIRETO AT.DIRETO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) AT.DIRETO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) AT.DIRETO PERICIA PERICIA XXX XXX PERICIA /10/ /10/ /10/2012 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco NÃO --- NÃO --- CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA AT.DIRETO Aconselhamento genético ACONSELHAMENTO GENÉTICO PERICIA Atendimento ao familiar do adolescente CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) XXX Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação) NÃO --- ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS DUT GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB Página 1 de 187 ROL

2 29/04/ /10/ /02/ /02/2014 XXX PERICIA Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 NÃO --- XXX Perícia médica NÃO --- XXX XXX XXX Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO --- NÃO --- NÃO --- AT.DIRETO Atendimento ambulatorial em puericultura CONSULTA MÉDICA PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação PERICIA Análise da proporcionalidade cineantropométrica CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação nutrológica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB 03/04/2014 PERICIA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria BIOIMPEDANCIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO --- XXX Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO --- XXX Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO --- XXX Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO --- GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB 17/12/2009 PERICIA Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S XXX Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO /07/2014 AT.DIRETO Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 20/01/2014 PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 23/01/2014 PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea AT.DIRETO Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 07/10/2011 AT.DIRETO Holter de 24 horas - 3 canais - digital 21/10/2014 PERICIA Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES AMB AMB AMB DUT XXX Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO /05/2009 PERICIA Tilt teste TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MONITORIZAÇÕES PAC DUT XXX Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO --- XXX Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO --- XXX Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO --- Página 2 de 187 ROL

3 XXX Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO --- XXX Holter 7 dias NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Holter cerebral NÃO --- XXX Tilt teste com provas farmacológicas NÃO /05/2005 PERICIA Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular PERICIA Amputação bilateral (preparação do coto) PERICIA Amputação bilateral (treinamento protético) PERICIA Amputação unilateral (preparação do coto) PERICIA Amputação unilateral (treinamento protético) PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas PERICIA Ataxias PERICIA PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB XXX Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO --- XXX Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO /05/2005 PERICIA Biofeedback com EMG BIOFEEDBACK COM EMG REABILITAÇÃO 06/11/2006 PERICIA /11/2006 PERICIA Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal PERICIA Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) PERICIA Confecção de prótese imediata PERICIA Confecção de prótese provisória PERICIA Desvios posturais da coluna vertebral PERICIA Disfunção vésico-uretral PERICIA Distrofia simpático-reflexa BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO NERVOS PERIFÉRICOS Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT PERICIA Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos PERICIA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios de ortóptica (por sessão) EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 01/11/2011 PERICIA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual PERICIA Hemiparesia PERICIA Hemiplegia PERICIA Hemiplegia e hemiparesia com afasia REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB Página 3 de 187 ROL

4 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Hipo ou agenesia de membros PERICIA Hipo ou agenesia de membros PERICIA PERICIA PERICIA Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX Manipulação vertebral NÃO --- PERICIA Miopatias PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana PERICIA Paralisia cerebral PERICIA Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação PERICIA Paraparesia/tetraparesia PERICIA Paraplegia e tetraplegia PERICIA Parkinson 18/05/2012 PERICIA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO 18/05/2012 PERICIA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em um membro REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO 26/03/2014 PERICIA Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA PERICIA Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO --- XXX Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO --- PERICIA Processos inflamatórios pélvicos XXX XXX XXX XXX Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO Página 4 de 187 ROL

5 21/06/2012 PERICIA Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) PERICIA Reabilitação de paciente com endoprótese PERICIA Reabilitação de paciente com endoprótese NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Reabilitação labiríntica (por sessão) REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA REABILITAÇÃO 28/05/2008 PERICIA Reabilitação perineal com biofeedback PERICIA Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais PERICIA PERICIA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro PERICIA Retardo do desenvolvimento psicomotor PERICIA Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais PERICIA Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) PERICIA Sinusites 05/06/2012 PERICIA Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios de pleóptica EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO XXX Leme, análise de marcha NÃO --- PERICIA Actinoterapia (por sessão) ACTINOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE TERAPÊUTICA PERICIA Cateterismo vesical em retenção urinária CATETERISMO VESICAL TERAPÊUTICA PERICIA Cauterização química vesical CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 16/04/2008 PERICIA Cerumen - remoção (bilateral) CERUMEN - REMOÇÃO TERAPÊUTICA PERICIA Crioterapia (grupo de até 5 lesões) CRIOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA Curativos em geral com anestesia, exceto queimados PERICIA Curativo de extremidades de origem vascular PERICIA Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PERICIA Dilatação uretral (sessão) DILATAÇÃO URETRAL TERAPÊUTICA PERICIA Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 12/05/2005 PERICIA Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 12/05/2005 PERICIA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 25/10/2012 PERICIA Instilação vesical ou uretral INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL TERAPÊUTICA XXX Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia PERICIA Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) NÃO --- XXX Sessão de psicoterapia de casal NÃO --- PERICIA Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) PERICIA Sessão de psicoterapia individual 19/10/2007 PERICIA Sessão de psicoterapia infantil OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA Terapia inalatória - por nebulização TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS AMB AMB AMB AMB AMB PAC PAC DUT PAC DUT DUT DUT Página 5 de 187 ROL

6 19/07/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2005 PERICIA Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL TERAPÊUTICA MÉTODOS S QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA 03/02/2014 PERICIA Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA MÉTODOS S PERICIA Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR 12/05/ /05/2011 PERICIA Curativo de ouvido (cada) 25/10/2012 PERICIA Curativo oftalmológico PERICIA Bota de Unna - confecção XXX Cateterismo de canais ejaculadores NÃO --- XXX Massagem prostática NÃO --- XXX Pneumoperitônio (por sessão) NÃO --- DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA ORELHA MÉDIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA ORELHA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC XXX Pneumotórax artificial NÃO /12/2012 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA 06/12/ /12/ /02/ /02/2014 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Terapia fotodinâmica NÃO --- PERICIA Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: BUSSULFANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: ANASTROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 6 de 187 ROL

7 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: ABIRATERONA, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: BICALUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA CABEÇA E PESCOÇO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA MEDICAMENTO: TRETINOÍNA (ATRA) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: FLUDARABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: HIDROXIURÉIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 7 de 187 ROL

8 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: NILOTINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EVEROLIMUS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EXEMESTANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LAPATINIBE, DITOSILATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LETROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: TAMOXIFENO, CITRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MICOSE FUNGÓIDE MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: FLUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS AGUDAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 8 de 187 ROL

9 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS RETINOBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓLON-RETO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLORRETAL MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓRTEX SUPRARENAL MEDICAMENTO: MITOTANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ESTÔMAGO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO HEPATOCARCINOMA MEDICAMENTO: SORAFENIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MELANOMA MEDICAMENTO: VEMURAFENIB (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT Página 9 de 187 ROL

10 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: ERLOTINIBE, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: GEFITINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: TOPOTECANA, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: PAZOPANIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SARCOMA OSTEOGÊNICO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SNC - SISTEMA NERVOSO CENTRAL MEDICAMENTO: TEMOZOLAMIDA (COM DIRETRIZ DE AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TESTÍCULO MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR TROFLOBLÁSTICO GESTACIONAL MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS LINFOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS NEUROBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER GÁSTRICO MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 10 de 187 ROL

11 XXX Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Perícia psiquiátrica administrativa NÃO --- PERICIA PERICIA Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) PERICIA Acompanhamento peroperatório VISITA HOSPITALAR PERICIA PERICIA PERICIA /03/ /03/2012 PERICIA XXX PERICIA PERICIA PERICIA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 11/02/2014 PERICIA Avaliação clínica diária enteral 31/07/2012 PERICIA Avaliação clínica diária parenteral 05/02/2013 PERICIA Avaliação clínica diária parenteral e enteral NÃO --- FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA VISITA HOSPITALAR CONSULTA MÉDICA VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS PERICIA Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea VISITA HOSPITALAR CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Cardiotocografia anteparto CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES PERICIA Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES 12/05/2005 PERICIA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA Monitorização neurofisiológica intra-operatória 12/05/2005 PERICIA Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 04/01/2011 PERICIA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 14/09/2009 PERICIA PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado PERICIA PERICIA Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA- OPERATÓRIA POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR RADIOGRAFIAS MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO GERAIS GERAIS Página 11 de 187 ROL

TUSS ROL ANS 2014 - RN 338-2013

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