LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014

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1 LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014 Tratamento de câncer PROCEDIMENTO TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS NO CÂNCER PRIMÁRIO DE FÍGADO TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRADUÇÃO Utilização ambulatorial/domiciliar de medicações orais prescritas pelo médico assistente para tratamento do câncer, elencadas em lista específica Tratamento do câncer de fígado, com retirada do tumor, através de radioterapia ou de calor produzido por instrumento de alta frequência (ou outra fonte de calor) Tratamento de um tipo de tumor com uso de medicina nuclear Modalidade de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiação aos volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visíveis em exames de imagem, que seja em regiões de alta probabilidade de dispersão celular, minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma eficaz Cirurgias por vídeo RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PILOROPLASTIA POR COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR COLECISTOSTOMIA POR COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR Retirada de elemento estranho localizado, por acidente ou intencionalmente (ex: crianças) nas estruturas nasais Cirurgia para retirar uma parte do pulmão (lobo) por vídeo, através da parede torácica Cirurgia entre a parte final do estômago e início do intestino delgado (piloro) por vídeo, através da Cirurgia para abrir a comunicação entre a vesícula biliar e o intestino delgado (jejuno) por vídeo, através da Cirurgia na vesícula biliar para retirada de cálculos e/ou pus por video, através da Cirurgia para abrir o colédoco (canal que leva a bile ao duodeno) com ou sem retirada da vesícula biliar por vídeo, através da parede abdominal Cirurgia para descapsulização de tumor no fígado para extração por vídeo, através da

2 LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014 Cirurgias por vídeo PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA Punção de abcesso no fígado para drenagem de pus e/ou secreções, por vídeo, através da Tratamento cirúrgico para retirada de cisto hepático com ou sem retirada de parte do fígado, por vídeo, através da parede abdominal Cirurgia para retirada parcial ou total do rim, através da Cirurgia para retirada do rim e do ureter, com retirada parcial ou total da bexiga, através da Cirurgia na pelve renal para retirada de cálculo, através da Cirurgia para correção da pelve renal, através da Cirurgia para comunicação de duas partes do mesmo ureter, para manutenção da permeabilidade do canal, através da parede abdominal Cirurgia para retirada parcial ou total da bexiga, com retirada de gânglios linfáticos, com ou sem retirada da próstata (no homem) e útero e anexos (na mulher), através da Cirurgia para retirada do útero (com manutenção do colo) com ou sem retirada dos anexos (ovários e trompas), através da Cirurgia para retirada do útero e colo, através da Cirurgia para retirada do útero, colo, anexos, terço superior da vagina, esvaziamento de gânglios linfáticos retroperitoniais e para-aórtico, através da Cirurgia para retirada do útero, colo e anexos, através da Cirurgia para retirada de tecido endometrial, através da

3 LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014 Cirurgias por vídeo LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA Cirurgia para liberação de aderências na região pélvica, com ou sem retirada de cistos no peritônio e para manutenção da permeabilidade tubária, através da parede abdominal Cirurgia para retirada total ou parcial da trompa onde ocorreu a implantação do embrião, através da Correção de fístula com uso de material especial por via endoscópica Procedimento cirúrgico, realizado por vídeo, que consiste em encurtar e fixar os ligamentos de órgãos pélvicos, especialmente do útero, para manter sua posição anatômica Operação, realizada por vídeo, que consiste na retirada do omento, tecido que recobre os órgãos abdominais, especialmente em casos de câncer, para tratar ou evitar a disseminação do tumor Varizes pélvicas são causadas quando algum problema circulatório causa congestão venosa na região, provocando sintomas como dores pélvicas e constipação. O procedimento consiste na cirurgia, realizada por vídeo, para correção desta condição Intervenção cirúrgica, realizada por vídeo, sobre os ligamentos que fixam o útero ao osso sacro, sendo indicada quando este ligamento é acometido por doenças tais como a endometriose Fixação do rim nos casos em que os ligamentos que mantêm o órgão em seu lugar anatômico permitem que este se mova, provocando dores abdominais e outros sintomas

4 LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014 Exames HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM Exame para diagnóstico de erro inato do metabolismo (Doença de Tay-Sachs e de Sandhof) Exame de fezes para avaliar funções digestivas Exame nas fezes para diagnóstico de parasitose Exame sangue para o diagnóstico diferencial da forma congênita da Miastenia Gravis Exame para o diagnóstico diferencial da forma congênita da Miastenia Gravis Exame para diagnóstico da hepatite D em pessoas previamente infectadas pelo vírus da Hepatite B Exame no sangue para diagnóstico de síndromes diarreicas aquosas ou cólera pancreática Procedimento de imagem ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Consiste na realização de ultrassonografia de peça cirúrgica ressecada do paciente, para avaliação se houver retirada total, com margem de segurança Exame de imagem em associação à ressonância nuclear magnética onde a técnica espectroscópica irá produzir gráficos, ou seja, espectros que irão demonstrar uma leitura química dos compostos biológicos presentes em determinadas áreas do corpo indicadas para análise Procedimento odontológico ENXERTO GENGIVAL LIVRE ENXERTO PEDICULADO Transferência de tecido gengival de uma área para outra da boca Transferência de tecido gengival de uma área para outra da boca, mantendo uma parte ligada à localização original

5 LISTA COMPLETA DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL 2014 Procedimento odontológico TUNELIZAÇÃO TESTE PH DA SALIVA Cirurgia de gengiva destinada a facilitar a higienização dentária Teste de identificação da acidez da saliva Outras Terapias RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFINCTER ARTIFICIAL Tratamento através da radiofrequencia para coagulação de raizes nervosas que causam dor crônica da coluna vertebral Tratamento da perda involuntária de urina em homens submetidos à retirada da próstata, realizada com a utilização de sling (espécie de fita que envolve a uretra) ou, em casos mais graves, pelo implante de um esfíncter artificial inflável, cujo manejo é realizado pelo próprio paciente Consulta CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) Consulta realizada com fisioterapeuta para diagnosticar as alterações do desempenho funcional, prescrever e executar tratamento fisioterapêutico, estabelecer o prognóstico, ou dar alta ao cliente/paciente/usuário Bolsas coletoras FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO) Fornecimento dos equipamentos descritos, incluindo para uso domiciliar, contendo regras para o fluxo deste fornecimento Medicamentos TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) Tratamento, em âmbito ambulatorial, de artrite reumatóide, com base em drogas imunobiológicas, as quais são baseadas em anticorpos modificados de forma a agir sobre determinadas proteínas. No caso da artrite reumatóide o medicamento age sobre uma proteína envolvida no processo inflamatório da doença

6 Abiraterona, Acetato de Próstata Metastático resistente à castração em homens que receberam quimioterapia prévia com docetaxel Anastrozol Adjuvante na pós-menopausa em mulheres com tumor receptor hormonal positivo Primeira linha de tratamento em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama metastático receptor hormonal positivo Câncer de mama metastático em mulheres na pós-menopausa com progressão da doença em uso de tamoxifeno Bicalutamida Próstata Próstata Avançado em combinação com o tratamento com análogos do LHRH ou castração cirúrgica Metastático em pacientes nos quais a castração cirúrgica ou medicamentosa não está indicada ou não é aceitável Bussulfano LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Capecitabina Colorretal Colorretal Gástrico Primeira Linha em câncer metatático Adjuvante para pacientes em estágio II com critério de alto risco ou Dukes C (estágio III), submetidos à ressecção completa do tumor primário Câncer em estágio avançado, desde que associado com compostos de platina, como a cisplatina ou oxaliplatina Metastático, após falha de antraciclina ou taxano, ou em face de contraindicação para estas medicações

7 Ciclofosfamida Leucemias Linfomas Micose Fungóide Mieloma Múltiplo Neuroblastomas Ovário Retinoblastomas Estágios avançados Em pacientes com disseminação Clorambucila Linfoma de Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin LLC - Leucemia Linfocítica Crônica Dasatinibe LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda Leucemia granulocítica) Crônica Cromossomo Ph+ com resistência ou intolerância à terapia anterior Fases crônica, acelerada ou blástica mieloide/linfoide com resistência ou intolerância ao tratamento anterior incluindo imatinibe Dietiletilbestrol Próstata Casos paliativos Casos paliativos Erlotinibe, Cloridrato de Pulmão não pequenas-células Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso; Indicado em primeira linha nos pacientes com doença metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou 21

8 Etoposídeo Leucemias agudas Linfoma de Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin Pulmão pequenas células Testículo Não linfocíticas Em combinação com outros agentes quimioterápicos Tumores refratários que já receberam tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico apropriados Everolimus Câncer de mama metastático receptor hormonal positivo após falha de primeira linha hormonal, em associação com exemestano Exemestano Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor receptor hormonal positivo, seja de início imediato ou após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno Câncer de mama metastático em mulheres na menopausa, com tumores receptor hormonal positivo, seja em primeira linha, seja após falha de moduladores de receptor de estrógeno Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado receptor hormonal positivo, com a intenção de permitir cirurgia conservadora da mama Fludarabina LLC - Leucemia Linfocítica Crônica Tumores de células B Flutamida Próstata Indicado como monoterapia (com ou sem orquiectomia) ou em combinação com um agonista LHRH ( luteinizing hormone-releasing hormone ), no tratamento do câncer avançado em pacientes não-tratados previamente ou em pacientes que não responderam ou se tornaram refratários à castração

9 Gefitinibe Pulmão não pequenas-células Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso; Indicado em primeira linha nos pacientes com doença metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou 21 Hidroxiuréia LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Fase crônica Imatinibe LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Tumor estromal gastrintestinal (GIST) Tumor estromal gastrintestinal (GIST) Cromossomo Ph+ recaída ou refratária Recém diagnosticada LMC Cromossomo Ph+ fase crônica; crise blástica; fase acelerada; fase crônica após falha de interferon Irresecável ou metastático Adjuvante do tratamento de casos ressecados de alto risco Lapatinibe, Ditosilato de Tratamento do tumor metastático HER2+, após falha de trastuzumabe, em associação com capecitabina ou letrozol Letrozol Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em mulheres na pós-menopausa com tumores receptor hormonal positivo Megestrol, Acetato de Endométrio Como paliativo do carcinoma avançado (doença recorrente, inoperável ou metastática) Como paliativo do carcinoma avançado (doença recorrente, inoperável ou metastática) Melfalano Mieloma Múltiplo Ovário Câncer Avançado

10 Mercaptopurina LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda LMA - Leucemia Mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) Aguda LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Indução da remissão e manutenção Indução da remissão e manutenção Metotrexato Cabeça e pescoço Linfoma de Hodgkin LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda Sarcoma osteogênico Tumor trofloblástico gestacional Mitotano Córtex suprarenal Carcinoma inoperável Nilotinibe LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Fase crônica acelerada, Ph+ resistentes ou intolerantes a terapia prévia incluindo imatinibe Pazopanibe Rim Irressecável ou metastático em primeira linha Sorafenibe Hepatocarcinoma Em casos irressecáveis Sunitinibe, Malato de Tumor estromal gastrintestinal (GIST) Rim Tumor estromal gastrintestinal (GIST) após progressão da doença em uso de imatinibe ou intolerância ao imatinibe Irressecável ou metastático em primeira linha Tamoxifeno, Citrato de Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em carcinoma de mama com tumores receptor hormonal positivo

11 Tegafur - Uracil Cólon-reto Estômago Tratamento de doença adjuvante e tratamento de doença metastática Tratamento de doença adjuvante e tratamento de doença metastática Temozolamida SNC - Sistema Nervoso Central SNC - Sistema Nervoso Central Glioblastoma multiforme em adjuvância ou doença recidivada Glioma maligno, tal como glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico, recidivante ou progressivo após terapia padrão Tioguanina LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda LMA - Leucemia Mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) Aguda LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica Topotecana, Cloridrato de Pulmão pequenas células Casos de recaída após falha de quimioterápico de 1ª linha Tretinoína (ATRA) Leucemia Promielocítica Indução de remissão Vemurafenibe Melanoma Metastático com mutação V600E do gene BRAF, primeira linha Vinorelbina Pulmão Carcinoma de pulmão não de pequenas células Carcinoma de mama