EDITORIAL. Dr. Almir Lourenço da Fonseca Diretor Científico EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10

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3 EDITORIAL Anualmente, concluída nossa participação técnico-científica na obra, cabe-nos finalizar redigindo este prefácio. Já o fazemos por 36 edições (embora o DEF já esteja na 38ª). A cada edição, com metodologia consolidada e consagrada, o DEF se renova para que possa sempre atender as necessidades dos médicos, mantendo ao mesmo tempo sua tradição de honestidade, confiabilidade, imparcialidade e alto nível técnico-científico. Mas a confecção do prefácio não encerra nossa participação. Ainda é necessário o acompanhamento da obra e revisão das provas. O trabalho só termina, portanto, com a chegada do livro aos médicos. Porém, a partir do momento que o DEF começa a rodar, já estamos pensando na próxima edição, analisando críticas e sugestões, colhendo dados para atualização e tentando fazer sempre uma próxima edição melhor ainda que a anterior. É realmente um trabalho e uma preocupação constante, mas que muito nos orgulha pela utilidade e repercussão que esta obra tem no meio médico. Dr. Almir Lourenço da Fonseca Diretor Científico EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 3

4 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Esta publicação focaliza algumas interações medicamentosas. Dado seu grande número, foram selecionadas aquelas mais importantes do ponto de vista clínico, relacionadas às drogas habitualmente mais usadas. Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Antiinflamatórios Ácido fólico Diminuição do efeito não-esteróides terapêutico dos antiinflamatórios Anticoagulantes orais Aumento do risco de No caso dos derivados Inibição da função hemorragias pirazolônicos: plaquetária e agressão Associação contra- à mucosa gastrintestinal indicada. Não usar. No causada pelos antiinflamatórios caso dos outros não-esteróides. Além disso, antiinflamatórios não- no caso dos derivados esteróides: Associação pirazolônicos, atua também desaconselhada. Se ela um deslocamento dos não puder ser evitada anticoagulantes orais de deve-se fazer um seus sítios de ligação rigoroso acompanhamento às proteínas clínico e laboratorial Anti-hipertensivos Redução do efeito anti- Interação deduzida por Inibição, pelo (betabloqueadores e hipertensivo extrapolação, a partir antiinflamatório, das diuréticos) da indometacina. Esta prostaglandinas possibilidade deve ser vasodilatadoras levada em consideração Diuréticos Insuficiência renal Hidratação do paciente Diminuição da filtração aguda em pacientes e acompanhamento da glomerular pela desidratados função renal diminuição da síntese das prostaglandinas renais Glicocorticóides Maior possibilidade de A administração de duas Efeito aditivo (corticosteróides) surgimento de efeitos drogas ulcerogênicas colaterais indesejáveis pode aumentar o risco de surgimento de úlcera gastrintestinal Heparina Aumento do risco Associação Inibição da função (via parenteral) de hemorragias desaconselhada. Se for plaquetária e agressão inevitável, cuidadosa à mucosa gastrintestinal observação clínica e laboratorial do paciente Sais de lítio A indometacina, Controle das Diminuição do cetoprofeno, ácido concentrações séricas clearance renal do lítio mefenâmico, de lítio e observação do clometacina, paciente em relação a fenilbutazona, sinais e sintomas de diclofenaco, piroxicam toxicidade pelo lítio. Pode e ibuprofeno aumentam ser necessário ajustar as as concentrações séricas dosagens do lítio de lítio em 30%-60% Anticonvulsionan- Anticoncepcionais Diminuição da eficácia Associação Aumento do tes indutores orais (associações do anticoncepcional desaconselhada. catabolismo hepático enzimáticos estrógeno/ Utilizar de preferência (carbamazepina, progestágeno) um outro método fenobarbital, anticoncepcional, de fenitoína e preferência mecânico primidona) 4 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

5 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Corticosteróides (glico Diminuição da eficácia As conseqüências são Aumento do catabolismo e mineralocorticóides) dos corticosteróides particularmente importantes entre os addisonianos e em casos de transplante. Acompanhamento clínico e laboratorial do paciente e adaptação da posologia dos corticosteróides durante a associação e após suspensão do indutor Teofilina e Diminuição das taxas Acompanhamento clínico e, Aumento do metabolismo por derivados plasmáticas e da eventualmente, adaptação indução enzimática atividade da teofilina da posologia da teofilina durante a associação e após suspensão do indutor IMAO Alimentos contendo Crise hipertensiva Em geral os pacientes tiramina ou devem evitar alimentos triptofano; cafeína protéicos onde são (em quantidades excessivas) utilizados processos de envelhecimento ou fermentação para aumento do sabor. Os pacientes devem ser avisados para não consumirem queijos particularmente fortes ou variedades envelhecidas (ex.: Cheddar, Camembert, Stilton) e queijos tratados, cremes fermentados, vinhos (especialmente Chianti), cerveja, arenque em conserva, fígado (especialmente de galinha), figos em lata, uvas, banana, abacate (especialmente se demasiado maduro), chocolate, molho de soja, leveduras, iogurte, abacaxi e seus produtos (incluindo carnes preparadas tipo tender), favas e outros alimentos que requeiram a ação de bactérias ou fungos em sua preparação ou preservação A cafeína, em excesso, também pode precipitar as crises hipertensivas Anestésicos gerais Colapso peroperatório Associação contra-indicada. O efeito hipotensor e a depressão do SNC causados pelos anestésicos podem ser exagerados em pacientes recebendo IMAO. Desde que a inibição da monoaminoxidase causada pelos IMAOs persiste por muitos dias após sua suspensão, deve-se descontinuar os IMAOs 15 dias antes da cirurgia. Se uma cirurgia de emergência for necessária em pacientes recebendo IMAO, a dose dos anestésicos gerais deve ser cuidadosamente ajustada Anticolinérgicos Reações graves têm Uso com cautela antiparkinsonianos sido relatadas com uso concomitante Antidiabéticos Potencialização da Uso com cautela. ação dos antidiabéticos Controlar a glicemia. Pode ser necessária a redução da dose do antidiabético Depressores do SNC Aumento da Usar com cautela Efeito aditivo (álcool, anestésicos, depressão no SNC para evitar sedação barbitúricos, e outros excessiva ou hipotensão sedativos, opiáceos ou aguda. Pode ser necessária outros analgésicos, a uma redução na dosagem maior parte dos do depressor do SNC. anti-histamínicos H1, Se for necessária cirurgia em benzodiazepínicos, pacientes recebendo IMAO, clonidina, neurolépticos a dose de opiáceo, sedativo, e outros tranqüilizantes) analgésico ou outra pré-medicação deve ser reduzida a um quarto ou um quinto da usual Dextrometorfano Hiperpirexia, Associação contra-indicada. hiperexcitabilidade, Não usar colapso circulatório INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 5

6 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ IMAO Hipotensores e Hipotensão De um modo geral, o diuréticos pronunciada uso concomitante deve ser evitado. O efeito hipotensor combinado da pargilina e agentes hipotensores (ex.: diuréticos tiazídicos) pode ser usado com vantagens terapêuticas em hipertensos. Entretanto, é necessário um ajuste cuidadoso das doses dos dois medicamentos. A pargilina pode ser usada isolada ou combinada a outros hipotensores e é eficaz, em dosagem reduzida, quando administrada com um diurético tiazídico Lítio Movimentos hipercinéticos e discinesia tardia Medicamentos Muitos pacientes são Associação simpaticomiméticos particularmente desaconselhada. (incluindo anfetaminas sensíveis aos efeitos Não usar. e outros hipertensivos dos Advertir os pacientes psicoestimulantes, simpaticomiméticos inclusive contra preparados populares durante tratamento automedicação com para a gripe ou com IMAO remédios populares anorexígenos que contenham agentes pressores como efedrina e propanolamina) Meperidina Hiperexcitabilidade, Associação contra-indicada. convulsões, taquicardia, Só introduzir a meperidina hiperpirexia e hipertensão. 14 dias após a suspensão Pode ocorrer, inclusive, do IMAO colapso circulatório e morte com dose única de meperidina em paciente recebendo IMAO Metildopa Hipertensão, cefaléia, Fazer um mês de hiperexcitabilidade e sintomas correlatos intervalo após a descontinuação do IMAO, antes de introduzir a metildopa. O uso de um inibidor da descarboxilase (cardidopa) com levodopa pode prevenir as reações hipertensivas durante o uso dos IMAOs Outros antidepressivos Reações graves e Os IMAOs não devem Potencialização algumas vezes fatais ser administrados juntos, ou em rápida sucessão, com antidepressivos tricíclicos (ex.: clomipramina, desipramina ou imipramina) ou outros IMAOs Antidepressivos Anticonvulsivantes Os antidepressivos Observação clínica e tricíclicos tricíclicos favorecem eventual aumento na o aparecimento de dose dos convulsões anticonvulsivantes Benzodiazepínicos Cimetidina A administração de O grau de resposta A cimetidina reduz o cimetidina e alguns farmacológica dos clearance plasmático dos benzodiazepínicos benzodiazepínicos benzodiazepínicos que (alprazolam, clordiazepóxido, (sedação) à cimetidina sofrem metabolismo clorazepato, não está bem oxidativo, aparentemente diazepam e triazolam) estabelecido. Pode via inibição das enzimas resulta em diminuição do ser necessária a microssômicas hepáticas clearance plasmático e redução das doses envolvidas no aumento da meia-vida de benzodiazepínicos metabolismo oxidativo. plasmática e concentração em pacientes recebendo Conseqüentemente, a destes benzodiazepínicos. cimetidina. Uma alteração eliminação do Além disso, foi observado da resposta aos clonazepam, flurazepam, um aumento do efeito benzodiazepínicos halazepam e prazepam sedativo em alguns pode ocorrer no início pode ser também pacientes tomando ou na descontinuação similarmente afetado cimetidina e do tratamento com a pela cimetidina. Os benzodiazepínicos cimetidina. A ranitidina benzodiazepínicos parece não interagir com os metabolizados pela benzodiazepínicos e pode conjugação com o ser uma boa alternativa ácido glicurônico, isto é, quando um paciente precisa lorazepam, oxazepam e de um antagonista dos temazepam, não parecem receptores H 2 e ser afetados pela benzodiazepínicos. Outra cimetidina alternativa é passar para os benzodiazepínicos que não interagem 6 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

7 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Digoxina O diazepam pode reduzir As concentrações séricas de Mecanismo ainda não a excreção renal da digoxina devem ser completamente digoxina, com aumento monitorizadas e o paciente estabelecido. da meia-vida plasmática observado. Pode ser Provavelmente, a e risco de toxicidade. Este necessária diminuição na excreção renal é efeito foi também relatado posologia da digoxina reduzida pelo com o alprazolam aumento da ligação da digoxina às proteínas plasmáticas e/ou efeito dos benzodiazepínicos sobre o transporte tubular renal da digoxina Simpaticolíticos Anticoncepcionais orais Acúmulo do Controle do paciente. Inibição do metabolismo betabloqueadores betabloqueador. Sofrem esta interação hepático do Risco de intoxicação o propranolol, o metoprolol betabloqueador pelo e, em menor intensidade, componente estrogênico o oxprenol do anticoncepcional Antidiabéticos orais Mascaramento de alguns Empregar com cautela. sintomas de hipoglicemia: Prevenir o paciente e palpitações e taquicardia. aumentar a freqüência dos A maioria dos testes sangüíneos betabloqueadores não-cardiosseletivos aumentam a incidência e gravidade da hipoglicemia Ergotamina Potencialização dos efeitos Empregar doses pequenas A ergotamina tem um vasoconstritores da de ergotamina. Advertência e efeito vasoconstritor ergotamina. Risco de controle do paciente. No periférico. Os gangrena nas caso de aparecimento de betabloqueadores extremidades inferiores sintomas de hipoxia tissular, não-seletivos também suspender a terapia e enviar reduzem o fluxo o paciente a um centro de sangüíneo ao nível urgências periférico Teofilina Inibição ou potencialização Dada a imprevisibilidade do dos efeitos broncodilatadores efeito, que vai da inibição da teofilina. A aminofilina do efeito broncodilatador pode também antagonizar até uma potencialização do os efeitos farmacológicos efeito e da toxicidade da dos betabloqueadores teofilina, passando pela falta de interação, tem-se que submeter o paciente a rigoroso controle clínico Glicocorticóides Anticoagulantes orais Aumento do risco de Se a associação for Interferência eventual (corticosteróides) hemorragia conseqüente inevitável redobrar dos corticosteróides no a terapia corticosteróide as medidas de metabolismo dos (mucosa digestiva, segurança, controle anticoagulantes orais e fragilidade vascular) biológico a partir do 8 o dos fatores de dia, a cada 15 dias de coagulação terapia corticosteróide e após seu término Anticoncepcionais orais Reforço da ação Observar os pacientes Diminuição do antiinflamatória da em relação a um metabolismo hepático hidrocortisona. excesso de efeitos dos corticosteróides, Diminuição do corticosteróides. provocada pelos metabolismo da Pode ser necessário anticoncepcionais orais prednisolona. um reajuste da Provavelmente dosagem válido para todos os corticosteróides Digitálicos Predisposição para Hipocalemia toxicidade digitálica Diuréticos depletores Podem aumentar a As concentrações séricas de Efeito aditivo de potássio (ácido depleção de potássio, potássio devem ser etacrínico, furosemida, que é um dos efeitos monitoradas em pacientes tiazídicos) e outras dos corticosteróides recebendo corticosteróides drogas depletoras de e drogas depletoras de potássio (anfotericina B) potássio Gamaglobulina Interferência com a Evitar o uso de hiperimune anti-rábica resposta à vacina corticosteróides a não ser anti-rábica que sempre que sejam essenciais para acompanha o tratamento tratar outras patologias com globulina hiperimune anti-rábica graves concomitantes. Nestes casos realizar testes sorológicos para saber se está havendo produção de anticorpos Alguns betabloqueadores atuam no fígado, inibindo o metabolismo hepático da teofilina. Por outro lado, os betabloqueadores não-cardiosseletivos podem antagonizar o efeito broncodilatador da teofilina. Além disso, a inibição da fosfodiesterase pela teofilina provoca uma estimulação beta-adrenérgica INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 7

8 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Glicocorticóides Heparina (via parenteral) Aumento, pela heparina, Se a associação é inevitável, Efeito aditivo (corticosteróides) de hemorragia redobrar a segurança conseqüente a terapia corticosteróide (mucosa digestiva, fragilidade vascular), com altas doses de heparina ou em tratamentos prolongados (superior a 10 dias) Glicocorticóides Soro anti-rábico Os corticosteróides (corticosteróides) interferem com a resposta (via sistêmica e, à vacina anti-rábica. em certos casos, Em conseqüência, eles via local, tópico e devem ser evitados no retal) tratamento da pós- exposição à raiva, a não ser que sejam essenciais para a terapêutica de outras sérias condições associadas. Se forem usados, é importante fazer testes sorológicos para saber se está havendo produção adequada de anticorpos Glicocorticóides Vacina anti-rábica Interferência com a Evitar corticosteróides a não (corticosteróides) imunização ser que eles sejam (via sistêmica e, essenciais para tratar em certos casos, graves complicações via local, tópico e concomitantes. Caso sejam retal) usados, fazer testes e tetracosactídeo sorológicos para verificar a eficácia da imunização. Se a vacinação anti-rábica for indicada em pacientes já usando corticosteróides, deve-se usá-lo pela via IM (já disponível) e não intradérmica Vacina BCG Diminuição da resposta Só vacinar após a à BCG e possibilidade suspensão do de potencialização da corticosteróide multiplicação do bacilo Antidiabéticos Derivados pirazolônicos A administração de Controle do paciente, Diversos mecanismos: orais fenilbutazona e outros reajustando, se preciso, a A fenilbutazona pode derivados pirazolônicos dose do antidiabético, interferir na excreção concomitantemente aos voltando a reajustá-la renal de um metabólito antidiabéticos orais pode quando for suspenso o ativo da acetopotencializar a atividade derivado pirazolônico hexamida. Parece hipoglicêmica também inibir a eliminação renal da clorpropamida. Pode também impedir a transformação dos tolbutamatos em seus metabólitos inativos (ou segundo outros interferir com a excreção renal da tolbutamida). Outro efeito é o deslocamento das sulfoniluréias de seus sítios de ligação pela fenilbutazona Isoniazida Redução da eficácia dos A incidência desta interação A isoniazida pode antidiabéticos orais. Pode é incerta. Controle da provocar alterações no entretanto aparecer o glicemia metabolismo glicídico inverso, ou seja, uma potencialização da hipoglicemia Anticoncepcionais Anti-hipertensivos Os anticoncepcionais Não usar a associação Os anticoncepcionais orais e podem elevar a pressão orais, especificamente combinações de arterial, anulando a ação seu componente estrogênio/ dos hipotensores estrogênico, podem progestogênio aumentar, através de mecanismo não esclarecido, a atividade do sistema renina-angiotensina Antiinfecciosos Diminuição do efeito A importância clínica desta As bactérias intestinais (ampicilina, cloranfenicol, anticoncepcional causado interação não está bem produzem enzimas que neomicina, por todos os determinada. Todavia, são essenciais para nitrofurantoína, antiinfecciosos que deve-se levar em conta a que se realize a penicilina V, atuam sobre a flora diminuição da eficácia dos circulação sulfonamidas, intestinal anticoncepcionais êntero-hepática dos tetraciclinas) anticoncepcionais Betabloqueadores Acúmulo do Controle do paciente. Inibição do metabolismo betabloqueador. Sofrem esta interação o hepático do Risco de intoxicação propranolol, metoprolol e, betabloqueador pelo em menor intensidade, o componente estrogênico oxprenol do anticoncepcional 8 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

9 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Corticosteróides Reforço da ação Observar os pacientes em Diminuição do antiinflamatória da relação a um excesso de metabolismo hepático hidrocortisona. Diminuição efeitos dos corticosteróides. dos corticosteróides, do metabolismo da Pode ser necessário um provocada pelos prednisolona. reajuste de dosagem anticoncepcionais orais Provavelmente válido para todos os corticosteróides Indutores das enzimas Diminuição do efeito Interação importante em Indução de enzimas microssômicas anticoncepcional. relação à rifampicina. microssômicas, com (rifampicina, barbitúricos, Em relação à fenitoína: Recomendar outros aumento do carbamazepina, fenitoína, possibilidade de métodos anticoncepcionais metabolismo do primidona, griseofulvina) aparecimento de durante o tratamento com estrogênio e do convulsões (entretanto, é rifampicina. A outra progestogênio duvidosa esta interação) alternativa, que seria aumentar a dosagem dos anticoncepcionais, pode ser descartada, pois, com isso, poderiam surgir efeitos colaterais. O risco é particularmente maior no caso dos anticoncepcionais de alta dosagem. Em relação às outras drogas citadas, a interação é teórica, extrapolando-se o caso da rifampicina Macrolídeos A utilização conjunta de A icterícia e o prurido Interferência com o alguns macrolídeos e desaparecem no período citocromo P-450 anticoncepcionais orais de um mês após a pode desencadear, em suspensão do medicamento algumas mulheres, aparecimento de icterícia e prurido Progestogênios Indutores enzimáticos Diminuição da eficácia dos Associação desaconselhada. Indução das enzimas (como tais como barbitúricos, anticoncepcionais Usar de preferência outros microssômicas anticoncepcionais) anticonvulsivantes métodos anticoncepcionais (fenitoína, primidona, durante o tratamento carbamazepina), rifampicina, griseofulvina Anticoagulantes Anticoncepcionais orais Diminuição dos efeitos Evitar, se possível, uso orais dos anticoagulantes concomitante Cimetidina Aumento do efeito Controle mais freqüente do Diminuição do anticoagulante tempo de protrombina. catabolismo Adaptação da posologia do anticoagulante durante o tratamento com cimetidina e oito dias após seu término Cloranfenicol Aumento dos efeitos dos Associação desaconselhada. Diminuição do anticoagulantes e do risco Se não puder ser evitada, catabolismo hepático hemorrágico controle mais freqüente do tempo de protrombina e adaptação da posologia dos anticoagulantes durante o tratamento com cloranfenicol e até oito dias após sua suspensão Clortalidona (e outros Diminuição dos efeitos Observação dos pacientes diuréticos tiazídicos) dos anticoagulantes Diuréticos Alguns antiarrítmicos Aumento dos efeitos dos A hipocalemia é um fator que depletores de (bepridil, antiarrítmicos antiarrítmicos, com favorece esta interação, bem potássio ou do tipo quinidínico, possibilidade de como uma bradicardia e hipocalemiantes sotalol, amiodarona) intoxicação um espaço QT longo (tiazídicos e preexistentes. Uso com similares, como a cautela. Prevenção clortalidona, da hipocalemia e, se incluindo ácido necessário, correção. tienílico e Acompanhamento do indapamida, e espaço QT. Caso necessário, diuréticos de alça suspender o antiarrítmico como ácido etacrínico, bumetanida e furosemida) Bloqueadores Prolongamento do Depleção de potássio neuromusculares bloqueio neuromuscular não-despolarizantes Digitálicos Aumento dos efeitos Acompanhamento da calemia A hipocalemia favorece tóxicos dos digitálicos e ECG a toxicidade dos digitálicos Outras drogas Risco aumentado de Acompanhar a calemia, Efeito aditivo depletoras de potássio hipocalemia corrigindo-a, se necessário. (anfotericina B, Mais cuidado ainda se também via IV, glico e estiverem sendo usados mineralocorticóides, digitálicos (neste caso, usar tetracosactídeo, laxativos não-estimulantes) laxativos estimulantes) INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 9

10 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Glicosídeos Sais de cálcio Possibilidade de ocorrência Evitar o uso IV de cálcio. Os efeitos inotrópicos e cardíacos de arritmias cardíacas, às Se necessário, o cálcio deve tóxicos dos digitálicos e vezes mortais, ser aplicado lentamente e do cálcio são sinergísticos especialmente quando o em pequenas quantidades cálcio é usado via IV Diuréticos depletores Aumento dos efeitos Acompanhamento da A hipocalemia favorece de potássio tóxicos dos digitálicos calemia e ECG a toxicidade dos digitálicos Rifampicina Diminuição dos níveis Indução das enzimas séricos dos digitálicos microssômicas Teofilinas Aumento da sensibilidade Efeito estimulante direto e do potencial tóxico aos da teofilina sobre o glicosídeos cardíacos miocárdio Vitamina D e análogos O uso concomitante de Administrar com A hipercalcemia digitálicos e análogos extrema cautela leva a arritmias da vitamina D pode esta associação resultar em arritmias cardíacas Vasodilatadores coronarianos (antianginosos) Nitratos e Álcool Hipotensão Apesar da importância nitritos clínica não estar estabelecida, recomenda-se cautela Bloqueadores Efeitos hipotensores Observação do paciente beta-adrenérgicos, aditivos fenotiazinas, medicamentos anti-hipertensivos Antitussígenos Codeína Opiáceos, analgésicos A codeína pode Evitar ou usar com cautela (metilmorfina) e opiáceos, anestésicos potencializar os efeitos estas associações diidrocodeína e gerais, tranqüilizantes, dessas drogas antitussígenos sedativos, hipnóticos, morfínicos antidepressivos em geral tricíclicos, IMAOs, álcool, a maior parte dos antihistamínicos, clonidina e outros depressores do SNC Relaxantes dos músculos respiratórios lisos Metilxantinas Anticoagulantes orais Aumento dos efeitos dos Doses terapêuticas de A teofilina aumenta a (teofilinas) anticoagulantes teofilina têm pouco ou protrombina do plasma nenhum efeito sobre os e o fator V anticoagulantes Anticoncepcionais orais, Aumento das taxas Diminuição do asparaginase, plasmáticas de teofilina metabolismo azatioprina, ciclofosfamida, cloranfenicol, halotano, isoniazida Cimetidina, altas doses Aumento das Controlar teofilinemia. Diminuição do de alopurinol concentrações séricas Particularmente perigoso clearance hepático de (600 mg/dia), propranolol, de teofilina em crianças. A associação teofilina eritromicina e com a troleandomicina é troleandomicina particularmente contra-indicada (usar outros antibióticos macrolídicos menos interativos) Indutores enzimáticos Diminuição das taxas Pode ser necessária Indução das enzimas (carbamazepina, plasmáticas e da atividade adaptação da posologia microssômicas fenobarbital e demais da teofilina (por aumento da teofilina barbitúricos, fenitoína, do seu metabolismo) rifampicina, fenilbutazona) Lincosaminas Aumento dos níveis Se possível, utilizar outros Diminuição do (lincomicina e séricos de teofilina antibióticos metabolismo clindamicina) Lítio Aumento da excreção do Podem ser necessárias Aumento do clearance lítio e possível declínio do altas doses de lítio durante renal do lítio seu efeito terapêutico o tratamento com teofilinas (especialmente se o bicarbonato de sódio foi acrescentado) Quinolonas Aumento das Uso com cautela Não se sabe ainda se (ciprofloxacino, concentrações plasmáticas esta interação também enoxacino, ofloxacino de teofilina e diminuição é válida para o e pefloxacino) de seu clearance norfloxacino 10 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

11 Droga Metilxantinas (teofilinas) Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Tiabendazol Aumento das Pacientes recebendo O tiabendazol compete concentrações séricas da tiabendazol e derivados com as xantinas nos teofilina, até, inclusive, xantínicos devem ser locais de metabolismo níveis tóxicos cuidadosamente observados, hepático inclusive com dosagem das concentrações séricas do derivado xantínico Antiúlcera péptica Antagonistas dos receptores H 2 de histamina Cimetidina Álcool Aumento dos níveis A interação não parece Mecanismo desconhecido plasmáticos de álcool. ter muita importância Risco de intoxicação alcoólica clínica. De qualquer forma, bebidas alcoólicas não estão indicadas nestes pacientes. Se for impossível evitar o álcool, substituir a cimetidina pela ranitidina Hidróxidos de Diminuição da absorção Intervalo de duas horas entre alumínio e magnésio digestiva de cimetidina a administração de antiácidos e cimetidina Anticoagulantes orais Aumento dos efeitos dos Controle do paciente (tempo Diminuição do (acenocumarol, anticoagulantes orais e de protrombina) e adaptação metabolismo hepático fenindiona, warfarina) do risco de hemorragias da posologia do anticoagulante dos anticoagulantes durante o tratamento com por inibição das cimetidina e oito dias após enzimas microssômicas sua suspensão Morfina Potencialização dos efeitos Evitar uso conjunto Mecanismo desconhecido tóxicos da morfina. Risco de crise apnéica e bradicardia Nifedipina Aumento do efeito Acompanhamento clínico. Diminuição do hipotensor da nifedipina Adaptação da posologia da metabolismo hepático nifedipina durante o da nifedipina por tratamento com cimetidina e inibição das enzimas após sua suspensão microssômicas Propranolol Redução substancial do Acompanhamento do Inibição do metabolismo clearance do propranolol paciente para sinais e hepático sintomas de aumento da atividade beta-adrenérgica Quinidina Redução da eliminação de Controle dos níveis quinidina. Risco de plasmáticos de quinidina, intoxicação com eventual redução das doses Sais de cálcio Diminuição dos efeitos da cimetidina Teofilina e derivados Aumento da teofilina com Vigilância clínica. Diminuição do possibilidade de Eventualmente, adaptação metabolismo hepático superdosagem da posologia da teofilina da teofilina por durante o tratamento com inibição das enzimas cimetidina e após sua suspensão microssômicas Zidovudina (AZT) A toxicidade de ambas Evitar uso concomitante as drogas pode ser potencializada Cimetidina e Cetoconazol Redução dos níveis Evitar a associação ou A cimetidina e ranitidina ranitidina plasmáticos de cetoconazol ingerir sucos cítricos no provocam um aumento do ph momento da administração gástrico, o que diminui do cetoconazol a absorção do cetoconazol Antibióticos Cefalosporinas, Álcool Reações tipo dissulfiram incluindo quando o álcool foi ingerido As reações não ocorrem Acumulação de cefamicinas e oxacefens horas após administração dos antibióticos betalactâmicos que contêm cadeia lateral de tetrazoltiometil (cefamandol, cefoperazona, moxalactama). A cefonicida também contém esta cadeia lateral e uma reação tipo dissulfiram já foi descrita em camundongos mas não em humanos. A reação tipo dissulfiram já foi descrita para a ceftriaxona que não contém esta cadeia lateral. Reação tipo dissulfiram (rubor, sudorese, dor de cabeça e taquicardia), durante o período de 72 horas após a ingestão de álcool, também ocorre com a cefotetana, uma cefoxitina que contém esta cadeia lateral se o álcool for ingerido antes da primeira dose do antibiótico Deve ser evitada a ingestão de álcool nas horas após administração de cefamandol, cefoperazona e moxalactama acetaldeído INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 11

12 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Cefalosporinas, incluindo cefamicinas e oxacefens Diuréticos potentes Potencialização da Evitar o uso Mecanismo (tipo furosemida, nefrotoxicidade concomitante, desconhecido. Existem ácido etacrínico) apresentada por algumas especialmente em entretanto hipóteses: cefalosporinas pacientes com insuficiência renal, idosos ou em associação com outros medicamentos nefrotóxicos. Caso se imponha o uso, dar preferência às cefalosporinas menos nefrotóxicas Aminoglicosídeos Bloqueadores Paralisia neuromuscular Importante na clínica e Efeito aditivo neuromusculares com depressão respiratória potencialmente letal para o paciente. Os aminoglicosídeos devem ser evitados ou usados com extrema cautela durante a cirurgia ou pós-operatório Diuréticos (ácido Aumento da ototoxicidade Evitar o uso concomitante Efeito aditivo e etacrínico, furosemida, tiazidas) a) As cefalosporinas e os diuréticos estimulam a produção de renina. O aumento da concentração de renina pode produzir lesão renal. b) A inibição da absorção tubular da água pode conduzir a uma diminuição do volume de líquido intracelular no rim. Isto daria lugar a um aumento da concentração da cefalosporina, com aumento de seu efeito nefrotóxico alterações das concentrações séricas e tissulares do antibiótico Drogas neuro, oto Como estes efeitos tóxicos e nefrotóxicas são aditivos, o uso concomitante ou seqüencial de um aminoglicosídeo e outras drogas (por via parenteral, oral ou tópica) com potencial tóxico semelhante deve ser evitado Cloranfenicol Ácido fólico Diminuição da eficácia da Evitar uso concomitante O cloranfenicol retarda terapêutica com ácido fólico a maturação dos eritrócitos Álcool Aumento dos efeitos do Associação desaconselhada Inibição pelo álcool. Reação tipo cloranfenicol da dissulfiram menor desidrogenase aldeídica, o que produz acúmulo de acetaldeído Anticoagulantes orais Aumento do tempo de Interferência com a protrombina produção de vitamina K pelas bactérias intestinais Drogas Aumento da depressão Evitar uso concomitante Efeito aditivo mielossupressoras da medula Fenitoína Aumento da toxicidade da Se a associação não Inibição das enzimas fenitoína. Diminuição dos puder ser evitada, microssômicas efeitos do cloranfenicol acompanhamento clínico, dosagem das taxas circulantes e adaptação da posologia da fenitoína durante o tratamento com cloranfenicol e após sua suspensão Fenobarbital e outros Diminuição das O uso do fenobarbital barbitúricos concentrações do por mais de três dias cloranfenicol. Aumento das estimula a metabolização concentrações dos do cloranfenicol (mas barbitúricos não do tianfenicol) baixando seus efeitos Metotrexato Aumento da toxicidade Importância clínica Deslocamento do metotrexato não-estabelecida dos sítios de ligação Paracetamol Possível aumento da Diminuição do toxicidade do cloranfenicol metabolismo Preparações com ferro Retardo na resposta Evitar uso concomitante O cloranfenicol retarda terapêutica ao tratamento a maturação dos com ferro eritrócitos Vitamina B 12 Retardo na resposta Evitar uso concomitante O cloranfenicol retarda terapêutica ao tratamento a maturação dos com B 12 eritrócitos Lincosaminas Bloqueadores Aumento dos efeitos Esta interação pode ser Efeito aditivo ou neuromusculares dos bloqueadores revertida mediante o uso sinérgico não-despolarizantes de neostigmina e respiração assistida 12 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

13 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Lincomicina Atapulgita, caolim, Diminuição (em torno de Administrar o caolim ou a pectina 90%) da absorção pectina, no mínimo, duas gastrintestinal da horas antes da lincomicina. lincomicina Como isto dificulta bastante a administração da lincomicina, o melhor é usar outros antidiarréicos Ciclamatos Diminuição da absorção A quantidade de ciclamato gastrintestinal da existente em uma garrafa lincomicina de bebida dietética pode diminuir em 75% a absorção da lincomicina. Os ciclamatos só devem ser usados duas horas antes ou depois da lincomicina Macrolídeos Bromocriptina Aumento das taxas Deve ser levado em plasmáticas de consideração bromocriptina com aumento da atividade antiparkinsoniana e sinais de superdosagem dopaminérgica (discinesias) Vasoconstritores Ergotismo com Contra-indicado o uso Diminuição da derivados do esporão possibilidade de necrose de eritromicina, roxitromicina eliminação hepática de centeio das extremidades e troleandomicina. (diidroergotamina, Desaconselhado o uso ergotamina) de josamicina (dois casos descritos) Eritromicina Carbamazepina Aumento das Acompanhamento clínico. Inibição do metabolismo concentrações séricas Redução, se necessário, da hepático de carbamazepina e sinais carbamazepina ou a escolha de toxicidade (ataxia, de outro antiinfeccioso tonteiras, torpor e vômitos) Teofilina O uso concomitante de Associação desaconselhada. Válido para outros eritromicina em pacientes Evitar se possível. A interação derivados teofilínicos recebendo altas doses de é mais comum em pacientes teofilina resulta em recebendo dosagens maiores diminuição do clearance que 1,5 g/dia de eritromicina de teofilina com elevação por mais de cinco dias. das concentrações séricas Acompanhamento clínico para e prolongada meia-vida sinais de toxicidade pela sérica da mesma. Além teofilina, dosagem dos níveis disso, há algumas séricos de teofilina e reajuste evidências que a das doses do broncodilatador, administração concomitante se necessário. Outra de teofilina e eritromicina possibilidade é substituir a resulte em diminuição dos eritromicina por outro níveis séricos da macrolídeo, que não eritromicina a troleandomicina Warfarina Aumento do tempo de Determinação do tempo de Inibição do metabolismo protrombina e hemorragias protrombina mais hepático da warfarina com a introdução da freqüentemente e ajuste da eritromicina em pacientes dosagem de warfarina se estabilizados com warfarina necessário Eritromicina, Terfenadina Inibição do metabolismo Evitar uso concomitante Apesar de não haver josamicina, da terfenadina relatos desta interação troleandomicina e com formulações demais tópicas de macrolídeos macrolídeos e apesar da baixa absorção dos mesmos por esta via, recomenda-se, mesmo assim, evitar a associação Rifampicina Anticoagulantes orais Diminuição dos efeitos Determinação pelo Indução das enzimas dos anticoagulantes orais menos diária do tempo microssômicas de protrombina a fim de poder-se manter uma dosagem adequada do anticoagulante Anticoncepcionais orais Diminuição dos efeitos Além da diminuição da Indução das enzimas contendo estrogênio dos anticoncepcionais eficácia dos microssômicas orais por diminuição das anticoncepcionais, concentrações de produzem-se também, estrogênio com alta incidência, desordens menstruais como hemorragias. Usar outro método anticoncepcional (de preferência mecânico) durante tratamento com rifampicina Antidiabéticos orais Diminuição da eficácia dos Podem ser necessários Indução das enzimas antidiabéticos orais ajustes na dosagem dos microssômicas antidiabéticos Barbitúricos Diminuição dos efeitos Aumento do dos barbitúricos metabolismo dos barbitúricos INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 13

14 Droga Rifampicina Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Bloqueadores Diminuição do bloqueio Aceleração do beta-adrenérgicos beta-adrenérgico pela metabolismo hepático (alprenolol, metoprolol, diminuição das para os betabloqueadores propranolol) concentrações plasmáticas eliminados essencialmente por biotransformação hepática Cetoconazol Diminuição das Não usar a associação concentrações séricas de cetoconazol + rifampicina cetoconazol. Em pacientes recebendo cetoconazol + rifampicina + isoniazida, houve diminuição das concentrações séricas de ambos, cetoconazol e rifampicina. A administração de cetoconazol 12 horas após a rifampicina resulta em níveis terapêuticos de rifampicina, mas as concentrações de cetoconazol continuam subterapêuticas. Além disso, a isoniazida e a rifampicina parecem ter efeito aditivo na redução das concentrações séricas do cetoconazol Corticosteróides Diminuição da eficácia Podem ser necessários Indução das enzimas dos corticosteróides ajustes na dosagem microssômicas Digitálicos Diminuição da eficácia Podem ser necessários Indução das enzimas dos digitálicos ajustes na dosagem microssômicas Estrogênios Diminuição da eficácia Podem ser necessários Indução das enzimas dos estrogênios ajustes na dosagem microssômicas Halotano Aumento da Efeito aditivo hepatotoxicidade Progestogênios (usados Diminuição da eficácia como anticoncepcionais) anticoncepcional Quinidina e Diminuição da eficácia da Podem ser necessários Indução das enzimas hidroxiquinidina quinidina ajustes na dosagem microssômicas Teofilina Diminuição das taxas Acompanhamento clínico e, Aumento do plasmáticas e da atividade se necessário, teofilinemia. metabolismo por da teofilina Adaptar a posologia da indução das enzimas teofilina durante o uso da microssômicas. rifampicina e após sua suspensão Válida, por extrapolação, para os outros derivados teofilínicos Tolbutamida Diminuição da atividade Rigoroso controle A rifampicina estimula o hipoglicemiante da clínico do paciente metabolismo hepático tolbutamida. Perigo de da tolbutamida perda de controle do diabetes Verapamil Intensa redução dos Evitar a associação. A rifampicina é um níveis plasmáticos do Se não for possível, potente indutor verapamil aumentar a dose de enzimático, estimulando verapamil, verificando o metabolismo hepático periodicamente seus do verapamil níveis plasmáticos Tetraciclinas Antiácidos orais Diminuição do efeito Intervalo de duas horas entre Formação de quelatos e contendo Al, Ca e Mg das tetraciclinas os antiácidos e as tetraciclinas precipitação com (cátions divalentes ou diminuição da absorção trivalentes) gastrintestinal das tetraciclinas em 50%-98% Anticoncepcionais orais Diminuição do efeito Interação importante; Possível diminuição da anticoncepcional. recomendar outros métodos circulação êntero- Hemorragias anticoncepcionais na vigência hepática do estrogênio do tratamento. Há um caso descrito desta interação que terminou em gravidez e hemorragia Bicarbonato de sódio Diminuição da absorção do Evitar uso conjunto. Caso O aumento do ph antibiótico necessário, espaçar por duas diminui a solubilidade horas a administração de um das tetraciclinas e, e outro. Empregar formas logicamente, sua farmacêuticas de tetraciclina absorção com boa biodisponibilidade Caolim, pectina Diminuição do efeito Diminuição da absorção das tetraciclinas gastrintestinal Clorpropamida Aumento da Efeito aditivo hepatotoxicidade 14 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

15 Droga Tetraciclinas Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Corticosteróides Aumento da possibilidade A imunodepressão de aparecimento de causada pelos superinfecções em corticosteróides pacientes recebendo agrava a tendência das corticosteróides e também tetraciclinas para em tratamentos prolongados produzirem com tetraciclinas superinfecções. Outros antibióticos de largo espectro podem produzir quadros similares Fenitoína Aumento da Não usar doxiciclina. Efeito aditivo hepatotoxicidade. Preferir as outras tetraciclinas Diminuição das concentrações da doxiciclina Leite e derivados Diminuição do efeito das Evitar uso concomitante Formação de quelatos tetraciclinas e precipitação com diminuição da absorção gastrintestinal das tetraciclinas em 50%-90% Metotrexato Aumento da toxicidade Importância clínica Deslocamento dos sítios do metotrexato não-estabelecida de ligação Metoxifluorano As administrações pré e Evitar o uso concomitante Efeito aditivo (?) pós-operatórias de tetraciclinas em pacientes anestesiados com metoxifluorano pode produzir nefrotoxicidade fatal Preparações com ferro Diminuição dos efeitos das As tetraciclinas devem ser Formação de quelatose tetraciclinas usadas três horas depois ou precipitado com uma hora antes do ferro diminuição de 30%-90% da absorção gastrintestinal das tetraciclinas Antibióticos antifúngicos Anfotericina B Antiarrítmicos (bepridil, Prolongamento do Prevenção da hipocalemia. A hipocalemia é um antiarrítmicos da classe espaço QT Acompanhamento fator predisponente IA do tipo quinidina, sotalol, amiodarona) eletrocardiográfico. Em caso de prolongamento do espaço QT, não administrar antiarrítmicos Corticosteróides Aumento da depleção Evitar o uso concomitante Efeito aditivo (?) de potássio. Existe também a não ser que os a possibilidade de a corticosteróides sejam anfotericina B diminuir a usados no controle dos capacidade da resposta efeitos colaterais da adrenocortical aos anfotericina B. Se se corticosteróides fizer uso conjunto, os eletrólitos séricos e a função cardíaca devem ser observados Diuréticos depletores Grave depleção Efeito aditivo de potássio de potássio Drogas nefrotóxicas Aumento da Evitar, se possível Efeito aditivo (aminoglicosídeos, nefrotoxicidade capreomicina, cefalosporina, colistina, cisplatina, metoxifluorano, polimixina B, vancomicina, zidovudina, etc.) Griseofulvina Álcool Taquicardia e congestão Evitar uso de álcool. Mecanismo desconhecido da face e potencialização Alguns autores consideram dos efeitos do álcool esta interação como de importância clínica questionável Anticoagulantes orais Diminuição dos efeitos A interação é relativamente Indução das enzimas (dicumarol, warfarina) anticoagulantes rara, mas, devido a sua microssômicas (diminuição do tempo de gravidade, recomenda-se protrombina) cautela com o uso concomitante Anticoncepcionais orais Amenorréia, aumento das Estes efeitos devem ser Mecanismo desconhecido hemorragias e diminuição considerados. Usar outros da eficácia dos métodos contraceptivos anticoncepcionais Bromocriptina Perda da atividade Importância clínica A griseofulvina é um terapêutica da não-determinada. indutor enzimático bromocriptina Evitar a associação potencializando a degradação metabólica da bromocriptina INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 15

16 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Griseofulvina Fenobarbital Diminuição das Evitar uso concomitante. Interferência com a concentrações sangüíneas Se inevitável, a absorção da absorção e/ou da griseofulvina griseofulvina melhorará se indução das enzimas ela for administrada em três microssômicas doses diárias. As concentrações séricas da griseofulvina devem ser determinadas e a dose ajustada se necessário Progestogênios Diminuição da eficácia dos progestogênios Quimioterápicos antibacterianos Metronidazol Álcool Reação tipo dissulfiram, Os pacientes devem ser Inibição do álcool incluindo rubor, cefaléia advertidos dessa possibilidade deidrogenase e outras náuseas, vômitos, dores e aconselhados a não ingerir enzimas que oxidam o abdominais e sudorese álcool. Estas reações são álcool imprevisíveis e relativamente incomuns Anticoagulantes orais Aumento dos efeitos Evitar, se possível, o dos anticoagulantes uso concomitante Cimetidina Aumento dos níveis A interação pode ser A cimetidina inibe os plasmáticos do importante, pois a gravidade processos de metronidazol. dos efeitos secundários do biotransformação Risco de intoxicação metronidazol está diretamente hepática do relacionada com seus metronidazol níveis plasmáticos. Controle clínico do paciente e, se necessário, substituição da cimetidina por outro antiulceroso Dissulfiram Psicoses agudas e Evitar uso concomitante Mecanismo desconhecido confusão mental em alguns pacientes Fenobarbital Diminuição da meia-vida Pode ser que muitos O fenobarbital estimula sérica do metronidazol casos de pretensa a degradação do resistência ao metronidazol metronidazol sejam conseqüência desta interação. Deve-se dobrar as doses de metronidazol Furazolidona Álcool Reação tipo dissulfiram, Evitar álcool durante o Inibição do aldeído incluindo rubor, pequena tratamento com furazolidona desidrogenase ou elevação de temperatura, embora o aparecimento inibição da MAO pela hipotensão, dispnéia e, desta interação seja raro furazolidona em alguns casos, uma sensação de constrição torácica. Os sintomas desaparecem 24 horas após a ingestão de álcool Antidepressivos Potencialização dos efeitos A furazolidona tricíclicos dos antidepressivos é um IMAO e os IMAOs tricíclicos potencializam os efeitos dessas drogas Antiparkinsonianos Potencialização do efeito Os IMAOs potencializam dos antiparkinsonianos os efeitos dos antiparkinsonianos Barbitúricos Aumento dos níveis Inibição das enzimas séricos dos barbitúricos microssômicas IMAO Crise hipertensiva Efeito aditivo Tiramina (dos alimentos) Crise hipertensiva A furazolidona é um IMAO Quinolonas Antiácidos Diminuição da absorção Intervalo de duas horas Formação de complexos gastrintestinal entre as medicações insolúveis das quinolonas Café As quinolonas A ingestão excessiva de Esta interação é dificultam a excreção café deverá ser evitada importante, de cafeína principalmente em pacientes idosos e com função hepática diminuída. O ofloxacino, ao que parece, não tem esta interação Teofilina O uso concomitante de Uso com cautela ciprofloxacino, enoxacino, ofloxacino e perfloxacino em pacientes recebendo teofilina aumenta as concentrações plasmáticas de teofilina e diminui seu clearance 16 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

17 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Sulfonamidas Anticoagulantes orais Aumento do efeito Observação e controle Diminuição do (sulfamidas/ anticoagulante do paciente metabolismo. sulfas) Diminuição causada pelas sulfas da produção de vitamina K no intestino. Também é possível que algumas sulfas de ação lenta possam deslocar os anticoagulantes das ligações com as proteínas plasmáticas Anticoncepcionais Diminuição da eficácia orais dos anticoncepcionais orais Ciclosporina A administração de certas A alternativa é o uso do Mecanismo desconhecido sulfas (como a sulfadimidina) cotrimoxazol (embora pode reduzir os níveis este possa ter uma sangüíneos de ciclosporina, nefrotoxicidade aditiva até o ponto de fracassar a ou sinérgica com a terapia anti-rejeição ciclosporina, parece que este efeito não é importante em pacientes nefrologicamente normais) Fenitoína Aumento das Uso com cautela. Inibição do metabolismo concentrações séricas Possivelmente o sulfisoxazol de fenitoína com não apresenta esta interação. possibilidade de Ela está bem documentada toxicidade em relação ao sulfametizol Metotrexato Aumento dos efeitos e Uso com cautela Diminuição do da toxicidade do clearance renal do metotrexato metotrexato pela inibição da secreção tubular renal ou deslocamento do metotrexato de seus sítios de ligação às proteínas Quimioterápicos antifúngicos Cetoconazol Antiácidos Diminuição da absorção Intervalo de, no mínimo, gastrintestinal do duas horas entre as drogas cetoconazol Anticoagulantes Aumento do efeito Acompanhamento orais cumarínicos anticoagulante cuidadoso do paciente e reajuste adequado da dosagem do anticoagulante Anticolinérgicos Diminuição da absorção Intervalo mínimo de gastrintestinal do duas horas entre as drogas cetoconazol Cimetidina e Diminuição da absorção Intervalo mínimo de A cimetidina e ranitidina ranitidina gastrintestinal do duas horas entre provocam um aumento cetoconazol as drogas. do ph gástrico, o que Evitar a associação ou diminui a absorção do ingerir sucos cítricos no cetoconazol momento da administração do cetoconazol Drogas Aumento da Acompanhamento cuidadoso Efeito aditivo hepatotóxicas hepatotoxicidade do paciente, especialmente aqueles em terapia prolongada Fenitoína Alteração do Determinação das metabolismo de uma concentrações séricas ou ambas as drogas de ambas as drogas Isoniazida Diminuição dos níveis Mecanismo desconhecido séricos do cetoconazol Rifampicina Diminuição das Não usar a associação concentrações séricas cetoconazol + rifampicina de cetoconazol. Em pacientes recebendo cetoconazol + rifampicina + isoniazida, houve diminuição das concentrações séricas de ambos, cetoconazol e rifampicina. A administração de cetoconazol 12 horas após a rifampicina resulta em níveis terapêuticos de rifampicina, mas as concentrações de cetoconazol continuam subterapêuticas. Além disso, a isoniazida e a rifampicina parecem ter efeito aditivo na redução das concentrações séricas de cetoconazol INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DEF 2009/10 17

18 Droga Associada com Efeito Importância clínica Provável mecanismo/ Cetoconazol, Terfenadina Inibição do Evitar uso concomitante Apesar de não haver itraconazol e metabolismo da relatos desta interação outros terfenadina com formulações antifúngicos nitrimidazólicos tópicas de antifúngicos do grupo e apesar da baixa absorção sistêmica dos mesmos por esta via, recomenda-se, mesmo assim, evitar a associação Quimioterápicos antiviróticos Amantadina Anticolinérgicos Aumento dos efeitos Clinicamente Efeito aditivo atropínicos indesejáveis importante como: retenção urinária, constipação intestinal, secura da boca, visão turva Anti-histamínicos H 1 Potencialização dos efeitos Não tem grande Não se sabe se a (tipo clorfeniramina) secundários do importância clínica interação acontece com anti-histamínico (diminuição mas é preferível evitar outros anti-histamínicos da capacidade de a associação concentração mental, sonolência, vertigem, dor de cabeça, fadiga, secura da boca) Diuréticos Potencialização dos Controle clínico do Diminuição da secreção efeitos secundários da paciente. tubular de amantadina amantadina com Reduzir as doses devido ao diurético (?) aparecimento de ou suspender a incoordenação motora, amantadina alucinações visuais, edemas nas pernas e região lombar Estimulantes do SNC Aumento da Uso com cautela Efeito aditivo estimulação do SNC Zidovudina (AZT) Drogas nefrotóxicas, Aumento do risco Uso com cautela Efeito aditivo citotóxicas ou de toxicidade mielossupressoras (anfotericina B, dapsona, doxorrubicina, fluocitosina, interferon, pentamidina, vimblastina e vincristina) Drogas que afetam a Potencialização, pela Uso com cautela O mecanismo exato glicuronidação (ácido zidovudina, da não é conhecido. acetilsalicílico, toxicidade destas O paracetamol pode cimetidina, drogas. inibir competitivamente indometacina, O uso concomitante a glicuronidação lorazepam de zidovudina e da zidovudina e paracetamol) paracetamol resulta em risco aumentado de granulocitopenia relacionada com o tempo de uso de paracetamol EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA. Rio de Janeiro: Av. das Américas, Salas 1401 a 1404 e 1411 Barra da Tijuca Tels.: e Fax: C. Postal CEP Inscrição: CNPJ / redacao.jbm@epuc.com.br São Paulo: Rua Dr. Diogo de Faria, 495 Vila Clementino Tel./Fax: CEP Inscrição CNPJ / jbm@uol.com.br 18 DEF 2009/10 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

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